MOU PKM Dan UPTD - PK Penyuluhan Kes, Bias, Pel Gigi

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTAMAKMUR
ALAMAT : JL. BULOH BLANG ARA KM.12,5 HP.082370366895
EMAIL : puskesmaskutamakmur@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

Kepala UPTD-PK Kuta Makmur
Dan
Kepala Puskesmas Kuta Makmur
Nomor : / 2017
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA PUSKESMAS

KUTA MAKMUR DENGAN UPTD-PK KUTA MAKMUR
Pada hari Selasa tanggal dua puluh delapan bulan dua tahun dua ribu tujuh belas telah dibuat dan ditanda tangani
kesepakatan bersama (memorandum of understanding) untuk selanjutnya disebut MoU antara :
Nama : drg. Elfida Fitri
Jabatan : Kepala Puskesmas Kuta Makmur
Nip : 19771110 200504 2 002
Alamat : Jln.Buloh Blang Ara, KM 12,5 Kecamatan Kuta Makmur
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Puskesmas Kuta Makmur yang berkedudukan di wilayah
kerja Puskesmas Kuta Makmur dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .
Nama : Marwan Tumiran, SE

Jabatan : Kepala UPTD-PK Kuta Makmur
Nip : 19620630 198206 1 001
Alamat : Jln.Buloh Blang ara, KM 12,5 Kecamatan Kuta Makmur
Dalam hal ini atas nama Kepala UPTD-PK yang berkedudukan di Kecamatan Kuta Makmur dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas Kuta Makmur dibawah naungan instansi Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor UPTD-PK Kuta Makmur sehubungan dengan hal tersebut di atas, para
pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan MoU ini sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penyuluhan program kesehatan, pelayanan kesehatan
dan memberikan pelayanan imunisasi kepada siswa.
Pasal 2.......................
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing Masing mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan Penyuluhan program kesehatan, pelayanan pemeriksaan
gigi, Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) .
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
a. Menghimbau seluruh kepala sekolah dan guru serta siswa untuk mendukung dan mengikuti kegiatan
yang dilakukan oleh pihak pertama .
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan siswa dan lingkungan sekolah kepada
pihak pertama .
Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini , akan diberikan dalam bentuk
kesepakatan yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing masing bermaterai , perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Kuta Makmur Kepala UPTD-PK Kuta Makmur
Kecamatan Kuta Makmur Kecamatan Kuta Makmur
( drg.Elfida Fitri ) (Marwan Tumiran , SE)

Nip .19771110 200504 2 002 Nip.19620630 198206 1 001
DINAS KESEHATAN

Kepala KUA Kuta Makmur
Dan
Nomor : / 2017

KUTA MAKMUR DENGAN KUA KUTA MAKMUR
kesepakatan bersama ( memorandum of understanding ) untuk selanjutnya di disebut MOU antara :
Nip : 19771110 200504 2 002
kerja puskesmas kuta makmur dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .
Nama : Saifullah ,S.Ag

Jabatan : Kepala KUA Kuta Makmur
Nip : 19720818 200003 1 001
Dalam hal ini atas nama Kepala KUA yang berkedudukan di Kecamatan Kuta Makmur dan untuk
Kabupaten Aceh Utara .
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor KUA Kuta Makmur sehubungan dengan hal tersebut diatas, para pihak
setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan MoU ini sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan Konseling tentang kesehatan reproduksi
catin, pelayanan kesehatan, memberikan imunisasi Tetanus Toxoid pada calon pengantin wanita, pembinaan
jama’ah haji dalam kegiatan penyelenggaraan penyuluhan dan bimbingan manasik haji, pendataan calon jama’ah
haji serta pemeriksaan kesehatan calon jama’ah haji.
Pasal 2.......................
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan Konseling tentang kesehatan reproduksi catin,
pelayanan kesehatan, memberikan imunisasi Tetanus Toxoid pada calon pengantin wanita, pembinaan
jama’ah haji dalam kegiatan penyelenggaraan penyuluhan dan bimbingan manasik haji, pendataan calon
jama’ah haji serta pemeriksaan kesehatan calon jama’ah haji.
a. Menghimbau seluruh staf KUA Kuta Makmur dan Calon pengantin serta calon jama’ah haji untuk
mendukung dan mengikuti kegiatan yang dilakukan oleh pihak pertama .
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan Catin dan calon jamaah haji
kepada pihak pertama.
Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing masing bermaterai , perjanjian ini juga digunakan sebagai alat
bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

Kepala Puskesmas Kuta Makmur Kepala KUA Kuta Makmur
( drg.Elfida Fitri ) ( Saifullah , S.Ag )

