Kab /Kota

NO DAFTAR PERTANYAAN
Identitas Responden
Nama
Instansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
No HP
1 Kebijakan
Apakah sudah ada SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
a pendekatan keluarga
Bila ada berupa SK………………., diterbitkan
tanggal……………………..(SK di foto/ di copy)

Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 39

tahun 2016 tentang Pedoman Penyelengaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?

b Bila sudah, berapa Puskesmas ?..............Kapan

pelaksanaannya……………………
Sebutkan lintas sektor yang terlibat bila ada :
Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat
lebih dari dua sumber)
Bila belum, alasan kenapa ?

Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 44

tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ?

Bila sudah, berapa Puskesmas ?..............Kapan

c pelaksanaannya……………………

Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat

lebih dari dua sumber)
Bila belum, alasan kenapa ?
Apakah ada unit yang ditunjuk Kadinkes Kab/Kota
sebagai koordinator Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ?
d Bila ada, unit mana yang ditunjuk ?
alasan unit tersebut ditunjuk :
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah sudah ada road map pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga di tingkat
e provinsi untuk 5 tahun kedepan
e

Bila belum ada, alasan kenapa ?

2 SDM
Apakah sudah ada tim di Dinkes Kab/kota atau
Puskesmas yang dilatih Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan keluarga

Bila sudah, berapa tim di dinkes kab/kota ?..............tim,

Berapa orang?....................orang.
Kapan pelaksanaannya
a Berapa tim di Puskesmas ? …………Berapa Puskesmas
yang sudah dilatih? ……………., Berapa Puskesmas yang
belum dilatih ?
Sumber anggaran pelaksanaan pelatihan dari : (dapat
dari dua sumber)
Bila belum ada , jelaskan kendala yang ditemukan dan
usulan solusi?
Apakah sudah ada tim di dinkes kab/kota atau
Puskesmas yang dilatih Manajemen Puskesmas dengan
Kurikulum Modul tahun 2016

Bila sudah, berapa tim di dinkes kab/kota ?..............tim,

Berapa orang?....................orang.
Kapan pelaksanaannya
b Berapa tim di Puskesmas ? …………Berapa Puskesmas
yang sudah dilatih? ……………., Berapa Puskesmas yang
belum dilatih ?
Sumber anggaran pelaksanaan pelatihan dari : (dapat
dari dua sumber)
Bila belum ada , jelaskan kendala yang ditemukan dan
usulan solusi?
3 Sarana dan Prasarana
Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan
prasarana untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan keluarga di Kab/Kota ?
a
Bila ada, sumber anggaran dari : (dapat dari dua sumber

Jika Saudara menjawab tidak ada, jelaskan kendala yang

ditemukan dan usulan solusi?

Apakah menurut Dinkes Kab/Kota, sarana prasarana di

Puskesmas pada wilayah kerja Kab/Kota telah memadai
untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ?
b

Bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa yang

dibutuhkan (stetoskop, tensimeter, timbangan berat
badan, dll) ?

Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana

prasarana untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat
c dengan pendekatan keluarga ?
c
Jika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala yang
ditemukan dan usulan solusi?
Apakah seluruh Puskesmas di wilayah kerja Dinkes
Kab/Kota telah mengisi ASPAK ?
d
Jika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala yang
ditemukan dan usulan solusi?
4 Pencatatan dan Pelaporan
Apakah Kab/Kota yang sudah dilatih, Puskesmas telah
melaksanakan pendataan Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan keluarga ?

a Bila sudah, berapa Puskesmas yang telah

melaksanakan ? ………..Puskesmas dari ……….Kab/kota.

Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan

solusi?
Instrument apa yang digunakan melaksanakan
pendataan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ? (boleh dipilih keduanya)
Bila menggunakan form Prokesga, sumber biaya cetak
b bersumber dari : (boleh lebih dari satu )
Bila menggunakan aplikasi Prokesga apakah ada kendala
dalam menggunakannya ?
Bila ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah Puskesmas yang sudah dilatih, telah melaporkan
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ?

c Bila sudah, berapa Kab/Kota yang telah melaporkan ?

……….. dengan jumlah Puskesmas yang telah
melaporkan ………Puskesmas
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah data yang telah dilaporkan kab/kota, telah
diolah untuk tingkat provinsi ?
d Bila sudah, berapa tingkat IKS Kab/Kota ? IKS
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
5 Monitoring dan Evaluasi
Apakah dinkes Kab/Kota sudah melakukan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan keluarga ?
Bila sudah, kapan dilaksanakan ?
Berapa Puskesmas yang telah di monev pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga ? …………..Kab/kota. Sebutkan kab/kota mana
saja

Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan

solusi?
6 Lain- lain
Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia
Sehat dengan pendekatan keluarga diluar hal yang telah
disebutkan diatas.
 KUESIONER MONITORING EVALUASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KABUPATEN
 KUESIONER MONITORING EVALUASI
PUSKESMAS PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NO DAFTAR PERTANYAAN
Identitas Responden
Nama
Instansi
Jabatan
Pendidikan terakhir
Alamat email
No HP
1 Kebijakan
Apakah sudah ada SK Bupati/Walikota atau Kadinkes
untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
a pendekatan keluarga
Bila ada berupa SK………………., diterbitkan
tanggal……………………..(SK di foto/ di copy)

Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 39

tahun 2016 tentang Pedoman Penyelengaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?

