PERJANJIAN KERJASAMA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

NOMOR : 120.1/ 30 / 012 /2014

NOMOR : 120.01/ 343 / 433.032 / 2014

TENTANG
PEMBIAYAAN PENINGKATAN PROGRAM PUSKESMAS DAN
KUALITAS BALITA

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Empat
Belas bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Dr. H. SOEKARWO : Gubernur Jawa Timur,

berkedudukan di Jl. Pahlawan
No. 110 Surabaya, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;

R. K. MUHAMMAD MAKMUN : Bupati Bangkalan, berkedudukan di

IBNU Jl. Soekarno Hatta No. 35
FUAD, SE Bangkalan, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Bangkalan, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
 2
Berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 43
Tahun 1999 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah.
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Undang – Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1999 tentang Label dan Iklan
Pangan
8. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan
Tenaga Honorer menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil sebagaimana
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005
tentang Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Kerja Sama Daerah.
11. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2010 tentang Tarif Pemotongan
dan Pengenaan Pajak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan yang
Menjadi Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007.
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk
Teknis Tata Cara Kerja Sama Daerah.
 3
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2009 tentang Tata
Cara Pembinaan dan Pengawasan Kerja Sama Antar Daerah.
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Pos Pelayanan
Terpadu.
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 913/Menkes/SK/VII/2002 tentang
Angka Kecukupan Gizi (AKG).
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1540/MENKES/SK/XII/2002
tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti dan Cara Lain.
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 922/MENKES/SK/X/2008 tentang
Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan
antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota.
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 374/MENKES/SK/V/2009 tentang
Sistem Kesehatan Nasional.
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 899/Menkes/SK/X/2009 tentang
Spesifikasi PMT balita usia 2 – 5 tahun, anak Usia Sekolah Dasar dan
Ibu Hamil.
22. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2009 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJPD) Provinsi Jawa
Timur Tahun 2005 – 2025.
23. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang
Perbaikan Gizi.
24. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/23/KTPS/013/2007
tentang Sistem Kesehatan Provinsi.
25. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur
Tahun 2009 – 2014.
26. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pondok
Kesehatan Desa (Ponkesdes) di Jawa Timur.
27. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 15 Tahun 2013 tentang
Perubahan Gubernur Jawa Timur Nomor 63 Tahun 2011 tentang
Pengembangan Anak Usia Dini Holistik Integratif Provinsi Jawa Timur
 4
28. Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan
Pemerintah Kabupaten Bangkalan Nomor 120.1/81/012/2009 dan Nomor
120.1/74/433.032/2009 tentang Kerjasama Pembangunan Daerah.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya disebut PARA

PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pembiayaan
Program Peningkatan Jaringan Puskesmas dan Pengembangan Taman
Posyandu yang meliputi:
1. Perluasan fungsi Pondok Bersalin Desa menjadi Pondok Kesehatan
Desa.
2. Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Pemberi
Layanan Unggulan Spesialis (PLUS).
3. Pengembangan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Rawat
Inap Standar.
4. Pengembangan Puskesmas Pembantu Menjadi Puskesmas Pembantu
yang Melayani Gawat Darurat dan observasi.
5. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Pemulihan Balita Gizi Buruk.
6. Pengembangan Taman Posyandu.
dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan:
1. Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan adalah anggaran dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota untuk
Peningkatan Jaringan Puskesmas dan Pengembangan Taman Posyandu
yang peruntukan dan penggunaannya diarahkan oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur melalui Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Dana Sharing adalah dana yang ditanggung bersama oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Kabupaten Bangkalan untuk honor
perawat Ponkesdes
3. Dana Penuh Provinsi adalah dana yang ditanggung oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur untuk honor perawat Ponkesdes, insentif dokter
umum di Puskesmas Rawat Inap Standar dan Puskesmas Rawat Inap
PLUS;
 5
4. Puskesmas dan Jaringannya adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan di Kabupaten Bangkalan yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer di wilayah kerjanya.
Jaringan Puskesmas meliputi Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling
dan Pondok Kesehatan Desa
5. Pondok Bersalin Desa (Polindes) adalah suatu tempat yang didirikan oleh
masyarakat yang dikelola oleh Bidan di desa dan dibawah pengawasan
Dokter Puskesmas setempat dengan fungsi utamanya memberikan
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
6. Pondok Kesehatan Desa, yang selanjutnya disebut Ponkesdes adalah
sarana pelayanan kesehatan yang berada di desa atau kelurahan yang
merupakan pengembangan dari Polindes sebagai jaringan puskesmas
dalam rangka mendekatkan akses dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan Pedoman Ponkesdes yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
7. Puskesmas Rawat Inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan Spesialis)
adalah Puskesmas Rawat Inap yang mempunyai unggulan pelayanan
dokter spesialis, minimal 1(satu) orang dokter Spesialis dengan
kunjungan periodik maupun pelayanan tetap ke Puskesmas (di tahun
2014 ini kunjungan dokter spesialis dihentikan sementara karena
keterbatasan dana)
8. Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar adalah Puskesmas yang
mempunyai fasilitas rawat inap dengan jumlah tempat tidur minimal 6
(enam) untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap yang
buka 24 (dua puluh empat ) jam kepada masyarakat
9. Tim Pembina Kabupaten/Kota adalah Tim yang dibentuk oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, terdiri dari lintas program Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pembinaan dan monitoring
evaluasi pelaksanaan program Icon Gubernur bidang kesehatan
10. Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan yang selanjutnya disebut PMT
Pemulihan adalah salah satu upaya pemenuhan asupan gizi dalam
bentuk makanan formula ditujukan untuk memberikan tambahan energi
dan protein(sesuai dengan standar minimal) untuk menutupi kekurangan
asupan gizi bagi balita gizi buruk yg diberikan selama 90 hari
 6
11. Balita Gizi Buruk adalah Balita dengan status gizi berdasarkan indikator
Berat Badan menurut Panjang Badan atau Berat Badan menurut Tinggi
Badan dengan nilai z score: kurang dari -3 standar deviasi dan atau
disertai tanda-tanda klinis marasmus atau kwasiorchor;
12. Pengembangan Taman Posyandu adalah peningkatan kualitas Taman
Posyandu yang sudah terbentuk sampai dengan tahun 2013 dengan cara
pendampingan Taman Posyandu dan pembentukan Taman Posyandu
baru
13. Pendampingan Taman Posyandu adalah kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan kualitas Taman Posyandu dengan cara menunjuk sejumlah
pendamping yaitu Kader atau tokoh masyarakat yang bertugas untuk
mendampingi penyelenggaraan, membina, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan Taman Posyandu
14. Pendamping Taman Posyandu adalah kader atau tokoh masyarakat yang
ditunjuk atau dipilih untuk mendampingi penyelenggaraan, membina,
memonitor dan pengevaluasi pelaksanaan Taman Posyandu yang sudah
terbentuk.
15. Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman Posyandu adalah suatu
bentuk pertemuan yang bertujuan untuk memberikan informasi tentang
petunjuk pelaksanaan kegiatan Pendampingan Taman Posyandu kepada
para pendamping yang telah ditunjuk.
16. Pembentukan Taman Posyandu adalah Pembentukan Taman Posyandu
baru di suatu wilayah yang merupakan pengembangan dari Posyandu
berstrata Purnama atau Mandiri, diutamakan pada desa/kelurahan yang
belum mempunyai Taman Posyandu.
17. Pembinaan Taman Posyandu adalah suatu kegiatan monitoring dan
evaluasi tentang pelaksanaan Pembentukan Taman Posyandu baru yang
dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan petugas
Puskesmas.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
 7
(1) Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk menggabungkan dan
mensinergikan potensi dari PARA PIHAK didalam memberikan pelayanan
kesehatan melalui Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
(2) Tujuan dari Perjanjian Kerjasama ini adalah peningkatan dan pendekatan
akses dan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memberikan
rehabilitasi dalam rangka pemulihan kondisi status gizi balita sehingga
status gizi balita menjadi lebih baik dan sehat serta pengembangan
Posyandu Purnama atau Mandiri dengan layanan tambahan PAUD dan
BKB.

