PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SATUAN PENDIDIKAN SDN 4 DUKUH
Alamat : Banjar Dinas Bhuana Kusuma, Desa Dukuh, Kecamatan Kubu
Email: sdn4dukuh@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARANGASEMDENGAN
PUSKESMAS KUBU I
KECAMATAN KUBU

Nomor : ……………………………………………………………
Nomor : 422/50/XII/MOU/SDN 4 Dukuh/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama : dr. Kadek Ari Arthati Semarini;

NIP : 198003112009092001;
Jabatan : Kepala Puskesmas Kubu I;
Unit Kerja : Puskesmas Kubu I Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Kubu I
Kabupaten Karangasem, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.      Nama : I Made Sutawijaya,S.Pd.,M.Pd.H;

NIP : 197104211993031010;
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan ;
Unit Kerja : SDN 4 Dukuh
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Satuan Pendidikan SD Negeri 5
Ban selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :
 PERJANJIAN KERJA SAMA (MoU)
ANTARA
SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 2 DUKUH KECAMATAN KUBU
DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR KUBU

Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama                     :      I MADE SUTAWIJAYA, S.Pd.M.Pd.H

Jabatan                   :      Kepala SDN 2 Dukuh, Kecamatan Kubu

Alamat                   :      BD. / Desa Tulamben, Kec. Kubu

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN 2 Dukuh Kecamatan Kubu yang
berkedudukan di Banjar Dinan Pandan Sari Desa Dukuh Kecamatan Kubu dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama                     :      ………………………………….

Jabatan                   :      Kepala Kepolisisan Sektor Kubu

Alamat                   :     

Dalam hal ini dan atas nama Kepolisian Sektor Kubu yang berkedudukan di Kecamatan
Kubu dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan

Dinas Pendidikan Kepemudaaan dan Olahraga Kabupaten Karangasem;
2. PIHAK KEDUA adalah Kepolisian Sektor di bawah naungan Kepolisian Resor
Kabupaten Karangasem.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan
sekolah dan lingkungan secara berkala.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan
pengetahuan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan
dengan masalah kriminalitas.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Dibuat dan ditandatangani di Kubu
Pada tanggal 15 Juli 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Kepolisian Resort Kubu Kepala SDN 2 Dukuh

I Made Sutawijaya, S.Pd. M.Pd.H

NIP 19710421 199303 1 010
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI I NGELO KECAMATAN JATIROTO
DENGAN PEMERINTAH DESA NGELO

Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama                     :      MARYANTO, S.Pd.

Jabatan                   :      Kepala SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto

Alamat                   :      Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang
berkedudukan di Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama                     :      NANIK NUR SAMAWATI, A.Ma.Pust.

Jabatan                   :      Kepala Desa Ngelo Kec. Jatiroto

Alamat                   :      Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Ngelo Kec. Jatiroto yang berkedudukan di
Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT

Dinas Pendidikan Kecamatan Jatiroto;
2. PIHAK KEDUA adalah Pemerintahan Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana
prasarana Desa Ngelo yang menunjang kegiatan belajar siswa diantaranya
lapangan.
2. Hal di atas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal pengembangan bakat
berolahraga dan pemeliharaan