Medan, 18 Maret 2023

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Medan
JL. Pengadilan Kelurahan No.8 Petisah Tengah,
Kec. Medan Petisah, Kota Medan
Sumatera Utara

Perihal : Gugatan wanprestasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Riko Alfandi Lumbanraja,S.H., M.H., Corry Fortuna., S.H., sebagai Advokat dan Konsultan
Hukum pada LAW OFFICE Joko Nainggolan.,S.H., & PARTNERS yang beralamat di JL.
Candi Mendut No. 05, Kelurahan Petisah Tengah, Kecamatan Medan Petisah Kota Medan –
Sumatera Utara 20112. Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 02 Juli 2022 (terlampir)
dalam hal ini Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum klien kami
yang datanya sebagai berikut :
Nama : JUITA. S.E.
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Mei 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Jalan Rasamala II Blok C No. 947 RT/RW. 009/016
Keluraham Margahayu, Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi – Jawa Barat
NIK : 3275015805810021

Yang selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT

Dengan ini mengajukan gugatan Wanprestasi yang belum dipenuhi terhadap :

1. Nama : DENI GONJES

Jabatan : PEMILIK
Nama Perusahaan : KLINIK SPESIALIS JEMADI – MEDAN
 Domisili : JALAN JEMADI NO. 8 – MEDAN
NIK : 1271203112800015
Selanjutnya, disebut sebagai TERGUGAT 1

2. Nama : ANANDA NASUTION, S.S, M.M.

Jabatan : DIREKTUR
Nama Perusahaan : PT. ARFANDY CORPORA INDONESIA
Domisili : JL. KAPTEN M JAMIL NO. 13B KOMPLEK TVRI, KEL.
TEMBUNG, KEC. MEDAN TEMBUNG, KOTA MEDAN, - SUMATERA UTARA
NIK : 1271101807810002
Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT 2

Adapun dalam gugatan tersebut sebagai berikut :

I. DALAM POSITA
1. Bahwa sehubungan telah berakhirnya Nota Kesepahaman (Memorandum of
Understanding Nomor 003/TWA/CVD/1/2021 tertanggal 05 Februari 2022 dan Nota
Perdamaian Nomor: 01/TWA JMD-ACI/X/2021 tertanggal 12 Oktober 2022;

2. Bahwa sebagaimana penjelasan pada point nomor 1 (satu) diatas, Nota Kesepahaman
(Memorandum of Understanding) serta Nota Perdamaian tersebut ditanda tangani
dengan dasar dan etika maupun niat yang baik oleh semua Para Pihak termasuk
saudara DENI GONJES selaku Pemilik Klinik Spesialis Jemadi Medan Sebagai
Pihak II, dan ANANDA NASUTION, S.S.,M.M. Selaku Direktur PT. ARFANDY
CORPORA INDONESIA sebagai Pihak III termasuk Saudari ANITA JUITA selaku
Pihak I;

3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas terhadap kedua Nota sebagaimana yang
dimaksud diatas, saudara selaku Pihak II dan Pihak III dalam kedua Nota tersebut
belum sepenuhnya melakukan Kewajiban ataupun menyelesaikan Tanggung jawab
atas kedua Nota tersebut kepada Pihak 1;

4. Bahwa adapun yang menjadi kewajiban Saudara berdua yang belum sepenuhnya
dilaksanakan adalah sisa Pembayaran sebesar Rp 352.350,000 (tiga ratus lima puluh
dua juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah);