BAB III
OBYEK DAN RUANG LINGKUP
Pasal 3

(1) Obyek Perjanjian Kerjasama ini adalah Peningkatan Jaringan

Puskesmas dan Pengembangan Taman Posyandu

(2) Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah Pengelolaan Jaringan

Puskesmas, Pembentukan Taman Posyandu, Penyediaan Dana
Pembinaan dan Evaluasi Pelaksana Pelayanan Kesehatan, meliputi:
a. Penyediaan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan oleh
Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk pembiayaan honor tenaga
perawat Ponkesdes penuh dan sharing dengan Pemerintah
Kabupaten Bangkalan;
b. Penyediaan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan oleh
Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk insentif tenaga Dokter Umum
sebagai Dokter PTT Daerah;
c. Penyediaan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan oleh
Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk PMT Pemulihan balita gizi
buruk bagi Kabupaten/Kota di Jawa Timur;
d. Penyediaan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan oleh
Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk Pengembangan Taman
Posyandu dalam bentuk Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman
Posyandu, Pendampingan Taman Posyandu, Pembentukan Taman
Posyandu dan Pembinaan Taman Posyandu.
 8
BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 4

(1) Pelaksanaan Perluasan Fungsi Polindes menjadi Ponkesdes yang diatur

dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah:
a. Polindes yang ditunjuk untuk diperluas fungsinya adalah Polindes di
desa yang tidak ada Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, serta
Polindes yang sudah memiliki bangunan bukan milik perorangan
dan diutamakan sudah ada bidan yang ditempatkan di desa
tersebut;
b. Penempatan Tenaga Perawat di setiap Polindes yang akan dijadikan
Ponkesdes;
c. Pendanaan Ponkesdes yang disepakati oleh PARA PIHAK di tahun
2010 adalah 37 (tiga puluh tujuh) Ponkesdes dengan dana sharing,
tahun 2011 adalah 5 (lima) Ponkesdes dengan dana sharing dan 15
(lima belas) Ponkesdes dengan pembiayaan penuh oleh Provinsi
dan tahun 2012 adalah 18 (delapan belas) Ponkesdes dengan dana
sharing dan 18 (delapan belas) Ponkesdes dengan pembiayaan
penuh oleh Provinsi.

(2) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Pemberi

Layanan Unggulan Spesialis (PLUS) adalah:
a. Merupakan pengembangan Puskesmas Rawat Inap menjadi
Puskesmas rawat Inap dengan layanan unggulan kunjungan
spesialis kandungan dan atau spesialis anak sebulan 4 (empat) kali
b. Pemilihan spesialis tersebut dalam rangka penurunan angka
kematian ibu dan bayi yang menjadi prioritas untuk segera ditangani
c. Selain itu ditempatkan juga dokter umum yang diangkat sebagai
dokter umum PTT Kabupaten Bangkalan untuk meningkatkan
pelayanan di Puskesmas

(3) Pengembangan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Rawat Inap

Standar:
a. Puskesmas layanan rawat inap 24 (dua puluh empat) jam dengan
pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan
 9
b. Penempatan tenaga dokter umum yang diangkat sebagai dokter
umum PTT Kabupaten Bangkalan

(4) Pelaksanaan Peningkatan Puskesmas Rawat Inap dan Puskesmas

Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan yang diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini adalah:
a. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2010 adalah 1 (satu)
Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap PLUS dan 3
(tiga) Puskesmas Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan
dengan pembiayaan dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan;
b. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2011 adalah 2 (dua)
Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap PLUS, 2
(dua) Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar dan 4 (empat)
Puskesmas Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan dengan
pembiayaan dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan;
c. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2012 adalah 1 (satu)
Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar dan 2 (dua) Puskesmas
Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan dengan
pembiayaan dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan;
d. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2013 adalah 1 (satu)
Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar dan 2 (dua) Puskesmas
Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan dengan
pembiayaan dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan.