Nip .19771110 200504 2 002 Nip. 19720818 200003 1 001
DINAS KESEHATAN

Camat Kecamatan Kuta Makmur
Dan
Nomor : / 2017

KUTA MAKMUR DENGAN CAMAT KECAMATAN KUTA MAKMUR
Pada hari selasa tanggal dua puluh delapan bulan dua tahun dua ribu tujuh belas telah dibuat dan ditanda tangani
kesepakatan bersama (memorandum of understanding) untuk selanjutnya di disebut MOU antara :
Nip : 19771110 200504 2 002
Nama : T. Syamsul Fajri, S.Sos

Jabatan : Camat Kecamatan Kuta Makmur
Nip : 19660501 198603 1 003
Alamat : Jln. Buloh Blang ara, KM 12,5 Kecamatan Kuta Makmur
Dalam hal ini atas nama Camat Kecamatan Kuta Makmur yang berkedudukan di Kecamatan Kuta
Makmur dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kabupaten Aceh Utara.
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Camat Kecamatan Kuta Makmur sehubungan dengan hal tersebut di
atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan MoU ini sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal kegiatan Penyuluhan Program Kesehatan di desa,
Pelayanan Posyandu Tingkat Desa melalui 5 kegiatan program posyandu yaitu: Promkes, Gizi, KIA/KB,
Imunisasi, UKGMD (upaya kesehatan gigi masyarakat desa), Kunjungan rumah untuk upaya kesehatan
masyarakat, MMD tingkat desa, Pendataan PHBS Rumah tangga dan pelayanan kesehatan luar gedung
Puskesmas.
Pasal 2.......................
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan Penyuluhan Program Kesehatan didesa ,Pelayanan
posyandu Tingkat Desa melalui 5 kegiatan program posyandu yaitu: Promkes, Gizi, KIA/KB, Imunisasi,
UKGMD (upaya kesehatan gigi masyarakat dasa), Kunjungan rumah untuk upaya kesehatan
masyarakat, MMD tingkat desa, Pendataan PHBS Rumah tangga dan pelayanan kesehatan luar gedung
Puskesmas.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Menghimbau seluruh Staf Kantor Kecamatan dan seluruh Geuchik wilayah Kecamatan Kuta
Makmur serta masyarakat untuk mendukung dan mengikuti kegiatan yang dilakukan oleh pihak
pertama.
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan Kegiatan di atas kepada pihak
pertama.
Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam bentuk
Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

Kepala Puskesmas Kuta Makmur Camat Kecamatan Kuta Makmur
Kecamatan Kuta Makmur
( drg.Elfida Fitri ) ( T. Syamsul Fajri, S.Sos )

Nip. 19771110 200504 2 002 Nip. 19660501 198603 1 003
Pihak-pihak..............
Pihak-Pihak yang Mendukung Kegiatan
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Abdurrahman Geuchik Desa Ceumeucet 1.
2 Ismuhu Said Geuchik Desa Blang Gurah 2.
3 Abdullah Usman Geuchik Desa Pulo Iboh 3.
4 Baharuddin Geuchik Desa Pulo Barat 4.
5 Saiful Bahri Geuchik Desa Pulo Rayeuk 5.
6 Sulaiman Kasem Geuchik Desa Guha Uleu 6.
7 Rusli Samaun Geuchik Desa Krueng Seunong 7.
8 Ramli Geuchik Desa Keude Krueng 8.
9 Rusli Geuchik Desa Mns. Kumbang 9.
10 Tgk. Ilyas Thaleb Geuchik Desa Cot Rheu 10.
11 Razali Ben Geuchik Desa Cot Merbo 11.
12 Zulkifli Geuchik Desa Blang Ado 12.
13 Tgk. Razali Geuchik Desa Bayu 13.
14 Razali M.Nur Geuchik Desa Krueng Manyang 14.
15 Lukman Za Geuchik Desa Dayah Meunara 15.
16 Zulfiandi Geuchik Desa Blang Ara 16.
17 Baharuddin Geuchik Desa Keude Blang Ara 17.
18 Mahdi Ishak Geuchik Desa Buket 18.
19 Abdul Latif Geuchik Desa Blang Talon 19.
20 Nurdin AR Geuchik Desa Cempeudak 20.
21 Mansur Geuchik Desa Blang Riek 21.
22 Iskalani Geuchik Desa Lhok Jok 22.
23 Abdul Samad Geuchik Desa Alue Rambee 23.
24 Usman Geuchik Desa Mns. Kulam 24.
25 Fazlon Geuchik Desa Meuria 25.
26 Abdurrahman Geuchik Desa Panton Rayeuk I 26.
27 M. Zamzami Geuchik Desa Panton Rayeuk II 27.
28 Tgk. Anwar Geuchik Desa Saweuk 28.
29 M. Ali Geuchik Desa Cot Seutuy 29.
30 M. Nasir Geuchik Desa Langkuta 30.
31 Mhd. Zubir, S.Pd.I Geuchik Desa Mulieng Manyang 31.
32 M. Hatta Geuchik Desa Mulieng Meucat 32.
33 Mahmuddin Geuchik Desa Krueng Seupeng 33.
34 Amri Geuchik Desa Keureusek 34.
35 Bachtiar Geuchik Desa Babah Lueng 35.
36 Marfan Geuchik Desa Cot Seuminyong 36.
37 Armia Kadus Desa Alue Putroe Manoe 37.
38 Razali Geuchik Desa Seuneubok Drien 38.
39 Syarwani Usman Kadus Desa Alue Sago Weng 39.
40 Zulkifli Sati Siregar Geuchik Desa Sido Mulyo 40.
41 M. Nur Kadus Desa Bevak 41.
42 M. Taleb Abdon Geuchik Desa MC. Bahagia 42.
43 Marzuki Musa Kadus Desa Alue Mbang 43.
DINAS KESEHATAN

