PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS PASAR GAMBIR KOTA TEBING TINGGI
Dengan
TK SWASTA Ir. DJUANDA KOTA TEBING TINGGI
Tentang
KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

Nomor : /PUSK.P.GBR/I/2018

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kantor Kepala
Sekolah TK Swasta Ir. H. Djuanda Kota Tebing Tinggi kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. INDRI WAHYUNI R

Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Gambir
Alamat : Jl. SM. Raja Kel. Pasar Gambir Kec. Tebing Tinggi Kota
Kota Tebing Tinggi
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : LINDA, S.Pd, AUD

Jabatan : Kepala Sekolah TK Ir. H. Djuanda
Alamat : Jl. Thamrin N0. 125 Tebing Tinggi
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat
untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama mengenai Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS), dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Perjanjian kerjasama berdasarkan :
1. Permenkes Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
2. Permenkes Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak.
3. Permenkes Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggara
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.
4. Permenkes Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional Nomor 1/U/SKB/2003, Menteri Kesehatan
Nomor 1067/MENKES/VII/2003, Menteri Agama Nomor MA/230 A/2003, Dan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2003, tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan
diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Memberikan segala bentuk pelayanan kesehatan kepada siswa/i yang dipimpin PIHAK KEDUA
dan terlebih dahulu ada pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
2. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA antara lain:

1. Menghimbau seluruh siswa untuk mendapat pelayanan kesehatan oleh Petugas Puskesmas yang
dipimpin PIHAK PERTAMA.
2. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh Petugas
Puskesmas.

Pasal 5
KETENTUAN TAMBAHAN

Kegiatan pelayanan kesehatan yang akan diberikan ke setiap sekolah ada dalam bentuk lampiran yang
tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 6
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan oleh masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. INDRI WAHYUNI R LINDA, S.Pd, AUD

NIP. 19840622 201001 2 042
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

KEGIATAN KE SEKOLAH TAHUN 2018

NO KEGIATAN JADWAL KET

1 Pemantauan Kesehatan Balita (DDTKB) Februari s/d Agustus

2 Advokasi Lintas Sektoral Terkait Program Juli

Imunisasi MR
3 Pelayanan imunisasi MR Agustus s/d September

4 Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun Juli

5 Pelacakan Hasil Reaksi Minum Obat November

Kecacingan
6 Pemberian Obat Kecacingan Oktober

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Pasar Gambir

Kota Tebing Tinggi

dr. INDRI WAHYUNI R

NIP. 19840622 201001 2 042
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS PASAR GAMBIR KOTA TEBING TINGGI
Dengan
SEKOLAH DASAR (SD) NEGERI 168234 KOTA TEBING TINGGI
Tentang
KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

Nomor : /PUSK.P.GBR/I/2018

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kantor Kepala
Sekolah TK Swasta Ir. H. Djuanda Kota Tebing Tinggi kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. INDRI WAHYUNI R

Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Gambir
Alamat : Jl. SM. Raja Kel. Pasar Gambir Kec. Tebing Tinggi Kota
Kota Tebing Tinggi
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ROSMINEM WARDIYANGSI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SD N 68234
Alamat : Jl. RSU, Kel. Pasar Baru, Kota Tebing Tinggi
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat
untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama mengenai Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS), dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
UNDANG - UNDANG
Perjanjian kerjasama berdasarkan :
1. Permenkes Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
2. Permenkes Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak.
3. Permenkes Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggara
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.
4. Permenkes Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional Nomor 1/U/SKB/2003, Menteri Kesehatan
Nomor 1067/MENKES/VII/2003, Menteri Agama Nomor MA/230 A/2003, Dan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2003, tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan
diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Memberikan segala bentuk pelayanan kesehatan kepada siswa/i yang dipimpin PIHAK KEDUA
dan terlebih dahulu ada pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
2. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA antara lain:

1. Menghimbau seluruh siswa untuk mendapat pelayanan kesehatan oleh Petugas Puskesmas yang
dipimpin PIHAK PERTAMA.
2. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh Petugas
Puskesmas.

