Draft Penyusunan Standar Pelayanan

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan
nasional mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Undang-Undang Republik
Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan pasal 5
menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah
kecamatan yang difungsikan sebagai Gate Keeper dalam pelayanan
kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan
yang paripurna, adil, merata, berkualitas dan memuaskan masyarakat
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)
tahun 2010–2014 yang tercantum pada Keputusan Presiden Nomor 5
Tahun 2010 adalah meningkatkan umur harapan hidup dari 70,7 tahun
menjadi 72 tahun, menurunkan Angka Kematian Ibu dari 228 per
100.000 persalinan menjadi 118 per 100.000 persalinan, menurunkan
Angka Kematian Bayi dari 34 per 1000 kelahiran hidup menjadi 24 per
1000 kelahiran hidup dan menurunkan prevalensi gizi kurang dari
18,4% menjadi 15% pada anak balita.
Paradigma baru di bidang kesehatan merespon berbagai
perubahan dan tantangan, maka ditetapkan visi Kementerian
Kesehatan yaitu masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat dan
berkeadilan dengan salah satu misinya mendorong kemandirian hidup
sehat bagi keluarga dan masyarakat diwilayah kerjanya. Strategi yang
diambil antara lain dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang berkualitas, bermutu, merata, terjangkau
dan berkesinambungan
Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 – 2014,
pembangunan kesehatan dilaksanakan dengan strategi meningkatkan
akses dan kualitas pelayanan kesehatan terutama bagi masyarakat
miskin. Data bulanSeptembertahun 2013, jumlah Puskesmas di Jawa
Timur adalah 960 Unit,Puskesmas Rawat Jalan 414 Unit,Puskesmas
Rawat Inap sebanyak 546 Unit, Puskesmas Rawat Inap PONED 253
Unit, Puskesmas Pembantu 2274Unit, Pustu Gadar 174 Unit serta
Ponkesdes sejumlah 3220 Unit. Jumlah penduduk di Jawa Timur
sejumlah 38.318.791 jiwa yang berada pada 38 Kabupaten/Kota
dengan jumlah Kecamatan sebanyak 661 dan 8497 Desa/Kelurahan.
Pelayanan Puskesmas harus memenuhi keselamatan
1
masyarakat (public safety) dalam rangka melindungi kepentingan
pasien, masyarakat dan petugas untuk itu pelayanan Puskesmas
harus dilakukan sesuai standar, sehingga diperlukan suatu standar
Puskesmas. Denganadanya standar Puskesmasmakadapatdiketahui
kondisi jumlahdankualitasmanajemen, sumber daya dan upaya
pelayanan yang dilakukanPuskesmas,sehinggaDinaskesehatan
Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan pemenuhan standar
Puskesmasdiwilayahkerjanyadantahuapa yangharusdibinadari setiap
Puskesmassesuaikondisi danmasalahyang ada.
Pemenuhan input danproses pada manajemen dan sumber
daya, serta setiap upaya di Puskesmas berdampak pada output
Puskesmas (Bandura, 1996), oleh karena itu perlu disusunStandar
Puskesmas di Jawa Timur yang harus diimplementasikan oleh
Pemangku Kebijakan (decision maker) yang ada di seluruh wilayah
Provinsi Jawa Timur.
1.2 Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1974
tentang Pokok-Pokok Kepegawaian.
tentang Wabah Penyakit Menular.
3. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
sebagai Perubahan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974
tentang Pokok-Pokok Kepegawaian.
6. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
tentang Pemerintahan Daerah.
tentang Pelayanan Publik.
tentang Narkotika.
tentang Kesehatan.
11. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 40 tahun 1991
tentang Pedoman Penanggulangan Wabah.
12. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan.
13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.
2
tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah.
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal.
tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota.
tentang Kelembagaan Perangkat Daerah.
tentang Pekerjaan Kefarmasian.
tentang Disiplin Pegawai.
20. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional.
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat yang Dapat
Diserahkan Tanpa Resep.
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan.
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109
Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pengobatan
Komplementer Alternatif di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik.
27. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum.
1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
3
Tahun 2011 tentang Klinik.
1018/MENKES/PER/V/2011 tentang Strategi Adaptasi Sektor
Kesehatan Terhadap Dampak Perubahan Iklim.
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
34. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
Tahun 2012 pasal 3 tentang Sistim Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan.
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat.
37. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun
2013 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076
Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional.
39. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di tingkat
Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.
40. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
41. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah.
42. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1437
Tahun 2005 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Ganggan Penglihatan dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision
2020.
43. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 428
Tahun 2006 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indera
Penglihatan dan Pendengaran.
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga.
879/Menkes/SK/XI/2006 tentang Rencana Strategi Nasional
4
Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian untuk
mencapai tujuan Sound Hearing 2030.
1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas.
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
Kesehatan di Puskesmas.
374/MENKES/SK/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
406/MENKES/SK/VI/2009 tentang Pedoman Pelayanan
Kesehatan Jiwa Komunitas.
1529/MENKES/SK//2010 tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan- Kelurahan
1- Siaga Aktif.
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan
Medik Dasar.
53. Keputusan MenteriKesehatan RepublikIndonesia Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011tentang Daftar ObatEsensial Nasional
2011.
54. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan
Publik.
55. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2009–2014.
56. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 61 tahun 1999 tentang
Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit di Provinsi
Jawa Timur.
57. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2001 tentang
Pengambilan Contoh Uji Air, Limbah Cair, Udara di Provinsi Jawa
Timur.
1.3 Pengertian
1. Standar pelayanan kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur
yang dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas
pelayanan kesehatan.
2. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (UPTD) yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah
kerja.
5
3. Puskesmas rawat jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 6
(enam) upaya wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai
fasilitas rawat inap.
4. Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai
fasilitas rawat inap dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan
maksimal 25 (dua puluh lima) buah, untuk dapat memberikan
layanan kesehatan rawat inap selama 24 (dua puluh empat) jam
kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih dari 5 (lima) hari.
5. Puskesmas rawat inap denganPONED adalah Puskesmas Rawat
Inap yang mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Puskesmas siap
memberikan pelayanan 24 jamterhadap ibu hamil, bersalin dan
nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang
sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa,
Puskesmas Pembantu dan Puskesmas.
6. Puskesmas rawat inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan
Spesialis) adalah Puskesmas rawat inap yang mempunyai
unggulan minimal 1 (satu) orang dokter spesialis, dengan
kunjungan periodik maupun pelayanan tetap ke Puskesmas.
7. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesindan/atau implan
yang tidak mengandung obat yangdigunakan untuk mencegah,
mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit,
merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia
dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
8. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi
yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem
fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan
diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
9. Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa
bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian
(galenik), atau campuran dari bahan tersebut yang secara turun
temurun telah digunakan untuk pengobatan, dan dapat diterapkan
sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
10. Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan
oleh maksimal dokter dan dokter gigi di sarana pelayanan
kesehatan dasar.
11. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan
kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di
Puskesmas, Puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan,
klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan
dan rumah sakit pratama.
12. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
6
kesehatan spesialistik di rumah sakit kelas B,C,D serta RS
khusus.
13. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau
dokter gigi subspesialis yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi subspesialistik di rumah sakit kelas A dan RS kelas B
yang mempunyai subspesialistik.
14. Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh
tanggung jawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk
dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-
tugas di bidang pekerjaan tertentu (Surat Keputusan Mendiknas
Nomor 45/U/2002).
15. Sistem rujukan adalah suatu sistim penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik
atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul baik secara
vertikal maupun horizontal secarastruktural dan fungsional
terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau
permasalahan kesehatan.
1.4 Tujuan
1. Tujuan umum
Tersedianyastandar penyelenggaraan Puskesmas sehingga
tercapai pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
2. Tujuan khusus
a. Tersedianya standar Puskesmas rawat jalan
b. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap
c. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap PONED
1.5 Manfaat
Dengan tersedianya standar Puskesmas maka dapat diperoleh
manfaat sebagai berikut,
1. Bagi masyarakat
a. Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur standar pelayanan
kesehatan di Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran
d. Sebagai acuan untuk pembinaan ke Puskesmas
3. Bagi Pemerintah Daerah
7
Sebagai acuan dalam perencanaan pengembangan, monitoring
dan evaluasi pelayanan Kesehatan.
1.6 Ruang Lingkup

