Surat Perjanjian Kerjasama

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG BANYUMAS
MADRASAH IBTIDAIYAH MA’ARIF NU BEJI

KECAMATAN KEDUNGBANTENG
Alamat : Komplek Ponpes Al-Ikhsan Beji Kec. Kedungbanteng Kab. Banyumas
Telp : 081327001551 email : mimaarif.bejiku@gmail.com
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KEPALA MI MA’ARIF NU BEJI
DENGAN
FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN (PUSKESMAS KEDUNGBANTENG)
NOMOR : / /2021
NOMOR : / / / 2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL) DI MI MA’ARIF NU BEJI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Pada Hari Senin Tanggal empat bulan oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dibuat dan ditanda
tangani Naskah Perjanjian Kerjasama okeh dan antara :
1. Nama : Nur Ngazizah, S.Ag. M.Pd.I

NIP : 19740221 200701 2 013
Jabatan : Kepala MI Ma’arif NU Beji Kec.Kedungbanteng
Alamat : Beji, Rt. 04 Rw.02
Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala MI Ma’arif NU Beji yang berkedudukan di desa Beji
Kecamatan Kedungbanteng dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Drg. Maya Widiasesanti
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedungbanteng
Alamat : Kedungbanteng
Dalam hal ini bertindak dan atas nama fasilitator pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di Puskesmas
KedungbantengKecamatan Kedungbanteng dan untuk selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan protocol keseatan di MI Ma’arif
NU Beji untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022
Sehubungan dengan hal tersebut diatas , para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam
Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut :
PASAL 1
SIFAT KERJASAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah Kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas
dasar musyawarah dan mufakat.
PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang undang Nomor 20 Tahun 2003tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Keputusan Bersama Kementrian Pendidikan dan kebudayaan , kementrian Agama,kementrian
Kesehatan dan dan kementrian Dalam Negeri tentang panduan penyelenggaraan pembelajaran
pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik Baru di Masa Pndemi Corona Virus Diesease (covid-
19).
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022 anatara lain :
1. Menerapkan MI Ma’arif NU Beji sebagai area wajib memakai masker.
2. Menjaga jarak tempat duduk atau berdiri.
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (thermogun).
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih.
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitaizer).
6. Dilaksankan desinfektan rutin.
PASAL 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Oktober 2021 sampai dengan waktu yang belum
bisa ditentukan sampai keadaan benar-benar dinyatakan normal Kembali.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi protocol Kesehatan yang sudah disepakati Bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Memantau seluruh peserta didik dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang
telah dilaksankan PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada PIHAK PERTAMA jika
melanggar kesepakatan Bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait proses pembelajaran
tatap muka di MI Ma’arif NU Beji.
Beji, 12 Juli 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama
LKM Kedungmas Kepala MI Ma’arif NU Beji
Ida Rokhani, S.Si Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Katam, S.H Komite : 1. ................
2. Siti Farida S. Wali Murid : 2. ................


Nomor : /LPM/33.06/MI.21//K/VII/2021
Yang berrtanda tangan dibawah ini,

3. Nama : Nur Ngazizah, S.Ag. M.Pd.I
NIP : 19740221 200701 2 013
Selanjutnya yang bersangkutan disebut sebagai pihak pertama
4. Nama : M. Wahid HASAN, S.Pd.I.
NIP :-
Jabatan : Kepala Mts AL-Ikhsan Beji
Selanjutnya yang bersangkutan disebut sebagai pihak kedua
Pada hari ini Senin tanggal dua belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu berdasar surat permohonan
dari pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan Peminjaman laboratorium computer maka
dengan ini, Pihak Kedua memberikan izin untuk dipergunakan keperluan pelaksanaan belajar mengajar siswa
kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja sama yang baru.
Demikian Surat Perjanjian kerjasama ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya unsur paksaan dari pihak
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
Kepala Sekolah MTs Al-Ikhsan Beji Kepala MI Ma’arif NU Beji
M. Wahid Hasan, S.Pd.I Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Katam, S.H Komite : 1. ................
2. Septi Masrurotul Kh. Guru : 2. ................
3. Umi Salamah Wali Murid : 3. ................


