PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA MAKMUR
JL. BULOH BLANG ARA KM.12,5 HP.082370366895 KODE POS: 24371
email: puskesmaskutamakmur@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

Kepala PAUD AL-FAIZU Gampong Pulo Barat
Dan
Kepala UPTD Puskesmas Kuta Makmur
Nomor :

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA UPTD PUSKESMAS

KUTA MAKMUR DENGAN PAUD AL-FAIZU Gampong Pulo Barat

Pada hari Jumat tanggal Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU antara :
Nama : Ners. Bahrun Walidin, S.Kep
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kuta Makmur
Nip : 19740315 199803 1 007
Alamat : Jln. Buloh Blang Ara, KM 12,5 Kecamatan Kuta Makmur
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kuta Makmur yang berkedudukan di
wilayah kerja Puskesmas Kuta Makmur dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

Nama : Mardiana, S.Pdi

Jabatan : Kepala PAUD AL-FAIZU
Nip :-
Alamat : Gampong Pulo Barat, Kecamatan Kuta Makmur
Dalam hal ini atas nama Kepala PAUD AL-FAIZU yang berkedudukan di Kecamatan Kuta Makmur dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas Kuta Makmur dibawah naungan instansi Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
2. PIHAK KEDUA adalah PAUD AL-FAIZU Gampong Pulo Barat, sehubungan dengan hal tersebut di
atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penyuluhan program kesehatan, pelayanan kesehatan
dan memberikan pelayanan imunisasi kepada siswa.

Pasal 2.......................
 Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan Penyuluhan program kesehatan, pelayanan pemeriksaan
gigi, Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) .
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
a. Menghimbau guru serta siswa untuk mendukung dan mengikuti kegiatan yang dilakukan oleh pihak
pertama.
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan siswa dan lingkungan sekolah kepada
pihak pertama .

Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini , akan diberikan dalam bentuk
kesepakatan yang terpisah dari MoU ini.

Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Kuta Makmur Kepala UPTD-PK Kuta Makmur
Kecamatan Kuta Makmur Kecamatan Kuta Makmur

(Ners. Bahrun Walidin, S.Kep) (Mardina, S.Pdi)

Nip .19740315 199803 1 007 Nip................................