Ruang lingkup standar Puskesmas meliputi:
1. Manajemen dan administrasi, meliputi manajemen operasional dan
manajemen mutu.
a. Manajemen Operasional, meliputiijin operasional, visi,
misi,motto dan janjilayanan, tujuan dan fungsi, struktur
organisasi dan uraian tugas, alurpelayanan, jam kerja, jenis
pelayanan, biaya dan tarif, persyaratan pelayanan, rekam
medik, SOP, informed consent, pendelegasian pengobatan
dasar, hak serta kewajibanpasien dan penyedia layanan, denah
ruangan, papan nama ruangan, peta wilayah, pencatatan dan
pelaporan,jenis danalur serta mekanismenya, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi kegiatan, indikator
kinerjasertalokakarya mini, visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu.
b. Manajemen Mutu, meliputi Pembentukan Tim Jaminan Mutu,
Indeks KepuasanMasyarakat, prosedur pengelolaan
pengaduan pengguna layanan, PemantauanPencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
2. Sumber Daya, meliputi bangunan dan ruang, sumber daya
manusia, peralatan, obat-obatan dan pelayanan kefarmasian serta
pembiayaan.
3. Upaya Pelayanan Kesehatan, meliputi upaya kesehatan wajib dan
pengembangan.
4. Monitoring dan Evaluasi, meliputi jenis, jadwal dan
pelaksanaannya.
8
BAB 2
STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja tertentu. Wilayah
kerja Puskesmas meliputi wilayah kerja administratif, yaitu satu
wilayah kecamatan, atau beberapa desa/kelurahan di satuwilayah
kecamatan.
Faktor luas wilayah, kondisi dan jumlah penduduk, merupakan
dasar pertimbangan untuk membangun dan menentukan wilayah kerja
Puskesmas. Menurut standar Kementerian Kesehatan RI, rasio
kecukupan jumlah Puskesmas adalah 1: 30.000 penduduk. Agar
peran dan fungsi Puskesmas sebagai unit pelayanan kesehatan yang
berada diujung paling depan dapat lebih maksimal melayani
masyarakat, maka setiap Puskesmas yang ada maupun yang akan
didirikan harus memenuhi standar.
Standar yang dimiliki oleh Puskesmasmempunyai 8 (delapan)
karakteristik, meliputi:
1. Standar Manajemen dan Administrasi:
a. Standar Manajemen Operasional
b. Standar Manajemen Mutu
2. Standar Sumber Daya
3. Standar Upaya Promosi Kesehatan
4. Standar Upaya Kesehatan Lingkungan
5. Standar Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
6. Standar Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
7. Standar Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Standar Upaya Pengobatan:
a. Standar Upaya Pengobatan
b. Standar Upaya Penanganan Gawat Darurat
c. Standar Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Standar Upaya Laboratorium
Masing-masing program mempunyai input, proses dan output
tersendiri. Unsur dalam Standar Puskesmas meliputi standar input dan
standar proses pelaksanaan program, sedangkan standar output
program di Puskesmas dimasukkan dalamPenilaian Kinerja
Puskesmas (PKP).
Standar input adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai
sumber daya, sarana dan prasarana pendukung yang digunakan dlam
pelaksanaan Puskesmas yang meliputi standar alat, standar
bangunan dan ruang, standar ketenagaan, standar manajemen dan
standar upaya pelayanan kesehatan.
Standar proses adalah tolok ukur yang digunakan untuk
penilaian pelayanan yang meliputi kegiatan dalam gedung, luar
9
gedung, rencana kegiatan, pencatatan, pelaporan, visualisasi data
dan evaluasi program secara berkala.
10
2.1. STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Manajemen Puskesmas adalah proses rangkaian kegiatan yang
dilaksanakan secara sistematik di Puskesmas untuk menghasilkan
keluaran yang efektif dan efisien untuk semua pekerjaan kegiatan.
Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang bekerja secara sinergik yang meliputi perencanaan,
penggerakan,pelaksanaan serta pengendalian, pengawasan dan
penilaian.
Administrasi Puskesmas adalah tata cara tulis menulis yang
dilakukan secara teratur, tertib, terarah dan seragam serta mempunyai
peranan dalam mendukung pelaksanaan tugas pokok guna mencapai
tujuan organisasi.
Manajeman dan administrasi di Puskesmas terbagi menjadi:
1. Manajemen Operasional
2. Manajemen Mutu
2.1.1MANAJEMEN OPERASIONAL
Manajemen Operasional adalah proses perencanaan,
pengorganisasian, pengarahan dan pengawasan usaha Puskesmas
dan penggunaan sumber dayanya agar mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Jadi merupakan proses transformasi dari input, proses
sampai menjadi output.
Manajemen Operasional Puskesmas,meliputi:
2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
2.1.1.1.4. Jam Kerja
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
2.1.1.1.9. Peta wilayah kerja
2.1.1.1.10.Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan
2.1.1.1.11.Kawasan Bebas Rokok
2.1.1.1.12.Hak dan Kewajiban Pasien
2.1.1.1.13.Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
2.1.1.1.14.Standar Operasional Prosedur
2.1.1.1.15.Rekam Medik
2.1.1.1.16.Informed Consent
2.1.1.1.17.Pendelegasian Pengobatan Dasar
2.1.1.1.18.Indikator Kinerja Program
2.1.1.1.19.Data Dasar
2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1. Rujukan
11
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data
2.1.1.2.3. Perencanaan
2.1.1.2.4. Lokakarya Mini
12
2.1.1.2.5. 2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
Ijin Operasional adalah ijin yang harus dimiliki oleh sarana yang
memberikan pelayanan kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan pasal 30 menyebutkan bahwa semua fasilitas
pelayanan kesehatan harus mempunyai ijin yang dikeluarkan oleh
Pemerintah. Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan harus
mempunyai ijin operasional
Pembakaran limbah B3 dengan insinerator harus mendapatkan
izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dengan persyaratan
sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 18/1999 tentang
pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun.
Puskesmas rawat inap yang mempunyai Instalasi Pengolahan
Air Limbah (IPAL) wajib mempunyai ijin operasional IPAL ke
kantor/badan lingkungan hidup setempat sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 TENTANG Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi, maka Puskesmas rawap inap yang
mempunyai pelayanan radiodiagnostik harus memproleh ijin dari
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan memiliki ijin
penggunaan alat dari BAPETEN.
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
A.Visi
Visi pembangunan kesehatan di Puskesmas adalah
“Terwujudnya Kecamatan Sehat”, yakni sebuah Kecamatan
dimana masyarakatnya hidup dalam lingkungan yang sehat dan
perilaku hidup bersih dan sehat, memiliki kemampuan untuk
menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, secara adil
dan merata agar tercapai derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya.
Rumusan visi untuk masing-masing Puskesmas harus
mengacu pada visi tersebut dan digunakan sesuai dengan
situasi dan kondisi masyarakat serta wilayah kecamatan
setempat.
B. Misi
Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan
Puskesmas adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di
wilayah kerjanya Puskesmas akan selalu menggerakkan
pembangunan sektor lain yang diselenggarakan di wilayah
kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan, yaitu
pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif
13
terhadap kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan
perilaku masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi perorangan,
keluarga dan masyarakat di wilayahkerjanya Puskesmas
akan selalu berupaya agar setiap keluarga dan masyarakat
yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin berdaya
dibidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan
kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.
3. Memelihara danmeningkatkan mutu pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan
kesehatanyangdiselenggarakan.Puskesmas akan selalu
berupaya menyelenggarakan pelayanan kesehatanyang
sesuai dengan standar dan memuaskan masyarakat,
mengupayakan pemerataan pelayanan kesehatan serta
meningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat
dijangkau oleh seluruh anggota masyarakat..
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga, masyarakat beserta lingkungannya, selalu berupaya
mencegah dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan
kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat yang
berkunjung dan yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya,
tanpa diskriminasi dan dengan menerapkan kemajuan ilmu
dan teknologi kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan
dan peningkatan yang dilakukan oleh Puskesmasmencakup
pula aspek lingkungan dari yang bersangkutan.
C. Motto Layanan
Motto adalah suatu acuan penuntun perilaku para pelaksana
yang diharapkan dapat memotivasi pegawai Puskesmas untuk
memberikan pelayanan terbaik.Motto pelayanan
disosialisasikan oleh kepala Puskesmas kepada seluruh
karyawan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
D. Janji Layanan
Janji layanan adalah pedoman dan acuan dalam bertindak
dan berperilaku dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu. Janji layanan disosialisasikan kepada seluruh
karyawan.
E. Tujuan
Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan
Pembangunan Kesehatan Nasional yakni meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi tingginya dalam
rangka mewujudkan Indonesia Sehat.
F.Fungsi
Fungsi Puskesmas adalah sebagaiberikut:
14
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas selalu berupayamenggerakkan
danmemantau penyelenggaraan pembangunan lintas
sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di
wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta
mendukung pembangunan kesehatan.Disamping itu
Puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak
kesehatan dari penyelenggaraan setiap program
pembangunan di wilayah kerjanya.
2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama
pemuka masyarakat, keluargadan masyarakat, memiliki
kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri
sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif
dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan
termasuksumber pembiayaannya, serta ikutmenetapkan,
menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan
program kesehatan. Pemberdayaan perorangan,
keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan dengan
memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya sosial
budaya masyarakat setempat.
3. Pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer.
Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah
pelayanan yang bersifat public goods dengan tujuan
utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegahpenyakit tanpa mengabaikan penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan.Pelayanan kesehatan
masyarakat tersebut antara lain adalah promosi
kesehatan,pemberantasan penyakit, penyehatan
lingkungan, perbaikan gizi, peningkatankesehatan
keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa
masyarakat serta berbagai program kesehatan
masyarakat lainnya.
4. Pusat pelayanan kesehatan perorangan primer
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan
pelayanan kesehatan tingkat pertamasecara
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan
kesehatan perorangan tingkat pertama yang menjadi
tanggung jawab Puskesmas adalah pelayanan yang
bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama
menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan
kesehatan dan pencegahan penyakit.
Ketentuan:
15
1. Ada kejelasan visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan
dan fungsi yang menjadi acuan penyelenggara layanan di
Puskesmas.
2. Visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi,
dipampang di dinding Puskesmas sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan ke pemegang
program, pelaksana dan Masyarakat.
4. Semua karyawan Puskesmas memahami visi, misi, motto dan
janji layanan serta tujuan dan fungsi Puskesmas
5. Ada peninjauan/evaluasi tentang visi, misi, motto dan janji
layanan serta tujuan dan fungsi Puskesmas dalam
penyelenggaraan program dan layanan.
6. Ada evaluasi kesesuaian kinerja dengan visi, misi, motto dan
janji layanan serta tujuan dan fungsi Puskesmas.
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

A. Struktur Organisasi
Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata
hubungan kerja antar bagian dan garis kewenangan, tanggung
jawab dan komunikasi dalam menyelenggarakan pelayanan
dan antar unit pelayanan di Puskesmas serta manajemennya.
Struktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota,kemudian Kepala Puskesmas
menetapkan penanggung jawab program di Puskesmas.
Sebagai acuan dapat dipergunakan pola struktur organisasi
Puskesmas sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas
2. Unit Tata Usaha yang bertanggungjawab membantu Kepala
Puskesmas dalampengelolaan:
a. Perencanaan dan Penilaian Kinerja
b. Pengolahan data dan informasi
c. Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
d. Keuangan
e. Kepegawaian dan aset barang serta kebutuhan umum
3. Koordinator Tim Mutu Puskesmas
4. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), terdiri dari UKM
pemberdayaan serta UKM surveilans dan pengendalian
penyakit .
1) UKM pemberdayaan terdiri dari penanggung jawab:
a) Perkesmas (Keperawatan Kesehatan Masyarakat)
b) KIA dan KB
c) UKS dan ARU
d) Perbaikan gizi
e) Kesehatan lingkungan
16
f) Kesehatan jiwa
g) Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
h) Sistem Kewaspadaan Dini dan Penanggulangan
KLB
i) Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
j) Kesehatan Indera
k) Battra
l) Kesehatan Keluarga
m)Poskestren
n) Pengawasan Makanan dan Minuman
o) Kesehatan Olahraga
p) Penggunaan Obat secara Rasional (POR)
2) UKM surveilans dan pengendalian penyakit
a) Imunisasi
b) P2 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
c) P2 Diare
d) P2 Tuberculosis
e) P2 Morbus Hansen/Kusta
f) P2 Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
g) Surveilans Penyakit
h) Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif (Napza)
i) Kesehatan Jemaah Haji dan Matra
j) Penyakit Tidak Menular (PTM)
b. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas yaitu
UKP rawat jalan yang terdiri dari penanggung jawab:
1) Poli Umum
2) Poli KIA/KB
3) Poli Gigi
4) Klinik Gizi
5) Ambulan
6) Unit Gawat Darurat
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat
10) Puskesmas Keliling
5. Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi:
a. Unit Puskesmas Pembantu, yang mengkoordinir beberapa
bidandan perawat Ponkesdes yang mejadi wilayah
binaannya
b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)
c. Polindes (Pondok Bersalin Desa)
17
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
Kepala Tata Usaha

Koordinator Tim
Manajemen Mutu
Bendahara Kepegawaian SP2TP

dan Umum
Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan

Kesehatan Masyarakat(Surveilans dan Perorangan
Masyarakat(Pemberdayaa Pengendalian Penyakit)
n)
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
 Poli Umum
 Perkesmas  Imunisasi
 Poli KIA-KB
 KIA-KB  P2 DBD
 PoliGigi
 UKS, UKGS dan ARU  P2 Diare
 Klinik Gizi
 Perbaikan Gizi  P2 TB
 UGD
 Kesehatan Jiwa  P2 Kusta
 Laboratorium
 Kesehatan Kerja  P2 ISPA
 Kamar obat dan
 Promkes dan  Surveilans KLB
Gudang Obat
Pemberdayaan  Bencana
 Ambulan
Masyarakat  Napza
 Kesling  Pusling
 Kes Jemaah Haji
 Kesehatan Indera  PTM
 Battra
 Kesehatan Usila
 Kesehatan Olah Raga
 Poskestren
 Pengawasan makmin
 POR
Polindes Koordinator Puskesmas Koordinator
Pembantu Ponkesdes
Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan
Keterangan:
Garis pertanggung jawaban
Polindes Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung
jawab langsung kepada Kepala Puskesmas
Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan

penempatan petugas dapat dilakukan secara fleksibel, bergantung
18
kepada jumlah dan jenis tenaga, kegiatan dan fasilitas di masing-
masing Puskesmas. Selain itu, juga dapat dimodifikasi sesuai
kemudahan koordinasi dan integrasi personal maupun program serta
akses layanan.
Ketentuan:
1. Struktur organisasi yang dipampang di dinding tergantung dari
kegiatan dan beban tugas masing-masing Puskesmas.
2. Penyusunan struktur organisasi Puskesmas di satu
Kabupaten/Kota dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Ada kajian terhadap struktur organisasi yang dilakukan secara
periodikuntuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan Puskesmas.
5. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/penyempurnaan
struktur organisasi.
B. Uraian Tugas
Uraian tugas adalah pernyataan tertulis untuk setiap tingkat jabatan
dalam unitkerja yang mencerminkan fungsi, tanggung jawab dan
kualitas yang dibutuhkan. Uraian tugas merupakan dasarutama untuk
dapat memahami dengan tepat tugas dan tanggung jawab serta
akuntabilitas setiap petugas di Puskesmas dalam melaksanakan
peran dan fungsinya.
Uraiantugasseluruh pegawai Puskesmas dibuat, ditetapkan dan
dipantau pelaksanaan tugasnya oleh Kepala Puskesmas. Uraian
tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu dapat dilakukan
perubahan.
Setiap petugas di Puskesmas harus mempunyai uraian tugas yang
memuat tugas pokok dan tugas integrasi serta tanggung jawab,
wewenang dan hubungan kerja antar sesama petugas. Uraian tugas
disosialisasikan kepada lintas program terkait serta didistribusikan
kepada pengemban tugas, merupakan pedoman dan pegangan bagi
setiap pegawai untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari. Ada Surat
Keputusan, uraian tugas dan tanggung jawab petugas pengelola
keuangan serta petugas inventaris.
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan
menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan
mencapai hasil kinerja yang diharapkan serta memberi jaminan hukum
bagi penanggung jawab serta pelaksana program. Berikut antara lain
uraian tugas pegawai di Puskesmas. Contoh format terdapat pada
lampiran 2.
Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:
19
1. MengkoordinirpenyusunanPerencanaanTingkatPuskesmasberdas
arkandataprogram Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu,
dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas
pembantu, Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan
sesuai dengan rencana kerja yang telah ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam
peningkatan karier.
6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas
berdasarkan realisasi program kerja dan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku sebagai bahandalam menyusunprogram
kerja berikutnya.
7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi
dan mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan
struktural dan jabatan fungsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi
program/kegiatan Puskesmas.
11. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya bulanan dan tribulanan).
12. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan
prioritas.
13. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
secara terinci dan lengkap.
14. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15. Membina petugas Puskesmas.
16. Bertanggung jawabmengenaipendidikan berkelanjutan, orientasi
dan program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan
meningkatkan pelayanan sesuai kebutuhan.
17. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di
kecamatan, Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat
pertama swasta, perorangan serta masyarakatdalam
pengembangan UKBM.
18. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan program-
program diPuskesmas.
19. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
20. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
20
22. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan
atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak
yang berkepentingan lainnya.
23. Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan,
penanggung jawab barang inventaris, tim manajemen mutu
Puskesmas, dll
24. Melaksanakan tugas lainyang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha
berdasarkan data program Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program
kerja Puskesmas agarterjalin kerjasama yang baik.
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang
diberikan agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan
manajemen di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalan tugas dan fungsinya mengelola
Puskesmas.
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
7. Bertanggung jawab atas administrasi,membantu pengelolana
keuangan, dan pengelolaan sumberdaya lainnya.
a. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung
jawab pengelola barang, SK penanggung jawab
kendaraan.
b. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan
Barang Unit.
c. Membuat data stok barang.
d. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
e. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
f. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan
laporan.
g. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
h. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
i. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
8. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha
secara keseluruhan.
9. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta
data kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua
pihak yang membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak.
21
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan
RPTBU (RencanaPengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
10. Membuatlaporankegiatan dibidangtugasnya sebagai
bahaninformasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala
Puskesmas.
11. Melaksanakanpengelolaanurusan
kepegawaian,keuangan, perlengkapan, surat menyurat,
hubungan masyarakat dan urusan umum, perencanaan serta
pencatatan dan pelaporan.
12. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
e. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan
konsultasi dengan Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
13. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
Bendahara, mempunyai tugas:
1. Bendahara Penerimaan, mempunyai tugas:
a. Membuat laporan harian penerimaan (DPD II 62).
b. Membuat catatan harian uang masuk dalam buku kas
umum.
c. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi
dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Bendahara Pengeluaran, mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan
data program Puskesmas.
b. Membuat laporan harian pengeluaran.
c. Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar
dalam buku kas umum.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan.
e. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawabankepada Kepala
Puskesmas.
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
Petugas Loket, mempunyai tugas:
22
1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan
data program Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi
dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan
ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara
keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan pelayanan sebagaibahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
Puskesmas.
Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai
standar prosedur operasional,SPM, Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas.
4. Melakukanpencatatanpada rekam medik dengan baik,
lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan, termasuk
memberi kode diagnosa menurut ICD X.
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat
darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada
penanggung jawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas.
Puskesmas.
Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan berdasarkan
data program
Puskesmas
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktifdan
pemberdayaanmasyarakatdalam PHBS sesuaiSOPserta
mengkoordinasikan dengan lintas program terkait.
promosi kesehatan sebagai bahan informasi dan
23
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan
secara keseluruhan.
Puskesmas.
Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:

1. Didalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan
berdasarkan data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan
yang meliputi pengawasan dan pembinaan SAB,
pengawasan dan pembinaan JAGA, pegawasan
dan pembinaan TTU (Tempat Tempat Umum)/TPM
(TempatPengolahan Makanan)Pestisida, pelayanan
klinik sanitasi, penyuluhan kesehatan lingkungan
dan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan
prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
data kegiatan kesehatanlingkungan sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan
secara keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
f. Menerimakarturujukanstatusdari petugaspoliklinik.
g. Mempelajarikartustatus/
rujukantentangdiagnosisolehpetugaspoliklinik.
h. Menyalindanmencatatnamapenderitaataukeluarganya,k
arakteristikpenderita yang meliputi umur, jenis
kelamin, pekerjaan dan alamat, serta diagnosis
penyakitnyakedalambukuregister.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan
penderita/keluarga penderita, tentang kejadian penyakit,
keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga
berkaitandengankejadianpenyakit.
j. Membantumenyimpulkanpermasalahanlingkunganataup
erilakuyangberkaitan
dengankejadianpenyakityangdiderita.
k. Memberikansarantindaklanjutsesuaipermasalahan.
l. Biladiperlukan,membuatkesepakatandenganpenderitaat
aukeluarganyatentang jadwalkunjunganlapangan.
2. Luar Gedung
24
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita
atau keluarganya dengan petugas,petugaskesehatan
lingkungan melakukan kunjunganlapangan/rumah
dandiharuskan melakukanlangkah-langkahsebagaiberikut:
a. Mempelajarihasilwawancaraataukonselingdidalamgedun
g(Puskesmas).
b. Menyiapkandanmembawa berbagai peralatan
dankelengkapan lapangan yang diperlukan seperti
formulir kunjungan lapangan, media penyuluhan, dan
alat sesuaidenganjenispenyakitnya.
c. Memberitahuataumenginformasikankedatangankep
adaperangkat desa/kelurahan(kepala desa/lurah,
sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT)
danpetugaskesehatan/bidandidesa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
pengamatan perilaku, serta
konselingsesuaidenganpenyakit/masalahyangada.
e. Membantumenyimpulkanhasilkunjunganlapangan.
f. Memberikansarantindaklanjutkepadasasaran(keluargap
enderitadankeluarga sekitar).
g. Apabilapermasalahanyangditemukanmenyangkutsekelo
mpokkeluargaatau kampung, informasikan hasilnya
kepada petugas kesehatan didesa/kelurahan,
perangkatdesa/kelurahan(kepaladesa/lurah,sekretaris,k
epaladusunatauketua RT/RW) , kader kesehatan
lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
Kecamatanuntukdapatditindaklanjutisecarabersama.
Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA-KB berdasarkan
data program.
2. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC ( Intra Natal
Care), PNC(Post NatalCare), perawatan neonatus,
pelayanan KB, penyuluhan KIA-KB dan koordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Melaksanakan asuhan kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar
prosedur operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP)
tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik,
lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatanKIA-KB sebagai bahan informasi dan
25
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada
penanggung jawab.
Puskesmas
Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data
program Puskesmas
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi,
penyuluhan imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi
lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan..
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi
serta visualisasi data sebagai bahan informasi dan
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
Puskesmas.
Petugas Surveilans, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data
program Puskesmas
2. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan,
meliputipengumpulan data, pengolahan, analisis dan
visualisasi data serta melakukan penyelidikan
epidemiologi, penanggulangan KLB dan koordinasi lintas
program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
Puskesmas.
Petugas Gizi, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat
berdasarkan data programPuskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan
Status Gizi), pemantauankonsumsi gizi (PKG), pemantauan
penggunaan garam beryodium, ASI eksklusif, pemberian
kapsul vitamin A, pemberian tablet Fe, penyuluhan gizi dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
26
Puskesmas.
Petugas P2M, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular) berdasarkan data
program Puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2
ISPA, P2 Diare, P2 HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan
surveilans dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
Puskesmas.
Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar,

mempunyai tugas:
1. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar
dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahliandankewenangannya serta sesuaistandar profesi dan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di
Puskesmas.
3. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan
sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar
Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
promotif dan edukatif.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik,
lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa
penyakit menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan menyusunpelaporanserta
visualisasi datakegiatanpengobatan dasar sebagai bahan
Puskesmas.
7. Mengidentifikasi,merencanakan, memecahkan masalah dan
melakukan evaluasikinerja program pengobatan dasar.
Puskesmas.
27
Petugas medis dan atau paramedisGigi dan Mulut, mempunyai
tugas:
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis
pelayanan kesehatangigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi
kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakandan mengawasi kegiatan
mutu pelayanan kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik
dengan penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan
kewenangannya serta sesuai standar profesi dan peraturan
perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
promotif dan preventif.
8. Melakukan pencatatan padarekammedik dengan baik,
lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk
Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:

1. Melaksanakanpelayanan medik/asuhan keperawatan gigi
dan mulut sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM),
Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
2. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta
visualisasi data kegiatangigi dan mulut sebagai bahan
Puskesmas.
3. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah,
mengevaluasi kinerja programkesehatan/gigi dan mulut.
4. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik
pelayanan kesehatan gigi meliputi keamanan dan
kebersihan alat, ruangan serta pencegahan pencemaran
lingkungan.
Puskesmas.
Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:

1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaanupaya
pengelolaan dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di kamar obat
berdasarkan data program Pelayanan Kesehatan Dasar
Puskesmas.
28
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan
kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP,
SPM, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh
Apoteker dan Kepala Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan
obat kepada pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat
dan perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun
yang diterima oleh kamar obat dalam bentuk buku catatan
mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan
dan pelaporan secara baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan
permintaan obat serta perbekalankesehatan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas, pencatatandan pelaporan penggunaan
obat secara rasional serta penggunaan obat generik.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di
kamar obat.
Puskesmas.
Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:

1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan
perbekalan kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ke unit pelayanan dan berkoordinasi dengan lintas
programterkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan
pelaporan.
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan
kesehatan dan kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan
distribusi obat berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di
bidang tugasnya sebagai bahaninformasi dan
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara
keseluruhan.
Puskesmas.
29
Petugas Laboratorium, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP, SPM,
tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan dan kepala
Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan
melaksanakan upaya pelayananLaboratorium dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian/standar profesi
dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
data yang perlu secara baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan sebagai bahan informasi
dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta
Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya
pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3
Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen.
Puskesmas.
Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:

1. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
2. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja.
Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang

Inventaris, mempunyai tugas:
1. Mempunyai arsip daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan program.
2. Menerima, menyimpan, memelihara barang/asset
Puskesmas.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
4. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama.
5. Perencana kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
6. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
7. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi
alat
8. Melakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Puskesmas
30
Petugas penanggung jawab kendaraan, mempunyai tugas:
1. Mempunyai program kerja perawatan/pemeliharaan
kendaraan, baikroda empat maupun roda dua.
2. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja.
Petugas UKS, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan UKS berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan UKS dan berkoordinasi dengan
lintas program terkait sesuai dengan prosedur.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan UKS.
4. Membuat pencatatan, pelaporan dan visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
5. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan Unit perawatan berdasarkan
data program.
2. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar
pelaksanaan tugas data dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat inap dan
perawatan kesehatan masyarakat.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
sebagai bahan .informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai

tugas:
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan untuk
menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas dengan penuh
tanggung jawab sesuai tugas dan fungsinya serta
melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
2.1.1.1.4. Jam Kerja

Jam kerja Puskesmas yang terpampang di dinding
diselenggarakan dengan jam buka dan jam tutup dengan tepat
waktu, disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan
diberlakukan berdasarkan peraturan daerah yang telah ditetapkan.
Pelayanan diberikan sesuai dengan jam kerja yang ditentukan
31
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam
penyelenggaraan pelayanan.
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan

Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas kepada masyarakat.
Ketentuan:
1. Jenis pelayanan yang terpampang di Puskesmas sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/MENKES/SK/II/2004tentangKebijakan Dasar Puskesmas
serta telah dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
2. Ada kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di
Puskesmas.
3. Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
4. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan sehingga pengguna
mengetahui dan memahami jenis pelayanan Puskesmas serta
dapat memanfaatkannya.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
yang terdiri dari upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat. Upaya tersebut dikelompokkan menjadi dua
yaitu:
A. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional,regional dan
global yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam (6)Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Lingkungan.
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit.
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan.
b. Upaya Kegawatdaruratan.
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut.
d. Upaya pelayanan Laboratorium.
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dititikberatkan pada
kegiatan promotif dan preventif daripada kuratif dan rehabilitatif.
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
32
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya
kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan
kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
desa/kelurahan dan kemampuan Puskesmas setempat, meliputi:
1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Sekolah.
3. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
4. Upaya Kesehatan Kerja.
5. Upaya kesehatan Olahraga.
6. Upaya Kesehatan Jiwa.
7. Upaya Usia Lanjut.
8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.
Tabel 2.1. Jenis Pelayanan yang dilakukan Puskesmas

Puskesmas
N Puskesmas
Jenis Pelayanan Rawat
o Rawat Jalan
Inap/PONED
Pelayanan didalam
1.
gedung
a. Pengobatan Umum ada ada
b. Pengobatan Gigi dan ada ada
Mulut
c. Pelayanan Gawat Ada, tidak 24 Ada, 24 jam
Darurat jam
d. Pelayanan KIA-KB ada ada
e. Imunisasi ada ada
f. Persalinan Ada, Jam Ada, 24 jam
Kerja
g. Pelayanan Kefarmasian Ada, jam kerja Ada, 24 jam on
call
h. Pelayanan Ada, jam kerja Ada, 24 jam on
Laboratorium call
i. Konsultasi Gizi dan ada ada
Laktasi
j. Klinik Sanitasi ada ada
k. Penyuluhan ada ada
Kesehatan/Konsultasi
Kesehatan dan
33
Konseling
l. Pelayanan Ambulan ada ada
m.Pelayanan Rawat Inap Tidak ada ada
2. Pelayanan diluar gedung
a. Pengobatan Umum ada ada
b. Pelayanan KIA-KB ada ada
c. Penyuluhan Kesehatan ada ada
d. Pembinaan Desa Siaga ada ada
dan Poskesdes
e. Pembinaan PHBS ada ada
f. Posyandu ada ada
g. Pembinaan UKBM ada ada
h. Pelayanan Medik Gigi ada ada
dan Mulut
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan

Persyaratan pelayanan adalah persyaratan teknis dan administrasi
yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan
jenis pelayanannya.Persyaratan pelayanan terpampang di
dinding/diumumkan dengan menempatkannya di tempat yang
mudah dilihat oleh pengguna pelayanan, contoh:
Persyaratan Pelayanan Poli Umum (loket):
1. Membawa Kartu Berobat.
a. Membawa Kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
b. Membawa Kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan
JAMKESMAS.
c. Membawa Kartu JAMKESMASDA bagi pengguna layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi
pengguna layanan perusahaan.
e. Membawa kartu berobat dari Puskesmas setempat.
f. Kartu pengenal lain sesuai ketentuan daerah masing- masing.
2. Setiap pelanggan harus mengambil nomor antrian di loket
pendaftaran.
3. Setiap pelanggan akan dipanggil sesuai nomor antrian untuk
mendaftar di loket.
4. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk
dipanggil sesuai dengan urutan rekam medik.
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)

Biaya/tarif yang berlaku diumumkan kepada
masyarakat, terpampang di dinding dan sesuai dengan Perda atau
aturan yang berlaku.
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
Alur pelayanan yaitu alur yang bertujuan memberi
informasi kepada masyarakat, tentang tahapan pelayanan yang
34
diberikan oleh Puskesmas, sehingga memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan pengobatan. Alur pelayanan yang harus
adaadalah:
1. Alur pelayanan Puskesmas.
2. Pendaftaran pasien.
3. Pelayanan loket.
4. Pelayanan UGD.
5. Pemeriksaan dan pengobatan pasien di ruang pengobatan.
6. Pemeriksaan ibu hamil, pelayanan ibu nifas, pelayanan kamar
bersalin.
7. Pelayanan imunisasi.
8. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
9. Pelayanan kefarmasian/obat.
10. Pelayanan laboratorium.
11. Pelayanan klinik sanitasi.
12. Peningkatan gizi.
13. Pelayanan P2M dan PTM.
14. Pengaduan.
15. Pelayanan rujukan dan lain-lain.
Alur pelayanan dibuat dalam bentuk skema, dibingkai
danditempel di dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk
jalan bagi pasien maupun pengunjung unit pelayanan
kesehatan(lihat lampiran 1).
Pembuatan alur pelayanan ini sekaligus dapat diikuti dengan
identifikasi berbagai hambatan/kendala yang membuat alur
pelayanan ini tidak jalan atau membutuhkan waktu yang lama.Alur
disesuaikan dengan kasus agar segera mendapat penanganan.
2.1.1.1.9. Peta Wilayah Kerja

Peta wilayah kerja menggambarkan data umum tentang
wilayah kerja Puskesmas, yang meliputi keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana dll, untuk perencanaan & pelaksanaan
program serta untuk memudahkan terpantaunya sasaran
pelayanan kesehatan.
2.1.1.1.10.Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan

Puskesmas mempunyai denah bangunan yang berisi letak
ruangan-ruangan yang dimilikinya untuk memberikan informasi ke
masyarakat tentang tempat/lokasi pelayanan. Ruangan di
Puskesmas diberikan papan nama sesuai dengan jenis
pelayanannya.
2.1.1.1.11.Kawasan Bebas Rokok

Menurut Undang Undang Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Instruksi Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84/ MENKES/Isnt/II/2002
35
tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan serta Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor 440/
1333/ 031/ 2005 Tentang Kawasan Tanpa Rokok (KTR), maka
lingkup Puskesmas adalah lokasi kawasan bebas rokok.
2.1.1.1.12.Hak dan Kewajiban Pasien

Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dan di
sosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait.
Hal ini tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
Puskesmas
1. Hak pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
pelayanan yang berlaku di Puskesmas.
b. Mendapatkan informasi atas:
1) Penyakit yang diderita.
2) Tindakan medisyang akandilakukan dan kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara
mengatasinya dan alternatif lainnya.
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagiatau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak
menderita penyakit yang sama.
c. Meminta konsultasi medis.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan
berkaitan dengan pelayanan.
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur
dan manusiawi.
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan olehtenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang
dapat membahayakan masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan.
2. Kewajiban pasien
a.Membawa kartu identitas (KTP/SIM)atau mengetahui alamat
dengan jelas untukkunjungan pertama kali.
b.Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES.
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN
atau JAMKESDA.
36
3) Pengguna layanan umum yangsudah pernah berkunjung
membawa kartukunjungan/berobat.
c.Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d.Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta
petunjuk pengobatan.
e.Memberikan informasi yangbenar dan lengkap tentang
masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan di
Puskesmas.
2.1.1.1.13.Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan

1. Hak Penyedia Layanan/Petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan standarprofesinya.
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk
melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar
profesi maupun hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.
a. Melakukanpelayanan sesuai denganstandar profesi dan
prosedur tetap/SOP pelayanan.
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna
layanan,baik itu waktu,persyaratan, hasil dan biaya serta
kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati
ketentuan pelayanan danmemberikan saran agar tidak
terulang lagi.
d. Berusaha untuk memenuh kebutuhan pengguna layanan
semaksimal mungkin,sehingga tercapai kepuasan pengguna
layanan.
e. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat
terhadap pelayanan.
2.1.1.1.14.Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP)adalah suatu
perangkat instruksi/langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu dengan memberikan langkah-
langkah yang benar dan terbaik berdasarkan keilmuan dan
konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan untuk membantu mengurangi kesalahan dan
pelayanan sub standar.SOP bermanfaat sebagai acuan dan dasar
bagi tenaga pelaksana dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
bermutu. Selain hal tersebut standar dapat meningkatkan efektifitas
dan efisiensi pekerjaan, serta melindungi masyarakat dari
pelayanan tidak bermutu. Staf medis dan non medis berperan aktif
dalam pembuatan SOP serta disahkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan/Kepala Puskesmas.
37
Dokumen SOP meliputi penomoran, tanggal terbit, catatan
tentang revisi, pemberlakuan dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
SOP harus disertai dengan instruksi kerja yang menjelaskan secara
rinci tata cara tentang hal tersebut diatas. Seluruh kegiatan yang
berkaitan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan instruksi
kerja yang ada. SOP dan instruksi kerja tersebut harus dievaluasi
secara berkala. Standar pelayanan medik yang penting dibuat
dalam bentuk algoritma medik, misalnya standar penatalaksanaan
diare, penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak
dengan batuk dan kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB
paru, dan lain-lain.
Tabel 2.2.Jumlah dan Jenis SOP di Puskesmas Berdasarkan Jenis

Program/Tempat
Jumlah SOP
Puskesma
Puskesmas
No Jenis SOP Puskesmas s Rawat
Rawat
Inap/
Jalan
PONED
I SOP Rawat Jalan, terdiri dari
A. SOP Loket 1 1
B. SOP Tata Usaha 12 12
C. SOP Manajemen
5 5
Ketenagaan
D. SOP Manajemen Mutu 4 4
E. SOP PPI 11 11
F. SOP Peralatan 5 5
G. SOP Keuangan 5 5
H. SOP Promosi Kesehatan 4 4
I. SOP Kesehatan Lingkungan 6 6
J. SOP KIA 12 12
K. SOP KB 7 7
L. SOP ARU 6 6
M. SOP Klinik Gizi 15 17
N. SOP Poli Umum 17 17
O. SOP UGD 27 27
P. SOP Ambulan 4 4
Q. SOP Poli Gigi 14 14
R. SOP Laboratorium 9 9
S. SOP Pelayanan
11 12
Kefarmasian
T. SOP Gudang Obat 7 7
U. SOP Pencegahan Penyakit 10 10
V. SOP Pemberantasan
21 21
Penyakit
38
W. SOP UKS dan UKGS 10 10
X. SOP Perkesmas 4 4
Y. SOP Kesehatan Jiwa 5 5
Z. SOP Mata dan Telinga 10 13
II SOP Rawat Inap 0 22
III SOP Rawat Inap PONED 0 17
Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas

1. SOP V.
Puskesmas N. Poli Umum Pemberantasan
Rawat Jalan Penyakit
A. Loket 1. Rekam Medik TBC

1. Pendaftaran 2. Pemeriksaan 1. Pelayanan TB
2. Pelayanan Pelayanan Poli 2. Diagnosis TB
Pemulangan Umum 3. Pencatatan dan
Pasien (Anamnesa, Pelaporan
Pemeriksaan Program P2 TB
B. Tata Usaha Fisik, Diagnosa
1. Surat Masuk dan Terapi) Kusta
2. Surat Keluar 3. Pengukuran 1. Pemeriksaan
3. Lokakarya Mini Tekanan Darah, Penderita Kusta
Bulanan Nadi, Suhu dan 2. Diagnosis Kusta
4. Lokakarya Mini Pernafasan. 3. Pencatatan dan
Tribulanan 4. Pengukuran Pelaporan
5. KIR Dokter Tinggi Badan dan Program P2
(Surat Berat Badan Kusta
Keterangan 5. Pemberian
Sehat) Oksigen ISPA
6. Rujukan 6. Penatalaksanaan 1. Deteksi Dini
7. Prosedur Diare ISPA
Pelayanan 7. Penatalaksanaan 2. Penatalaksanaa
Customer Demam pada n ISPA
Service Anak 3. Pencatatan dan
8. Prosedur Analisa 8. Penatalaksanaan Pelaporan ISPA
Data untuk ISPA dan 4. Penyimpanan
Diproses Menjadi Batuk/Asma BHP P2 ISPA
Informasi 9. Penatalaksanaan
9. Penilaian Kinerja Pasien TB Paru Pneumonia
Puskesmas 10. Penatalaksan Deteksi Dini
aan Hipertensi Pneumonia
11. Penatalaksan
C. Manajemen aan DM Diare
Ketenagaan 12. Penanganan 1. Penatalaksanaa
1. Penyelenggaraa Kejang Demam n Diare
n Administrasi 13. Penanganan 2. Pencatatan dan
39
Kepegawaian Keracunan Pelaporan
(Kenaikan Makanan Program Diare
Pangkat, 14. Cuci Tangan
Kenaikan Gaji 15. Pelayanan DBD
Berkala, Daftar Rujukan 1. Pemeriksaan
Urutan 16. Penyimpanan Penderita DBD
Kepegawaian dll) BHP Medis dan 2. Penatalaksanaa
2. Susunan/Peta Non Medis Poli n DBD
Jabatan Umum 3. Pencatatan dan
(Struktural dan 17. Pencatatan Pelaporan
Fungsional) dan Pelaporan Program DBD
3. Pemeliharaan Petugas Poli 4. Pelaksanaan
File Umum Penyelidikan
Kepegawaian Epidemiologi
4. Menghitung O. UGD DBD dan
Kebutuhan Diklat1. Rekam Medik Penanggulanga
5. Rekapitulasi 2. Pemeriksaan n Fokus DBD
Daftar Hadir Pelayanan Poli bila memenuhi
Umum kriteria
D. Manajemen (Anamnesa,
Mutu Pemeriksaan HIV-AIDS
1. Pengelolaan Fisik, Diagnosa 1. Penyuluhan
Pengaduan dan Terapi) 2. Rujukan/
2. Pelaksanaan 3. Pengukuran Penawaran Tes
Survey Tekanan Darah, HIV bagi
Kepuasan Nadi, Suhu dan masyarakat
Masyarakat dan Pernafasan. yang dicurigai
Indek Kepuasan 4. Pengukuran HIV
Masyarakat Tinggi Badan dan 3. Pendampingan
3. Penilaian Berat Badan penderita
Standar 5. Triase 4. Sosialisasi
Puskesmas 6. Managemen ABC kondom
4. Penilaian Kinerja 7. Resusitasi
Puskesmas 8. Pembersihan
Jalan Nafas W. UKS/UKGS
E. Pencegahan dengan Suction UKS
dan 9. Pemberian 1. Penjaringan
Pengendalian Oksigen dengan Siswa Baru.
Infeksi (PPI) Nasal Kanul 2. Penyuluhan
1. Kebersihan 10. Penilaian Siswa.
Tangan Kesadaran 3. Pembinaan
2. Penggunaan Alat Dengan Guru.
Pelindung Diri Pemeriksaan 4. Pencatatan dan
(APD) GCS Pelaporan UKS.
3. Penggunaan 11. Observasi 5. Pengelolaan
Peralatan Pasien Gawat BHP
40
Perawatan 12. Cuci Tangan UKS/UKGS
Pasien 13. Penatalaksan 6. Penjaringan
4. Pengendalian aan Luka dan Murid kelas I
Lingkungan Luka Bakar s/d III.
5. Pemrosesan 14. Penatalaksan 7. Promotif.
Peralatan Pasien aan Hipoglikemi Preventif Siswa
dan dan Hiperglikemi. 8. Pembinaan
Penatalaksanaan 15. Pemasangan Guru.
Linen Infus dan 9. Pengobatan
6. Kesehatan Pemberian Gigi Siswa yang
Karyawan/ Cairan. Dirujuk.
Perlindungan 16. Pemberian 10. Pencatatan
Petugas Obat Secara dan Pelaporan
Kesehatan. Parenteral UKGS.
7. Penempatan Termasuk Obat
Pasien. Anti Diabetes. X. Perkesmas
8. Higiene 17. Pemberian 1. Pelayanan
Respirasi/Etika Obat dalam Gedung
Batuk. Suppositoria. dan Luar
9. Praktek 18. Penatalaksan Gedung.
Menyuntik yang aan Syok 2. Pencatatan dan
aman. Anafilaktik. Pelaporan
10. Pengelolaan 19. Pemberian 3. Kunjungan
Limbah Medis Injeksi Intra Rumah.
dan Non Medis. Muskular, 4. Melaksanakan
11. Dekontaminasi, Subkutan, Intra Asuhan
Pembersihan Vena melalui Keperawatan.
dan Sterilisasi Infus.
Alat. 20. Pemasangan Y. Kesehatan
NGT (Naso Jiwa
F. Peralatan Gastric Tube). 1. Penyuluhan
1. Inventarisasi 21. Pemasangan 2. Deteksi Dini
Bahan Habis dan Pelepasan 3. Pengobatan
Pakai (BHP) Non Kateter Urine. Ganggguan
Medis Loket 22. Informed Jiwa
Pendaftaran, Concent. 4. Konseling
Administrasi 23. Dekontamina 5. Pencatatan dan
Rujukan, si dan Sterilisasi PelaporanKese
Kesehatan Alat. hatan Jiwa
Lingkungan, 24. Rujukan.
Surveilans, 25. Penggunaan Z. Mata dan
Kesehatan Jiwa Alat Pelindung Telinga
dan Perkesmas Diri. 1. Pemberian
2. Inventaris 26. Penggunaan Tetes Mata,
Sarana dan Nebulizer, Salep dan
Media Promosi Sterilisator, Bebat Mata.
41
Kesehatan. Suction dan 2. Irigasi/Mencuci
3. Inventarisasi USG. Mata.
BHP Medis dan 27. Penanganan 3. Pemeriksaan
Non Medis P2 Tanggap Darurat Tajam
TB, P2 Kusta, P2 Bencana. Penglihatan.
ISPA, P2 Diare, 4. Kompres Es
Imunisasi. P. Ambulan pada Mata.
4. Inventarisasi 1. Pelayanan 5. Skreening
BHP Medis dan Ambulan. katarak
Non Medis Poli 2. Penanganan 6. Pemeriksaan
Umum, Gawat Korban. OMSK
Darurat, Kamar 3. Operasional 7. Pemeriksaan
Obat, Barang Ambulan (Tata serumen
Gizi, Gudang Tertib). 8. Pemeriksaan
Obat dan 4. Komunikasi dan Tekanan Bola
Laboratorium. Informasi. Mata.
5. Inventarisasi 9. Memberikan
BHP Medis P2 Q. Poli Gigi Pertolongan
DBD. 1. Tumpatan Light Pertama pada
Curing. Kedaruratan
G. Keuangan 2. Pencabutan Gigi Mata dan
1. Perencanaan Sulung dan Telinga.
(Persiapan, Tetap. 10. Perawatan
Analisa Situasi, 3. Insisi Abses. Pasca Bedah
RUK dan RPK). 4. Open Boor. Katarak dan
2. Bendahara 5. Penatalaksanaan Glaucoma.
BOK/Jampersal/ Gigi dengan 11. Pemeriksaa
Jamkesmas. Nekrose Pulpa. n dan Tindakan
3. Bendahara 6. Devitalisasi Medik
Penerimaan. Pulpa. Gangguan
4. Mekanisme 7. Informed Pendengaran.
Penggunaan Concent. 12. Pancatatan
Anggaran. 8. Injeksi dengan dan Pelaporan.
5. Mekanisme Audit Metode Infiltrasi. 13. Rujukan.
Penilaian Kinerja 9. Injeksi dengan
Keuanga. Mandibular II. SOP Rawat
Anestesi. Inap
H. Promosi 10. Pencatatan 1. Rekam Medik.
Kesehatan dan Pelaporan 2. Informed
1. Pemberian Petugas Poli Gigi. Concent.
Penyuluhan 11. Penyimpanan 3. Pengukuran
Kesehatan. Bhn Medis Poli Tekanan Darah,
2. Pengembangan Gigi. Nadi, Suhu dan
Desa Siaga Aktif. 12. Cuci Tangan. Pernafasan.
3. Pemberdayaan 13. Dekontamina 4. Resusitasi.
Masyarakat si, Pembersihan 5. Pembersihan
42
dalam PHBS. dan Sterilisasi Jalan Nafas
4. Pengembangan Alat. dengan Suction.
UKBM. 14. Pemakaian 6. Pemberian
Alat Gigi. Oksigen
I. Kesehatan dengan Nasal
Lingkungan R. Laboratorium Kanul.
1. Pemeriksaan 1. Penerimaan 7. Penilaian
Kualitas Air. Pasien. Kesadaran
2. Pengolahan 2. Pengambilan dengan
Limbah Medis. Spesimen Darah, Pemeriksaan
3. Pelayanan Klinik Urin, Tinja, GCS.
Sanitasi. Sputum,Sampel 8. Observasi
4. Pemeriksaan Morbus Hansen Pasien Gawat.
TTU dan TPM. dan Cairan 9. Cuci Tangan.
5. Pemicuan Tubuh. 10. Penatalaks
STBM. 3. Penerimaan, anaan Luka dan
6. Pengolahan Penyimpanan Luka Bakar.
IPAL (untuk dan Pemusnahan 11. Pemasanga
Rawat Inap). Spesimen. n Infus dan
4. Pembuatan dan Pemberian
J. KIA Pemeriksaan Cairan.
1. Pelayanan ANC. Slide Sediaan 12. Pemberian
2. Persalinan TB. Obat Secara
Normal. 5. Pemeriksaan dan Parenteral
3. Episiotomi. Pemakaian Alat Termasuk Obat
4. Pelayanan Hematologi dan Anti Diabetes.
Kesehatan Ibu atau Kimia Klinik. 13. Penatalaks
Nifas. 6. Kesehatan dan anaan Syok
5. Perdarahan Ante Keselamatan Anafilaktik.
Partum. Kerja (K3.) 14. Pemberian
6. Penanganan 7. Dekontaminasi, Injeksi Intra
Gawat Janin. Pembersihan dan Muskular,
7. Penanganan Sterilisasi Alat. Subkutan, Intra
Gawat Darurat 8. Pencatatan dan Vena melalui
Bayi Baru Lahir. Pelaporan Hasil Infus.
8. Pelayanan Pemeriksaan. 15. Pemberian
Pemeriksaan 9. Prosedur Obat
Bayi , Balitadan Pembuangan Suppositoria.
Anak Pra Limbah. 16. Penatalaks
Sekolah Sehat anaan
dan Sakit. Hipoglikemi dan
9. Pencegahan R. Pelayanan Hiperglikemi.
Infeksi . Kefarmasian 17. Pemasanga
10. Pencatatan dan 1. Pelayanan Obat n NGT (Naso
Pelaporan di Kamar Obat. Gastric Tube).
Pelayanan KIA. 2. Penerimaan dan 18. Pemasanga
43
11. Pengelolaan Pengkajian n dan
BHP Medis Resep. Pelepasan
Poli KIA. 3. Pencatatan dan Kateter Urine.
12. Pemakaian Penyimpanan 19. Dekontamin
Inkubator, Infant Resep. asi,
Warmer. 4. Peracikan dan Pembersihan
Penyerahan dan Sterilisasi
K. KB Obat. Alat.
1. Pelayanan Pap 5. Pelayanan 20. Rujukan.
Smear. Informasi Obat. 21. Penggunaa
2. Pelayanan IVA. 6. Konseling Obat. n Alat
3. Pelayanan PPIA 7. Penerimaan dan Pelindung Diri.
( Pencegahan Penyimpanan 22. Penggunaa
Penularan HIV Obat di Kamar n Nebulizer,
dari Ibu ke Obat. Sterilisator dan
Anak). 8. Pengelolaan dan Suction.
4. Pelayanan KB Pengendalian
(Kondom, Pil, Penggunaan III. SOP Rawat
Suntik, Implant Psikotropika. Inap PONED
dan IUD). 9. Penanganan 1. Tatalaksana
5. Pencatatan dan Obat Rusak dan Kegawatdarur
Pelaporan Kadaluarsa. atan Medik
Pelayanan KB. 10. Pencatatan Maternaldan
6. Pengelolaan dan Pelaporan Neonatal
BHP Medis Petugas di Kamar 2. Tatalaksana
Poli KB. Obat. Perdarahan
7. Pelayanan KTP 11. Pengawasan pada
( Kekerasan Makanan dan Kehamilan
Terhadap Minuman. Muda
Perempuan). Untuk rawat inap 3. Tatalaksana
ditambah: Visite Perdarahan
L. ARU Farmasi. Post Partum
1. Pelayanan 4. Tatalaksana
Kesehatan S. Gudang Obat Hipertensi
Remaja Sekolah. 1. Perencanaan dalam
2. Pelayanan Kebutuhan Obat Kehamilan,
Kesehatan 2. Penerimaan dan Pre
Remaja Tidak Penyimpanan Eklampsidan
Sekolah. Obat di Gudang Eklampsi.
3. Pelayanan Obat. 5. Tatalaksana
Kesehatan 3. Pendistribusian Persalinan
Reproduksi Obat. Macet.
Remaja. 4. Pencatatan dan 6. Tatalaksana
4. Pelayanan KTA. Pelaporan Ketuban
5. Pelayanan Petugas Gudang Pecah
Kesehatan Usila. Obat. Sebelum
44
6. Pengelolaan 5. Pengendalian Waktunya.
BHP ARU. Kebersihan 7. Tatalaksana
M. Klinik Gizi Gudang. Infeksi Nifas.
1. Penimbangan 6. Stok Opname 8. Tatalaksana
Balita. Gudang. Asfiksia pada
2. Pengukuran 7. Pengawasan Bayi Baru
Tinggi Badandan Makanan Lahir.
Panjang Badan. danMinuman. 9. Tatalaksana
3. Prosedur Tata Gangguan
Laksana Gizi Nafas pada
Buruk.. Bayi Baru
4. Penilaian Status Lahir.
Gizi Balita. 10. Tatalaksana
5. Penyuluhan Gizi. Bayi Berat
6. Pengelolaan T. Pencegahan Lahir Rendah
PMT Pemulihan. Penyakit (BBLR).
7. Pengelolaan Surveilans 11. Tatalaksana
PMT Penyuluhn. 1. Pengamatan, Hipothermi.
8. Pemberian Pengumpulan, 12. Tatalaksana
Kapsul Vit. A. Pengolahan, Hipoglikemi
9. Pemberian Análisa serta pada Bayi
Tablet Fe. Visualisasi Data Baru Lahir.
10. Pelacakan Balita Surveilans 13. Tatalaksana
Gizi Buruk Epidemiologi. Ikterus/Hiperbi
11. Monitoring 2. Penyelidikan lirubinemia
Garam Epidemiologi dan Neonatus.
Beryodium. KLB. 14. Tatalaksana
12. Pemetaan 3. Sistem Kejang dan
Kadarzi. Kewaspadaan Infeksi pada
13. Konseling Gizi Dini dan Neonatus.
dan Laktasi. Penanggulangan 15. Tatalaksana
14. Pencatatan dan KLB. Stabilisasi,
Pelaporan 4. Pencatatan dan Rujukan dan
Program Gizi. Pelaporan Transportasi
15. Evaluasi Kegiatan Bayi Baru
Program Gizi. Surveilans. Lahir.
16. Tatalaksana
Pelayanan Gizi di Penyakit Tidak Persiapan
Puskesmas Rawat Menular Umum
Inap, ditambah: 1. Penatalaksanaan sebelum
1. Asuhan Gizi di Hipertensi. Tindakan
Ruang Rawat 2. Penatalaksanaan Kegawatdarur
Inap untuk DM. atan Obstetri
Pasien dngan Neonatal.
Diet Biasa. Imunisasi
2. Asuhan Gizi di 1. Pemberian
45
Imunisasi
2. Rantai Dingin
Vaksin termasuk
Penyimpanan
Vaksin,
Tatalaksana
Membawa Vaksin
ke Lapangan,
Pemantauan
Suhu Setiap Hari,
dan Logistik
Lainnya yang
mendukung
Vaksinasi.
3. Pemeliharaan
Lemari Dingin.
4. Pencatatan,
Ruang Rawat Pelaporan dan
Inap untuk Visualisasi Data
Pasien dengan Program
Diet Khusus. Imunisasi.
46
2.1.1.1.15.Rekam Medik
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medik adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 dalam
buku Manual Rekam Medis, ada 2 jenis rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis konvensional.
2. Rekam medis elektronik.
Rekam medik merupakan data medik pasien tertulis, yang
dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut
hukum,dan hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
2. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
serta harus sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis
pelayanan.
3. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumen
yang memudahkan pencarian rekam medik.
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan/inap sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat
dan pekerjaan).
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa,mencakup sekurang-kurangnya keluhan
danriwayat/perjalanan penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang
dilakukan.
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan.
f. Diagnosis penyakit.
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
i. Identitas dan tanda tangandari dokter yang menangani.
Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan
teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/Personal Identification Number (PIN).
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
5. Rekam medik disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi
tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi
rekam medik harus lengkap dan benar
6. Dokter, perawat dan bidan bertanggung jawab akan kebenaran
dan ketepatan pengisian rekam medik. Bila terjadi kesalahan
pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan
47
catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
7. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik
kedokteran yang yang telah dilakukannya.
8. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam
medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan
dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
9. Berkas rekam medis menjadi milik Puskesmas, sedangkan isi
rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
10. Batas waktu lama penyimpanan rekam medis menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 (lima) tahun dan
resume rekam medis paling sedikit 25 (dua puluh lima) tahun.
11. Khusus untuk Puskesmas rawat inap:
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap
dalam 24 (dua puluh empat) jam setelah pasien dirawat dan
ringkasan/resume ringkasan riwayat keluar sudah harus
dilengkapi paling lambat 14 (empat belas) hari setelah pasien
pulang. Semua rekam medik diberi kode sesuai dengan ICD-X
dan indeks dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah pasien
pulang.
2.1.1.1.16.Informed Consent
Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah
persetujuan tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya terhadap tindakan kedokteran/ kedokteran gigi yang
akan dilakukan dokter, perawat dan bidan terhadap pasien (contoh
persetujuan dan penolakan tindakan medik pada lampiran 9 dan
10).
Pasal 45 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan
bahwa “Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan”.
Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang
berrisiko tinggi adalah tindakan invasif (tertentu) atau tindakan
bedah yang secara langsung mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh. Mengacu kepada anjuran General Medical Council (GMC) di
Inggris, Komite Kedokteran Indonesia melalui buku manual ini
memberikan petunjuk bahwa persetujuan tertulis diperlukan pada
keadaan-keadaan sebagai berikut:
48
1. Tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko
atau efek samping yang bermakna.
2. Tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi.
3. Tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang
bermakna bagi kedudukan kepegawaian atau kehidupan
pribadi dan sosial pasien.
4. Tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien,
baik dimintamaupun tidak diminta.
Jenis informed consent:

