PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

TENTANG
PEMBIAYAAN PENINGKATAN PROGRAM PUSKESMAS DAN KUALITAS BALITA

Nomor : 120.1/ 33 / 012 /2014

Nomor : 415.4.44/03/435.023/2014

Pada hari ini, Kamis tanggal dua bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas
bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Dr. H. SOEKARWO : Gubernur Jawa Timur, berkedudukan di
Jalan Pahlawan Nomor 110 Surabaya, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Provinsi Jawa Timur, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

KH. A. BUSYRO KARIM, M. Si : Bupati Sumenep, berkedudukan di Jalan Dr.

Cipto Nomor 33 Sumenep dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Sumenep Sumenep, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah.
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Undang – Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan
8. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga
Honorer menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil sebagaimana diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
 2
Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja
Sama Daerah.
11. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2010 tentang Tarif Pemotongan dan
Pengenaan Pajak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan yang Menjadi Beban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007.
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis
Tata Cara Kerja Sama Daerah.
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2009 tentang Tata Cara
Pembinaan dan Pengawasan Kerja Sama Antar Daerah.
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Pos Pelayanan Terpadu.
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 913/Menkes/SK/VII/2002 tentang Angka
Kecukupan Gizi (AKG).
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1540/MENKES/SK/XII/2002 tentang
Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti dan Cara Lain.
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 922/MENKES/SK/X/2008 tentang
Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota.
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 374/MENKES/SK/V/2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional.
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 899/Menkes/SK/X/2009 tentang
Spesifikasi PMT balita usia 2 – 5 tahun, anak Usia Sekolah Dasar dan Ibu Hamil.
22. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJPD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2005 –
2025.
23. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Perbaikan
Gizi.
24. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/23/KTPS/013/2007 tentang Sistem
Kesehatan Provinsi.
25. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun
2009 – 2014.
26. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pondok Kesehatan
Desa (Ponkesdes) di Jawa Timur.
27. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan
Gubernur Jawa Timur Nomor 63 Tahun 2011 tentang Pengembangan Anak Usia
Dini Holistik Integratif Provinsi Jawa Timur.
28. Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan Pemerintah
Kabupaten Sumenep Nomor: 120.1/79/012/2009 dan Nomor :
050/1261/435.021/2009 tentang Kerjasama Pembangunan Daerah.
 3
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat
mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pembiayaan Program Peningkatan Jaringan
Puskesmas dan Pengembangan Taman Posyandu yang meliputi :
1. Perluasan fungsi Pondok Bersalin Desa menjadi Pondok Kesehatan Desa.
2. Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Pemberi Layanan
Unggulan Spesialis (PLUS).
3. Pengembangan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Rawat Inap Standar.
4. Pengembangan Puskesmas Pembantu Menjadi Puskesmas Pembantu yang
Melayani Gawat Darurat dan observasi.
5. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Pemulihan Balita Gizi Buruk.
6. Pengembangan Taman Posyandu.
dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan adalah anggaran dari Pemerintah Provinsi
Jawa Timur kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota untuk Peningkatan
Jaringan Puskesmas dan Pengembangan Taman Posyandu yang peruntukan dan
penggunaannya diarahkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Dana Sharing adalah dana yang ditanggung bersama oleh Pemerintah Provinsi
Jawa Timur dan Pemerintah Kabupaten Sumenep untuk honor perawat Ponkesdes
3. Dana Penuh Provinsi adalah dana yang ditanggung oleh Pemerintah Provinsi Jawa
Timur untuk honor perawat Ponkesdes, insentif dokter umum di Puskesmas Rawat
