PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 39 MATTIROWALIE
Alamat : Jln Pendidikan Salodua Kec.Maniangpajo KP 90952

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KEPALA SDN 39 MATTIROWALIE
DENGAN
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
NOMOR: 421.2/18/03-101/IV/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MENYAMBUT TAHUN AJARAN
BARU 2020/2021 MENGHADAPI ERA NEW NORMAL

Pada hari Senin tanggal Lima april tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:

Nama : Baharuddin, S.Pd.

Jabatan : Kepala SDN 39 MATTIROWALIE

Alamat : Jalan Pendidikan Salodua Kec.Maniangpajo, Kab. Wajo

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN 39 MATTIROWALIE Kecamatan
Maniangpajo yang berkedudukan di Desa Mattirowalie Kec.Maniangpajo dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Indo Asse Tengnge, SKM.,M.Adm.Kes.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

Alamat : Anabanua Kec.Maniangpajo, Kab. Wajo

Dalam hal ini dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kec. Maniangpajo yang berkedudukan
di Desa Kalola Kecamatan Maniangpajo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SDN 39 MATTIROWALIE untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran baru tahun pelajaran 2021/2022 di Era New Normal.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 05 April 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Salodua
Tanggal : 05 April 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Sekolah
MANIANGPAJO SDN 39 MATTIROWALIE

INDO ASSE TENGNGE,SKM.,M.Adm.Kes. BAHARUDDIN, S.Pd.

NIP. 19790421 200502 2 006 NIP.19631231 198411 1 024
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 55 MATTIROWALIE
Alamat : Jl. Poros Tingaraposi Desa Abbanuangnge Kec.Maniangpajo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KEPALA SDN 55 MATTIROWALIE
DENGAN
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
NOMOR: 421.2/ /03-105/IV/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MENYAMBUT TAHUN AJARAN
BARU 2020/2021 MENGHADAPI ERA NEW NORMAL

Pada hari Senin tanggal Lima april tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:

Nama : Ambo Talle, S.Pd.,MM.

Jabatan : Kepala SDN 55 MATTIROWALIE

Alamat : Awotarae, Desa Kalola Kec.Maniangpajo, Kab. Wajo

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN 55 MATTIROWALIE Kecamatan
Maniangpajo yang berkedudukan di Desa Abbanuangnge Kec.Maniangpajo dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Indo Asse Tengnge, SKM.,M.Adm.Kes.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

Alamat : Anabanua Kec.Maniangpajo, Kab. Wajo

Dalam hal ini dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kec. Maniangpajo yang berkedudukan
di Desa Kalola Kecamatan Maniangpajo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SDN 39 MATTIROWALIE untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran baru tahun pelajaran 2021/2022 di Era New Normal.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 05 April 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

3. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK
KEDUA.
4. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

3. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
4. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Abbanuangnge
Tanggal : 05 April 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Sekolah
MANIANGPAJO SDN 55 MATTIROWALIE

INDO ASSE TENGNGE,SKM.,M.Adm.Kes. AMBO TALLE, S.Pd.,MM.

NIP. 19790421 200502 2 006 NIP.19720511 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 334 SOGI
Alamat : Jl. Wt Kalola Desa Sogi Kec.Maniangpajo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KEPALA SDN 334 SOGI
DENGAN
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
NOMOR: 421.2/11 /03-114/IV/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MENYAMBUT TAHUN AJARAN
BARU 2020/2021 MENGHADAPI ERA NEW NORMAL

Pada hari Senin tanggal Lima april tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:

Nama : Ambo Angka, S.Pd.

Jabatan : Kepala SDN 334 SOGI

Alamat : Awotarae, Desa Kalola Kec.Maniangpajo, Kab. Wajo

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN 334 SOGI Kecamatan Maniangpajo yang
berkedudukan di Desa Abbanuangnge Kec.Maniangpajo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : Indo Asse Tengnge, SKM.,M.Adm.Kes.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

Alamat : Anabanua Kec.Maniangpajo, Kab. Wajo

Dalam hal ini dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kec. Maniangpajo yang berkedudukan
di Desa Kalola Kecamatan Maniangpajo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SDN 334 SOGI untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran baru tahun pelajaran 2021/2022 di Era New Normal.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 05 April 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Sogi
Tanggal : 05 April 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Sekolah
MANIANGPAJO SDN 334 SOGI

INDO ASSE TENGNGE,SKM.,M.Adm.Kes. AMBO ANGKA, S.Pd.

NIP. 19790421 200502 2 006 NIP.19730103 201406 1 001