PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TENAYAN RAYA
Jl. Budi Luhur, KecTenayan Raya 28285 Telp: (0761) 7870748
Email :uptdpkmtenayanraya@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS RI TENAYAN RAYA

Nomor : 440/SK/TR/2017/012a

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS RI TENAYAN RAYA

Menimbang :
a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan masyarakat
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyrakat adalah
melalui Survey Mawas Diri (SMD) desa
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) desa
dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat Puskesmas RI Tenayan
Raya

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Desa Siaga
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : kebijakan pembentukan tim survey mawas diri desa

Kesatu : kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi Puskesmas

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
Kedua : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 10 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas RI Tenayan Raya

dr. Hj. NURAYUNI YUSRA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CINTA KARYA NOMOR.
TENTANG KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI DESA

SUSUNAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS CINTA KARYA TAHUN 2017

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

Ketua Pelaksana :
Sekretaris :
Tim Desa Rimba Ukur :
Tim Desa Sungai Batang :