1. Persetujuan Informed Consent
Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan oleh pasien setelah yang bersangkutan
mendapat penjelasan secara lengkap dari tenaga kesehatan
yang sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
b. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental,
persetujuan diberikan oleh orang tua/wali.
g. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang
tidak mempunyai orang tua/wali dan atau orang tua/wali
berhalangan, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat.
h. Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh
keluarga terdekat.
i. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi
oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam
keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan
tindakan medik segera untuk kepentingannya maka tidak
diperlukan persetujuan dari siapapun.
2. Penolakan pemeriksaan/tindakan.
3. Pembatalan persetujuan.
a. Pada prinsipnya setiap pasien dapat membatalkan
persetujuan mereka dengan membuat surat atau
pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan
kedokteran.
b. Pembatalan dilakukan sebelum tindkan dimulai.
c. Pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggung jawab
atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan, oleh
karena itu pasien harus kompeten untuk dapat
membatalkan persetujuan dan dokter harus
49
menghormatinya dan membatalkan tindakan atau
pengobatannya.
2.1.1.1.17.Pendelegasian Pengobatan Dasar

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang
dilakukan oleh dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh
selama anamnesis dan pemeriksaan. Pendelegasian pengobatan
dasar/pelimpahan kewenangan dari dokter Puskesmas dapat
diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada perawat yang
ditempatkan di Puskesmas dan jaringannya untuk melaksanakan
pengobatan dasar dengan baik (contoh lampiran 11).
Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas dan jaringannya
dapat dilakukan karena:
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa
seseorang/pasien dan tidak ada dokter ditempat kejadian
2. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas
yang ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes
dan harus melaksanakan program pemerintah berupa
pengobatan dasar sesuai dengan SOP
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang
tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi KLB.
2.1.1.1.18.Indikator Kinerja Program

Indikator adalah suatu suatu alat yang dipergunakan
untuk mengukur hasil kerja. Indikator kinerja program di
Puskesmas adalah variabel untuk mengukur prestasi pelaksanaan
kegiatan program dalam kurun waktu tertentu. Indikator Kinerja di
Puskesmas dibuat berdasarkan pada Standar Pelayanan Minimal
(SPM), Millenium Development Goals (MDGs) dan Renstra
Kementerian Kesehatan.
Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan
dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu
ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang
digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
Pemegang program di Puskesmas harus mengetahui
indikator kinerja programserta mampu melakukan evaluasi kinerja
program untuk mendapatkan gambaran pencapaian hasil kegiatan
dan mutu pelayanan Puskesmas. Indikator kinerja bermanfaat
dalam melaksanakan manajemen kontrol dan mendapatkan bahan
masukan untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka
penyusunan rencana kegiatan bulanan dan rencanakegiatan tahun
yang akan datang.
2.1.1.1.19.Data Dasar
50
Data dasar dikumpulkan untuk penyusunan profil
Puskesmas sesuai dengan buku dari Kementerian Kesehatan
Republik IndonesiaTahun 2011 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota yang dipilah
menurut jenis kelamin, meliputi:
1. Data umum wilayah kerja yang meliputi data geografi,
demografi/kependudukan, sosial ekonomidan budaya.
2. Data sumber daya kesehatan yang meliputi data ketenagaan,
alat, obat dan perbekalan kesehatan.
3. Data derajat kesehatan yang meliputi data kematian, kesakitan
dan status gizi
4. Data upaya kesehatan yang telah dilakukan/kinerja, yang terdiri
dari kinerjaupaya kesehatan wajib dan pengembangan
Data dan informasi digunakan untuk pengambilan
keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan kesehatan
maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun untuk pengambilan
keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1. Rujukan
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang
diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal dalam arti
dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata sarana
pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti
antar strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama,
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas terbatas, sehingga
dalam memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna
Puskesmas melakukan rujukan secara rasional (tepat indikasi,
tepat waktu dan tepat sasaran).
Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai
respon terhadap ketidak mampuan suatu pusat layanan kesehatan
atau fasilitas kesehatan dalam melaksanakan tindakan medis
terhadap pasien. Sistem rujukan merupakan suatu mekanisme
pengalihan atau pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar
fasilitas kesehatan yang berada dalam suatu jejaring.
Rujukan yang dilaksanakan di Puskesmas bisa
merupakan rujukan vertikal ke tingkat lebih rendah atau ke tingkat
lebih tinggi maupun horizontal antar fasilitas kesehatan yang sama
pada wilayah yang berbeda. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 pasal 3 tentang sistim
rujukan pelayanan kesehatan perorangan, maka:
51
1. Pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis, dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat
pertama.
Penyebab rujukan, antara lain karena ketidak mampuan
Puskesmas dalam melakukan pemeriksaan spesimen/penunjang
medik, keterbatasan pengetahuan, membutuhkan konsultasi tenaga
ahli/spesialis dan lain-lain. Pasien rujukan harus disertai dengan
informasi alasan rujukan.
Ketentuan rujukan:
1. Puskesmas mempunyai alur rujukan, prosedur merujuk pasien,
prosedur menerima rujukan, prosedur menerima balasan
rujukan. Prosedur rujukan ini dibuat dengan mengacu pada
Buku Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur tahun 2013.
2. Tersedia informasi mengenai fasilitas rujukan lain, ada
kerjasama Puskesmas dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif).
3. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit
PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
ditangani.
4. Persyaratan rujukan pasien: pasien distabilkan terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas, sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
5. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
dan atau dokter gigi pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan, permasalahan kesehatan pasien dan
pertimbangan geografis.
6. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk
pasien bila keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan
memerlukannya, kecuali pasien tidak dapat ditransportasikan
atas alasan medis, sumber daya atau geografis dan tidak
mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Sesuai dengan jenis upaya kesehatan yang
diselenggarakan oleh Puskesmas ada dua macam rujukan yang
dikenal, yakni:
1. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah
rujukan kasus penyakit. Apabila Puskesmas tidak mampu
52
menanggulangi satu kasus penyakit tertentu, maka Puskesmas
tersebut wajib merujuknya ke sarana pelayanan kesehatan
yang lebih mampu, baik ke Puskesmas rawat inap, Puskesmas
rawat inap dengan PONED/PLUS maupun Rumah Sakit.
Kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu
diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang
medis ternyata tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap, tetapi pemeriksa harus disertai dengan kehadiran
pasien.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu.
Rujukan pada saat bencana:
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan korban dan ketersediaan sarana serta sumber
daya manusia. Standar rujukan Fpasien pada saat bencana
dilakukan setelah dilakukan triase, dimana korban dengan:
a. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B
b. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C
c. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/rumah sakit lapangan
d. Label hitam, meninggal: tergantung dari kondisi korban, perlu
diidentifikasi atau tidak, apabila diperlukan maka dirujuk ke
rumah sakit
2. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah
rujukan masalah kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar
biasa, pencemaran lingkungan dan bencana. Rujukan
pelayanan kesehatan masyarakat dilakukan apabila
Puskesmas tidak mampu menyelenggarakan dan tidak mampu
menanggulangi upaya kesehatan masyarakat, maka
Puskesmas wajib merujuknya ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data

Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia
data dan informasi yang digunakan untuk pengambilan keputusan,
baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas, maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten/Kota.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan
merupakan suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi
yang dibutuhkan untuk kepentingan pelayanan medikdan
manajemen pelayanan kesehatan.
53
Dalam pencatatan dan pelaporan penyakit maka
diagnosis penyakit dimasukkan ke dalam klasifikasi kode ICD-
X,yaitu ICD-X/KIP-10 (International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems) sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/1998 tentang Klasifikasi Statistik Internasional
mengenai PenyakitRevisi Kesepuluh (ICD-X). Rincian Klasifikasi
menurut ICD-X dapat dilihat pada lampiran 6.Maksud dan tujuan
pemakaian kode ICD-X adalah:
1. Standarisasi dalam klasifikasi kode penyakit.
2. Memudahkan dalam pelaksanaan manajemen data.
3. Mempercepat proses dalam pengolahan data.
4. Meningkatkan kualitas data.
5. Mempermudah proses analisis dan interpretasi dalam
melakukan komparasi antar fasilitas kesehatan atau wilayah
termasuk antar negara.
6. Meningkatkan kecermatan dalam pengambilan keputusan
terkait denganrencana tindak lanjut masalah pelayanan dan
upaya penanggulangan permasalahan kesehatan.
Penyelenggara pelayanan kesehatan di Puskesmas
diharuskan melakukan pencatatan dan pelaporan rutin serta
pelaporan khusus kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
selanjutnya meneruskannya ke Dinas Kesehatan Provinsi.Jenis
pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas:
1. Pelaporan rutin, adalah pelaporan kegiatan Puskesmas
bulanan, tribulan, semester dan tahunan.
2. Pelaporan khusus, adalah pelaporan kasus kejadian luar
biasa/wabah dalam waktu 1 (satu) kali 24 jam.
3. Laporan tahunan, adalah laporan yang dibuat oleh Kepala
Puskesmas setiap tahun, meliputi Profil Puskesmas, Penilaian
Kinerja Puskesmas, Indek Kepuasan Masyarakat dan Penilaian
Standar Puskesmas.
Tabel 2.4 Jumlah Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data

