SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA DHARMA HUSADA

TANGERANG
Jl. Pajajaran No.1, Pamulang, Tangerang Selatan Telp. (021) 74716128

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua / Wali : Dian Pratiwi
Alamat : Komp. Bank Bumi Daya, Blok b2 no 22, rt 3/3
Ciganjur, Jagakarsa, Jakarta Selatan
Nomor Telepon / HP : 08998288477

Selaku Orang Tua / Wali dari mahasiswa/i,

Nama Mahasiswa/i : Muthi’ah Armelia
NIM : 191040400180
Semester / Kelas : 06/FARP003

Membaca dan mengerti hal berikut,

1. Kegiatan dilaksanakan di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit yang

dipilih oleh mahasiswa/i sendiri dan disetujui oleh kampus serta lahan praktik
2. Pelaksanaan mulai tanggal 10 Februari sampai dengan 04 Maret 2021, dibagi
2 shift mulai jam 08.00 – 14.00 WIB dan 14.00 – 20.00 WIB
3. Bersedia menyiapkan APD (baju/Schort, Masker, Handscoon & Face shield)
secara mandiri
4. Memahami Praktik Kerja Lapangan perlu sebagai kegiatan Akademis, dan
bila ada kendala yang ditimbulkan selama kegiatan praktik, maka tidak akan
menuntut kampus dan lahan praktik

Setelah memahami ketentuan yang dibuat di atas, kami Selaku Orang Tua / Wali
menyatakan Setuju untuk kegiatan Praktik Kerja Lapangan di Apotek / Klinik /
Puskesmas / Rumah Sakit

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-
( )