PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 3 WAWOLEMO
Alamat : Desa Amesiu Kecamatan Pondidaha Jln Poros Unaaha - Kendari

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
PADA MASA PANDEMI CORONA VIRUS DESEASE 2019 ( COVID – 19 )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARNI SAMSU, S. Pd
NIP : 19690617 198803 2 001
Pangkat/Gol : Pembina TK. I/ IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN 3 Wawolemo
Desa / Kec : Amesiu/ Pondidaha
Nomor HP : 082296110150

1. Dengan ini sanggup/tidak sanggup”} untuk melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa Pandemi
corona virus desease 2019 ( COVID – 19 ) di satuan pendidikan.
2. Apabila sanggup melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa Pandemi corona virus desease 2019
( COVID – 19 ) di satuan pendidikan, maka kami bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal kepada
paserta didik selama melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa Pandemi corona virus
desease 2019 ( COVID – 19 ) di satuan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Amesiu, 23 Agustus 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

Materai 10.000

ASBUDI SUHARNI SAMSU, S. Pd

NIP. 19690617 198803 2 001
 Daftar Kesiapan Satuan Pendidikan sesuai protokol kesehatan
No

Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:

• Toilet bersih;
1 • sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan (handsanitizer),dan
• disinfektan.

Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (puskesmas, klinik, rumah sakit,

2 dan lainnya).

3 Kesiapan menerapkan area wajib masker

4 Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak).

Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait

kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka disatuan pendidikan. Proses
5
pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol kesehatan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 WAWOLEMO
Alamat : Desa Amesiu Kecamatan Pondidaha Jln poros Unaaha - Kendari

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SEKOLAH DASAR DENGAN KOMITE SEKOLAH DASAR NEGERI 3 WAWOLEMO
NOMOR : 421.3/09/SDN-03/DPK/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DALAM MASA PANDEMI CORONA VIRUS DESEASE 2019 ( COVID – 19 )
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Pada hari Jumat tanggal 23 Agustus tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan di tanda tangani Naskah
Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : SUHARNI SAMSU, S. Pd

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Wawolemo
Alamat : Desa Wawolemo Kecamatan Pondidaha

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Wawolemo yang berkedudukan di desa
Amesiu dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ASBUDI
Jabatan : Ketua Komite Sekolah Dasar Negeri 3 Wawolemo
Alamat : Desa Amesiu Kecamatan Pondidaha

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah Dasar Negeri 3 Wawolemo yang berkedudukan di Desa
Amesiu Kecamatan Pondidaha dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di Sekolah
untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka tahun ajaran baru 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar
Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undangNomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama, Kementerian
Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
TahunAjaran Dan TahunAkademik Baru Di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan
pembelajaran tahunpelajaran 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).
1. Menetapkan Sekolah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh(Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
 5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 23 Agustus 2021 sampai dengan waktu yang
belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar kesepakatan
bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam masa
pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.

Pasal7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Amesiu
Tanggal : 23 Agustus 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

ASBUDI SUHARNI SAMSU, S. Pd

NIP. 19700612 199403 2 009