(5) Pelaksanaan Pemberian Makanan tambahan Pemulihan bagi balita Gizi

Buruk/Gizi Kurang ini adalah:
a. Pengadaan PMT Pemulihan balita gizi buruk disepakati untuk
dilaksanakan oleh pihak kedua melalui panitia pengadaan di daerah;
b. Pendanaan pengadaan PMT Pemulihan balita gizi buruk disediakan
oleh PIHAK PERTAMA sesuai alokasi.

(4). Pelaksanaan Pengembangan Taman Posyandu yang diatur dalam

Perjanjian Kerjasama ini adalah:
a. Penyelenggaraan Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman
Posyandu
b. Pendampingan Taman Posyandu
 10
c. Pembentukan Taman Posyandu
d. Pembinaan Taman Posyandu

Pasal 5

(1) Ponkesdes memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

sesuai dengan buku Standar Ponkesdes yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
(2) Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar memberikan pelayanan Rawat
Inap dengan mengacu pada Standar Puskesmas yang dikeluarkan oleh
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
(3) Distribusi PMT Pemulihan balita gizi buruk sampai ke sasaran balita gizi
buruk yang telah ditentukan, dilaksanakan oleh pihak kedua bekerja
sama dengan Tim Penggerak PKK dan jajaran sektor kesehatan;
(4) Taman Posyandu memberikan layanan yang menyeluruh bagi balita yaitu
layanan kesehatan oleh Posyandu, rangsangan pendidikan oleh PAUD
(Pengembangan Anak Usia Dini) dan pengasuhan orang tua balita oleh
BKB (Bina Keluarga Balita).

BAB V
PENATAUSAHAAN
Pasal 6

(1) Penggunaan Anggaran Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan tersebut

harus sesuai dengan peruntukannya
(2) Apabila dana bantuan keuangan bidang kesehatan dalam
pelaksanaannya yang sesuai dengan peruntukannya terdapat sisa
pemanfaatan pada akhir tahun anggaran berkenaan, maka harus
dianggarkan kembali dalam APBD pada tahun berikutnya sesuai dengan
peruntukannya.
(3) Dalam hal mekanisme pencairan dana bantuan keuangan bidang
kesehatan, agar segera memerintahkan pejabat terkait untuk melakukan
koordinasi dengan Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Jawa Timur untuk selanjutnya dikoordinasikan dengan Pengelola
Keuangan Pemerintah Kabupaten/Kota masing-masing.
(4) Dalam hal pelaksanaan dana bantuan keuangan bidang kesehatan
berpedoman pada Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
 11
(5) Bupati/Walikota wajib melakukan pengendalian Bantuan Keuangan
sesuai dengan mekanisme dalam pengelolaan APBD Kab/Kota.

