90

80

70

60

50

40

30
12 UPAYA KESEHATAN WAJIB

20

10

0
SATUAN DATA DASAR
TARGET SASARAN (T)
URAIAN
% TARGET
ABSOLUT TARGET SASARAN
PENCA-PAIAN (H) CAKUPAN
90

80

70

60

50

40

30
12 UPAYA KESEHATAN WAJIB

20

10

0
SATUAN DATA DASAR
TARGET SASARAN (T)
URAIAN
% TARGET
ABSOLUT TARGET SASARAN
PENCA-PAIAN (H) CAKUPAN
 Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas Klampis
Nomor :
Tentang : Indikator Mutu Puskesmas

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

PUSKESMAS KLAMPIS

TARGET SASARAN
NO ngka SATUAN DATA DASAR URAIAN TARGET
(T) %

1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA x

a.   Desa/Kelurahan Siaga yang terbentuk :
b.   Desa/Kelurahan Siaga Bina :
c.   Desa/Kelurahan Siaga Tumbuh :
d.   Desa/Kelurahan Siaga Kembang :
e.   Desa/Kelurahan Siaga Paripurna :
f.    Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Desa /Kel 22 60% dr desi terbentuk

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS x

1
Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatan Rumah Tangga
a.  Rumah Tangga dikaji KK 2047 20% 20% tiap desa/kel
b.  Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 4094 65% dr ∑sasaran pengkjan

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada

a. Kelompok Rumah Tangga Kelompok 70 6 6 x ∑ posyandu
b. Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 34 2 2 x total sarana pddk
c. Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 25 4 4 x total institusi kes
d. Institusi TTU Lokasi 74 2 2 x total TTU
e. Institusi tempat kerja Insitusi 10 2 2 x total tempat kerja
f. Institus Pesantren Ponpes 4 40% dr total ponpes

C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT x

(UKBM)
a. Jumlah Posyandu
b. Posyandu Pratama
c. Posyandu Madya
d. Posyandu Purnama
e. Posyandu Mandiri
f. Posyandu Purnama Mandiri (PURI) Posyandu 22 50% dr ∑ posyandu

D Penyuluhan NAPZA kali 706 20% dr ∑ penyuluhan kes

II KESEHATAN LIGKUNGAN

A Penyehatan Air x
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 11696 85% dr SAB yg ada
2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan % 11696 67.0% drSAB di IS dr SAB ada
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB % 20467 67.0% dr ∑ KK yg ada

B Penyehatan Makanan dan Minuman x

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 164 95% dr∑ TPM yg ada
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi syarat kesehatan % 150 75% dr ∑ TPM yg ada

C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar x

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 19775 90% dr ∑ rmh yg ada
2 Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 13821 85% dr ∑ rmh yg ada

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) x

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 74 90% dr ∑ TTU yg ada
2 Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan % 50 85% dr ∑ TTU yg ada

E Klinik Sanitasi x
1 Klinik sanitasi % 11979 50% dr kunj. Px peny. b l
2 kasus 3747 100% dr klien yg ditangani
Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yang diperlukan

F x
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban % 20407 72% dr KK yg ada
2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free) % 22 24% dr desa/kel yg ada
3 Jumlah jamban Sehat % 14748 80% dr jamban yg ada
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 22 47% dr desa/kel yg ada

III UPAYA PERBAIKAN GIZI

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT x

1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi diatas 6 bulan bayi (6-11 bl) 495 85% dr bayi yg ada
2 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada Balita 2 kali per tahun Anak(12-59bl) 3395 85% dr anak yg ada
3 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu hamil 1045 85% dr∑ sasaran bumil
4 BUMIL KEK. Ibu hamil 1045 20% dr ∑ bumil diperiksa

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x

 TARGET SASARAN
NO ngka SATUAN DATA DASAR URAIAN TARGET
(T) %

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 8 100% dr balita gizi buruk
2 MP-ASI pada anak usia 6-24 bulan Anak (6-24 bl) 8 100% dr ∑ S balita BGM
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 8 100% dr alokasi PMT
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. Anak 1860 2.5% dr balita ditimbang
5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium RT 286 90% dr RT yg disurvey

