PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Cot Girek, 28 Agustus 2017

Nomor : 440/ /PKM/ 2017 Kepada Yth,

Lamp :- Kepala UPTD PK
Perihal : Permohonan Data Sekolah Cot Girek
di –
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak

Sekolah ) di wilayah kecamatan Cot Girek tahun 2017, dimana kegiatan tersebut harus
ditunjang dengan adanya data murid sekolah yang valid, maka dengan ini kami harap
agar pihak UPTD PK Cot Girek dapat membantu kami dengan penyediaan data
dimaksud demi lancarnya kegiatan program kesehatan.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, Atas kerja sama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Cot Girek

dr.Hj.YULIYA LAILA
NIP : 197107152006042007
Format Lampiran I
Sekolah SD/SMP/MTS
No Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepsek Nama Guru Jarak Puskesmas
/ No Hp UKS/ No Hp Ke Sekolah

Format Lampiran II
Sekolah SD/SMP/MTS
Jumlah Siswa
No Nama Sekolah Kls I Kls II Kls II
Lk Lk Lk Pr Lk Pr
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Cot Girek,07 September 2017

Nomor : 440/ /PKM/ 2017 Kepada Yth,

Lamp :- Kepala Sekolah Cot Girek
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan BIAS di –
SD N……………………..

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Surat Direktur Surveilans dan Karantina Kesehatan Direktorat Jenderal
Pencegahan Penyakit Kemenkes RI tanggal 22 Juni 2017 Nomor :
SR.02.06/4/1037/2017 tentang Perubahan Jadwal Imunisasi pada Bulan Imunisasi
Anak Sekolah ( BIAS).
Menidak Lanjuti hal tersebut maka beritahukan sebagai berikut :
1. Untuk tahun 2017 pemberian Imunisasi BIAS hanya akan dilakukan pada
anak kelas 1 dan 2 SD/sederajat, dengan jadwal dan jenis imunisasi
sebagai berikut :
 Kelas 1 SD/sederajat diberikan Imunisasi Campak pada Bulan
Agustus dan Imunisasi DT ( Difteri Tetanus ) pada bulan
November.
 Kelas 2 SD/sederajat diberikan imunisasi TD ( tetanus Toxoid )
pada Bulan November.

Dengan demikian kami mohon kepada siswa/i untuk dapat hadir pada pelaksanaan
bulan Imunisasi anak sekolah ( BIAS ), yang akan diselengarakan pada :
Hari :
Tanggal : September 2017
Jam : 08.30 Wib s/d selesai
Tempat : SD N Cot Girek

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih

Kepala Puskesmas Cot Girek

dr.Hj.YULIYA LAILA
NIP : 197107152006042007