FORMULIR DATA CALON PETUGAS HAJI DAERAH

PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2020 M/1441 H

1. Nama : dr. Ira Nola Lingga

2. No. KTP : 1271125811890001
3. Nama Ayah : Muslim Lingga
4. Nama Ibu : Dra.Nazariah
5. Tempat Tgl Lahir : Medan/18 November 1989
6. Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Tambora, Jakarta Barat
7. Jabatan : Dokter Umum/Kepala Satuan Pelaksana Puskesmas
Kelurahan Angke
8. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
9. Masa Kerja/TMT : 5 tahun 10 bulan/1 Maret 2014
10. Alamat Rumah : Cipinang Bali RT 02/RW 03, Kel.Cipinang Melayu,
Kec.Makasar, Jakarta Timur, Telp. 085270263460
11. Alamat Kantor : Jl.Krendang Utara No. 4, Kel.Krendang, Kec.Tambora,
Jakarta Barat Telp. 021-6318822
12. Golongan Darah : AB (+)
13. Tanda-tanda fisik : a. Tinggi badan : 162 cm
b. Berat badan : 71 Kg
c. Hidung : Pesek
d. Rambut : hitam bergelombang
e. Warna Kulit : Kuning Langsat
14. Pendidikan : Profesi Dokter
15. Pergi Haji : Belum Pernah
16. Foto Ukuran 3x4 : 4 lembar
17. Foto Copy KTP : 2 Lembar

Jakarta, 17 Januari 2020

Yang Bersangkutan

dr. Ira Nola Lingga

NIP. 198911182014032003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ira Nola Lingga

NIP/NRK : 198911182014032003/183646

Jabatan : Dokter Umum

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb

Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Angke, Kecamatan Tambora

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai
Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1441 H/2020 M
2. Tidak akan memarahi atau dimarahi (suami/orang tua/mertua) sebagai
Jemaah/petugas haji, apabila saya ditunjuk menjadi TKHD tahun 1441 H/2020 M
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen TKHD, mentaati
semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas
4. Dapat/Mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan
akses internet
5. Bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
TKHD dan menjalankan tugas sebagai TKHD.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah

b. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, 15 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

dr. Ira Nola Lingga

NIP. 198911182014032003
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ira Nola Lingga

NIP/NRK : 198911182014032003/183646

Jabatan : Dokter Umum

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb

Unit Kerja : Puskesmas Kelurahan Angke, Kecamatan Tambora

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil
dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai Tenaga
Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1441 H/2020 M.
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekruitmen TKHD
dan menjadi petugas TKHD tahun 1441 H/2020 M apabila saya ditunjuk menjadi
TKHD tahun 1441 H/2020 M.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah

b. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Mengetahui Jakarta, 15 Januari 2020

Suami, Yang membuat pernyataan

Windu Prayogo, S. Farm., Apt dr.Ira Nola Lingga

NIP. 198911182014032003