PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.Yosowilangun Kode Pos 67382

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

ANTARA
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
DENGAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut MoU
oleh dan antara:
Nama : HERI PURWANTO,S.Pd
NIP : 19701221 199410 1 001
Jabatan : Kepala UPT SDN Munder 03
Unit Kerja : UPT Sekolah Dasar Negeri Munder 03 Kec.Yosowilangun
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.Yosowilangun
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Sekolah Dasar Negeri Munder 03 yang berkedudukan di desa
Munder kec. Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : AHMAD KAMIDUN,S.Psi, S.Kep.NS

NIP : 19710703 199103 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Yosowilangun
Alamat : Jl.Stadion No.334 Telp.0334.390265 – 0334.391118 – Yosowilangun
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang - 67382
Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Yosowilangun yang berkedudukan diKecamatan Yosowilangun
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebuh dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan KPP Kecamatan
Yosowilangun
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk menyelesaikan ketentuan- ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
pengetahuan kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal Satu bulan Januari tahun
Dua Ribu Delapan Belas sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belas dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
2. Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi dan penyuluhan
tentang pelayanan kesehatan, Imunisasi, pemeriksaan kesehatan siswa, pemberian obat-obatan dan
Pembinaan UKS.
3. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
2. Puskemas sebagai tim Pembina UKS dan pelayanan kesehatan

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Yosowilangun Kepala UPT SDN Munder 03

AHMAD KAMIDUN,S.Psi, S.Kep.NS HERI PURWANTO,S.Pd

NIP. 19710703 199103 1 006 NIP. 19701221 199410 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.Yosowilangun Kode Pos 67382

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

ANTARA
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
DENGAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Pada hari Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut MoU
oleh dan antara:
Nama : HERI PURWANTO,S.Pd
NIP : 19701221 199410 1 001
Jabatan : Kepala UPT SDN Munder 03
Unit Kerja : UPT SDN Munder 03
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.Yosowilangun
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Sekolah Dasar Negeri Munder 03 yang berkedudukan di desa
Munder kec. Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : AHMAD KAMIDUN,S.Psi, S.Kep.NS

NIP : 19710703 199103 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Yosowilangun
Alamat : Jl.Stadion No.334 Telp.0334.390265 – 0334.391118 – Yosowilangun
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang - 67382
Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Yosowilangun yang berkedudukan diKecamatan Yosowilangun
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebuh dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan KPP Kecamatan
Yosowilangun
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk menyelesaikan ketentuan- ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
pengetahuan kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal Satu bulan Januari tahun
Dua Ribu Sembilan Belas sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan Belas dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
2. Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi dan penyuluhan
tentang pelayanan kesehatan, Imunisasi, pemeriksaan kesehatan siswa, pemberian obat-obatan dan
Pembinaan UKS.
3. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
2. Puskemas sebagai tim Pembina UKS dan pelayanan kesehatan

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Yosowilangun Kepala UPT SDN Munder 03

AHMAD KAMIDUN,S.Psi, S.Kep.NS HERI PURWANTO,S.Pd

NIP. 19710703 199103 1 006 NIP. 19701221 199410 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.Yosowilangun Kode Pos 67382

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
DENGAN PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Pada hari Senin tanggal tujuh belas Bulan Juli tahun dua ribu tujuh belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut MoU
oleh dan antara:
Nama : SITI MASRIFAH, S.Pd.SD
NIP : 19600621 198010 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Munder 03
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Munder – Yosowilangun
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Sekolah Dasar Negeri Munder 03 yang berkedudukan di desa
Munder Kec. Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr.WIWIK SUNDARI
NIP : 19750309 200501 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Yosowilangun
Alamat : Jl.Stadion No.334 Telp.0334.390265 – 0334.391118 – Yosowilangun
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang - 67382
Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Kec. Yosowilangun yang berkedudukan di desa Yosowilangun
Lor Kecamatan Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya dengan hal tersebut diatas, para pihak setuju untuk melaksankan ketentuan – ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Pendidikan Kecamatan
Yosowilangun
2. Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
3. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala
4. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan diri
dan kesehatan masyarakat.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal Tujuh belas Juli dua ribu tujuh belas
sampai dengan tanggal Sembilan Juni dua ribu delapan belas dan dapat diperpanjang kembali sesuai
kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
2. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat – obatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Membina guru UKS dan Kader Tiwisada dari PIHAK PERTAMA.
2. Melakukan monitoring kegiatan UKS
3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA yang bersifat Promotif dan preventif
antara lain Saeening, imunisasi penyuluhan dan pembinaan PHBS lainya.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SDN Munder 03 Kepala Puskesmas Yosowilangun

