YAYASAN YABIS BONTANG

AKTA NOTARIS J. FRANS DELANNOY, SH NOMOR 11

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU YABIS BONTANG
TERAKREDITASI ”A” NSS : 10.1166.33.0006 NPSN : 30404536
Jalan.Brigjen Katamso No. 40 Telp. 21685 Bontang Barat Kalimantan Timur

PERJANJIAN KERJASAMA
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)
Nama sekolah : SD IT YABIS BONTANG
DENGAN
PUSKESMAS BONTANG BARAT
KECAMATAN BONTANG BARAT
KOTA BONTANG
NOMOR : 421.2/014/Kepsek

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

1. Nama : Syahnan, S.Pd.I.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD IT Yabis
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDIT Yabis selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : dr. Fatimah Asih Winaryo

Jabatan : Kepala Puskesmas Bontang Barat
Unit Kerja : Puskesmas Bontang Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bontang Barat Kota
Bontang, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang di atur dalam
pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima Pendidikan Kesehatan, Pelayanan kesehatan
dan Pembinaan Lingkungan Sehat dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi Pendidikan Kesehatan, Pelayanan kesehatan dan
Pembinaan Lingkungan Sehat kepada Pihak Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sehat
oleh Pihak Kedua kepada Kepala Sekolah, Guru, Pesrta didik, Petugas Kantin,
Petugas Cleaning Service, Penjaga Sekolah, dan Tukang Kebun di Sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama sebagaimana yang tersebut diatas.

Beraklak Mulia Berprestasi Maksimal Peduli Lingkungan

 b. Kriteria warga sekolah yang mendapatkan Pendidikan Kesehatan, Pelayanan
Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sehat adalah Kepala Sekolah, Guru,
Pesrta didik, Petugas Kantin, Petugas Cleaning Service, Penjaga Sekolah,
dan Tukang Kebun yang pada saat mendapatkan Pelayanan dari Pihak
Kedua merupakan warga yang terdaftar di Sekolah tersebut.

2. Pendididikan Kesehatan (Health Education) yang diberikan oleh Pihak Kedua

adalah sebagai berikut :
1. Promosi Kesehatan
2. Penyuluhan Kesehatan (Gizi, KIA, P2P, PTM, Surveilans, Kesling, Jiwa,
Remaja, dll)
3. Meningkatkan Pengetahuan, Sikap dan Keterampilan untuk berPerilaku
Hidup Bersih dan Sehat
4. Memberikan Pengetahuan mengenai Penanaman Perilaku / kebiasaan hidup
sehat dan daya tangkal terhadap pengaruh buruk dari luar.
5. Menyiapkan Media Kesehatan seperti Poster, Leaflet, Medi KIE
6. Melakukan Pembinaan Kader Kesehatan Usia Sekolah

Upaya yang dilakukan oleh Pihak Pertama dalam hal ini adalah dengan:
1. Mendatangkan Tim Penyuluh Kesehatan dari Dinkes/Puskesmas bagi
Guru/karyawan dan peserta didik.
2. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan.
3. Mengintegrasikan Mata Pelajaran dengan Materi Kesehatan
4. Mengoptimalkan Mapel Penjasorkes dalam Penanaman Perilaku Hidup Sehat

3. Pelayanan Kesehatan (Health Service in School) yang diberikan oleh Pihak

Kedua adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
2. Pemeriksaan dan Penjaringan Kesehatan Peserta Didik
3. Pemeriksaan Berkala
4. Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
5. Pengobatan Ringan, P3K dan P3P
6. Pencegahan Penyakit ( Imunisasi, PHBS dan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN)
7. Pendistribusian Tablet Tambah darah
8. Pemeriksaan HB
9. Konseling
10. Melakukan Skreening DDTKA di Sekolah.
11. Rujukan Kesehatan ke Puskesmas

Upaya yang dilakukan oleh Pihak Pertama dalam hal ini adalah dengan:
1. Menyiapkan dan mengirimkan data Nama, Jumlah dan Tanggal Lahir Peserta
Didik setiap awal Tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan Peserta Didik pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2(dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap peserta didik
sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

Beraklak Mulia Berprestasi Maksimal Peduli Lingkungan

 6. Merujuk peserta didik yang bermasalah kesehatannya saat disekolah ke
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku, menggunakan Form
rujukan sekolah
7. Melakukan Pengukuran tingkat kesegaran jasmani.
8. Terus menerus melaksanakan bentuk kegiatan secara bertahap, menjalin
koordinasi dengan Dinkes dan Puskesmas

4. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat (Healthful School Living) yang diberikan

oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1. Melaksanakan 7 K (Kebersihan, Keindahan, Kenyamanan, Ketertiban,
Keamanan, Kerindangan dan Kekeluargaan)
2. Membuat Komitmen Lingkungan yang bebas asap rokok.
3. Menjalin kerjasama antar masyarakat sekolah (guru, siswa,pegawai sekolah,
orang tua murid dan masyarakat sekitar)
4. Melakukan Pemeriksaan Tempat tempat umum di sekolah
5. Melakukan Pengambilan sample makanan di sekolah
6. Melakukan pembinaan dan pengawasan kantin sekolah
7. Pengawasan Warung Sekolah

Upaya yang dilakukan oleh Pihak Pertama dalam hal ini adalah dengan:
1. Melaksanakan Lomba 7 K antar Kelas
2. Mengadakan kerjabakti lingkungan/bakti social
3. Membuat surat keputusan larangan merokok di lingkungan sekolah
4. Penyediaan Air Bersih bagi sekolah
5. Penanganan sampah dan air limbah dengan cara menyediakan tempat
sampah di setiap sudut dan ruangan, menyediakan tempat sampah organik
(basah) dan Anorganik (kering). Membuat TPS sampah organic dan
anorganik, memanfaatkan sampah untuk didaur ulang.
6. Melakukan pemanfaatan halaman sekolah dengan penghijauan dan untuk
praktek pembelajaran
7. Membuat dan memelihara kebun obat (apotik hidup)
8. Melibatkan komite sekolah dalam pembinaan dan pengawasan kantin
sekolah

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di Sekolah maupun Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu Pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada kedua belah
pihak baik Pihak Pertama selaku penyedia konsumsi maupun Pihak Kedua selaku penyedia
peralatan dan media sesuai dengan DPA masing-masing dan ketentuan PERDA yang
berlaku.

Beraklak Mulia Berprestasi Maksimal Peduli Lingkungan

 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (Tiga) Tahun Sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam Pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Bontang, 1 Juli 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Kepala Puskesmas Bontang Barat Kepala Sekolah SDIT Yabis

Materai 6000

dr. Fatimah Asih Winaryo Syahnan, S.Pd.I.

NIP. 19770517 200903 2 001 NUKS. 13023L0011663121005996

Beraklak Mulia Berprestasi Maksimal Peduli Lingkungan