Nomor : /LPM/33.06/MI.21//K/VII/2021

1. Nama : Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I
NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama :c
NIP :-
Jabatan : Ketua Ta’mir Masjid Al-Ikhsan Beji
Alamat : Beji Rt 04 Rw 02
Kabupaten Banyumas
Pada hari ini Senin Dua Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu berdasar surat permohonan dari
pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Masjid PonPes Al Ikhsan Beji maka
dengan ini, Pihak Kedua mengizinkan Masjid PonPes Al-Ikhsan Beji untuk dipergunakan keperluan
pelaksanaan belajar mengajar siswa kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja
sama yang baru.
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
Ketua Ta’mir Masjid Al-Ikhsan Kepala MI Ma’arif NU Beji
M. Najib Syarif Hidayatullah Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Katam, S.H Komite : 1. ................
2. Umi Salamah, S.Pd.I Guru : 2. ................
3. Nunik Subarkah Wali Murid : 3. ................


Nomor : /LPM/33.06/MI.21//K/VII/2021

NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama : Salikhun
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Beji
Alamat : Beji, Rt. 02 Rw. 10
Kabupaten Banyumas
Pada hari ini Senin tanggal dua belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Satu Puluh berdasar surat permohonan
dari pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Lapangan desa Beji maka dengan
ini, Pihak Kedua mengizinkan lapangan desa Beji untuk dipergunakan keperluan pelaksanaan Pelajaran
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja
sama yang baru.
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
Kepala Desa Beji Kepala MI Ma’arif NU Beji
Salikhun Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Katam,S.H Komite : 1. ................
2. Jamil Perangkat Desa : 2. ................
3. Haryono Wali Murid : 3. ................


Nomor : /LPM/33.06/MI.21//K/VII/2021

NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama : Yuli Suprapti
NIP :-
Jabatan : Bidan Desa Beji
Alamat : Beji, Rt.01 Rw.04
Kabupaten Banyumas
dari pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Polindes desa Beji untuk program
imunisasi masal siswa maka dengan ini, Pihak Kedua mengizinkan polindes desa Beji untuk dipergunakan
keperluan pelaksanaan program tersebut kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian
kerja sama yang baru.
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
Bidan Desa Kepala MI Ma’arif NU Beji
Yuli Suprapti Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Darmanto Tokoh Masyarakat : 1. ................
3. Imam Wali Murid : 3 .................


Nomor : /MI.Mrf/02.03/3/H/VII/2019

1. Nama : Nur Ngazizah, S.Ag.
NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama : M. Najib Syarif Hidayatullah
NIP :-
Jabatan : Ta’mir Masjid Al-Ikhsan Beji
Kabupaten Banyumas
dari pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Masjid Al Ikhsan desa Beji maka
dengan ini , Pihak Kedua mengizinkan masjid Al-Ikhsan desa Beji untuk dipergunakan keperluan
pelaksanaan Pelajaran Pendidikan Agama Islam dan pelaksanaan sholat berjamaah kepada pihak Pertama
sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja sama yang baru.
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
Ta’mir Masjid Al-Ikhsan Beji Kepala MI Ma’arif NU Beji
M.Najib Syarif Hidayatullah Nur Ngazizah, S.Ag

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. H. Masykuri Ikhsan, S.E Tokoh Masyarakat : 1. ................
2. Sutarno Ketua Rt. 04 Rw. 02 : 2. ................


Nomor : 8/MI.Mrf/02.03/3/H/VI/2015

1. Nama : Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I
NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
3. Nama : Pristiyono Sugeng Pamuji, S.E
NIP :-
Jabatan : PD BPR BKK Purwokerto Cab. Kedungbanteng
Alamat : Jl. Raya Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu berdasar surat
permohonan dari pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan pengadaan Buku Tabungan Siswa
maka dengan ini , Pihak Kedua mengizinkan Pengadaan buku tabungan siswa untuk dipergunakan keperluan
simpanan tabungan siswa kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja sama yang
baru.
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
PD BPR BKK Purwokerto Cab. Kedungbanteng Kepala MI Ma’arif NU Beji
Pristiyono Sugeng Pamuji, S.E Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
3. Katam, SH. Komite : 1. ................
4. Darmanto Wali Murid : 2. ................


Nomor : 8/MI.Mrf/02.03/3/H/VI/2015

NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama : Salikhun
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Beji
Kabupaten Banyumas
Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas berdasar surat permohonan
dari pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Lapangan desa Beji maka dengan
ini , Pihak Kedua mengizinkan lapangan desa Beji untuk dipergunakan keperluan pelaksanaan Pelajaran
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja
sama yang baru.
manapun.
Beji, 12 Juli 2021
Kepala Desa Beji Kepala MI Ma’arif NU Beji
Salikhun Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Katam, S.H. Komite : 1. ................
2. Samingun Perangkat Desa : 2. ................
3. Darmanto Wali Murid : 3. ................