BAB VI
KEWAJIBAN DAN HAK
Pasal 7
Kewajiban

(1) Perluasan Fungsi Polindes menjadi Ponkesdes

a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
sebesar 50% (lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan
dari total dana untuk honor 37 (tiga puluh tujuh) orang tenaga
Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes yang dikembangkan
oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2010;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
sebesar 50% (lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan
dari total dana untuk honor 5 (lima) orang tenaga Perawat yang
ditempatkan di Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2011;
3. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh
selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 15 (lima belas) orang
Tenaga Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes yang
dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2011;
4. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
sebesar 50% (lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan
dari total dana untuk honor 18 (delapan belas) orang tenaga
Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes yang diusulkan oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2012;
5. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh
selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 18 (delapan belas)
orang Tenaga Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes yang
diusulkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2012.
b) PIHAK KEDUA berkewajiban:
1. Menyediakan dana sebesar 50% (lima puluh persen) dari total
dana yang dibutuhkan selama 12 (dua belas) bulan untuk honor
37 (tiga puluh tujuh) orang tenaga Perawat yang ditempatkan di
Ponkesdes yang telah dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan
tahun 2010;
 12
2. Menyediakan dana sebesar 50% (lima puluh persen) dari total
dana yang dibutuhkan selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 5
(lima) orang tenaga Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes
yang telah dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2011;
3. Menyediakan dana sebesar 50% (lima puluh persen) dari total
dana yang dibutuhkan selama 12 (dua belas) bulan untuk honor
18 (delapan belas) orang tenaga Perawat yang ditempatkan di
Ponkesdes yang diusulkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun
2012;
4. Membentuk Tim Pembina di Tingkat Kabupaten Bangkalan untuk
melakukan pembinaan & monitoring kegiatan Ponkesdes;
5. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai pedoman pelaksanaan
Ponkesdes;
6. Membuat laporan pelaksanaan Ponkesdes setiap 3 (tiga bulan)
mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan ke Pihak
Pertama.
(2) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap
PLUS:
a) PIHAK PERTAMA berkewajiban
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
insentif 1 (satu) orang Tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga
Dokter PTT Daerah sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh
ribu rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk 1 (satu)
Puskesmas Rawat Inap PLUS yang dikembangkan oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2010;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
insentif 2 (dua) orang Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter PTT
Daerah sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah)
per bulan selama 12 (dua belas) bulan di 2 (dua) Puskesmas
Rawat Inap PLUS yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2011.
b) PIHAK KEDUA berkewajiban:
 13
1. Menyediakan Dana Operasional dan pemeliharaan Puskesmas
Rawat Inap PLUS;
2. Menyediakan atau memperpanjang kontrak 1 (satu) orang tenaga
Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah untuk
peningkatan 1 (satu) Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas
Rawat Inap PLUS yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2010;
3. Menyediakan atau memperpanjang kontrak 2 (dua) orang Dokter
Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah untuk peningkatan 2
(dua) Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap
PLUS yang dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun
2011;
4. Membuat laporan bulanan tentang penyerapan dana Bantuan
Keuangan Bidang Kesehatan mengenai Peningkatan Puskesmas
Rawat Inap PLUS ke Badan Pengelola Keuangan dan Aset
Daerah (BPKAD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur cq Subag
Keuangan;
5. Membuat laporan setiap 3 (tiga) bulan tentang pelaksanaan
Peningkatan Puskesmas Rawat Inap PLUS termasuk sumberdaya
yang didanai Pemerintah Provinsi Jawa Timur ke Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur tembusan Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan;
6. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan Peningkatan Puskesmas
Rawat Inap PLUS.
(3) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar
a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
insentif 2 (dua) orang Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT
Daerah masing-masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima
puluh ribu rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan di 2
(dua) Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar yang
dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2011;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
insentif 1 (satu) orang Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT
Daerah masing-masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima
 14
puluh ribu rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan di 1
(satu) Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar yang
dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2012;
3. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
insentif 1 (satu) orang Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT
Daerah sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah)
per bulan selama 12 (dua belas) bulan di 1 (satu) Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2013.
b) PIHAK KEDUA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Operasional dan pemeliharaan Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar;
2. Menyediakan atau memperpanjang kontrak 2 (dua) orang Dokter
Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah untuk Peningkatan
Puskesmas Rawat Inap Standar yang dikembangkan oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2011;
3. Menyediakan atau memperpanjang kontrak 1 (satu) orang Dokter
Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah untuk peningkatan
Puskesmas Rawat Inap Standar yang dikembangkan oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2012;
4. Menyediakan atau memperpanjang kontrak 1 (satu) orang Dokter
Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah untuk peningkatan
Puskesmas Rawat Inap Standar yang diusulkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2013;
5. Membuat laporan bulanan tentang penyerapan dana Bantuan
Keuangan Bidang Kesehatan mengenai Peningkatan Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar ke Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah (BPKAD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur cq Subag
Keuangan;
6. Membuat laporan setiap 3 (tiga) bulan tentang pelaksanaan
Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar termasuk sumberdaya
yang didanai Pemerintah Provinsi Jawa Timur ke Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur tembusan Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan;
 15
7. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan mengenai Peningkatan
Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar.
(4) Pemberian Makanan tambahan Pemulihan bagi balita Gizi Buruk/Gizi
Kurang
a) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan Dana Bantuan
Keuangan Bidang Kesehatan sebesar Rp. 72.000.000,- (Tujuh Puluh
Dua Juta Rupiah) untuk PMT Pemulihan balita gizi buruk di
Kabupaten Bangkalan.
b) PIHAK KEDUA berkewajiban:
1. Melakukan pengadaan PMT Pemulihan balita gizi buruk
2. Mendukung kegiatan PMT Pemulihan Balita gizi buruk .
3. Menyalurkan PMT Pemulihan balita gizi buruk kepada sasaran
bekerja sama dengan TP - PKK dan jajaran sektor kesehatan
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi mengenai kegitan tersebut
5. Membuat laporan pelaksanaan PMT Pemulihan balita setiap
bulan sekali mengenai kegiatan tersebut.
(5) Pengembangan Taman Posyandu
a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
sosialisasi kegiatan pendampingan Taman Posyandu di tingkat
Kabupaten Bangkalan sebesar Rp.3.700.000,- (tiga juta tujuh
ratus ribu rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam
lampiran petunjuk teknis;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pendampingan Taman Posyandu di Kabupaten Bangkalan
sebesar Rp.42.560.000,- (empat puluh dua juta lima ratus enam
puluh ribu rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam
lampiran petunjuk teknis;
3. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembentukan Taman Posyandu di Kabupaten Bangkalan sebesar
Rp.10.200.000,- (sepuluh juta dua ratus ribu rupiah). Rincian
penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk teknis;
4. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembinaan Taman Posyandu baru di Kabupaten Bangkalan
sebesar Rp. 1.852.000 (satu juta delapan ratus lima puluh dua
ribu rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran
petunjuk teknis.
b) PIHAK KEDUA berkewajiban:
 16
Mengembangkan Taman Posyandu di Kabupaten Bangkalan dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
1. Menyelenggaran Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman
Posyandu di Kabupaten Bangkalan
2. Menyelenggarakan Pendampingan Taman Posyandu di Kabupaten
Bangkalan dengan ketentuan pelaksanaan sebagai berikut:
- Menunjuk 38 (tiga puluh delapan) orang pendamping yang
tersebar di 14 (empat belas) Kecamatan se Kabupaten Bangkalan
- Menyiapkan perlengkapan pendamping berupa buku petunjuk
pendampingan dan kit pendamping dari dana Bantuan Keuangan
Bidang Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Membentuk 34 (tiga puluh empat) Taman Posyandu baru terutama
di desa/kelurahan yang belum memiliki Taman Posyandu dengan
cara pelaksanaan kegiatan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita
oleh kader Taman Posyandu.
4. Melaksanakan kegiatan pembinaan Taman Posyandu yaitu kegiatan
monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan Pembentukan
Taman Posyandu baru yang dilakukan oleh petugas Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan petugas Puskesmas;
5. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan pendampingan Taman
Posyandu setiap 3 (tiga bulan) yang dilakukan ke Pihak Kesatu.
Format pelaporan terdapat dalam Buku Petunjuk Teknis
Pendampingan;
6. Membuat laporan pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Balita di Taman Posyandu baru setiap bulan selama 3 (tiga) bulan
yang dilakukan ke Pihak Kesatu. Format Pelaporan kegiatan
DDTK, terlampir.

