PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KETAPANG 2
Jl. Krakatau No. 3 Telp. (0335) 420233
Kecamatan Kademangan – Kota Probolinggo

SURAT KESEPAKATAN ANTARA

KEPALA SEKOLAH SD NEGERI KETAPANG 2
DENGAN
KOMITE SD NEGERI KETAPANG 2
NOMOR: 800/ /......../2021

TENTANG

PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN TERKAIT KESIAPAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN

BLENDED LEARNING (GABUNGAN TATAP MUKA DAN PEMBELAJARAN DARING/ONLINE).

Berdasarkan:
1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 01/Kb/2020
Nomor 516 Tahun 2020 Nomor Hk.03.01/Menkes/363/2020 Nomor 440-882 Tahun
2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
2. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Probolinggo Nomor:
421.2/5151425.103/2021 tanggal 02 Marct 2021 tentang Prosedur Operasional Standar (POS)
Ujian Sekolah Jenjang SD dan SMP Tahun Pelajaran 2020/2021 Kota Probolinggo.
3. Disposisi Nota Dinas kepada Walikota Probolinggo Nomor : 42119291425.10312021 tanggal 14
April 2021 tentang Pelaksanaan Pembelajaran Blended Leaming ( Gabungan Pembelajaran
Tatap Muka dan Pembelajaran Daring/Online dalam Masa Pandemi Covid -19.
4. Rapat Koordinasi Pendampingan Mitigasi Resiko Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 yang
dilaksanakan Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Propinsi Jawa Timur

Maka pada hari Jumat tanggal 21 Mei Tahun 2021 dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU
antara:

Nama : SUHERMANTO, S.Pd.SD

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Krakatau No. 3 Kel. Ketapang Kec. Kademangan Kota Probolinggo

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SD Negeri Ketapang 2 berkedudukan di Kel.
Ketapang Kec. Kademangan Kota Probolinggo, dan untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama

Nama : RM . Agus Effendy

Jabatan : Ketua Komite
Alamat : Jl. Dusun Mawar RT 09/RW 01 Pesisir, Sumber Asih

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Ketua Komite SD Negeri Ketapang 2 berkedudukan
di Jl. Dusun Mawar RT 09/RW 01 Pesisir, Sumber Asih, dan untuk selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SD Negeri Ketapang 2 pada Pelaksanaan Pembelajaran Blended Learning
(Gabungan Tatap Muka dan pembelajaran daring/online).

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan ketentuan dalam MoU sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan Pelaksanaan Pembelajaran Blended Learning (Gabungan Tatap Muka
dan pembelajaran daring/online) Tahun Pelajaran 2020/2021.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 24 Mei 2021 sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
 1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Probolinggo
Tanggal : 21 Mei 2021

Komite Sekolah Kepala SDN Ketapang 2

RM . AGUS EFFENDY SUHERMANTO, S.Pd.SD

NIP. 19820825 200501 1 003