C PEMANTAUAN STATUS GIZI x

1 Desa bebas rawan gizi. Desa 22 80% dr ∑ desa/kel
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 1860 60% dr ∑ balita (N+T)
3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 4985 80% dr ∑ balita yg ada

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu x
1 Ibu hamil 1214 94% dr sasaran bumil
Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4)
2 Drop out K1 - K4 Ibu hamil 65 5% dr ksenjangnK1-K4%
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Ibu bersalin 1033 95% dr saasran bulin
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu nifas 1033 95% dr saasran bulin
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani Ibu hamil 103 80% dr 20% sasaran bumil

B Kesehatan Bayi x
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani Bayi 118 80% dr 15% sasaran bayi
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 941 95% dr sasaran neonatal
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 941 97% dr sasaran bayi

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x

1 Pelayanan kesehatan anak Balita Anak Balita 3556 89% dr sasarn balita (1-4 th)
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Apras 1872 87% dr sasaran apras

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x

1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya
a.  Murid kelas I SD/MI Murid 1485 100% dr ∑ riil mrd kls I
b.  Murid kelas VII SMP/MTs Murid 497 95% dr ∑ riil kls VII
c.   Murid kelas X SMS/MA Murid 69 95% dr ∑ riil kls X
2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah
a.   SD/MI : ................... kali kali 39 7 x ∑ SD/MI
b.   SMP/MTs : ............. kali kali 13 7 x ∑ SMP/MTs
c.   SMA/MA : ............... kali kali 1 7 x ∑ SMA/MA/SMK
3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan
a.  Murid SD/MI Murid 8148 10% dr ∑ seluruh mrd di skl
b.  Murid SMP/MTs Murid 1187 10% dr ∑ seluruh mrd di skl
c.  Murid SMS/MA Murid 208 10% dr ∑ seluruh mrd di skl
4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 1871 87% dr ∑ seluruh remaja
proyeksi
E Pelayanan Keluarga Berencana x
1 KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) PUS 9887 65% dr ∑ PUS
2 Cakupan peserta KB baru Orang 9887 10% dr ∑ PUS
3 Cakupan KB Drop Out Peserta 6427 2% dr ∑ Peserta KB aktif
4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi Peserta 6427 3.5% dr ∑ Peserta KB aktif
5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi Peserta 6427 0.19% dr ∑ Peserta KB aktif
6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping Peserta 6472 12.5% dr ∑ Peserta KB aktif

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Diare x
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan Kader kasus 55409 10% dr 214/1000x∑pddk
2 Cakupan pelayanan Diare % 2527 100% 10%x(423/1000x∑pd)
3 Angka penggunaan oralit % 2527 100% dr total px diare
4 Angka penggunaan RL % 2527 1% dr total px diare
5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc % 550 100% dr∑ px diare balita
6 Case Fatality Rate KLB Diare kasus 2527 1% dr ∑ px diare

B ISPA x
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 5458 10% dr 10% ∑ balita
2 Cakupan pelayanan penderita Pnemonia balita persen 352 100% dr∑ px pneumonia balita

C KUSTA x
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) orang 18 110% dr px tahun seblumnya
2 Proporsi kasus kusta anak % 12 5% dr px baru yg dtemukan
3 Proporsi kasus kusta Tk II % 12 5% dr px baru yg dtemukan
4 Prevalensi Kusta (PR) % 54578 0.0001 dr ∑ pddk pd thn sama
5 RFT Rate penderita PB % 2 95% dr ∑px baru PBygMDT
6 RFT Rate penderita MB % 27 90% dr∑ px baru MbygMDT

D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 584 70% 1070/100.000 Penddk
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 409 10% dr ∑ suspek
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 40 90% dr ∑ px TBbr BTA +
4 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM & PRM ) % 39 5% dr ∑ slide diperiksa

E Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS x

1 Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di Puskesmas kali 1 100% 12 kali/tahun
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 5 100% kelompok/tahun
 TARGET SASARAN
NO ngka SATUAN DATA DASAR URAIAN TARGET
(T) %

F Demam Berdarah Dengue (DBD) x

1 Insidens kasus DBD kasus 54578 0.00054 54/100.000 pddk
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 62 100% dr kasus DBD
3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD % 0 1% dr 100% kasus DBD
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ) % 400 95% dr ∑ rmh diprks jentik
5 Jumlah wilayah KLB DBD desa 13 100%

G MALARIA x
1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah (SD) Orang 0 100% dr ∑ kasus malaria
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) Orang 0 100% dr ∑ kasus malaria
3 Penderita positif malaria yang di Follow up % 0 100% dr ∑ kasus malaria

H Pencegahan dan Penangulangan Rabies*) x

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies Orang 0 100% dr ∑ kasus gigitan HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi Orang 0 100% dr ∑ kasus gigitan HPR
terindikasi

I Pelayanan Imunisasi*) x
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi 990 90% dr ∑ bayi lahir hidup
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi 990 95% dr ∑ bayi lahir hidup
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi 936 95% dr ∑ bayi lahir hidup
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi 936 90% dr ∑ bayi lahir hidup
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi 936 90% dr ∑ bayi lahir hidup
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak bayi 100 10% dr ∑kum.cak.DPT/Hb1
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 bayi 100 10% dr ∑kum.cak.DPT/Hb2
8 UCI Desa desa 22 100% dr ∑ bayi lahir hidup
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak 1052 95% dr∑murid SD/MI kls I
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak 1034 95% dr∑murid SD/MI kls I
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak 1797 95% dr∑muridSD/MI kls II&III
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS 22036 85% dr ∑ WUS tahun sama
13 Imunisasi T2 plus bumil (15-49 tahun) bumil 1143 85% dr ∑ bumil tahun sama
14 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 288 100% dr 12 bulan
15 Ketersediaan vaksin buku 7 100% dr 12 bulan

J Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiologi) x

1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu Bulan 12 80% dr 12 bulan
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan 12 90% dr 12 bulan
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan 12 80% dr 12 bulan
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan 12 90% dr 12 bulan
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu Minggu 52 80% dr 52 minggu
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu 52 90% dr 52 minggu
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 52 100% dr 52 minggu
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan 12 90% dr 12 bulan
9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam desa 1 100% dr ∑ desa yg KLB

VI UPAYA PENGOBATAN

A Pengobatan x
1 Visite Rate % 65113 25% dr ∑ penduduk
2 CONTACT RATE kali 43730 1.35% dr ∑ kunjungan ks baru

B Pemeriksaan Laboratorium*) x
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 1045 100% dr ∑ bumil
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 128 100% dr ∑ tersangka DBD
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 1039 90% dr ∑ tersangka hamil
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 234 75% dr ∑ tersangka TB
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 126 75% dr∑trsngk preEklamsi

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I Puskesmas dengan rawat inap

1 BOR dengan tempat tidur % 5475 60% dr ∑TTx ∑hr rawat inap
2 Pelayanan PONED
a.   Pelayanan maternal risti/komplikasi maternal 0 80% dr 20% sasaran bumil
b.   Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal 0 78% dr 15% ssrn neonatal

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut

1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina kelompok 22 100% dr ∑ Posyandu Lansia
2 orang 13430 78% dr ∑ pralansia & lansia
Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya sesuai standar

III Upaya Kesehatan Mata/pencegahan kebutaan

1 Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan % 1322 80% dr∑px dipriksa refraksi
visus/refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas % 3250 80% dr ∑ kunj. Kasus mata
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun % 2335 30% dr ∑ pddk usia >45th
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas kali 0 4 4 kali / tahun
5 Pelayanan rujukan mata orang 44 10% dr ∑ kasus katarak