Pasal 5
KETENTUAN TAMBAHAN

Kegiatan pelayanan kesehatan yang akan diberikan ke setiap sekolah ada dalam bentuk lampiran yang
tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 6
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan oleh masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. INDRI WAHYUNI R ROSMINEM W, S.Pd

NIP. 19840622 201001 2 042
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

KEGIATAN KE SEKOLAH TAHUN 2018

NO KEGIATAN JADWAL KET

1 Penjaringan Peserta Didik (Kelas 1,7,10) Agustus s/d September

2 Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Oktober s/d November

3 Advokasi lintas sektoral terkait program Juli

imunisasi MR
4 Pelayanan imunisasi MR Agustus s/d September

5 Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun Juli

6 Pelacakan Hasil Reaksi Minum Obat November

Kecacingan
7 Pemberian Obat Kecacingan Oktober

8 Pemberian dan Monitoring PMT Anak Jan s/d Desember

Sekolah
9 Validasi cakupan imunisasi anak sekolah Juli

10 Sosialisasi BIAS pada Guru dan Orang Tua Juli

Murid
11 Pelayanan imunisasi di sekolah (BIAS) November

12 Pengawasan Kawasan Tanpa Rokok Juni s/d Agustus

13 Kampanye Hygiene Sanitasi Sekolah Juli

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Pasar Gambir

Kota Tebing Tinggi

dr. INDRI WAHYUNI R

NIP. 19840622 201001 2 042
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS PASAR GAMBIR KOTA TEBING TINGGI
Dengan
MTS RIS KOTA TEBING TINGGI
Tentang
KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

Nomor : /PUSK.P.GBR/I/2018

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kantor Kepala
Sekolah TK Swasta Ir. H. Djuanda Kota Tebing Tinggi kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. INDRI WAHYUNI R

Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Gambir
Alamat : Jl. SM. Raja Kel. Pasar Gambir Kec. Tebing Tinggi Kota
Kota Tebing Tinggi
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : NURDIANA, S.Ag

Jabatan : Kepala Sekolah MTS. RIS
Alamat : Jl. Rao, Kel. Mandailing, Kota Tebing Tinggi
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat
untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama mengenai Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS), dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pasal 1
UNDANG - UNDANG
Perjanjian kerjasama berdasarkan :
1. Permenkes Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
2. Permenkes Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak.
3. Permenkes Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggara
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.
4. Permenkes Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional Nomor 1/U/SKB/2003, Menteri Kesehatan
Nomor 1067/MENKES/VII/2003, Menteri Agama Nomor MA/230 A/2003, Dan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2003, tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan
diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Memberikan segala bentuk pelayanan kesehatan kepada siswa/i yang dipimpin PIHAK KEDUA
dan terlebih dahulu ada pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
2. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA antara lain:

3. Menghimbau seluruh siswa untuk mendapat pelayanan kesehatan oleh Petugas Puskesmas yang
dipimpin PIHAK PERTAMA.
4. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh Petugas
Puskesmas.

Pasal 5
KETENTUAN TAMBAHAN

Kegiatan pelayanan kesehatan yang akan diberikan ke setiap sekolah ada dalam bentuk lampiran yang
tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 6
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan oleh masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. INDRI WAHYUNI R NURDIANA, S.Ag

NIP. 19840622 201001 2 042
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PASAR GAMBIR
JL. SISINGAMANGARAJA KEL.PASAR GAMBIR KEC. TEBING TINGGI KOTA
KOTA TEBING TINGGI

KEGIATAN KE SEKOLAH TAHUN 2018

NO KEGIATAN JADWAL KET

1 Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) Jan s/d Desember

2 Penjaringan Peserta Didik ( Kelas 1,7,10) Agustus s/d September

3 Advokasi lintas sektoral terkait program Juli

imunisasi MR
4 Pelayanan imunisasi MR Agustus s/d September

5 Pengawasan Kawasan Tanpa Rokok Juni s/d Agustus

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Pasar Gambir

Kota Tebing Tinggi

dr. INDRI WAHYUNI R

NIP. 19840622 201001 2 042