Inap Standar dan Puskesmas Rawat Inap PLUS;
4. Puskesmas dan Jaringannya adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan di
Kabupaten Sumenep yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan
kesehatan primer di wilayah kerjanya. Jaringan Puskesmas meliputi Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling dan Pondok Kesehatan Desa.
5. Pondok Bersalin Desa (Polindes) adalah suatu tempat yang didirikan oleh
masyarakat yang dikelola oleh Bidan di desa dan dibawah pengawasan Dokter
Puskesmas setempat dengan fungsi utamanya memberikan pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB).
6. Pondok Kesehatan Desa, yang selanjutnya disebut Ponkesdes adalah sarana
pelayanan kesehatan yang berada di desa atau kelurahan yang merupakan
pengembangan dari Polindes sebagai jaringan puskesmas dalam rangka
mendekatkan akses dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan sesuai
dengan Pedoman Ponkesdes yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur
7. Puskesmas Rawat Inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan Spesialis) adalah
Puskesmas Rawat Inap yang mempunyai unggulan pelayanan dokter spesialis,
minimal 1(satu) orang dokter Spesialis dengan kunjungan periodik maupun
pelayanan tetap ke Puskesmas (di tahun 2014 ini kunjungan dokter spesialis
dihentikan sementara karena keterbatasan dana)
8. Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar adalah Puskesmas yang mempunyai
fasilitas rawat inap dengan jumlah tempat tidur minimal 6 (enam) untuk dapat
memberikan layanan kesehatan rawat inap yang buka 24 (dua puluh empat) jam
kepada masyarakat.
9. Tim Pembina Kabupaten/Kota adalah Tim yang dibentuk oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, terdiri dari lintas program Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pembinaan dan monitoring evaluasi
pelaksanaan program Icon Gubernur bidang kesehatan.
 4
10. Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan yang selanjutnya disebut PMT
Pemulihan adalah salah satu upaya pemenuhan asupan gizi dalam bentuk
makanan formula ditujukan untuk memberikan tambahan energi dan protein
(sesuai dengan standar minimal) untuk menutupi kekurangan asupan gizi bagi
balita gizi buruk yg diberikan selama 90 hari.
11. Balita Gizi Buruk adalah Balita dengan status gizi berdasarkan indikator Berat
Badan menurut Panjang Badan atau Berat Badan menurut Tinggi Badan dengan
nilai z score : kurang dari -3 standar deviasi dan atau disertai tanda-tanda klinis
marasmus atau kwasiorchor.
12. Pengembangan Taman Posyandu adalah peningkatan kualitas Taman Posyandu
yang sudah terbentuk sampai dengan tahun 2013 dengan cara pendampingan
Taman Posyandu dan pembentukan Taman Posyandu baru.
13. Pendampingan Taman Posyandu adalah kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan kualitas Taman Posyandu dengan cara menunjuk sejumlah
pendamping yaitu Kader atau tokoh masyarakat yang bertugas untuk
mendampingi penyelenggaraan, membina, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan Taman Posyandu.
14. Pendamping Taman Posyandu adalah kader atau tokoh masyarakat yang ditunjuk
atau dipilih untuk mendampingi penyelenggaraan, membina, memonitor dan
mengevaluasi pelaksanaan Taman Posyandu yang sudah terbentuk.
15. Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman Posyandu adalah suatu bentuk
pertemuan yang bertujuan untuk memberikan informasi tentang petunjuk
pelaksanaan kegiatan Pendampingan Taman Posyandu kepada para pendamping
yang telah ditunjuk.
16. Pembentukan Taman Posyandu adalah Pembentukan Taman Posyandu baru di
suatu wilayah yang merupakan pengembangan dari Posyandu berstrata Purnama
atau Mandiri, diutamakan pada desa/kelurahan yang belum mempunyai Taman
Posyandu.
17. Pembinaan Taman Posyandu adalah suatu kegiatan monitoring dan evaluasi
tentang pelaksanaan Pembentukan Taman Posyandu baru yang dilakukan oleh
petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan petugas Puskesmas.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1) Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah untuk menggabungkan dan
mensinergikan potensi dari PARA PIHAK didalam memberikan pelayanan
kesehatan melalui bantuan keuangan bidang kesehatan
(2) Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah peningkatan dan pendekatan akses
dan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memberikan rehabilitasi
dalam rangka pemulihan kondisi status gizi balita sehingga status gizi balita
menjadi lebih baik dan sehat serta pengembangan Posyandu Purnama atau
Mandiri dengan layanan tambahan PAUD dan BKB.