Kapan pelaksanaannya……………………

Sebutkan lintas sektor yang terlibat bila ada :

b
Apakah sosialisasi dilakukan Puskesmas dilakukan pada
saat lokakarya mini : (dapat lebih dari satu jawaban)

Kapan dilaksanakan sosialisasi

Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat
lebih dari dua sumber)
Bila belum, alasan kenapa ?

Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 44

tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ?
c

Kapan pelaksanaannya………… oleh siapa

Apakah ada unit yang ditunjuk Kepala Puskesmas

sebagai koordinator Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ?
d Bila ada, unit mana yang ditunjuk ?
alasan unit tersebut ditunjuk :
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah sudah ada pembagian pembina keluarga oleh
Kepala Puskesmas ?
e
Bila ada, bagaimana mekanisme menetapkannya,
mohon dijelaskan ?
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?

f Apakah sudah ada road map pelaksanaan Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga di tingkat
Puskesmas untuk 5 tahun kedepan?
Bila belum ada, alasan kenapa ?
2 SDM
 Apakah sudah ada tim di Puskesmas yang dilatih
Program Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga
a
Bila sudah, berapa tim ?..............tim, Berapa
orang?....................orang.
Kapan pelaksanaannya

Apakah sudah ada tim di Puskesmas yang dilatih

Manajemen Puskesmas dengan Kurikulum Modul tahun
2016
b
Bila sudah, berapa tim ?..............tim, Berapa
orang?....................orang.
Kapan pelaksanaannya
3 Sarana dan Prasarana

Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan

prasarana untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan keluarga di Puskesmas ?
a
Bila ada, sumber anggaran dari : (dapat dari dua sumber

Jika Saudara menjawab tidak ada, jelaskan kendala yang

ditemukan dan usulan solusi?
Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai
untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ?
b
Bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa yang
dibutuhkan (stetoskop, tensimeter, timbangan berat
badan, dll) ?

Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana

prasarana untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat
c dengan pendekatan keluarga ?
Jika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala yang
ditemukan dan usulan solusi?

Apakah seluruh Puskesmas telah mengisi ASPAK ?

d
Jika Saudara menjawab tidak, jelaskan kendala yang
ditemukan dan usulan solusi?
4 Pencatatan dan Pelaporan
Apakah Puskesmas telah melaksanakan pendataan
Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
a keluarga ?
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Instrument apa yang digunakan melaksanakan
pendataan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ? (boleh dipilih keduanya)
Bila menggunakan form Prokesga, sumber biaya cetak
b bersumber dari : (boleh lebih dari satu )
Bila menggunakan aplikasi Prokesga apakah ada kendala
dalam menggunakannya ?
Bila ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Siapa yang melaksanakan pendataan Program Indonesia
Sehat dengan pendekatan keluarga ? (Jawaban bisa
lebih dari satu)

Bila dilakukan selain tenaga kesehatan di Puskesmas,

mohon dijelaskan bagaimana mekanisme kerjasamanya.
Apakah telah dilakukan pelatihan ? Darimana sumber
c pembiayaanya ?
c

Untuk 50 KK rata-rata dibutuhkan berapa orang untuk

melakukan pendataan ? ……………orang, berapa lama ?
…….. hari.
Mendata Satu KK dibutuhkan rata-rata berapa lama ?
………..menit
Apakah Puskesmas, telah melaporkan pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
d keluarga ?
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
Apakah data yang telah dikumpulkan, telah diolah untuk
tingkat Puskesmas ?
e Bila sudah, berapa tingkat IKS Puskesmas ? IKS
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?

Apakah Petugas Puskesmas saat melakukan pendataan

f memberikan informasi kesehatan kepada Keluarga ?

Bila Ya, Bila Tidak, jelaskan ?

5 Monitoring dan Evaluasi
Apakah Puskesmas sudah melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga ?
Bila sudah, kapan dilaksanakan ?
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
6 Manajemen Puskesmas
Apakah data Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga yang telah dikumpulkan sudah
dibahas dalam lokaryamini Puskesmas
Bila sudah, pad lokakaryamini apa ? (jawaban dapat
a lebih dari satu ?)
Kapan dilaksanakan ? (dibuktikan dengan notulen
lokakaryamini dan daftar hadir peserta).
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?

Apakah data Program Indonesia Sehat dengan

pendekatan keluarga yang telah dikumpulkan dan diolah
sudah digunakan dalam perencanaan tingkat Puskesmas
?
b
Bila sudah, lihat dokumen RUK Puskesmas untuk tahun
2017

Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan

solusi?
7 Lain-lain

Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia

Sehat dengan pendekatan keluarga diluar hal yang telah
disebutkan diatas.
R MONITORING EVALUASI
HAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
LAYANAN KESEHATAN PRIMER
DERAL PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS