PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SD NEGERI LARANGAN II KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hj. Umi Kulsum,Spd
NIP :
Jabatan : Kepala SD Guntur
Alamat : Jl.Gn Guntur I Perumnas Kelurahan Kecapi Kecamatan Harjamukti
Bertindak untuk dan atas nama SD Guntur Kota Cirebon di Jalan GN.Guntur Kelurahan Kecapi
Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
 e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SD Guntur adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SD guntur Kecamatan Harjamukti Kota
Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

.1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SD GUNTUR Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Hj.Umi Kulsum,Sp.d
Dr Lili Ekomiati Ningsih
NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
TK BAITUL MAKMUR KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Lien Indriyanti, S.Pd.AUD
NIP :
Jabatan : Kepala TK BAITUL MAKMUR
Alamat : Jl.Gn Galunggung Permai 3 Kel. Kecapi Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama TK BAITUL MAKMUR Kota Cirebon di Jalan .Gn Galunggung
Permai 3 Kel. Kecapi Kec. Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
 e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. TK BAITUL MAKMUR adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas TK BAITUL MAKMUR
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak
akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK BAITUL MAKMUR Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Lien Indriyanti, S.Pd.AUD Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SD NEGERI LARANGAN I KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Pondiman, S.Pd
NIP : 195808101979121005
Jabatan : Kepala SDN Larangan I Kota Cirebon
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani By Pass Kelurahan Kecapi Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN Larangan I Kota Cirebon di Jalan Jl. Jend. Ahmad
Yani By Pass Kelurahan Kecapi Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SDN I Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SD guntur Kecamatan Harjamukti
Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

4. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
5. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
5.1. Pendidikan Kesehatan
5.1.1. Penyuluhan Kesehatan
5.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
5.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
5.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
5.2. Pelayanan Kesehatan
5.2.1. Perjanjian Kesehatan
5.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
5.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
5.2.2. Pemeriksaan Berkala
5.2.3. Penjaringan Siswa
5.2.4. UKS
5.2.5. Imunisasi Campak
5.2.6. Rujukan Kesehatan
5.2.7. BIAS DT/Campak
5.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 5.3. Lingkungan Sekolah Sehat
5.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
5.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

6. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

6.1. Pendidikan Kesehatan
6.2. Pelayanan Kesehatan
6.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
6.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
6.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
6.2.4. Pemeriksaan Mata
6.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
6.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
6.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

6.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SDN I Larangan Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Podiman, S.Pd Dr Lili Ekomiati Ningsih

195808101979121005 NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SDN CIREMAI GIRI KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hj Siti Sumilah I Sofah, S.pd
NIP : 196004191979122007
Jabatan : Kepala SDN Ciremai Giri Kota Cirebon
Alamat : Jl. BTN Ciremai Giri Kelurahan Kecapi Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN Ciremai Giri Kota Cirebon di Jalan BTN Ciremai
Giri Kelurahan Kecapi Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
 - Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SDN Ciremai Giri adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SDN Ciremai Giri Kecamatan
Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SDN Ciremai Giri Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Hj Siti Sumilah I Sofah, S.pd Dr Lili Ekomiati Ningsih

196004191979122007 NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SDN DUKUH SEMAR KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hasan, S.Ag
NIP : 196206121986031015
Jabatan : Kepala SDN Dukuh Semar Kota Cirebon
Alamat : Jl. Dukuh Semar Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN Dukuh Semar Kota Cirebon di Jalan Dukuh Semar
Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SDN Dukuh Semar adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SDN Dukuh Semar Kecamatan
Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Dukuh Semar Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Hasan, S.Ag Dr Lili Ekomiati Ningsih

196206121986031015 NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SDN MERAPI KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hj. Waisas, S.Pd
NIP : 195907071983052001
Jabatan : Kepala SDN Merapi Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn Merapi Perumnas Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN Merapi Kota Cirebon di Jalan Gn Merapi Kelurahan
Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SDN Merapi adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SDN Merapi Kecamatan Harjamukti
Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Merapi Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Hj. Waisas, S.Pd Dr Lili Ekomiati Ningsih