IV Upaya Kesehatan Telinga/Pencegahan Gangguan Pendengaran

1 Penemuan kasus sulit dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan % 1220 10% dr ∑ kasus gangguan
fungsi pendengaran pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas % 2410 40% dr ∑ kunj. kasus telinga
3 Kejadian komplikasi operasi orang 0 15% dr ∑penyTelinga di op
 TARGET SASARAN
NO ngka SATUAN DATA DASAR URAIAN TARGET
(T) %

V Kesehatan Jiwa
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini dan Kelompok 22 15% dr ∑ kel pemberdayaan
rujukan kasus gangguan jiwa masyarakat
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, masalah Napza, dll dari kasus 2013 20% dr ∑ slrh kasus kes.
rujukan kader dan masyarakat jiwa pd th seblmnya
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/spesialis % 2013 25% dr ∑ slrh kss kes jiwa
4 % 2013 25% dr ∑ slrh kasus kes.
Deteksi dini dan penenganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa, jiwa pd th seblmnya
gangguan psikosomatik, masalah Napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas

VI Kesehatan Olah Raga

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader kali 6 3 3 kali/ tahun
2 Pembinaan kelompok potensial/klub (khusus), dalam kesehatan olah raga Kelompok 9 8% dr ∑ kel/klub OR
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah % 9543 60% dr ∑ murid yg ada

VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi 4

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 70 35% dr ∑ posyandu
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 35 100% dr ∑ TK yang ada
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI SD/MI 34 100% dr ∑ SD/MI yang ada
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI 34 100% dr ∑ SD/MI yang ada
5 Murid SD/Mi mendapat perawatan kesehatan gigi paripurna Orang 459 60% dr∑mrd kls3-5 SD/MI
6 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut Gigi 759 35% dr gigi tetap yg dicabut
7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi Bumil 990 40% dr ∑ bumil yang ada

VIII Perawatan Kesehatan masyarakat

Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan Klg rawan 759 50% dr ∑KK rawan

IX Bina Kesehatan Tradisional x

1 Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 14 55% dr ∑ Batra ramuan
2 Jumlah pengobat Tradisional dengan keterampilan yang dibina % 18 55% dr ∑ Batra ketrampilan
3 Pembinaan pengobat Tradisional % 3 45% dr ∑ pengobat trad.
4 Frekuensi pengobat Tradisional yang dibina Kali 2 30% x ∑ pengobat trad.

X Bina Kesehatan Kerja

1 Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan % 22 80% dr ∑ pekerja formal
2 Jumlah perusahaan klinik yang dibina % 0 80% dr ∑ klinik perusahaan

XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

1 Institusi pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) Sekolah 34 60% dr total institusi pddk
2 Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi Kesehatan Klasifikasi IV) Institusi 25 100% dr total institusi kes
3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yang dikaji (TTU Klasifikasi IV) TTU 74 60% dr total institusi TTU
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja 10 40% dr total tempat kerja
5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes 4 24% dr total ponpes

XII PENGEMBANGAN UKBM

1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada : 9
a.  Poskesdes Pratama :
b.  Poskesdes Madya
c.   Poskesdes Purnama
d.  Poskesdes Mandiri
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri Poskesdes 22 70% dr ∑ selurh Poskesdes

2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada :
a.  Polindes Pratama :
b.  Polindes Madya :
c.   Polindes Purnama :
d.  Polindes Mandiri :
Polindes Purnama, Mandiri Polindes 10 80% dr ∑ seluruh Polindes

3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

Jumlah UKK yang ada : 0
a.  UKK Pratama
b.  UKK Madya
c.   UKK Purnama
d.  UKK Mandiri
UKK Madya, Purnama, Mandiri Pos UKK 0 50% dr ∑ seluruh Pos UKK