BAB III
OBYEK DAN RUANG LINGKUP
Pasal 3

(1) Obyek Perjanjian Kerjasama ini adalah Peningkatan Jaringan Puskesmas dan
Pengembangan Taman Posyandu

(2) Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah Pengelolaan Jaringan Puskesmas,
Pembentukan Taman Posyandu, Penyediaan Dana Pembinaan dan Evaluasi
Pelaksana Pelayanan Kesehatan, meliputi:
a. Penyediaan dana bantuan keuangan bidang kesehatan oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur untuk pembiayaan honor tenaga perawat Ponkesdes
penuh dan sharing dengan Pemerintah Kabupaten Sumenep.
b. Penyediaan dana bantuan keuangan bidang kesehatan oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur untuk insentif tenaga dokter umum sebagai dokter PTT
daerah.
 5
c. Penyediaan dana bantuan keuangan bidang kesehatan oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur untuk PMT pemulihan balita gizi buruk bagi
Kabupaten/Kota di Jawa Timur.
d. Penyediaan dana bantuan keuangan bidang kesehatan oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur untuk pengembangan Taman Posyandu dalam bentuk
Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman Posyandu, Pendampingan Taman
Posyandu, Pembentukan Taman Posyandu dan Pembinaan Taman Posyandu.

BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 4

(1) Pelaksanaan Perluasan Fungsi Polindes menjadi Ponkesdes yang diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini adalah:
a. Polindes yang ditunjuk untuk diperluas fungsinya adalah Polindes di desa
yang tidak ada Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, serta Polindes yang
sudah memiliki bangunan bukan milik perorangan dan diutamakan sudah
ada bidan yang ditempatkan di desa tersebut;
b. Penempatan tenaga perawat di setiap Polindes yang akan dijadikan
Ponkesdes;
c. Pendanaan Ponkesdes yang disepakati oleh PARA PIHAK di tahun 2010 adalah
100 (seratus) Ponkesdes dengan dana sharing dan 25 (dua puluh lima)
Ponkesdes dengan pembiayaan penuh dari Provinsi;
d. Pendanaan Ponkesdes yang disepakati oleh PARA PIHAK di tahun 2011 adalah
30 (tiga puluh) Ponkesdes dengan dana sharing dan 30 (tiga puluh) Ponkesdes
dengan dana penuh dari Provinsi;
e. Pendanaan Ponkesdes yang disepakati oleh PARA PIHAK di tahun 2012 adalah
46 (empat puluh enam) Ponkesdes dengan dana sharing.
(2) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Pemberi Layanan
Unggulan Spesialis (PLUS) adalah:
a. Merupakan pengembangan Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas rawat
Inap dengan layanan unggulan kunjungan spesialis kandungan dan atau
spesialis anak sebulan 4 (empat) kali
b. Pemilihan spesialis tersebut dalam rangka penurunan angka kematian ibu
dan bayi yang menjadi prioritas untuk segera ditangani
c. Selain itu ditempatkan juga dokter umum yang diangkat sebagai dokter
umum PTT Kabupaten Sumenep untuk meningkatkan pelayanan di
Puskesmas

(3) Pengembangan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Rawat Inap Standar:
a. Puskesmas layanan rawat inap 24 (dua puluh empat) jam dengan pelayanan
sesuai standar yang telah ditetapkan
b. Penempatan tenaga dokter umum yang diangkat sebagai dokter umum PTT
Kabupaten Sumenep

(4) Pelaksanaan Peningkatan Puskesmas Rawat Inap dan Puskesmas Pembantu dengan
Pelayanan Kegawatdaruratan yang diatur dalam perjanjian kerjasama ini adalah:
a. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2010 adalah 1 (satu) Puskesmas
Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap PLUS dan 1 (satu) Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar dengan pembiayaan dana bantuan keuangan;
b. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2011 adalah 1 (satu) Puskesmas
Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap PLUS dan 1 (satu) Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar dengan pembiayaan dana bantuan keuangan;
c. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2012 adalah 1 (satu) Puskesmas
Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar dan 2 (dua)
Puskesmas Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan dengan
pembiayaan dana bantuan keuangan;
d. PARA PIHAK telah menyepakati di tahun 2013 adalah 2 (dua) Puskesmas
Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar dan 3 (tiga)
 6
Puskesmas Pembantu dengan Pelayanan Kegawatdaruratan dengan
pembiayaan dana bantuan keuangan.