195907071983052001 NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SDN LARANGAN II KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Al Zaenab S, S.Pd
NIP : 195801211978032007
Jabatan : Kepala SDN Larangan II Kota Cirebon
Alamat : Jl. Perumnas Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN Larangan II Kota Cirebon di Jalan Kelurahan
Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SDN Larangan II adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SDN Larangan II Kecamatan
Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
 2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SDN Larangan II Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Al Zaenab S, S.Pd Dr Lili Ekomiati Ningsih

195801211978032007 NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
MI SALAFIYATUL HUDA KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Atang Uyudin
NIP :
Jabatan : Kepala MI Salafiyatul Huda Kota Cirebon
Alamat : Jl. Larangan Selatan Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala MI Salafiyatul Huda Kota Cirebon di Jalan Larangan
Selatan Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. MI Salafiyatul Huda adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas MI Salafiyatul Huda
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala MI Salafiyatul Huda Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Atang Uyudin Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
MI MADINATUL NAZAH KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Drs. Rohim
NIP :
Jabatan : Kepala MI Madinatul Nazah Kota Cirebon
Alamat : Jl. Dukuh Semar Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala MI Madinatul Nazah Kota Cirebon di Jalan Dukuh Semar
Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. MI Madinatul Nazah adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas MI Madinatul Nazah
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala MI Madinatul Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Drs Rohim Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SDN GALUNGGUNG KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala MI Madinatul Nazah Kota Cirebon
Alamat : Jl. Galunggung Perumnas Cirebon Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN Galunggung Kota Cirebon di Jalan Galunggung
perumnas Cirebon Kelurahan Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
 - Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SDN Galunggung adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SDN Galunggung Kecamatan
Harjamukti Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SDN Galunggung Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SLB MEKAR ARUM KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Yayan Ayahdi
NIP : 196408111984032003
Jabatan : Kepala SLB Mekar Arum
Alamat : Jl. BTN Ciremai Giri Kelurahan Kecapi Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SLB Mekar Arum Kota Cirebon di Jalan BTN Ciremai
Giri Kelurahan Kecapi Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
 - Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SLB Mekar Arum adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SLB Mekar Arum Kecamatan
Kecapi Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SLB MEKAR ARUM Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Yayan Ayahdi Dr Lili Ekomiati Ningsih

196408111984032003 NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
TK AL – AMANAH KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Rukiyati, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala TK Al – Amanah Kota Cirebon
Alamat : Jl. Dukuh Semar Perumnas Cirebon Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala TK Al – Amanah Kota Cirebon di Jalan Dukuh Semar
Perumnas Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
 - Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. TK Al – Amanah adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Al – Amanah Perumnas Cirebon
Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK Al – Amanah Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Rukiyati, S.Pd Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
SD INKLUSI SADA IBU KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Dra. Mahfudah
NIP :-
Jabatan : Kepala SD Inklusi Sada Ibu Kota Cirebon
Alamat : Jl. Rajawali Barat Perumnas Cirebon Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala SD Inklusi Sada Ibu Kota Cirebon di Jalan Rajawali Barat
Perumnas Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. SD Inklusi Sada Ibu adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas SD Inklusi Sada Ibu Perumnas
Cirebon Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
 2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala SDN Inklusi Sada Ibu Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Dra. Mahfudah Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
TK PERMATA BUNDA KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Sri Rahayu
NIP :-
Jabatan : Kepala TK Permata Bunda
Alamat : Jl. Dukuh Semar Perumnas Cirebon Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala TK Permata Bunda Kota Cirebon di Jalan Dukuh Semar
Perumnas Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. TK Permata Bunda adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas TK Permata Bunda Perumnas
Cirebon Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
 2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK PERMATA BUNDA Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Sri Rahayu Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
TK NURUL AMAR KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Nurhasanah
NIP :-
Jabatan : Kepala TK Nurul Amar
Alamat : Jl. Galunggung Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala TK Nurul Amar Kota Cirebon di Jalan Galunggung Kota
Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. TK Nurul Amar adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas TK Nurul Amar Galunggung Kota
Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
 2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK NURUL AMAR Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Nurhasanah Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
TK CIREMAI GIRI KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :
NIP :-
Jabatan : Kepala TK Ciremai Giri
Alamat : Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala TK Ciremai Giri Kota Cirebon di Jalan Kota Cirebon,
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. TK Ciremai Giri adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Ciremai Giri Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
 2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK CIREMAI GIRI Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
TK MEKAR SARI KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Yayan
NIP :-
Jabatan : Kepala TK Mekar Sari
Alamat : Jl. Gn. Kelud Perumnas Cirebon Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala TK Mekar Sari Kota Cirebon di Jalan Gn. Kelud Perumnas
Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. TK Mekar Sari adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas TK Mekar Sari Perumnas Cirebon
Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK MEKAR SARI Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Yayan Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
PAUD KEMUNING KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Munawaroh
NIP :-
Jabatan : Kepala PAUD Kemuning
Alamat : Jl. Gn. Kelud Perumnas Cirebon Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala PAUD Kemuning Kota Cirebon di Jalan Gn. Kelud
Perumnas Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. PAUD Kemuning adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas PAUD Kemuning Perumnas
Cirebon Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala PAUD KEMUNING Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Munawaroh Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
PAUD AL – FADILAH KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Yeni Supriyani
NIP :-
Jabatan : Kepala PAUD Al -Fadilah
Alamat : Jl. Larangan Utara Kel. Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala PAUD Al -Fadilah Kota Cirebon di Jalan Larangan Utara
Kel. Harjamukti Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. PAUD Al -Fadilah adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas PAUD Al -Fadilah Larangan
Utara Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala PAUD AL – FADILAH Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Yeni Supriyani Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
PAUD BAITUROHMAH KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Yetti
NIP :-
Jabatan : Kepala PAUD Baiturohmah
Alamat : Jl. Gn. Merapi Kel. Harjamukti Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala PAUD Baiturohmah Kota Cirebon di Jalan Gn. Merapi
Kel. Harjamukti Kota Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. PAUD Baiturohmah adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas PAUD Baiturohmah Gn.
Merapi Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

4. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
5. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
5.1. Pendidikan Kesehatan
5.1.1. Penyuluhan Kesehatan
5.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
5.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
5.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
5.2. Pelayanan Kesehatan
5.2.1. Perjanjian Kesehatan
5.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
5.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
5.2.2. Pemeriksaan Berkala
5.2.3. Penjaringan Siswa
5.2.4. UKS
5.2.5. Imunisasi Campak
5.2.6. Rujukan Kesehatan
5.2.7. BIAS DT/Campak
5.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 5.3. Lingkungan Sekolah Sehat
5.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
5.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

6. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

6.1. Pendidikan Kesehatan
6.2. Pelayanan Kesehatan
6.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
6.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
6.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
6.2.4. Pemeriksaan Mata
6.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
6.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
6.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

6.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala PAUD KEMUNING Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Munawaroh Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
PAUD TUNAS BANGSA KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Sri Suhartuti
NIP :-
Jabatan : Kepala PAUD Tunas Bangsa
Alamat : Jl. Gn. Galunggung II D1 no. 62 Rt/Rw 02/15 Perumnas Cirebon Kota
Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala PAUD Tunas Bangsa Kota Cirebon di Jalan Gn.
Galunggung II D1 no. 62 Rt/Rw 02/15 Perumnas Cirebon Kota Cirebon Kota Cirebon, untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
 - Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. PAUD Tunas Bangsa adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas PAUD Tunas Bangsa Gn.
Galunggung Perumnas Cirebon Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
 2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan

2.3. Lingkungan Sekolah Sehat

2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan pada Siswa Kelas I
3.2.7. Penyuluhan Anemia pada Siswa Kelas V

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala PAUD TUNAS BANGSA Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Sri Suhartuti
Dr Lili Ekomiati Ningsih
NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
PAUD CPAB KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Juni
NIP :-
Jabatan : Kepala PAUD CPAB
Alamat : Jl. Dukuh Semar Perumnas Cirebon Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala PAUD CPAB Kota Cirebon di Jalan Gn. Dukuh Semar
Kota Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. PAUD CPAB adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas PAUD CPAB Dukuh Semar Kota
Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala PAUD CPAB Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Juni Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Ciremai Raya No. 37 Tlp. 0231- 488132 Perumnas Cirebon 4514
E-mail:new.puskesmaslarangan@gmail.com Situs Web: www.puskesmaslarangan.wordpress.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA KEGIATAN UKS DENGAN INSTITUSI (SEKOLAH)

ANTARA
UPT PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON
DENGAN
PAUD BKR KENANGA KOTA CIREBON

Nomor : .....................................................................

