LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU PURWOREJO

MADRASAH TSANAWIYAH MA’ARIF NU PURWOREJO

STATUS: TERAKREDITASI
Alamat: Jl. Raya Bagelen Km. 2 Legok Cangkrepkidul Purworejo
Telp. (0275) 2972648 Email : mtscangkrep@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
MTs MA’ARIF NU PURWOREJO
DENGAN UPT PUSKESMAS CANGKREP KABUPATEN PURWOREJO

Pada hari Senin tanggal Sembilanbelas bulan Juli tahun Dua ribu duapuluh satu telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:
Nama : Nurcholis, S.H.I
Jabatan : Kepala MTs Ma’arif NU Purworejo
Alamat : Jalan Raya Begelen km 2 Cangkrep Kidul Kec./ Kab. Purworejo
Dalam hal ini bertindak dan atas nama MTs MA’ARIF NU PURWOREJO yang berkedudukan di
Desa Cangkrep Kidul Kecamatan Purworejo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purworejo
Alamat : Cangkrep Lor Kecamatan Purworejo Kabupaten Purworejo
Dalam hal ini dan atas nama UPT Puskesmas Cangkrep yang berkedudukan di Kelurahan Cangkrep Lor
Kecamatan Purworejo Kabupaten Purworejo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan di bawah naungan Kementrian Agama Kabupaten
Purworejo.
2. PIHAK KEDUA adalah UPT Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MoU
ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara berkala.
2. Kerjasama kedua belah pihak bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku tahun pelajaran 2021/2022 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU PURWOREJO
MADRASAH TSANAWIYAH MA’ARIF NU PURWOREJO
STATUS: TERAKREDITASI
Alamat: Jl. Raya Bagelen Km. 2 Legok Cangkrepkidul Purworejo
Telp. (0275) 2972648 Email : mtscangkrep@gmail.com

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

a. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
b. Menerima waktu dan tempat untuk segala bentuk sosialisasi dan pelayanan kesehatan seperti edukasi
kesehatan, vaksinasi, pemberian obat-obatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari PIHAK
PERTAMA.
b. Menyediakan sosialisasi kesehatan dan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam bentuk
addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing pihak, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep Kepala MTs MA’ARIF NU PURWOREJO

Nurcholis, S.H.I