PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CAMPURSARI
(SDN CAMPURSARI)
Jl. Ponorogo-Trenggalek No. 22 Desa Campursari Kecamatan Sambit
PONOROGO Kode Pos 63474

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SDN CAMPURSARI
DENGAN
KOMITE SEKOLAH SDN CAMPURSARI
NOMOR: 421.2/035/405.7.2.368/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DALAM MASA PPKM COVID-19
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari Selasa tanggal tiga puluh tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : PRAPTO, S.Pd.,M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : SDN Campursari

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala ………………… yang berkedudukan di
……………………. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : …………………

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah ………………………….… yang
berkedudukan di Desa Kepuhteluk Kecamatan Tambak dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di Sekolah untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:
 PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Surat Edaran Bupati Ponorogo Nomor ; 713/729/405.01.3/2021 tanggal 9 Maret 2021

tentang Perpanjangan Kedua Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
Berbasis Mikro dan Mengoptimalkan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019
di Tingkat Desa dan Kelurahan untuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease
2019 di Kabupaten Ponorogo;
2. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo Nomor :
421/2075/405.07/2021 tentang Persiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) tertanggal
29 Maret 202.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa PPKM antara lain;
1. Menetapkan Sekolah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 30 Maret 2021 sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses
pembelajaran dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), dan perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan sebagai dasar hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Campursari
Tanggal : 30 Maret 2021

Komite Sekolah Kepala Sekolah

SUPRIYANTO PRAPTO, S.Pd.,M.Pd

NIP. - NIP. 19690317 199308 1 001