Pada hari Senin Tanggal 3 Januari 2017 Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr.Lili Ekomiati Ningsih
NIP : 19640629 200212 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Larangan Kota Cirebon
Alamat : Jl. Gn. Ciremai Raya No. 37 Perumnas Kota Cirebon
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Larangan di Jalan Gn. Ciremai No. 37
Perumnas Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hari
NIP :-
Jabatan : Kepala PAUD BKR Kenanga
Alamat : Jl. Kecapi Kota Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama Kepala PAUD BKR Kenanga Kota Cirebon di Jalan Kecapi Kota
Cirebon Kota Cirebon, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian pelaksanaan UKS, dengan
peraturan yang telah dibuat bersama sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1) Dasar Hukum
a. Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) di Kairo tahun 1994.
b. Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta tahun 1996.
c. Survei Kesehatan Rumah Tangga, 1995:
- Remaja Putri (10 – 14 tahun) Anemia Fe 51,7%
- Remaja (15 – 19 tahun) KEK 35,5%.
 d. Dokumentasi Hasil Sensus oleh BPS, 1998
e. Hasil kesepakatan Workshop Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial bagi
Siswa, Kepala Sekolah, Guru UKS, Kader Posyandu dan Kelompok Remaja Se-
Kelurahan Kecapi Kota Cirebon tanggal 11 – 12 April 2005
2) Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Puskesmas Larangan adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Larangan
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon.
b. PAUD BKR Kenanga adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas PAUD BKR Kenanga Kecapi
Kota Cirebon

PASAL 2
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan Kesehatan Anak, melalui jalur Formal (Sekolah)
dalam rangka mewujudkan generasi penerus yang berkualitas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuandan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak

akan saling membantu dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada anak dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di Lingkungan Kedua Belah Pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas, PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan kerjasama tersebut dalam bentuk:
2.1. Pendidikan Kesehatan
2.1.1. Penyuluhan Kesehatan
2.1.2. Pelatihan Kader Kesehatan Sekolah
2.1.3. Penyediaan Sarana Penyuluhan
2.1.4. Penyediaan Ruang Kesehatan Anak
2.2. Pelayanan Kesehatan
2.2.1. Perjanjian Kesehatan
2.2.1.1. Pemeriksaan Kesehatan
2.2.1.2. Pemeriksaan HB dan Golongan Darah
2.2.2. Pemeriksaan Berkala
2.2.3. Penjaringan Siswa
2.2.4. UKS
2.2.5. Imunisasi Campak
2.2.6. Rujukan Kesehatan
2.2.7. BIAS DT/Campak
2.2.8. Penyediaan Ruangan untuk Pelayanan Konseling bagi anak yang membutuhkan
 2.3. Lingkungan Sekolah Sehat
2.3.1. Pembinaan Lingkungan Sehat
2.3.2. Pembinaan Sekolah Ramah Anak

3. Dalam melaksanakan Program tersebu PIHAK KEDUA bersedia untuk :

3.1. Pendidikan Kesehatan
3.2. Pelayanan Kesehatan
3.2.1. Pengukuran Tinggi dan Berat Badan
3.2.2. Pelaksanaan BIAS DT/Campak
3.2.3. Penjaringan Kesehatan Anak
3.2.4. Pemeriksaan Mata
3.2.5. Pemberian Vitamin dan Obat cacing
3.2.6. Penyuluhan Kecacingan
3.2.7. Penyuluhan Anemia

3.3. Lingkungan Sekolah yang Sehat

3.3.1 Kerja bakti di Lingkungan Sekolah
3.3.2. Lomba kebersihan antar kelas
3.3.3. Pemanfaatan halaman sekolah

PASAL 4
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama akan diatur kemudian oleh PIHAK
PERTAMA dan KEDUA
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

Cirebon, 03 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala PAUD BKR KENANGA Kepala UPTD Puskesmas Larangan
Kota Cirebon,

Hari Dr Lili Ekomiati Ningsih

NIP. 19640629 200212 2 002