(5) Pelaksanaan Pemberian Makanan tambahan Pemulihan bagi balita Gizi Buruk/Gizi
Kurang ini adalah:
a. Pengadaan PMT Pemulihan balita gizi buruk disepakati untuk dilaksanakan
oleh pihak kedua melalui panitia pengadaan di daerah;
b. Pendanaan pengadaan PMT Pemulihan balita gizi buruk disediakan oleh
PIHAK PERTAMA sesuai alokasi.

(6) Pelaksanaan Pengembangan Taman Posyandu yang diatur dalam perjanjian

kerjasama ini adalah:
a. Penyelenggaraan Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman Posyandu;
b. Pendampingan Taman Posyandu;
c. Pembentukan Taman Posyandu;
d. Pembinaan Taman Posyandu.

Pasal 5

(1) Ponkesdes memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan

buku Standar Ponkesdes yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur.
(2) Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar memberikan pelayanan Rawat Inap dengan
mengacu pada Standar Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur.
(3) Distribusi PMT Pemulihan balita gizi buruk sampai ke sasaran balita gizi buruk
yang telah ditentukan, dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA bekerja sama dengan Tim
Penggerak PKK dan jajaran sektor kesehatan.
(4) Taman Posyandu memberikan layanan yang menyeluruh bagi balita yaitu layanan
kesehatan oleh Posyandu, rangsangan pendidikan oleh PAUD (Pengembangan
Anak Usia Dini) dan pengasuhan orang tua balita oleh BKB (Bina Keluarga Balita).

BAB V
PENATAUSAHAAN
Pasal 6

(1) Penggunaan anggaran bantuan keuangan bidang kesehatan tersebut harus sesuai
dengan peruntukannya.
(2) Apabila dana bantuan keuangan bidang kesehatan dalam pelaksanaannya yang
sesuai dengan peruntukannya terdapat sisa pemanfaatan pada akhir tahun
anggaran berkenaan, maka harus dianggarkan kembali dalam APBD pada tahun
berikutnya sesuai dengan peruntukannya.
(3) Dalam hal mekanisme pencairan dana bantuan keuangan bidang kesehatan, agar
segera memerintahkan pejabat terkait untuk melakukan koordinasi dengan Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur untuk selanjutnya
dikoordinasikan dengan Pengelola Keuangan Pemerintah Kabupaten/Kota masing-
masing.
(4) Dalam hal pelaksanaan dana bantuan keuangan bidang kesehatan berpedoman
pada Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur.
(5) Bupati/Walikota wajib melakukan pengendalian bantuan keuangan sesuai dengan
mekanisme dalam pengelolaan APBD Kabupaten/Kota.

BAB VI
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK
Pasal 7
Kewajiban
 7

(1) Perluasan Fungsi Polindes menjadi Ponkesdes

a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan sebesar 50%
(lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan dari total dana untuk
honor 100 (seratus) tenaga perawat yang ditempatkan di 100 (seratus)
Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh selama
12 (dua belas) bulan untuk honor 25 (dua puluh lima) tenaga perawat
yang ditempatkan di 25 (dua puluh lima) Ponkesdes yang dikembangkan
oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
3. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan sebesar 50%
(lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan dari total dana untuk
honor 30 (tiga puluh) tenaga perawat yang ditempatkan di 30 (tiga puluh)
Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2011;
4. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh selama
12 (dua belas) bulan untuk honor 30 (tiga puluh) tenaga perawat yang
ditempatkan di 30 Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten
Sumenep tahun 2011;
5. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan sebesar 50%
(lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan dari total dana untuk
honor 46 (empat puluh enam) tenaga Perawat yang ditempatkan di 46
(empat puluh enam) Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten
Sumenep tahun 2012.

b) PIHAK KEDUA berkewajiban:

1. Menyediakan dana sebesar 50% (lima puluh persen) dari total dana yang
dibutuhkan selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 100 (seratus)
tenaga perawat yang ditempatkan di 100 (seratus) Ponkesdes yang telah
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
2. Menyediakan dana sebesar 50% (lima puluh persen) dari total dana yang
dibutuhkan selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 30 (tiga puluh)
tenaga perawat yang ditempatkan di 30 (tiga puluh) Ponkesdes yang telah
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2011;
3. Menyediakan dana sebesar 50% (lima puluh persen) dari total dana
selama 12 (dua belas) bulan untuk honor 46 (empat puluh enam) tenaga
perawat yang ditempatkan di 46 (empat puluh enam) Ponkesdes yang
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2012;
4. Membentuk Tim Pembina di tingkat Kabupaten Sumenep untuk
melakukan pembinaan dan monitoring kegiatan Ponkesdes;
5. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai pedoman pelaksanaan
Ponkesdes;
6. Membuat laporan pelaksanaan tentang kegiatan pelayanan kesehatan
kepada PIHAK PERTAMA.

