PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
KECAMATAN COT GIREK
Jl. Lhoksukon – Cot Girek Batu XII Kecamatan Cot Girek 24383
Email : puskesmascotgirek.2018@gmail.com Hp.082363337828

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

Kepala KUA Cot Girek
Dan
Kepala Puskesmas Cot Girek
Nomor :440/ /PKM/2018

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ANTARA

PUSKESMAS COT GIREK DENGAN KUA COT GIREK

Pada hari selasa tanggal dua puluh delapan bulan dua tahun dua ribu delapan belas telah
dibuat dan ditanda tangani kesepakatan bersama (Memorandum Of Understanding) untuk
selanjutnya di disebut MOU antara :
Nama : dr.Hj.Yuliya Laila
Jabatan : Kepala Puskesmas Cot Girek
Nip : 19710715 200604 2 007
Alamat : Jl.Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Puskesmas Cot Girek yang berkedudukan di
wilayah kerja puskesmas Cot Girek dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Adabi, S. Ag
Jabatan : Kepala KUA Kec.Cot Girek
Nip : 19710406 200003 1 005
Alamat : Jl.Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Dalam hal ini atas nama Kepala KUA yang berkedudukan di Kecamatan Cot Girek dan
untuk selanjutnyaa di sebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas Cot Girek dibawah naungan instansi Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara.
2. PPIHAK KEDUA adalah Kantor KUA Cot Girek sehubungan dengan hal tersebut
diatas, para pihak setuju untuk melaksananakan ketentuan-ketentuan MOU ini sebagai
berikut:
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan konseling tentang
kesehatan reproduksi catin, pelayanan kesehatan, memberikan imunisasi Tetanus Toxoid pada
calon pengantin wanita, pembinaan jama’ah haji dalam kegiatan penyelenggaraan penyuluhan
dan bimbingan manasik haji, pendataan calon jama’ah haji serta pemeriksaan kesehatan calon
jama’ah haji.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah memberikan konseling tentang kesehatan reproduksi
catin, pelayanan kesehatan, memberikan imunisasi Tetanus Toxoid pada calon pengantin
wanita, pembinaan jama’ah haji dalam kegiatan penyelenggaraan penyuluhan dan bimbingan
menasik haji, pendataan calon jama’ah haji serta pemeriksaan kesehatan calon jama;ah haji.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Menghimbau seluruh staf KUA Cot Girek dan Calon pengantin serta calon jama’ah haji
untuk mendukung dan mengikuti kegiatan yang dilakukan oleh pihak pertama.
b. Melaporkan tentang masalah kesehatan yang berhubungan dengan Catin dan calon jamaah
haji kepada pihak pertama.

Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MOU ini, akan diberikan
dalam bentuk kesepakatn yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermatrai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hokum yang mengikat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Cot Girek Kepala KUA Cot Girek
Kecamatan Cot Girek Kecamatan Cot Girek

(dr.Hj.Yuliya Laila) (Adabi, S. Ag)

Nip. 19710715 200604 2 007 Nip.19710406 200003 1 003