MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA SEKOLAH SDN. 09 SEGEDONG DENGAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SEGEDONG

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Januari tahun 2016 ( Dua ribu enam belas )
bertempat di Segedong PARA PIHAK PERTAMA yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : GUSTINI, S.Pd

2. NIP : 19690810 199908 2 001
3. Jabatan : Koordinator / pengelola UKS SDN.09 Segedong
4. Tempat Tugas : SDN. 09 Segedong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama mewakili pihak SDN.09 Segedong yang
berkedudukan di Desa Purun Besar Kecamatan Segedong Kabupaten Mempawah untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. Nama : MEGA KUMALA DEWI, Amd,KG

2. NIP : 19811101 201001 2 014
3. Jabatan : Perawat Gigi / Pemegang Program UKS
4. Tempat Tugas : Puskesmas Rawat Jalan Segedong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama mewakili pihak Puskesmas Rawat Jalan
Segedong yang berkedudukan di Jl.Raya Parit Bugis Kecamatan Segedong Kabupaten
Mempawah untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagai mana tersebut diatas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA adalah sebagai pengelola UKS SDN.09 Segedong mewakili pihak Sekolah
untuk mendapatkan layanan kesehatan bagi murid – murid SDN.09 Segedong antara lain :
a. Pengobatan suatu penyakit sperti ; Demam, Pilek, Alergi, Maag, Luka dan Sakit Gigi.
b. Pelayanan tindakan seperti ; Penjahitan pada luka.
c. Penyuluhan Kesehatan.
d. Pelatihan Kesehatan bagi remaja.
Adapun ketentun tarif pengobatan yang disebut diatas dengan rincian ;
1. Tarif biaya pengobatan sebesar Rp. 6.000,00 ( Enam ribu rupiah )
2. Bantuan Obat – obatan UKS seperti ;
~ Alkohol ~ Perban
~ Betadin ~ Plaster
~ Paracetamol ~ Rivanol
~ Ctm ~ Kapas
~ Antasidadin

PIHAK KEDUA adalah sebagai petugas Kesehatan di Puskesmas Rawat Jalan Segedong
mewakili pihak Puskesmas Rawat Jalan Segedong memberi layanan dibidang kesehatan
kepada pihak SDN.09 Segedong.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut diatas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Memorandum of
Understanding / Nota kesepahaman kerjasama dengan ketentuan – ketentuan dan syarat –
syarat sebagai berikut :

PASAL – 1
Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama antara
pihak Sekolah dengan pihak Puskesmas.

PASAL – 2
Ruang lingkup pelayanan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai
berikut :
1. Pihak kedua memberikan layanan kesehatan kepada peserta didik yang memerlukan
bantuan dalam hal kesehatan sesuai dengan ketentuan yang sudah disebutkan
terdahulu.
2. Pihak pertama mendapat layanan kesehatan terhadap peserta didik sebagaimana
yang telah disepakati dalam ketentuan ini.

PASAL – 3
1. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 1 tahun, terhitung mulai sejak Nota
Kesepahaman ini ditanda tangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu
yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau sesudah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagai mana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindak lanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan pada PASAL 3 dengan Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya kesepakatan kerjasama ini batal dan / atau
berakhir.

Demikian Memorandum of Understanding / Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2

(dua ), disepakati dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK, dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai
cukup, dan berlaku sejak ditanda tangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

GUSTINI, S.Pd MEGA KUMALA DEWI, Amd.KG

NIP. 19690810 199908 2 001 NIP. 19811018 201001 2 014

SAKSI -SAKSI

KEPALA SEKOLAH KEPALA PUSKESMAS

SDN.09 SEGEDONG RAWAT JALAN SEGEDONG

IMAM SUPARDI, S.Pd.I Dr.Hj.RISKA SUSANTI

NIP. 19580307 197912 1 008 NIP. 19770127 200701 2 010
 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA SEKOLAH SMP.N. 02 SEGEDONG DENGAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SEGEDONG