SITI MASRIFAH, S.Pd.SD dr.WIWIK SUNDARI

NIP. 19600621 198010 2 001 NIP. 19750309 200501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.yosowilangun Kode Pos 67382

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

ANTARA
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
DENGAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Pada hari Senin tanggal Enam Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut MoU
oleh dan antara:
Nama : HERI PURWANTO,S.Pd
NIP : 19701221 199410 1 001
Jabatan : Kepala UPT SDN Munder 03
Unit Kerja : UPT SDN Munder 03
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Munder Kec.Yosowilangun
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Sekolah Dasar Negeri Munder 03 yang berkedudukan di desa
Munder kec. Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : AHMAD KAMIDUN,S.Kep.NS

NIP : 19710703 199103 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Yosowilangun
Alamat : Jl.Stadion No.334 Telp.0334.390265 – 0334.391118 – Yosowilangun
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang - 67382
Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Kec. Yosowilangun yang berkedudukan di desa Yosowilangun
Lor Kecamatan Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan hal tersebut diatas, para pihak setuju untuk melaksankan ketentuan – ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut :
3. PIHAK PERTAMA adalah suatu lembaga pendidikan dibawah naungan KPP Kecamatan
Yosowilangun Dinas Pendidikan kabupaten Lumajang
4. Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
5. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala
6. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan diri
dan kesehatan masyarakat.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (Empat) tahun terhitung sejak tanggal Enam Belas bulan Juli
tahun Dua Ribu Delapan Belas sampai dengan tanggal Lima Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
7. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
8. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Siswa,
Pemberian Obat – Obatan dan Pembinaan UKS yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
9. Membina guru UKS dan Kader Triwisada dari PIHAK PERTAMA.
5. Melakukan monitoring kegiatan UKS
6. Memberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA yang bersifat Promotif dan preventif
antara lain Screening, Imunisasi, Penyuluhan dan Pembinaan UKS lainya.
7.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Yosowilangun Kepala UPT SDN Munder 03

AHMAD KAMIDUN,S.Kep.NS HERI PURWANTO,S.Pd

NIP. 19710703 199103 1 006 NIP. 19701221 199410 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
Dusun Sumberjo Desas Munder Kec.Yosowilangun Kode Pos 67382

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI MUNDER 03
DENGAN PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Pada hari Senin tanggal delapan belas Bulan Juli tahun dua ribu enam belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama ( Memorandum of Understanding ) untuk selanjutnya disebut MoU
oleh dan antara:
Nama : SITI MASRIFAH, S.Pd.SD
NIP : 19600621 198010 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Munder 03
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Munder – Yosowilangun
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Sekolah Dasar Negeri Munder 03 yang berkedudukan di desa
Munder Kec. Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr.WIWIK SUNDARI
NIP : 19750309 200501 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Yosowilangun
Alamat : Jl.Stadion No.334 Telp.0334.390265 – 0334.391118 – Yosowilangun
Kecamatan Yosowilangun Kabupaten Lumajang - 67382
Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Kec. Yosowilangun yang berkedudukan di desa Yosowilangun
Lor Kecamatan Yosowilangun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya dengan hal tersebut diatas, para pihak setuju untuk melaksankan ketentuan – ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut :
8. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Pendidikan Kecamatan
Yosowilangun
9. Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
10. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala
11. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan diri
dan kesehatan masyarakat.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal delapan belas Juli dua ribu enam belas
sampai dengan tanggal tujuh belasJuni dua ribu tujuh belas dan dapat diperpanjang kembali sesuai
kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
12. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
13. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat – obatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
10. Membina guru UKS dan Kader Tiwisada dari PIHAK PERTAMA.
11. Melakukan monitoring kegiatan UKS
12. Memberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA yang bersifat Promotif dan
preventif antara lain Saeening, imunisasi penyuluhan dan pembinaan PHBS lainya.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SDN Munder 03 Kepala Puskesmas Yosowilangun

SITI MASRIFAH, S.Pd.SD dr.WIWIK SUNDARI

NIP. 19600621 198010 2 001 NIP. 19750309 200501 2 001