PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 8 MANGGAR
Alamat: Jalan Akasia Dusun Harapan Desa Lalang Jaya Manggar Belitung Timur, 33472

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 8 MANGGAR
DENGAN
UPT PUSKESMAS MANGGAR

Nomor: /I/SDN 8 MGR/2021

Nomor: 440/ /PKMMGR/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

MARDIANA.MS,S.Pd : Selaku Kepala SD Negeri 8 Manggar Kabupaten Belitung Timur

bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 8 Manggar Kabupaten
Belitung timur yang berkedudukan di Jalan Akasia Dusun Harapan
Jaya Desa Lalang Jaya Kecamatan Manggar Kabupaten Belitung
Timur, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

Drg. Rizki Hamdi : Selaku Kepala UPT Puskesmas Manggar dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama UPT Puskesmas Manggar Kabupaten Belitung
Timur yang berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman Desa Kurnia
Jaya Kecamatan Manggar Kabuapten Belitung Timur, selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat untuk mengadakan perjanjian Kerjasama tentang Kegiatan Pendidikan
Kesehatan, Pelayanan Kesehatan, dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima Pendidikan Kesehatan, pelayanan Kesehatan dan

Pembinaan Lingkungan Sehat dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA sepakat memberi Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada siswa disekolah yang
dikelola oleh PIHAK PERTAMA dengan ketentuan:
a) Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Tentang Kegiatan Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan
dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat.
b) Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat kegiatan terdaftar di
sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberkan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
a) Pelayanan imunisasi
b) Penyuluhan kesehatan
c) Pemeriksaan kesehatan umum
d) Pemeriksaan kesehatan gigi
e) Rujukan kesehatan bila diperlukan
f) Pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan

3. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban:

a) Menyiapkan dan mengirimkan data yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA
b) Menyiapkan siswa yang merupakan sasaran kegiatan
c) Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan
d) Menyiapkan guru untuk mendampingi pelaksanaan kegiatan
e) Melaksanakan penjaringan Kesehatan siswa sesuai kompetensi sebelum penjaringan
Kesehatan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN

Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

dapat dilakukan baik di Sekolah, Puskesmas maupun ditempat lain sesuai sarana dan
prasarana yang tersedia.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun pelajaran terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 Pasal 9
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani

Di manggar
Pada tanggal 12 Februari 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Puskesmas Manggar Kepala SDN 8 Manggar

Drg. RIZKI HAMDI MARDIANA.MS, S.Pd

NIP. 19780226 201101 1 001 NIP. 19600814 198011 2 002

Mengetahui
Ketua Komite Sekolah
SD Negeri 8 Manggar

EDDIARTO
 DAFTAR HADIR PEMBAHASAN DAN PENANDATANGANAN
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA
SD NEGERI 8 MANGGAR
DENGAN
UPT PUSKESMAS MANGGAR
KABUPATEN BELITUNG TIMUR

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6

Manggar,
Kepala SD Negeri 8 Manggar

MARDIANA.MS, S.Pd
NIP.19600814 198011 2 002