(2) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas PLUS:

a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk insentif
1 (satu) orang Tenaga Dokter Umum sebagai tenaga Dokter PTT Daerah
sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan
selama 12 (dua belas) bulan untuk 1 (satu) Puskesmas Rawat Inap PLUS
yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep pada tahun 2010;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk insentif
1 (satu) orang Tenaga Dokter Umum sebagai tenaga Dokter PTT Daerah
sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan
 8
selama 12 (dua belas) bulan untuk 1 (satu) Puskesmas Rawat Inap PLUS
yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep pada tahun 2011.

b) PIHAK KEDUA berkewajiban:

1. Menyediakan dana operasional dan pemeliharaan Puskesmas Rawat
Inap PLUS;
2. Menyediakan atau memperpanjang kontrak tenaga dokter umum sebagai
Tenaga Dokter PTT Daerah untuk peningkatan 1 (satu) Puskesmas Rawat
Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap PLUS yang dikembangkan oleh
Kabupaten Sumenep tahun 2010 dan tahun 2011;
3. Membuat laporan bulanan tentang penyerapan dana Bantuan Keuangan
Bidang Kesehatan mengenai Peningkatan Puskesmas Rawat Inap PLUS ke
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Pemerintah Provinsi
Jawa Timur dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
cq Subbag Keuangan;
4. Membuat laporan setiap 3 (tiga) bulan tentang pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Puskesmas Rawat Inap PLUS termasuk sumber daya yang
didanai Pemerintah Provinsi Jawa Timur ke Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur dengan tembusan Bidang Bina Pelayanan Kesehatan;
5. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan Peningkatan Puskesmas Rawat
Inap PLUS.

(3) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar:
a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk insentif
1 (satu) orang tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
masing-masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah)
per bulan selama 12 (dua belas) bulan di Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk insentif
1 (satu) orang tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
masing-masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah)
per bulan selama 12 (dua belas) bulan di Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2011;
3. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk insentif
1 (satu) orang tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
masing-masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah)
per bulan selama 12 (dua belas) bulan di Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2012;
4. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk insentif
2 (dua) orang tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan
selama 12 (dua belas) bulan di 2 (dua) Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2013.

b) PIHAK KEDUA berkewajiban:

1. Menyediakan dana operasional dan pemeliharaan Puskesmas Rawat Inap
Sesuai Standar;
2. Menyediakan tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
untuk Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar yang
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
 9
3. Menyediakan tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
untuk Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar yang
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2011;
4. Menyediakan tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah
untuk Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar yang
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2012;
5. Menyediakan 2 (dua) tenaga Dokter Umum sebagai tenaga Dokter PTT
Daerah untuk peningkatan 2 (dua) Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar
tahun 2013;
6. Membuat laporan bulanan tentang penyerapan dana Bantuan Keuangan
Bidang Kesehatan mengenai Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar ke Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)
Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan tembusan ke Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur cq Subbag Keuangan;
7. Membuat laporan setiap 3 (tiga) bulan tentang pelaksanaan Puskesmas
Rawat Inap sesuai standar termasuk sumber daya yang didanai
Pemerintah Provinsi Jawa Timur ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
dengan tembusan Bidang Bina Pelayanan Kesehatan;
8. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan mengenai Peningkatan Puskesmas
Rawat Inap Sesuai Standar.

(4) Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan bagi balita Gizi Buruk/Gizi Kurang
a) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menyediakan Dana Bantuan Keuangan
Bidang Kesehatan sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam Puluh Juta Rupiah) untuk
PMT Pemulihan 50 balita gizi buruk di Kabupaten Sumenep.
b) PIHAK KEDUA berkewajiban:
1. Melakukan pengadaan PMT Pemulihan balita gizi buruk;
2. Mendukung kegiatan PMT Pemulihan balita gizi buruk;
3. Menyalurkan PMT Pemulihan balita gizi buruk kepada sasaran bekerja
sama dengan TP-PKK dan jajaran sektor kesehatan;
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi mengenai kegitan tersebut;
5. Membuat laporan pelaksanaan PMT Pemulihan balita setiap bulan
mengenai kegiatan tersebut.