5. Bahwa untuk itu, melalui surat ini kami selaku Pihak I memberikan SOMASI
(Teguran) sekaligus melakukan Penagihan kepada Saudara DENI GONJES selaku
Pemilik Klinik Spesialis Jemadi Medan Sebagai Pihak II, dan ANANDA
NASUTION, S.S., M.M. Selaku Direktur PT. ARFANDY CORPORA INDONESIA
sebagai Pihak III agar segera melakukan Pembayaran ataupun menyelesaikan
kewajiban kepada Klien kami sebesar Rp 352.350.000 (tiga ratus lima puluh dua juta
tiga ratus lima puluh ribu rupiah)
 6. Bahwa dalam hal ini kami perlu sampaikan kepada DENI GONJES selaku Pemilik
Klinik Spesialis Jemadi Medan Sebagai Pihak II, dan ANANDA NASUTION, S.S.,
M.M. Selaku Direktur PT. ARFANDY CORPORA INDONESIA sebagai Pihak III,
bahwa Perbuatan saudara berdua yang tidak menyelesaikan Tanggung Jawab ataupun
tidak menyelesaikan kewajiban atas kedua Nota tersebut telah menciderai nitai-nilai
Kesepakatan dalam Nota tersebut sehingga Perbuatan saudara berdua merupakan
suatu Perbuatan Melawan Hukum maupun Perbuatan Wanprestasi yang telah atau
menimbulkan kerugian Bagi Klien Kami selaku Pihak I (Pertama) baik Kerugian
Materiil maupun Immateriil;

7. Bahwa sebagaimana yang telah kami uraikan diatas, khususnya pada Point nomor 6
(enam) diatas, maka dengan ini kami meminta kepada Saudara DENI GONJES dan
saudara ANANDA NASUTION, S.S.,M.M. agar segera melakukan pembayaran
ataupun menyelesaiakan tanggung jawab atas kedua Nota tersebut paling lambat 7
(tujuh) hari terhitung sejak surat tagihan maupun SOMASI ini kami ajukan;

8. Bahwa apabila saudara DENI GONJES selaku Pemilik Klinik Spesialis Jemadi
Medan Sebagai Pihak II, dan ANANDA NASUTION, S.S., M.M. Selaku Direktur
PT. ARFANDY CORPORA INDONESIA sebagai Pihak III tidak melaksanakan
ataupun menyelesaikan Tanggung jawab kepada Klien Kami selaku Pihak !
sebagaimana isi atas surat Somasi dan Tagihan yang kami sampaikan ini maka dengan
Terpaksa Kami menempuh Upaya Hukum Tegas baik secara Perdata maupun Pidana.

II. DALAM PETITUM

Bahwa Tergugat ternyata ingin melepaskan tanggung jawabnya untuk membayar
kewajibannya kepada Penggugat, yang mana dengan tidak dipenuhinya tanggung jawab
tersebut oleh Tergugat maka dapat merugikan secara materiil terhadap Penggugat.

Oleh sebab itu untuk menjamin dapat dilaksanakannya putusan Pengadilan terhadap perkara
ini nantinya, maka beralasanlah menurut hukum jika harta kekayaan Tergugat diletakkan
dibawah sita jaminan, dan Penggugat memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Medan untuk memerintahkan penyitaan terhadap harta kekayaan Tergugat tersebut.

Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka dengan ini Penggugat memohon
kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Medan untuk memeriksa perkara ini, dan kemudian
berkenan kiranya untuk memberikan putusan sebagai berikut :
1. Menerima dan Mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya ;
2. Menyatakan sah dan berharga semua alat bukti yang diajukan PENGGUGAT dalam
perkara ini ;
3. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan terhadap Klinik Spesialis Jemadi Medan
yang dimiliki oleh DENI GONJES dan PT ARFANDY CORPORA INDONESIA.
4. Menyatakan bahwa TERGUGAT telah melakukan wanprestasi ;
 5. Mengganti kerugian materil uang sebagai biaya kerugian PENGGUGAT.
6. Menghukum tergugat untuk membayar uang paksa sebesar RP 1.000.000,00 ( satu
juta rupiah) setiap hari TERGUGAT lalai melaksanakan isi hasil putusan ini terhitung
sejak putusan berkekuatan hukum tetap;
7. Membebankan biaya perkara ini kepada para TERGUGAT;
8. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan lebih dahulu meskipun ada perlawan
banding, kasasi, maupun verzet;

Apabila Majelis Hakim Pengadilan Negeri Medan yang memeriksa dan mengadili perkara
ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil adilnya.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Penggugat

Riko Alfandi Lumbanraja S.H.,M.H.

Corry Fortuna S.H.