Rincian pembagian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam

lampiran.

Pasal 8
Hak

Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK mempunyai hak,

sebagai berikut:
(1) Perluasan Fungsi Polindes menjadi Ponkesdes
 17
a) PIHAK PERTAMA berhak:
1. Menerima laporan tribulanan pada pelaksanaan Ponkesdes dari
PIHAK KEDUA;
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan
Ponkesdes PIHAK KEDUA.
b) PIHAK KEDUA berhak:
1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
sebesar 50% (lima puluh persen) dari total dana selama 12 (dua
belas) bulan untuk honor 37 (tiga puluh tujuh) orang tenaga
Perawat di Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2010;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
sebesar 50% (lima puluh persen) dari total dana selama 12 (dua
belas) bulan untuk honor 5 (lima) orang tenaga Perawat di
Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun
2011;
3. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh
dari Provinsi selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 15 (lima
belas) orang tenaga Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes yang
telah dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2011;
4. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan
sebesar 50% (lima puluh persen) dari total dana selama 12 (dua
belas) bulan untuk honor 18 (delapan belas) orang tenaga
Perawat di Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2012;
5. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh
dari Provinsi selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 18 (delapan
belas) orang tenaga Perawat yang ditempatkan di Ponkesdes yang
telah dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun 2012.

(2) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap

PLUS
a) PIHAK PERTAMA berhak:
1. Mendapatkan laporan pelaksanaan Puskesmas Rawat Inap PLUS
setiap 3 (tiga) bulan mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang
dilakukan;
 18
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada Pelaksanaan
Peningkatan Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat
Inap PLUS.
b) PIHAK KEDUA berhak:
1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Insentif Tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan
selama 12 (dua belas) bulan di 1 (satu) Puskesmas Rawat Inap
PLUS yang dikembangkan oleh Kabupaten Bangkalan tahun
2010;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Insentif 2 (dua) orang tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga
Dokter PTT Daerah sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh
ribu rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan di 2 (dua)
Puskesmas Rawat Inap PLUS yang dikembangkan oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2011.
(3) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar
a) PIHAK PERTAMA berhak:
1. Mendapatkan laporan pelaksanaan Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar setiap 3 (tiga) bulan mengenai kegiatan pelayanan
kesehatan yang dilakukan;
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan
Peningkatan Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat
Inap Sesuai Standar.
b) PIHAK KEDUA berhak:
1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif 2 (dua) orang Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter
PTT Daerah sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu
rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar yang dikembangkan pada oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2011;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif 1 (satu) orang Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter
PTT Daerah sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu
rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar yang dikembangkan pada oleh
Kabupaten Bangkalan tahun 2012;
 19
3. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif 1 (satu) orang Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter
PTT Daerah sebesar Rp. 2.050.000,-(dua juta lima puluh ribu
rupiah) per bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar yang dikembangkan oleh Kabupaten
Bangkalan tahun 2013.
(4) Pemberian Makanan tambahan Pemulihan bagi balita Gizi Buruk/Gizi
Kurang
a) PIHAK PERTAMA berhak:
1. Menghentikan bantuan PMT Pemulihan balita gizi buruk yang di
kelola pihak kedua apabila dalam pelaksanaanya menyimpang
dari kesepakatan yang di tanda tangani dan pihak kedua
bertanggung jawab untuk mengembalikan seluruh bantuan PMT
Pemulihan balita yang diterima;
2. Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan bantuan PMT
Pemulihan balita gizi buruk setiap 1 (satu) bulan mengenai
kegiatan yang dilakukan;
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan PMT
Pemulihan balita gizi buruk oleh pihak kedua.
b) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan Dana Bantuan Keuangan
Bidang Kesehatan untuk sebesar Rp. 72.000.000,- (Tujuh Puluh Dua
Juta Rupiah) untuk PMT Pemulihan balita gizi buruk di Kabupaten
Bangkalan.
(5) PengembanganTaman Posyandu
a) PIHAK PERTAMA berhak:
1. Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan pendampingan
Taman Posyandu setiap 3 (tiga) bulan mengenai kegiatan yang
dilakukan;
2. Mendapatkan laporan pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh
Kembang (DDTK) Balita di Taman Posyandu baru setiap bulan
selama 3 (tiga) bulan mengenai kegiatan yang dilakukan.
b) PIHAK KEDUA berhak:
1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
sosialisasi kegiatan pendampingan di Taman Posyandu di tingkat
Kabupaten Bangkalan sebesar Rp.3.700.000,- (tiga juta tujuh
ratus ribu rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam
lampiran petunjuk teknis;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
pendampingan Taman Posyandu di Kabupaten Bangkalan
sebesar Rp.42.560.000 (empat puluh dua juta lima ratus enam
 20
puluh ribu rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam
lampiran petunjuk teknis;
3. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembentukan Taman Posyandu baru dengan melaksanakan
kegiatan Deteksi Dini Tumbuh Kembang balita di Taman
Posyandu baru di Kabupaten Bangkalan sebesar Rp. 10.200.000
(sepuluh juta duaratus ribu rupiah). Rincian penggunaan dana
terurai dalam lampiran petunjuk teknis;
4. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembinaan Taman Posyandu baru di Kabupaten Bangkalan
sebesar Rp.1.852.000 (satu juta delapan ratus limapuluh dua ribu
rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran
petunjuk teknis.