4 Bina Poskestren
Jumlah Poskestren yang ada :
a.  Poskestren Pratama :
b.  Poskestren Madya :
c.   Poskestren Purnama
d.  Poskestren Mandiri
Poskestren Madya, Purnama, Mandiri Poskestren 0 70% dr ∑ selurh Ponkestren

XIII PROGRAM GIZI

Kunjungan Pojok Gizi % 2907 60% dr ∑ px yg berkunjung
 KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS KLAMPIS TAHUN 2015

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL
NILAI=4 NILAI=7 NILAI = 10

I MENAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1. Membuat data pencapaian kegiatan pokok Sebagian Sebagian Semuanya
tahun lalu dan visual (<5program ) (5-6 program ) ( 7 program )
2. Menyusun RUK melaui analisis dan perumusan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
masalah berdasarkan prioritas ada analisis ada analisis ada analisis
perumusan perumusan perumusan
3. Menyusu RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
sebagian kecil sebagian besar semuanya
4. Melaksanakan mini lokakarya bulanan < 5 kali / tahun 5-8 kali/ tahun 9-12 kali / tahun
5. Melaksanakan mini lokakarya tribulanan < 2 kali/ tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun
(lintas sektor)
6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan < 6 kali/ tahun 6-9 kali / tahun 10-12 kali/tahun
ke Kabupaten tepat waktu
7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/ tahun 6-8 kali / tahun 9-12 kali/tahun
8. Visualisasi data 10 penyakit potensila KLB < 5 Program 5-6 program >7 program
9. Analisis data 10 penyakit potensial KLB < 5 Program 5-6 program >7 program
10. Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam 2 macam > 3 macam
bencana bencana bencana

II MENAJEMEN ALAT DAN OBAT

II.1 MENAJEMEN ALAT KESEHATAN
a. Membuat Kartu inventaris dan menempatkan < 60 % ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100 % ruang
di masing-masing ruangan
b. Melakukan Updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun 6 bulan
c. Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 tahun 3 bulan setiap bulan
d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3 x / tahun 12 x / tahun
e. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1tahun 1 x tahun 6 bulan sekali

II.2 MENEJEMEN OBAT

a. Kelengkapan Administrasi di Apotik
1. Penilaian Administarasi Resep < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
Kelengkapan Penulisan Resep
Nomor Urut Resep
Kop Puskesmas
Nama Dokter
Tanggal Penulisan Resep
Nama Pasien
Umur
Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan
tertib dan sesuai dengan nomor, tanggal

2. Buku catatan lengkap harian pemakai obat (buku lidi) < 2 tahun 2 item lengkap 3 item lengkap
Rekap resep / obat sesuai tanggal, no urut resep
dan nama pasien
Dijumlah perhari dan perbulan
Tanggal mutasi terakhir

3. Buku Catatan Penerimaan & pemakaian sisa obat Tidak 1 item terpenuhi 2 item lengkap
apotik sesuai terpenuhi semua
Ada buku catatan sisa obat sesuai mutasi terakhir
Data sudah betul dan akurat

4. LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap

Kelengkapan LPLPO :
Tanggal dan bulan LPLPO Apotik, LPLPO Posyandu, LPLPO
Pusling
Nama / Jenis obat sesuai dengan persedian
di Apotik
LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas
secara teratur serta diarsipkan
Kelengkapan tanda tangan Dokter Puskesmas
Pengelola, Pengelola Obat
Puskesmas, Pengelola Apotik

5. Buku Catatan Harian : Tdk Terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item lengkap

semua
Ada buku catatan harian pendistribusian dan
pemakian obat pusling dan Posyandu
Pengisian data sudah betul dan akurat

6. Buku Resep Jenis Resep Gratis / Bayar / Askes < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap
Resep Gratis
Resep Bayar
Resep Askes
b. Penataan obat di ruang peracikan/Apotik
1. Etiket / label pada tempat penyimpanan obat Tidak lengkap kurang lengkap lengkap & Tertib
lengkap dan tertib