(5) Pengembangan Taman Posyandu

a) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
1. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
sosialisasi kegiatan pendampingan Taman Posyandu di tingkat Kabupaten
Sumenep sebesar Rp. 3.700.000,- (tiga juta tujuh ratus ribu rupiah).
Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk teknis;
2. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pendampingan Taman Posyandu di Kabupaten Sumenep sebesar
Rp.71.680.000,- (tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh ribu
rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk
teknis;
3. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembentukan Taman Posyandu di Kabupaten Sumenep sebesar
Rp.10.200.000,-(sepuluh juta dua ratus ribu rupiah). Rincian penggunaan
dana terurai dalam lampiran petunjuk teknis;
 10
4. Menyediakan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembinaan Taman Posyandu baru di Kabupaten Sumenep sebesar Rp.
1.852.000,- (satu juta delapan ratus lima puluh dua ribu rupiah). Rincian
penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk teknis.

b) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengembangkan Taman Posyandu di

Kabupaten Sumenep dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
1. Menyelenggaran Sosialisasi Kegiatan Pendampingan Taman Posyandu di
Kabupaten Sumenep;
2. Menyelenggarakan Pendampingan Taman Posyandu di Kabupaten Sumenep
dengan ketentuan pelaksanaan sebagai berikut :
- Menunjuk 64 (enam puluh empat) orang pendamping yang tersebar di 27
(dua puluh tujuh) kecamatan se Kabupaten Sumenep;
- Menyiapkan perlengkapan pendamping berupa buku petunjuk
pendampingan dan kit pendamping dari dana Bantuan Keuangan Bidang
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Membentuk 34 (tiga puluh empat) Taman Posyandu baru terutama di
desa/kelurahan yang belum memiliki Taman Posyandu dengan cara
pelaksanaan kegiatan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita oleh kader
Taman Posyandu;
4. Melaksanakan kegiatan pembinaan Taman Posyandu yaitu kegiatan
monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan Pembentukan Taman
Posyandu baru yang dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan petugas Puskesmas;
5. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan pendampingan Taman Posyandu
setiap 3 (tiga) bulan kepada PIHAK PERTAMA. Format pelaporan terdapat
dalam Buku Petunjuk Teknis Pendampingan;
6. Membuat laporan pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita di
Taman Posyandu baru setiap bulan selama 3 (tiga) bulan kepada PIHAK
PERTAMA. Format Pelaporan kegiatan DDTK, terlampir.

Rincian pembagian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 8
Hak

Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK mempunyai hak sebagai
berikut:
(1) Perluasan Fungsi Polindes menjadi Ponkesdes
a) PIHAK PERTAMA berhak :
1. Menerima laporan triwulan pada pelaksanaan Ponkesdes dari PIHAK
KEDUA;
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan Ponkesdes
PIHAK KEDUA.

b) PIHAK KEDUA berhak:

1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan sebesar 50%
(lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan dari total dana untuk
honor 100 (seratus) orang tenaga perawat di 100 (seratus) Ponkesdes yang
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh selama
12 (dua belas) bulan untuk honor 25 (dua lima) orang tenaga perawat
yang ditempatkan di 25 (dua puluh lima) Ponkesdes yang telah
dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
 11
3. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan sebesar 50%
(lima puluh persen) selama 12 (dua belas) bulan dari total dana untuk
honor 30 (tiga puluh) orang tenaga perawat yang ditempatkan di 30 (tiga
puluh) Ponkesdes yang telah dikembangkan oleh Kabupaten Sumenep
tahun 2011;
4. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan penuh selama
12 (dua belas) bulan untuk honor 30 (tiga puluh) orang tenaga perawat
yang ditempatkan di 30 (tiga puluh) Ponkesdes yang telah dikembangkan
oleh Kabupaten Sumenep tahun 2011;
5. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan sebesar 50%
(lima puluh persen) dari total dana selama 12 (dua belas) bulan untuk
honor 46 (empat puluh enam) orang tenaga perawat yang ditempatkan di
46 (empat puluh enam) Ponkesdes yang dikembangkan oleh Kabupaten
Sumenep tahun 2012.

(2) Peningkatan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas PLUS

a) PIHAK PERTAMA berhak :
1. Mendapatkan laporan pelaksanaan Puskesmas Rawat Inap PLUS setiap 3
(tiga) bulan mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan;
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada Pelaksanaan Peningkatan
Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap PLUS.
b). PIHAK KEDUA berhak :
1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk Insentif
Tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah sebesar Rp.
2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan selama 12 (dua
belas) bulan di 1 (satu) Puskesmas Rawat Inap PLUS yang dikembangkan
oleh Kabupaten Sumenep tahun 2010;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk Insentif
Tenaga Dokter Umum sebagai Tenaga Dokter PTT Daerah sebesar Rp.
2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan selama 12 (dua
belas) bulan di 1 (satu) Puskesmas Rawat Inap PLUS yang dikembangkan
oleh Kabupaten Sumenep tahun 2011;

3) Pengembangan Puskesmas Rawat Inap Menjadi Puskesmas Rawat Inap Sesuai

Standar
a) PIHAK PERTAMA berhak :
1. Mendapatkan laporan pelaksanaan Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar setiap 3 (tiga) bulan mengenai kegiatan pelayanan kesehatan
yang dilakukan;
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan Peningkatan
Puskesmas Rawat Inap menjadi Puskesmas Rawat Inap Sesuai Standar.

b) PIHAK KEDUA berhak :

1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter PTT Daerah masing-
masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per
bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan pada tahun 2010 oleh Kabupaten Sumenep;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter PTT Daerah masing-
masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per
bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan pada tahun 2011 oleh Kabupaten Sumenep;
3. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter PTT Daerah masing-
masing sebesar Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per
 12
bulan selama 12 (dua belas) bulan untuk Puskesmas Rawat Inap Sesuai
Standar yang dikembangkan pada tahun 2012 oleh Kabupaten Sumenep;
4. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
biaya Insentif Tenaga Dokter Umum sebagai Dokter PTT Daerah sebesar
Rp. 2.050.000,- (dua juta lima puluh ribu rupiah) per bulan selama 12
(dua belas) bulan untuk 2 (dua) Puskesmas Rawat Inap sesuai standar
yang dikembangkan tahun 2013 oleh Kabupaten Sumenep.

(4) Pemberian Makanan tambahan Pemulihan bagi balita gizi buruk/gizi kurang
a) PIHAK PERTAMA berhak :
1. Menghentikan bantuan PMT Pemulihan balita gizi buruk yang di kelola
pihak kedua apabila dalam pelaksanaanya menyimpang dari kesepakatan
yang di tanda tangani dan pihak kedua bertanggung jawab untuk
mengembalikan seluruh bantuan PMT Pemulihan balita yang diterima;
2. Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan bantuan PMT Pemulihan
balita gizi buruk setiap 1 (satu) bulan mengenai kegiatan yang dilakukan;
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan PMT Pemulihan
balita gizi buruk oleh pihak kedua.

b) PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang

Kesehatan untuk sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam Puluh Juta Rupiah) untuk
PMT Pemulihan 50 balita gizi buruk di Kabupaten Sumenep.

(5) Pengembangan Taman Posyandu

a) PIHAK PERTAMA berhak :
1. Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan pendampingan Taman
Posyandu setiap 3 (tiga) bulan mengenai kegiatan yang dilakukan;
2. Mendapatkan laporan pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang
(DDTK) Balita di Taman Posyandu baru setiap bulan selama 3 (tiga)
bulan mengenai kegiatan yang dilakukan.
b. PIHAK KEDUA berhak:
1. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
sosialisasi kegiatan pendampingan di Taman Posyandu di tingkat
Kabupaten Sumenep sebesar Rp.3.700.000,- (tiga juta tujuh ratus ribu
rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk
teknis;
2. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
pendampingan Taman Posyandu di Kabupaten Sumenep sebesar
Rp.71.680.000,-(tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh ribu
rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk
teknis;
3. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembentukan Taman Posyandu baru dengan melaksanakan kegiatan
Deteksi Dini Tumbuh Kembang balita di Taman Posyandu baru di
Kabupaten Sumenep sebesar Rp.10.200.000,-(sepuluh juta dua ratus
ribu rupiah). Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran
petunjuk teknis;
4. Mendapatkan Dana Bantuan Keuangan Bidang Kesehatan untuk
Pembinaan Taman Posyandu baru di Kabupaten Sumenep sebesar
Rp.1.852.000,- (satu juta delapan ratus lima puluh dua ribu rupiah).
Rincian penggunaan dana terurai dalam lampiran petunjuk teknis.
 13
BAB VII
PEMBIAYAAN
Pasal 9

