CONTOH SK TP UKS

KOP SEKOLAH
SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH TK/RA,SD/MI,SMP/MTS,SMA/SMK/MA *)

Nomor :................................................................

TENTANG

TIM PELAKSANA UKS/M

TAHUN ..........

Kepala Sekolah TK/RA,SD/MI,SMP/MTS,SMA/SMK/MA *) Kota Bontang

Menimbang

1. Bahwa untuk menjadikan tempat pelaksana pendidikan yang sehat, nyaman dan menyenangkan bagi seluruh warga sekolah,
diperlukan lingkungan yang sehat di TK/RA,SD/MI,SMP/MTS,SMA/SMK/MA *)
2. Bahwa untuk mencapai peningkatan mutu lingkungan yang sehat, diperlukan Pembagian tugas guna mencapai tujuan tersebut
3. Perlu terwujudnya sekolah yang sehat dalam segala bidang di lingkungan T padK/RA,SD/MI,SMP/MTS,SMA/SMK/MA *)Tahun ......
Mengingat :

1. SKB 4 Menteri Nomor : 1/U/SKB/2003, Nomor 1067/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230A/2003, Nomor :26 Tahun 2003. Tentang
Tim Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah.
2. SKB 4 Menteri Nomor :2/P/SKB/2003, Nomor 1068/Menkes/SKB/VII/2003, Nomor MA/230B/2003,Nomor 4415-404 Tahun 2003,
tentang Tim Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah Pusat
3. Kalender Akademik TK/RA,SD/MI,SMP/MTS,SMA/SMK/MA *)Tahun Ajaran ......
Menetapkan :
 1. Tim Pelaksana UKS Tahun ..... terdiri dari ( terlampir dalam surat keputusan ini )
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kesalahan dalam penetapannya

Ditetapkan : di Bontang

Pada Tanggal : .............

Kepala Sekolah

......................................

Catatan *) Identitas sekolah masing-masing

Lampiran SK Nomor : .........................

Tentang :

STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS/M

PEMBINA : 1. LURAH/KEPALA DESA

2. KETUA YAYASAN
KETUA : KEPALA SEKOLAH
KETUA I : GURU UKS/M
KETUAI II : KETUA KOMITE SEKOLAH
SEKRETARIS I ; GURU PEMBINA UKS/M
SEKRETARIS II : SEKRETARIS KOMITE
ANGGOTA : 1. UNSUR KOMITE /ORANG TUA
2. UNSUR PUSKESMAS
3. UNSUR PESERTA DIDIK
4. UNSUR OSIS, KADER ,PKK dll
5. SEMUA GURU
6. UNSUR LAIN

.
 CONTOH PROGRAM KERJA TIM PELAKSANA DAN TIM PEMBINA UKS/M

HASIL RAKERDA TAHUN 20…

TAHUN PELAJARAN :............................
NAMA SEKOLAH : ............................
KECAMATAN : ............................
ALAMAT : .............................

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANG WAKTU PELAKSANAAN KETERANGAN/INDIKATOR

GUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEBERHASILAN
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7
1 MANAJEMEN Dapat diisi jumlah guru
a. Rakor/Rakerda UKS/M UKS
b. Menyusun program
c. Monev pelaksanaan program

2 PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN Jumlah siswa yang

KESEHATAN berkaiatan dengan
a. Pelatihan Guru UKS & Kader Dokcil/KKR
Kesehatan
b. Workshop UKS sebelum LSS
c. Sosialisasi Germas & PHBS di
sekolah/Mad
d. Pengadaan Leaflet & Poster
Kesehatan
e. Gerakan Literasi kesehatan

3 PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN
a.Penjaringan Kesehatan
 b Pemeriksaan berkala
c.Layanan rujukan fasilitas
Kesehatan tingkat lanjut
d.Pengadaan format penjaringan
e.Pengadaan alat Cek HB
f.Pengadaan tablet tambah darah
g.Pengadaan perlengkapan
UKGS>KIT
h.Pngadaan kantin & penjaja
makanan anak sekolah
4 PEMBINAAN LINGKUNGAN
SEKOLAH SEHAT
a. Pelaksanaan 7 K
b. Sosialisasi KTR
c. Sosialisasi Penggunaan Tublier
d. Sosialisasi Miras dan Nafsa
e. Sosialisasi daerah bebas jentik
f. Pembinaan Toga dan Lingkungan
hijau
g. Lomba sekolah/Madrasah sehat