Danramil 02 Kuta Makmur
Dan
Nomor: / 2017

KUTA MAKMUR DENGAN KORAMIL 02 KUTA MAKMUR
Nip : 19771110 200504 2 002
Nama : Samsul Hamdani

Pangkat/Nrp. : Lettu. Inf./21960006611076
Jabatan : Danramil 02 Kuta Makmur
Dalam hal ini atas nama Danramil 02/KTM yang berkedudukan di Kecamatan Kuta Makmur dan untuk
2. PIHAK KEDUA adalah Koramil 02 Kuta Makmur sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
dalam upaya peningkatan kesehatan masyarakat.
Pasal 2.......................
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan penyuluhan program kesehatan, pelayanan kesehatan
a. Menghimbau kepada seluruh anggota Koramil 02/Kuta Makmur untuk mendukung dan mengikuti
kegiatan yang dilakukan oleh pihak pertama .
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan masyarakat kepada pihak pertama .
Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing masing bermaterai , perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepala Puskesmas Kuta Makmur Danramil 02/Kuta Makmur
( drg. Elfida Fitri ) (Samsul Hamdani)

Nip .19771110 200504 2 002 Lettu. Inf. Nrp. 21960006611076

DINAS KESEHATAN

Kepala Kepolisian Sektor Kuta Makmur
Dan
Nomor: / 2017

KUTA MAKMUR DENGAN POLSEK KUTA MAKMUR
Nip : 19771110 200504 2 002
Nama : Erpansyah Putra

Pangkat/Nrp : AKP/70110220
Jabatan : Kapolsek Kuta Makmur
Dalam hal ini atas nama Kapolsek Kuta Makmur yang berkedudukan di Kecamatan Kuta Makmur dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA adalah Kapolsek Kuta Makmur sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2.......................
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan penyuluhan program kesehatan, pelayanan kesehatan
a. Menghimbau kepada seluruh anggota Polsek Kuta Makmur untuk mendukung dan mengikuti kegiatan
yang dilakukan oleh pihak pertama .
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan masyarakat kepada pihak pertama .
Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam bentuk
Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepala Puskesmas Kuta Makmur Kapolsek Kuta Makmur
( drg. Elfida Fitri ) (Erpansyah Putra)

Nip .19771110 200504 2 002 AKP/Nrp. 70110220

MOU PKM Dan UPTD - PK Penyuluhan Kes, Bias, Pel Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MOU PKM Dan UPTD - PK Penyuluhan Kes, Bias, Pel Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA PUSKESMAS

Nama : Marwan Tumiran, SE

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( drg.Elfida Fitri ) (Marwan Tumiran , SE)

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA PUSKESMAS

Nama : Saifullah ,S.Ag

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( drg.Elfida Fitri ) ( Saifullah , S.Ag )

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA PUSKESMAS

Nama : T. Syamsul Fajri, S.Sos

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( drg.Elfida Fitri ) ( T. Syamsul Fajri, S.Sos )

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA PUSKESMAS

Nama : Samsul Hamdani

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( drg. Elfida Fitri ) (Samsul Hamdani)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ( MOU ) ANTARA PUSKESMAS

Nama : Erpansyah Putra

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( drg. Elfida Fitri ) (Erpansyah Putra)

Anda mungkin juga menyukai