PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN JATIROTO

SEKOLAH DASAR NEGERI I NGELO

Alamat : Dawe Lor, Desa Ngelo, Kec. Jatiroto Kode Pos 57692

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

SD NEGERI I NGELO KECAMATAN JATIROTO

DENGAN UPT PUSKESMAS JATIROTO

Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:

Nama : MARYANTO, S.Pd.

Jabatan : Kepala SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto

Alamat : Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan
di Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : .

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

Alamat : Janggan, Jatiroto, Wonogiri

Dalam hal ini dan atas nama UPT Puskesmas Kec. Jatiroto yang berkedudukan di Kelurahan
Jatiroto Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Jatiroto;

2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten

Wonogiri.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.

2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang
pengetahuan kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 30-03-2014 sampai dengan
tanggal 14-07-2015 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

3. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pemberian obat-

obatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

5. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari
PIHAK PERTAMA.

6. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan

oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
 Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Jatiroto Kepala SDN I Ngelo

MARYANTO, S.Pd

NIP . NIP 19630205 198609 1 002