Pada hari ini Selasa tanggal Dua belas bulan Januari tahun 2016 ( Dua ribu enam belas )
bertempat di Segedong PARA PIHAK PERTAMA yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MILA KARTIKA SARI, S.Pd

2. NIP : 19810603 200312 2 005
3. Jabatan : Koordinator / pengelola UKS SMP.N. 02 Segedong
4. Tempat Tugas : SMP.N. 02 Segedong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama mewakili pihak SMP.N.02 Segedong yang
berkedudukan di Jalan Raya Sungai Burung Desa Sungai Burung Kecamatan Segedong
Kabupaten Mempawah untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. Nama : MEGA KUMALA DEWI, Amd,KG

2. NIP : 19811101 201001 2 014
3. Jabatan : Perawat Gigi / Pemegang Program UKS
4. Tempat Tugas : Puskesmas Rawat Jalan Segedong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama mewakili pihak Puskesmas Rawat Jalan
Segedong yang berkedudukan di Jl.Raya Parit Bugis Kecamatan Segedong Kabupaten
Mempawah untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagai mana tersebut diatas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA adalah sebagai pengelola UKS SMP.N.02 Segedong mewakili pihak Sekolah
untuk mendapatkan layanan kesehatan bagi murid – murid SMP.N.02 Segedong antara lain :
a. Pengobatan suatu penyakit sperti ; Demam, Pilek, Alergi, Maag, Luka dan Sakit Gigi.
b. Pelayanan tindakan seperti ; Penjahitan pada luka.
c. Penyuluhan Kesehatan.
d. Pelatihan Kesehatan bagi remaja.
Adapun ketentun tarif pengobatan yang disebut diatas dengan rincian ;
1. Tarif biaya pengobatan sebesar Rp. 6.000,00 ( Tiga ribu rupiah )
2. Bantuan Obat – obatan UKS seperti ;
~ Alkohol ~ Perban
~ Betadin ~ Plaster
~ Paracetamol ~ Rivanol
~ Ctm ~ Kapas
~ Antasidadin

PIHAK KEDUA adalah sebagai petugas Kesehatan di Puskesmas Rawat Jalan Segedong
mewakili pihak Puskesmas Rawat Jalan Segedong memberi layanan dibidang kesehatan
kepada pihak SMP.N.02 Segedong.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut diatas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Memorandum of
Understanding / Nota kesepahaman kerjasama dengan ketentuan – ketentuan dan syarat –
syarat sebagai berikut :

PASAL – 1
Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama antara
pihak Sekolah dengan pihak Puskesmas.

PASAL – 2
Ruang lingkup pelayanan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai
berikut :
1. Pihak kedua memberikan layanan kesehatan kepada peserta didik yang memerlukan
bantuan dalam hal kesehatan sesuai dengan ketentuan yang sudah disebutkan
terdahulu.
2. Pihak pertama mendapat layanan kesehatan terhadap peserta didik sebagaimana
yang telah disepakati dalam ketentuan ini.

PASAL – 3
1. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 1 tahun, terhitung mulai sejak Nota
Kesepahaman ini ditanda tangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu
yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau sesudah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagai mana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindak lanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan pada PASAL 3 dengan Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya kesepakatan kerjasama ini batal dan / atau
berakhir.

Demikian Memorandum of Understanding / Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2

(dua ), disepakati dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK, dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai
cukup, dan berlaku sejak ditanda tangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MILA KARTIKA SARI, S.Pd MEGA KUMALA DEWI, Amd.KG

NIP. 19810603 200312 2 005 NIP. 19811018 201001 2 014

SAKSI -SAKSI

KEPALA SEKOLAH KEPALA PUSKESMAS

SMP.N.02 SEGEDONG RAWAT JALAN SEGEDONG

Dra. R O S I T A dr.Hj.RISKA SUSANTI

NIP. 19650630 199802 2 001 NIP. 19770127 200701 2 010