5 PENGADAAN SARANA PRASARANA

UKS/M
a. Kelengkapan sarpras R UKS
b.Wastafel bak sampah alat
pembersih kamar mandi / WC
c. Ada sumber air bersih
d. Pengadaan sarana ibadah

6. PENINGKATAN MUTU
KETENAGAAN & KEGIATAN
a. Lomba kantin sehat
b. Studi banding
c. Jambore UKS/M
d. Mengembangkan model
Madrasah/Ponpes Sehat
 e. Peningkatan mutu Strata UKS/M

Bontang , ........................................

Mengetahui Kepala Sekolah

Ketua Komite Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS/M

........................... ................................................

I. Nama Sekolah/Madrasah
Alamat
Kota
Provinsi
Nomor telepon
Kode Pos
Jumlah Siswa
II. Kegiatan UKS/M
A. Pendidikan Kesehatan
I. Pemeriksaan berkala
2. Pemeriksaan rutin
3. Pengukuran tinggi dan berat
peserta didik
4. Lomba Kebersihan kelas :
5. Kerja Bakti Kebersihan
6. Alat Peraga UKS
CONTOH FORMAT LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN/TAHUNAN ......
TAHUN.........
:
:
:
:
:
:
: Laki-laki.....orang
Perempuan .....orang
: kali
: kali
: kali
: kali
: kali
: ada/tidak ada
Lengkap/tidak lengkap
B. Pelayanan Kesehatan
I. Penyuluhan
2. Penjaringan ( screening )
Jumlah peserta didik
3. Imunisasi ( khusus SD/MI )
Kelas I
Kelas II
Kelas III
4. Pemeriksaan Berkala
Jumlah Peserta Didik
5. Pengobatan
Peserta Didik dirujuk
6. Jumlah Peserta Didik
Mendapat konseling
: kali
: ya/tidak
:
: kali
: peserta didik
: peserta didik
: peserta didik
: kali
:
: peserta didik
: peserta didik

C. Lingkungan Kesehatan
I. Identifikasi masalah : ya/tidak
2. Intervensi : ya/tidak

III. Dampak Pelaksanaan UKS/M terhadap peserta didik

I. Kebersihan peserta didik secara umum : baik/sedang/kurang

2. Kesehatan peserta didik secara umum : sehat/kurang sehat
3. Perbandingan tinggi berat sesuai umur secara umum : di bawah normal .....%
4. Persentase rata-rata absensi sakit peserta didik : .................................%
5. Kategori lingkungan sehat : .................................%
IV. Pengelolaan UKS/M
I. Tim Pelaksana UKS/M
2. Unsur-unsur yang menjadi Tim Pelaksana
3. Rapat Rutin koordinasi kegiatan
4. Rapat Kerja Penyusunan Kegiatan
5. Bimbingan/Pelatihan Kegiatan
6. Menerima kunjungan /monitoring Tim pembina
7. Mengikuti Rapat Koordinasi
8. Pemeriksaan Kebersihan
9. Pembuatan Laporan Tri Wulan
: terbentuk/belum terbentuk
: .........................orang
: ..........................kali
: ..........................kali
: ......................... kali
: ......................... kali
: ..........................kali
: ......................... kali
: ......................... kali
Bontang , ...................................
Pelapor,
Kepala Sekolah
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS/M
.........................................................
 DATA STANDAR ADMINISTRASI TIM PELAKSANA UKS TAHUN .........
NO DATA STANDAR ADMINISTRASI SEKRETARIAT TIM PELAKSANA ADA/TIDAK DIPAJANG DIDINDING KETERANGAN
UKS RUANG UKS
1 PAPAN NAMA SEKRETARIAT TIM PELAKSANA UKS ADA - DIPAJANG DI DEPAN SEKOLAH
2 STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS ADA DIPAJANG
3 SK STRUKTUR TIM PELAKSANA UKS ADA - DIARSIPKAN
4 PROGRAM KERJA TIM PELAKSANA ADA DIPAJANG

DATA KEADAAN SEKOLAH

5 JUMLAH RUANGKELAS/MURID/GURU/WC/WASTAFEL DLL ADA DIPAJANG MASUKKAN DALAM PROFIL
6 JUMLAH SARANA PENUNJANG LAINNYA MISAL ADA DIPAJANG
PERPUSTAKAAN,MUSHOLLA DLL
7 JUMLAH SISWA DOKTER KECIL/KKR/PMR ( 10 % JUMLAH SISWA ) ADA DIARSIPKAN
8 GURU UKS TERLATIH/PUNYA SERTIFIKAT ADA DIARSIPKAN
9 KELENGKAPAN SARANA DI RUANG UKS ( TEMPAT TIDUR, OBAT- ADA OBAT ADA CATATAN TGL EXP
OBATAN, TIMBANGAN, MICROTIISE, SNELLENTCHART DSL )
10 JADWAL PIKET DOKCIL/KKR/PMR ADA DIPAJANG DI RUANG UKS
11 DATA HASIL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH ADA DIPAJANG DALAM DIARSIPKAN DALAM BENTUK
BENTUK GRAFIK LAPORAN
12 KELENGKAPAN ADMINISTRASI ( BUKU TAMU, RUJUKAN, BUKU ADA DIARSIPKAN
PENIMBANGAN DLL )
13 DATA ANGKA KESAKITAN SISWA ADA DIPAJANG DALAM
BENTUK GRAFIK
14 BUKU NOTULEN RAPAT TIM PELAKSANA UKS ADA DIARSIPKAN
15 POSTER KESEHATAN ADA DIPAJANG
16 ARSIP LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM UKS ADA DIARSIPKAN
 TARGET SASARAN LOMBA SEKOLAH SEHAT ( LSS )

NO OBYEK UKS JENJANG PENDIDIKAN

TK/RA SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA

1 RUANG UKS    
2 KELENGKAPAN RUANG UKS    
3 RUANG KELAS    
4 RUANG ALBORATORIUM  
5 RUANG OSIS  
6 RUANG BIMBINGAN KONSELING  
7 RUANG KETRAMPILAN    
8 WARUNG SEKOLAH/KANTIN SEKOLAH    
9 RUANG PERPUSTAKAAN    
10 RUANG IBADAH    
11 PAGAR SEKOLAH    
12 WC/JAMBAN/KAMAR MANDI SISWA    
( TAMPAK LUAR DAN TAMPAK DALAM )
13 WC/JAMBAN /KAMAR MANDI GURU    
( TAMPAK LUAR DAN TAMPAK DALAM )
14 TEMPAT CUCI TANGAN    
15 HALAMAN/LAPANGAN SEKOLAH    
16 POSTER/STICKER/LABEL/TULISAN UNTUK “ TIDAK MEROKOK DI AREA    
SEKOLAH
17 TAMAN ATAU KEBUN SEKOLAH    
18 APOTIK HIDUP/TOGA    
19 BAK SAMPAH/TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH    
20 SUMBER AIR BERSIH    
21 KEGIATAN DOKTER KECIL/KADER KESEHATAN REMAJA    
A. KEGIATAN PENGUKURAN BERAT BADAN/TINGGI BADAN
B. PENGUKURAN LILA ( TK DAN SD TIDAK )
C. KEGIATAN P3 K DAN P3 P
D. KEGIATAN PENGUKURAN KETAJAMAN MATA
E. KEGIATAN LAINNYA ( BILA ADA )
22 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER    
A. PRAMUKA ( TK TIDAK )
B. OLAH RAGA
C. KESENIAN
D. KEGIATAN LAINNYA ( BILA ADA )
23 KEGIATAN TP UKS SEDANG RAPAT    

24 RUANG SEKRETARIAT TP UKS TINGKAT KECAMATAN DAN KAB/KOTA    

( TEMPAT SEKOLAH/MADRASAH PESERTA
25 KEGIATAN TP UKS MENGADAKAN PEMANTAUAN    

26 KEGIATAN PENATARAN/PELATIHAN/PENYULUHAN    