BAB VII
PEMBIAYAAN
Pasal 9

(1) Dana yang berasal dari Pemerintah Provinsi Jawa TImur yang sesuai
dengan lampiran, merupakan Dana Bantuan Keuangan Bidang
Kesehatan, sehingga perlu dimasukkan dalam APBD Kabupaten
Bangkalan Tahun Anggaran 2014;
(2) Pembiayaan yang menyangkut perekrutan, proses pengadaan alat dan
bahan, penyimpanan, distribusi, monitoring dan evaluasi serta laporan
yang diluar lampiran dibiayai oleh Kabupaten Bangkalan;
(3) Kabupaten/Kota yang melaksanakan program Icon dapat memberikan
tambahan honor bagi tenaga kesehatan yang ada di Ponkesdes,
Puskesmas Rawat Inap Standar dan Puskesmas Rawat Inap PLUS
melalui dana APBD Kabupaten Bangkalan.

BAB VIII
JANGKA WAKTU
Pasal 10

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 12 (dua belas) bulan terhitung
sejak bulan Januari 2014 sampai dengan bulan Desember 2014.
(2) Jangka waktu perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.

BAB IX
 21
KEADAAN MEMAKSA
Pasal 11

(1) Keadaan memaksa (force majeur adalah adanya keadaan akibat bencana alam
seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang dan atau akibat
adanya kebijakan Pemerintah di bidang moneter dan peraturan perundang-
undangan yang dapat berakibat tidak dapat dilaksanakan Perjanjian Kerjasama ini;
(2) Apabila terjadi keadaan memaksa (force majeur) akan diadakan musyawarah
oleh PARA PIHAK, dan selanjutnya dituangkan dalam Perubahan Perjanjian
tersendiri.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 12

(1) Apabila terjadi salah penafsiran dalam pelaksanaan Perjanjian

Kerjasama ini, maka penyelesaiannya dilakukan dengan musyawarah
dan mufakat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dalam rangkap 2 (dua), diatas kertas bermaterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

R. K. MUHAMMAD MAKMUN IBNU Dr. H. SOEKARWO

FUAD, SE