2. Sistematika < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap

Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai
dengan abjad
Sesuai dengan jenis sediaan
Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan FEFO
Penyimpanan teratur dan bersih

3. Persyaratan tempat penyimpanan < 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
Adanya cahaya yang masuk
Temperatur ruangan
Kelembaban tertentu
Ruangan terkunci

c. Kelengkapan Sarana di Apotik < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
Jumlah rak, lemari obat
Jumlah meja, kursi di Apotik
Jumlah pastik obat, kertas puyer, etiket
Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan

d. Pelayanan Obat di Apotik

1. Pelayanan Resep < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap
Resep terlayani semua sesuai protap
Selalu membersihkan mortil dan stamfer setelah
meracik obat
Menulis etika sesuai ketentuan

2. Penyerahan Obat < 7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap

Dengan memberikan informasi kepada pasien
Cara pemakian
Cara penyimpanan
Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
Bila lupa minum obat apa yang harus dilakukan
Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan
 NILAI
HASIL

10.00
10

10

10

10
10

10

10
10
10
10

8.3083333
9.4
10

10
10
10
7

7.2166667
8.5
7

10

10

10
5.6666667
10

10

4
4

4
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS KLAMPIS TAHUN 2015

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS KEGIATAN NILAI AKHIR
NILAI 10 NILAI 7 NILAI 4
1 2 3 4 5 6
1 Drop out pelayanan ANC (K1 - K4) < 10 % 11 - 20 % > 20 % 4
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10
3 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 10
4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % >10 % 0
5 Error rate pemeriksaan darah malaria <5% 6 - 10 % 81 - 100 % 0
6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10
7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7
8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7
9 Kematian Kasus diare setelah dirawat >48 jam (nilai negatif) Negatif 1-5 orang >5 orang 10
10 Balita bawah garis merah <4 % >4-5 % >5 % 10
11 Drop out DPT1-Campak ±10 % >10-15 % >15 % 0

NILAI AKHIR 8.50

Cara Penilaian :

1 Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan

di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada setiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing
daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan kedalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8.5
Sedang = Nilai rata-rata 5.5 - 8.4
Kurang = Nilai rata-rata < 5.5
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2015

NO

I
II
III
IV
V
VI
VII
 NILAI AKHIR

NO

D
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIAT
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2015
PUSESMAS : KLAMPIS
KECAMATAN : KLAMPIS
KABUPATEN : BANGKALAN

KOMPONEN KEGIATAN

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA PERBAIKAN GIZI
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

NILAI RATA-RATA UPAYA POKOK

NILAI RATA-RATA UPAYA PENGEMBANGAN

PROMKES
PENGEMBANGAN 84.25 00 KESLING
96.83 5.
756.10
00
0.
112.30 95.35
PENGOBATAN GIZI
76.99 75.11

P2M KIA & KB

 NILAI AKHIR

URAIAN

NILAI UPAYA POKOK

NILAI UPAYA PENGEMBANGAN

NILAI MANAJEMEN

NILAI MUTU PELAYANAN

Kepala
Puskes

........
NIP :.....
GIATAN

HASIL

84.25
56.10
95.35
75.11
76.99
112.30
96.83

83.35
96.83
90.09
 NILAI KATEGORI

83.35 BAIK

96.83 BAIK

9.54 BAIK

8.50 SEDANG

pala UPTD Kesehatan

kesmas ......................

.................................
.....................................
 GRAFIK LABA-LABA
PENYAJIAN HASIL KINERJA PUSKESMAS

PROMKES

100.00
84.25
PENGEMBANGAN 80.00 KESLING
96.83
60.00
40.00 56.10
20.00
0.00

PENGOBATAN 95.35
GIZI

76.99 75.11

P2M KIA & KB

 FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN : ……………………………………………..

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber Daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan
2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik
3 Perencanaan
4 Pelaksanaan
5 Evaluasi
 MATRIKS RAGPIE
(UNTUK EVALUASI KEGIATAN)
KEGIATAN : ……………………………………

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI