PAKTA INTEGRITAS PETUGAS HAJI DAERAH

TAHUN 1445 H/2024 M

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Nilam Permata
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Batam, 8 Januari 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : PNS
5. Jabatan : Staf Teknis Tingkat Terampil
6. Instansi/Lembaga : Kecamatan Cengkareng
7. Alamat Kantor/Telepon : Jl. Sirsak No. 1 RT 01 RW 02, Kelurahan Jagakarsa,
Kecamatan Jagakarsa
8. Alamat Rumah/Telepon : Jl. SD no. 49, Cipulir, Kebayoran Lama, Jakarta
Selatan

9. No. HP : 08118818861

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Kesatu : Bahwa saya akan melaksanakan tugas membantu petugas kloter melayani
jemaah haji Indonesia dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab serta mematuhi segala peraturan yang ditetapkan.
Kedua : Bahwa saya di dalam melaksanakan pelayanan kepada jemaah haji
Indonesia tidak akan memahrami dan atau dimahrami serta tidak
mementingkan urusan pribadi, keluarga, dan / atau golongan yang dapat
mengganggu kepentingan luas.
Ketiga : Bahwa saya selama melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji
Indonesia tidak akan mengajukan permohonan pulang awal dengan dalih
apapun sebelum tugas selesai.
Keempat : Bahwa saya selama melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji,
akan menjunjung tinggi nilai-nilai agama, berakhlak mulia dan menjauhkan
diri dari perbuatan tercela.
Kelima : Bahwa apabila saya melanggar sebagaimana diktum pertama, kedua, ketiga
dan keempat, maka saya bersedia diberikan pernyataan tidak puas dari
Kementerian Agama dan disampaikan kepada Pemerintah Daerah.
Keenam : Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Jakarta, 8 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

(dr. Nilam Permata )

 FORMULIR DATA CALON PETUGAS HAJI DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2024 M/1445 H

1. Nama : dr. Nilam Permata

2. No. KTP :
3. Nama Ayah : Nihin Minda, SH
4. Nama Ibu : Zulyati
5. Tempat Tgl Lahir : Batam, 8 Januari 1992
6. Unit Kerja : Puskesmas Jagakarsa
7. Jabatan : Staf Teknis Tingkat Terampil
8. Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I /III B
9. Masa Kerja/TMT : 4 Tahun / 22 April 2024
10. Alamat Rumah : Jl. SD n0 49, Cipulir, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan
11. Telp/HP. : 08128358494
12. Alamat Kantor : Jl. Sirsak No. 1 RT 01 RW 02, Kelurahan Jagakarsa, Kecamatan
Jagakarsa
13. Golongan Darah :O
14. Tanda-tanda Fisik : a. Tinggi Badan : 151 cm
b. Berat Badan : 60 kg
c. Hidung : Pesek
d. Rambut : Lurus
e. Warna Kulit: Kuning Langsat.
15. Pendidikan : S1 Profesi Dokter Umum
16. Pergi Haji :1 1. Pernah 2. Belum
17. Foto Ukuran 3x4 : 4 (empat) Lembar
18. Foto Copy KTP : 2 (dua) Lembar

Jakarta, 8 Januari 2024

YANG BERSANGKUTAN

Paspoto 3 x 4

Dr. Nilam Permata

NIP. 199201082019032018
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor ----------/------------

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Nilam Permata
NIP/NRK : 199201082019032018 / 196838
Jabatan : Staf Teknis Tingkat Terampil
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I /III B
Instansi : Puskesmas Jagakarsa

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit/instansi kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan rekrutmen dan pelatihan Petugas Haji Daerah Tahun 2024 M/1445
H.

2. Menjadi anggota Tim Petugas Haji Daerah Tahun 2024 M/1445 H dan melaksanakan tugas
selama masa tinggal di Arab Saudi sesuai kelompok terbang yang telah ditentukan selama ± 42
(lebih kurang empat puluh dua) hari tanpa mengajukan tanazul atau mengajukan ijin pulang
lebih awal dari jadwal yang ditentukan, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikianlah surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,10 Januari 2024

Kepala Puskesmas Jagakarsa

*)khusus usulan wilayah Kota,

Kelurahan dan Kecamatan harus
mendapatkan izin tertulis dari
Walikota/Bupati.

………………………
dr. Pratama Kurnia Dewi, M. Gizi
NIP. 19
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nilam Permata

NIP/NRK : 199201082019032018 / 196838
Jabatan : Staf Teknis Tingkat Terampil
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I /III B
Instansi : Puskesmas Jagakarsa

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya memiliki kompetensi dan keahlian sesuai bidang dan tugas yang saya miliki.
2. Bahwa saya tidak terlibat dalam proses hukum, baik hukuman disiplin pegawai maupun proses
hukum lainnya.
3. Bahwa saya bersedia menjalani seluruh rangkaian proses untuk menjadi Petugas Haji mulai dari
seleksi, pelatihan sampai dengan penetapan Petugas Haji Daerah.
Demikianlah surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Jakarta, 10 Januari 2024

Kepala Puskesmas Jagakarsa YANG BERSANGKUTAN

dr. Nilam Permata

dr. Pratama Kurnia Dewi
NIP. 197 NIP. 199201082019032018