(1) Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur merupakan dana bantuan keuangan
bidang kesehatan, sehingga perlu dicantumkan dalam APBD Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2014.
(2) Pembiayaan yang menyangkut perekrutan, proses pengadaan alat dan bahan,
penyimpanan, distribusi, monitoring dan evaluasi serta laporan dibiayai oleh
Kabupaten Sumenep.
(3) Kabupaten/Kota yang melaksanakan program Icon dapat memberikan tambahan
honor bagi tenaga kesehatan yang ada di Ponkesdes, Puskesmas Rawat Inap
Standar dan Puskesmas Rawat Inap PLUS melalui dana APBD Kabupaten
Sumenep.

BAB VIII
JANGKA WAKTU
Pasal 10

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 12 (dua belas) bulan terhitung sejak bulan
Januari 2014 sampai dengan bulan Desember 2014.
(2) Jangka waktu perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.

BAB IX
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 11

(1) Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri dan/atau dinyatakan berakhir oleh PARA
PIHAK berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama;
b. Kesepakatan bersama PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini
yang dibuat secara tertulis;
c. Adanya ketentuan Pemerintah dan/atau peraturan perundang-undangan yang
berlaku yang mengakibatkan perjanjian kerjasama ini tidak dapat
dilaksanakan dan/atau tidak mungkin dilanjutkan;
d. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerjasama ini (wanprestasi).
(2) Perjanjian kerjasama ini akan dilakukan perubahan oleh PARA PIHAK, apabila
dalam pelaksanaannya terdapat klausul yang berbeda dengan ketentuan
Pemerintah/Pemerintah Daerah dan/atau ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(3) Sehubungan dengan pengakhiran perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat
dan setuju untuk melepaskan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata sepanjang ketentuan tersebut mensyaratkan adanya
suatu putusan atau penetapan pengadilan untuk menghentikan/mengakhiri suatu
perjanjian.

BAB X
 14
KEADAAN KAHAR
Pasal 12

(1) Yang disebut dengan force majeure dalam perjanjian kerjasama ini adalah semua kejadian di
luar kemauan atau kemampuan PARA PIHAK walaupun sudah diupayakan pencegahannya,
seperti bencana alam, wabah penyakit, pemberontakan, huru-hara, perang, kebakaran,
sabotase, pemogokan umum yang mengakibatkan salah satu atau PARA PIHAK tidak dapat
melaksanakan kewajibannya menurut perjanjian kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak yang terkena force
majeure wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kalender sejak terjadinya force majeure.
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya force
majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.
(4) Apabila terjadi force majeure akan diadakan musyawarah oleh PARA PIHAK, dan
selanjutnya dituangkan dalam perubahan perjanjian tersendiri.

BAB XI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 13

(1) Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, maka
penyelesaian perselisihan diupayakan melalui musyawarah untuk mufakat antara PARA
PIHAK.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan secara musyawarah tidak mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan ke Kementerian Dalam Negeri RI.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini dan dianggap perlu
untuk dilakukan perubahan dan/atau penambahan maka akan diatur lebih lanjut
dalam perjanjian tambahan/addendum atau surat-menyurat yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(2) Perubahan ketentuan dan jangka waktu perjanjian kerjasama ini dilakukan atas
persetujuan PARA PIHAK.
(3) Lampiran perjanjian kerjasama yang telah disepakati PARA PIHAK merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(4) PARA PIHAK telah membaca dan mengerti maksud dan isi dari perjanjian
kerjasama ini.
(5) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai
cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si.

Dr. H. SOEKARWO