Nomor : 8/MI.Mrf/02.03/3/H/VI/2015

NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama : Yuli Suprapti
NIP :-
Jabatan : Bidan Desa Beji
Alamat : Beji, Rt.01 Rw.04
Kabupaten Banyumas
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas berdasar surat permohonan dari
pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Polindes desa Beji untuk program
imunisasi masal siswa maka dengan ini, Pihak Kedua mengizinkan polindes desa Beji untuk dipergunakan
keperluan pelaksanaan program tersebut kepada pihak Pertama sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian
kerja sama yang baru.
manapun.
Beji, 8 Juni 2015
Bidan Desa Kepala MI Ma’arif NU Beji
Yuli Suprapti Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. Darmanto Tokoh Masyarakat : 1. ................
3. Mustofa Wali Murid : 3 .................


Nomor : 8/MI.Mrf/02.03/3/H/VI/2015

NIP : 19740221 200701 2 013
Kabupaten Banyumas
2. Nama : KH.Abu Hamid
NIP :-
Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Al-Ikhsan Beji
Kabupaten Banyumas
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas berdasar surat permohonan dari
pihak kesatu kepada Pihak kedua tentang permohonan penggunaan Masjid Al Ikhsan desa Beji maka
dengan ini , Pihak Kedua mengizinkan masjid Al-Ikhsan desa Beji untuk dipergunakan keperluan
pelaksanaan Pelajaran Pendidikan Agama Islam dan pelaksanaan sholat berjamaah kepada pihak Pertama
sampai dengan diterbitkan Surat perjanjian kerja sama yang baru.
manapun.
Beji, 8 Juni 2015
Pengasuh Pon Pes Al-Ikhsan Kepala MI Ma’arif NU Beji
KH.Abu Hamid Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

NIP.19740221 200701 2 013
Saksi-Saksi
1. H. Ahmad Zaenal Abidin Tokoh Masyarakat : 1. ................
2. Sutarno Ketua Rt. 04 Rw. 02 : 2. ................

Surat Perjanjian Kerjasama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Perjanjian Kerjasama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG BANYUMAS

MADRASAH IBTIDAIYAH MA’ARIF NU BEJI

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

1. Nama : Nur Ngazizah, S.Ag. M.Pd.I

KedungbantengKecamatan Kedungbanteng dan untuk selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA.

NU Beji untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022

Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut :

dasar musyawarah dan mufakat.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

Beji, 12 Juli 2021

Ida Rokhani, S.Si Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

1. Katam, S.H Komite : 1. ................

2. Siti Farida S. Wali Murid : 2. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

M. Wahid Hasan, S.Pd.I Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

1. Katam, S.H Komite : 1. ................

2. Septi Masrurotul Kh. Guru : 2. ................

3. Umi Salamah Wali Murid : 3. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

M. Najib Syarif Hidayatullah Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

1. Katam, S.H Komite : 1. ................

2. Umi Salamah, S.Pd.I Guru : 2. ................

3. Nunik Subarkah Wali Murid : 3. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

Salikhun Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

1. Katam,S.H Komite : 1. ................

2. Jamil Perangkat Desa : 2. ................

3. Haryono Wali Murid : 3. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

Yuli Suprapti Nur Ngazizah, S.Ag., M.Pd.I

1. Darmanto Tokoh Masyarakat : 1. ................

2. Jamil Perangkat Desa : 2. ................

3. Imam Wali Murid : 3 .................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

M.Najib Syarif Hidayatullah Nur Ngazizah, S.Ag

1. H. Masykuri Ikhsan, S.E Tokoh Masyarakat : 1. ................

2. Sutarno Ketua Rt. 04 Rw. 02 : 2. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

Pristiyono Sugeng Pamuji, S.E Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

3. Katam, SH. Komite : 1. ................

4. Darmanto Wali Murid : 2. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

Salikhun Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

1. Katam, S.H. Komite : 1. ................

2. Samingun Perangkat Desa : 2. ................

3. Darmanto Wali Murid : 3. ................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

Yuli Suprapti Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

1. Darmanto Tokoh Masyarakat : 1. ................

2. Jamil Perangkat Desa : 2. ................

3. Mustofa Wali Murid : 3 .................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang berrtanda tangan dibawah ini,

KH.Abu Hamid Nur Ngazizah, S.Ag.,M.Pd.I

1. H. Ahmad Zaenal Abidin Tokoh Masyarakat : 1. ................