Program
No Jenis program Jumlah Jumlah Visualis
. Pencat Pelapor asi Data
atan an
I Manajemen dan administrasi
A. Manajemen operasional 4 5 6
B. Manajemen mutu 4 1 1
II Sumber daya
A. Ketenagaan 16 14 2
B. Keuangan 12 12 3
C. Peralatan 6 4 6
D. Pelayanan Kefarmasian 10 8 1
54
III Upaya Pelayanan Kesehatan
A. Upaya Promosi Kesehatan 5 2 4
B. Upaya Kesehatan 16 16 5
Lingkungan
C. Upaya Pelayanan KIA_KB
1. Upaya Pelayanan 8 8 5
Kesehatan Ibu
Kesehatan Anak
3. Upaya Pelayanan KB 4 3 2
D. Upaya Perbaikan Gizi 8 11 7
Masyarakat
E. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit
1. Upaya Pencegahan
Penyakit
a) Surveilans 2 4 2
b) Imunisasi 9 13 12
c) Penyakit Tidak 3 3 2
Menular
2. Upaya Pemberantasan
Penyakit
a) Tuberculosis 6 3 7
b) Kusta 3 3 2
c) ISPA 1 2 1
d) IVD 1 4 6
e) Malaria 3 3 1
f) Diare 1 2 3
g) Rabies 1 1 3
h) HIV/AIDS/IMS 1 3 2
F. Upaya Pengobatan Dasar
1. Poli umum 8 4 4
2. UGD 6 4 4
3. Upaya Pengobatan Gigi 4 5 4
dan Mulut
Laboratorium
5. Upaya Rawat Inap 9 3 5
6. Upaya Rawat Inap 3 3 3
PONED
IV Upaya Pengembangan
a. Upaya Keperawatan 4 3 2
Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah 0 1 1
c. Upaya Kesehatan Kerja 2 3 0
55
d. Upaya Kesehatan Usila 1 1 0
e. Upaya Kesehatan Mata dan
Telinga
1) Upaya Kesehatan Mata 2 3 7
2) Upaya Kesehatan 2 3 2
Telinga
f. Upaya Kesehatan Jiwa 5 3 5
g. Upaya Kesehatan Olahraga 1 1 0
h. Upaya Kesehatan
Tradisional 4 2 0
56
Tabel 2.5 Jenis Pencatatan dan Visualisasi Data Pelaporan
Puskesmas Berdasarkan Jenis Layanannya
No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
Manajemen dan
I
Administrasi
Manajemen
A
Operasional
1. Notulen Rapat 1.Undangan 1. Data
Lokakarya Mini Rapat Pencapaian
Bulanan. Lokakarya Cakupan
2. Notulen Rapat Mini. Kegiatan Pokok
Lokakarya Mini 2.Daftar Hadir Tahun Lalu.
Tribulan. Lokakarya 2. Data Cakupan
3. Rencana Usulan Mini. Kegiatan Pokok
Kegiatan. 3.Laporan Tahun Lalu
4. Rencana Tahunan. dalam Bentuk
Pelaksanaan 4.Analisa Data PWS, Grafik,dll.
Kegiatan. 10 Penyakit 3. Data 10 Penyakit
Potensial KLB. Terbanyak.
5.POA 2 Tahun 4. Data
Terakhir. Pencapaian
Cakupan
Kegiatan Pokok
Tahun Lalu dan
Visualisasi
Datanya.
5. Data 10 Penyakit
Potensial KLB.
6. Peta Daerah
Rawan Bencana.
B Manajemen Mutu
1. SK Tim Jaminan Pengelolaan IndekKepuasan
Mutu. Pengaduan dan Masyarakat.
2. Alur Pengaduan. Rencana Tindak
3. Dokumen Survey Lanjut.
Kepuasan
Masyarakat.
4. Pencatatan/
Pengelolaan
Pengaduan.
II Sumber Daya
A Ketenagaan
1. Daftar Hadir 1. Laporan 1. Struktur
Pegawai Retribusi Organisasi
2. Data Bulanan Puskesmas. UPTD.
57
Karyawan/Karyaw 2. Laporan 2. Rencana Kerja
ati Puskesmas. Realisasi Pengembangan
3. Daftar atau Penerimaan Pegawai.
Catatan dan
Kepegawaian Persediaan
Karyawan Benda
Puskesmas. Berharga.
4. Penilaian DP3. 3. Laporan
5. File Pelayanan di
Kepegawaian: Puskesmas.
Bukti Kompetensi, 4. Laporan
Pendidikan, Absensi PNS
Pelatihan, Tingkat
Ketrampilan dan Puskesmas.
Pengalaman. 5. Laporan
Rekapitulasi
6. Simpeg dan Absen.
DUK. 6. Laporan
7. Buku Tunggu Kepesertaan,
(KP, KGB, Pelayanan
Pensiun). Kesehatan
8. Buku Register dan
Cuti. Pendanaan
9. Arsip Surat. Peserta
10. Rencana Jamkesmas di
Kebutuhan Puskesmas.
Tenaga. 7. Laporan
11. Rencana Jumlah, Asal
Pendidikan. dan Jenis
12. Pedoman Penanganan
Penilaian untuk Keluhan
Pejabat. Peserta
13. DP3 untuk setiap Jamkesmas di
Pegawai. Puskesmas.
14. Uraian Tugas 8. Laporan
dan Tanggung Keuangan
Jawab Setiap Program
Petugas. Jamkesmas.
15. Rencana Kerja 9. Laporan Data
Bulanan bagi Kunjungan
setiap Petugas Puskesmas.
sesuai dengan 10. Laporan
Tugas, Realisasi
Wewenang dan Penerimaan
Tanggung dan
Jawab. Persediaan
58
16. Rencana Kwitansi
Kerja/Program Biaya
Kerja dan Pelayanan
Rencana Puskesmas.
Pengembangan 11. Laporan
Program. Askes.
12. Laporan
Pelaksanaan
Kegiatan
Program
Jamkesmas.
13. Laporan
Kematian
Puskesmas.
14. Laporan
Rekapitulasi
Absen.
B Keuangan
Bendahara
1
Penerimaan
a. Perda/Perbup a. Laporan Tidak ada
Tarif. Keadaan Kas
b. Buku Kas Umum. (LKK).
c. Surat Tanda Setor b. Laporan
(STS). Persediaan
d. Buku Kas Bantu Benda
per Kode Berharga (DPD
Rekening. II 74).
e. Buku Kas Bantu c.Laporan Harian
per Jenis Penerimaan
Pelayanan. (DPD II 62).
f. Bukti/Tanda d. Laporan
Setoran Retribusi Pelayanan
ke Kasda. Kesehatan
Program
Jamkesmas:Fo
rmat PPKIA, IB,
IC.
e. Laporan
Pertanggung
Jawaban
Fungsional.
f. Buku
Rekapitulasi
Harian.
g. Rincian
59
per Obyek.
Bendahara
2
Pengeluaran
a. Buku Kas Umum. a. Laporan a. Rekapitulasi
b. Buku Kas Bantu Keadaan Kas Pengeluaran
per Kode (LKK). Harian.
Rekening. b. Laporan b. Rekapitulasi
c. Buku Pajak. Pertanggung Pengeluaran
d. Buku Panjar. Jawaban Askes Bulanan.
e. Bukti/Tanda dan c. Flow Chart
Setoran Pajak. Jamkesmas. Realisasi
f. Bukti Setor c. Laporan Penyerapan
Penyerapan Pemungutan Anggaran.
Anggaran ke Penyetoran
Kasda. Pemungut
Pajak.
d. Buku
Rekap Harian.
e. Rincian
per Obyek.
Peralatan (Pengelolaan Barang dan
C
Asset (Alat, Obat))
a. Daftar/Kartu a. Laporan a. Data Asset di
Inventaris Barang. Inventaris Alat masing masing
b. Usulan Petugas Kesehatan. Ruangan.
Pengelola b. Laporan Asset b. Data RKBU
Barang/Asset. /Seluruh (Rencana
c. SK Bendahara Inventaris Alat Kebutuhan
Barang dan Kesehatan Barang Unit) dan
Pengurus Setiap RPTBU
Barang/Asset. Semester. (Rencana
d. Buku Kendali Data c. Laporan Asset Pengadaan
Stok Barang. /Seluruh Triwulan Arang
e. Buku Data Terima Inventaris Alat Unit) .
Barang dan Kesehatan c. Data RPTBU.
Pengeluaran Setiap Akhir d. Data Stok
Barang. Tahun. Barang.
f. Penerimaan d. Laporan e. KIR.
Barang dan Stok Fungsi dan f. KIB.
Barang. Kondisi Alat
Kesehatan.
60
Upaya Pelayanan Kefarmasian dan Obat
D
Obatan
1. Etiket. 1. Laporan Data Pelaksanaan
2. Buku Kunjungan Kompilasi Pelayanan
Resep. Peresepan Kefarmasian.
3. Kartu Stok Obat. Puskesmas.
4. Penerimaan dan 2. Laporan
Pemakaian Sisa Pemakaian
Obat Apotik. dan Lembar
5. Catatan Harian Permintaan
Pemakaian Obat Obat
(Buku Lidi). (LPLPO).
6. Catatan 3. Laporan
Penerimaan dan Pemakaian
Pemakaian Sisa Vaksin.
Obat Apotik. 4. Laporan
7. Catatan Harian Triwulan
Pendistribusian Pelayanan
dan Pemakaian Kefarmasian
Obat Pusling Obat di Puskesmas.
Pustu, Polindes, 5. Laporan Obat
Ponkesdes dan Rusak, Hilang
Puskesmas. dan
8. Rekapitulasi Jenis Kadaluarsa.
Resep 6. Laporan
Gratis/Bayar/Aske Kesalahan
s. Pemberian
9. Pemantauan Obatdan
Terapi Obat di Kejadian
Rawat Inap. Nyaris Cedera.
10. Pencat 7. Laporan
atan Pelayanan Penggunaan
Informasi Obat Narkotika dan
dan Konseling Psikotropika.
Obat dan 8. Pencatatan
Pelaksanaan dan
Pelayanan PelaporanPen
Kefarmasian di ggunaan Obat
Puskesmas secara
Rasional.
III Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan

Upaya Promosi
A
Kesehatan
1. Buku Kegiatan 1. Laporan 1. Cakupan Desa
61
Penyuluhan Tribulanan Siaga Aktif per
Kesehatan Promosi Desa.
( Promkes). Kesehatan. 2. Cakupan Rumah
2. Format 2. Laporan Tangga Sehat
Pengukuran Tahunan per Desa.
Tahapan Desa Promosi 3. Cakupan
Siaga Aktif dan Kesehatan dan Posyandu PURI
Rekapitulasinya. Pemberdayaan dan UKBM
3. Form Kajian PHBS Masyarakat Lainnya per
Rumah Tangga (Profil Promosi Desa.
dan Kesehatan 4. Cakupan
Rekapitulasinya. Puskesmas). Penyuluhan
4. Formasi Kelompok di
Pengukuran dalam Gedung
Tingkat dan Diluar
Perkembangan Gedung.
Posyandu dan
UKBM lainnya
serta
Rekapitulasinya.
5. Buku Kegiatan
Pembinaan Desa
Siaga, Posyandu
dan UKBM
Lainnya
B Upaya Kesehatan Lingkungan
1. Formulir Penilaian 1. Laporan 1. Data Hasil
Rumah : Sanitasi Pemerksaan
a)Komponen Perumahan. Kualitas Air.
Rumah. 2. Laporan Klinik 2. Data KK yang
b)Sarana Sanitasi. Memiliki
Sanitasi. 3. Laporan Jamban.
c) Perilaku Pengelolaan 3. Hasil Cakupan
Penghuni. TPM. Program TPM.
d)Binatang 4. Laporan Hasil 4. Daftar
Peliharaan. Pemeriksaan Pencapaian
2. Formulir Higiene Target
Pengelolaan Sanitasi Pemeriksaan
Limbah Padat Institusi. dan
dan Cair. 5. Laporan Hasil Pengawasan
3. Register Kegiatan Pemeriksaan Terhadap
Klinik Sanitasi. Higiene Pemeliharaan
4. Register Hasil Sanitasi Sanitasi TTU.
Pembinaan Tempat- 5. Daftar
/Pengawasan Tempat Pencapaian
Higiene Sanitasi Umum (TTU). Target Kegiatan
62
Tempat 6. Laporan Hasil 6. Pembinaan
Pengelolaan Pemeriksaan Perumahan.
Makanan (TPM). Sampel
5. Register Makanan.
Pemeriksaan 7. Laporan
Sanitasi Institusi. Akses Air
6. Register TTU. Bersih.
7. Register 8. Laporan Hasil
Pemeriksaan Inspeksi
Sampel Makanan. Sanitasi
8. Register Akses Sarana Air
Air Bersih. Bersih.
9. Register Akeses 9. Laporan Hasil
Air Minum Inspeksi
Terlindung. Sanitasi
10. Register Sarana Air
Inspeksi Sanitasi Minum.
Register Inspeksi. 10. Laporan
11. Register Pemeriksaan
Pemeriksaan Sampel Air
Sampel Air. DAM/PDAM/
12. Register non
Kepemilikan Perpipaan.
Jamban. 11. Laporan
13. Formulir Pemeriksaan
Program Sampel Air.
Penyehatan 12. Laporan
Lingkungan. Kepemilikan
14. Rencana Jamban.
Kegiatan 13. Pemantauan
Pemeriksaan Perkembanga
TTU,TPM,TP2PE n Jamban dan
ST,TPS/TPA. Akses.
15. Rencana 14. Laporan 10
Kerja Program Penyakit
Penyehatan Berbasis
Lingkungan. Lingkungan.
16. Form Data 15. Laporan
Cakupan Monitoring
Kepemilikan Pengelolaan
Jamban. Limbah Cair
dan Padat
Sarana
Pelayanan
Kesehatan.
16. Persentase
63
Keluarga
Menurut Jenis
Sarana Air
Bersih yang
Digunakan.
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga
C
Berencana
1 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Kartu Ibu. a. PWS-KIA (Ibu). a. Cakupan K1.
b. Formulir Partograf. b.LB3 KIA(Lap. b. Cakupan
c. Buku KIA. Bulanan KIA). Kunjungan Ibu
d. Kartu Skor Podji c.Laporan Hamil K4.
Rochjati (KSPR). Sarana Cakupan Ibu
e. Register Kohort Prasarana Hamil dengan
Ibu. B1,B2,B3. Komplikasi
f. Form Pelacakan d.Laporan Kebidanan yang
Kematian Kematian Ibu. Ditangani.
Maternal (OVM). e. Laporan c. Cakupan
g. Register Penggunaan Pertolongan
Pelayanan Korban Buku KIA. Persalinan oleh
Tindak Kekerasan f. Laporan Tenaga
Terhadap Pelaksanaan Kesehatan yang
Perempuan dan KelasIbu Hamil. Memiliki
KDRT. g. Laporan P4K. Kompetensi
h. Formulir Asuhan h.Laporan Kebidanan.
Kebidanan. Pelayanan d. Cakupan
Korban Tindak Pelayanan Ibu
Kekerasan Nifas.
terhadap
PerempuanDa
n KDRT.
64
2 Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
a. Kartu Anak. a. Laporan a. Cakupan
b. Formulir MTBM Penggunaan Kunjungan
dan MTBS. Buku KIA. Neonatal KN-1.
c. Buku KIA. b. Laporan b. Cakupan
d. Register Kohort Kematian Bayi Pelayanan
Bayi. dan Anak Neonatal (KN
e. Register Kohort Balita. Lengkap).
Anak Balita. c. PWS-KIA c. Cakupan
(Anak). Neonatal dengan
d. LB3KIA. Komplikasi yang
e. Laporan Ditangani.
Kegiatan
f. Register Kohort Kesehatan d. Cakupan
Anak Prasekola. Remaja. Kunjungan Bayi.
g. Register f. Laporan e. Cakupan
Penyimpangan Bulanan Pelayanan Anak
Tumbuh Program Balita.
Kembang. Kesehatan f. Cakupan
h. Form Pelacakan Anak Usia Pelayanan Anak
Kematian Sekolah. Pra Sekolah.
Perinatal (OVP). g. Cakupan Anak
i. Register Anak Usia Sekolah.
Usia Sekolah. Cakupan Remaja
j. Formulir Skrining yang Dilayani.
Anak Usia
Sekolah.
k. Register
Pelayanan Korban
Tindak Kekerasan
terhadap Anak
dan KDRT.
3 Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

a. Kartu Status KB a. LB3 USUB a. Cakupan Peserta
(K1). (Laporan Keluarga
b. Kartu Peserta KB Bulanan Usia Berencana Aktif.
(K4). Subur). b. Cakupan Ibu
c. Register Kohort b. PWS KB.. Hamil ANC yang
KB. c. Laporan PPIA. Mendapat
d. Register Alat dan Konseling PPIA.
Obat Kontrasepsi.
D Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Hasil Kegiatan 1. LB 3 Gizi 1. Balok SKDN.
Operasi Timbang. Puskesmas. 2. Peta Kadarzi.
65
2. Register Bayi. 2. Laporan 3. Cakupan Vitamin
3. Register Anak Kasus Gizi A.
Balita. Buruk 4. Cakupan Fe.
4. Register Balita
3. SKDN. 5. Prevalensi Balita
Gizi Buruk. 4. Pemberian Kurang Gizi/
5. F1/Rekapitulasi Kapsul BGM.
Hasil Vitamin A. 6. Cakupan ASI-
Penimbangan Di 5. Pemberian Eksklusif.
Posyandu. Tablet Fe. 7. Cakupan Garam
6. F2 Gizi/
6. ASI-Eksklusif. Beryodium dan
Rekapitulasi Hasil
7. Kadarzi. Peta Desa Baik
Register 8. Data BGM. dan Tidak Baik.
Penimbangan 9. Pemantauan
Tingkat Desa. Status Gizi.
7. LB3-Gizi 10. Monitoring
Elektronik. Garam
8. Register Beryodium.
Pemberian PMT-P 11. Laporan
Balita Gizi Buruk Pemberian
dan atau Bumil PMT-P Balita
KEK. Gizi Buruk
dan atau
Bumil KEK.
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
E
Penyakit
Upaya Pencegahan
1
Penyakit
a. Surveillance
1) Register Rawat 1)Laporan 1) Cakupan
Jalan/Inap Surveilans Desa/Kelurahan
(Penyakit Menular Terpadu Mengalami KLB
dan Tidak Penyakit (Kejadian Luar
Menular) yang (STP). Biasa) yang
Baru. 2)Laporan Kader dilakukan
2) Buku Pengamatan (Form PenyelidikanEpi
Penyakit SBM/Surveilan demiologi Dalam
Mingguan Wabah s Berbasis Waktu < 24
( W2). Masyarakat). Jam.
3)Laporan 2) Kejadian
Mingguan Penyakit
Wabah (W2). Berpotensial
4)Laporan KLB /Wabah di
Kewaspadaan Wilayah
KLB (W1). Puskesmas.
b. Imunisasi
66
1) Buku Stok 1) Laporan 1) Cakupan
Vaksin. Imunisasi. Desa/Kelurahan
2) Buku Grafik 2) Laporan Hasil Univrsal Child
Suhu. Pencapaian Imunization
3) Register Kohort UCI. (UCI).
Ibu dan 3) Laporan 2) Grafik
1) Bayi. Cakupan Pencapaian
4) Laporan Uniject Imunisasi Bias Campak
Rusak. BIAS Anak Sekolah
5) Form Pelaporan Puskesmas. SD/MI.
Kejadian Ikutan 4) Laporan 3) Grafik
Pasca Imunisasi. Cakupan Pencapaian HB
6) Hasil Pendataan BIAS O(0-7) Hari.
Sasaran Bayi per Campak. 4) Grafik
Desa. 5) Laporan Pencapaian
7) Jadwal Penerimaan Polio 1,2,3,4.
Pengambilan dan 5) Grafik
Vaksin. Pengiriman Pencapaian
8) Jadwal Vaksin HB BCG.
Pertemuan Rutin Uniject. 6) Grafik
Program 6) Laporan Pencapaian
Imunisasi. Imunisasi HB DPT/HB 1,2.3.
9) Data Sasaran. Uniject 7) Grafik Drop Out
7)Drop Out (DO) DPT/HB (1) –
DPT/HB, Campak.
Campak. 8) Grafik
8) Laporan Pencapaian
Hasil Campak.
Imunisasi 9) Grafik
Bayi. Pencapaian
9) Laporan Hasil Hasil Imunisasi
Perhitungan Bayi.
Bayi yang 10) Grafik
Mendapat Pencapaian
Imunisasi Hasil Imunisasi
Dasar Dasar Lengkap.
Lengkap. 11) Grafik
10)PWS Pencapaian
Cakupan BIAS DT/Td
Imunisasi Anak Sekolah
pada Bayi SD/MI Kelas1
Dan Bumil. 12) Pemetaa
11)PWS n Desa UCI.
Campak.
12)PWS Polio 4.
13)Hasil
67
Kegiatan
Skrining dan
Imunisasi TT
WUS per
Desa/Kelurah
an.
c. Penyakit Tidak
Menular
1) Register Posbindu 1) Laporan Faktor 1) Tren Kasus
PTM. Resiko PTM Baru PTM tiap
2) Register Deteksi dan Laporan Tahunnya.
Dini Kanker PTM. 2) Pemetaan
Payudara dan 2) Laporan Posbindu (Pos
Leher Rahim. Rekapitulasi Pembinaan
3) Register Rawat Deteksi Dini Terpadu) Aktif
Jalan dan atau Kanker di Wilayah
Rawat Inap. Payudara dan Puskesmas.
Leher Rahim.
3) Laporan
Surveilans
Kecelakaan
Lalu Lintas.
2 Upaya Pemberantasan Penyakit
a. Tuberkulosis
1) Kartu Pengobatan 1) Laporan 1) Angka
Pasien TB Bulanan via Penjaringan
(TB01). Sms (INPRES Suspek TB
2) Kartu Penderita NO 3/2010). 2) Angka
TB (TB02). 2) Laporan Keberhasilan
3) Register Pasien Tribulan ke Pengobatan
TB di Fasyankes Dinkes (Sukses Rate)
(TB 03 UPK). Kab/Kota (TB 3) Jumlah Pasien
4) Daftar Suspek 03 UPK). BTA + Baru
Diperiksa Dahak 3) Laporan Hasil Diantara semua
SPS (Register Pengiriman Pasien TB
TB06). Pemantapan Tercatat dalam 1
5) Form Rujukan Mutu Eksternal (satu
Pasien Pindah (PME)/CrossC tribulan/satu
(TB 09). heck (TB 12). tahun).
6) Form Hasil Akhir 4) Penemuan dan
Pengobatan Penanganan
Pasien Pindah Pasien Baru TB
(TB 10). BTA Positif.
5) Angka
Penjaringan
Suspek
68
Penderita TB
Paru.
Angka
Keberhasilan
Pengobatan
Pasien BaruBTA
Positif.
6) Penemuan
Kasus Filariasis.
b. Kusta
1) Kartu Penderita. 1)Form POD. 1) Angka
2) Register Kohort 2)Form Kesembuhan
Penderita Kusta Pengobatan Penderita Kusta
Tipe PB/Tipe MB. Prednisone. PB.
3) Register Kohort 3)Register 2) Angka
Penderita Kusta Kohort Kesembuhan
Tipe MB (Fotokopi Penderita Penderita Kusta
tiap 3 bulan). Kusta Tipe PB MB.
(Fotokopi tiap 3
bulan).
c. ISPA
Register ISPA, ILI. 1)Form MTBS Angka Cakupan
atau Form Penemuan
Stempel Penderita
Pneumoni Pneumoni Balita.
Balita.
2)Laporan
Bulanan ISPA.
d.IVD (Infeksi Virus Dengue)
1) Buku 1) Laporan 1) Penemuan
Catatan Pasien Bulanan Kasus Suspek
Penderita IVD. Penemuan Penderita IVD
Pnemonia/ISP (Infeksi Virus
A Puskesmas ( Dengue) yang
LB3). Dirujuk.
2) Penemuan 2) Cakupan
Kasus ISPA/ILI Penanganan
(Influenza Like Penderita IVD.
Illness) 3) Angka Bebas
Puskesmas. Jentik Distribusi
3) Laporan Penderita per
Bulanan Hasil Desa.
Kegiatan 4) Grafik rata rata
Puskesmas jumlah Pasien.
Program P2 5) Grafik Pola
69
ISPA. Penderita IVD.
4) Laporan Kasus 6) PWS vektor
Pneumonia DBD.
Balita
Ditemukan dan
diobati/dirujuk
Stratifikasi
Desa.
e. Malaria
1) Form Pengiriman 1) Laporan API (Annual
SD untuk Bulanan Paracite Index)
Pemeriksaan Kegiatan P2
Ulang di Malaria
Laboratorium 2) LB Penemuan
Malaria Jatim. dan
2) Daftar Pengobatan
Penyebaran Penderita
Penderita Malaria. 3) Malaria.
3) Register 4) Laporan
Penderita Malaria. Bulanan
Laboratorium
Lapangan.
f. Diare
Register Diare. 1) Laporan 1) Angka Cakupan.
Bulanan Pelayanan
Kegiatan P2 Penderita Diare
Diare (LB3 2) Angka
P2P). Penggunaan
2) Laporan Oralit dan Zinc.
Kasus Diare 3) Angka GFR pada
Ditemukan Kasus KLB Diare
dan diobati/
Dirujuk.
g. Rabies
Register Kasus Laporan Bulanan 1) Data Penemuan
Gigitan Hewan Kegiatan P2 Kasus Gigitan
Tersangka Rabies Rabies (Kasus HPR
Gigitan Hewan 2) Data
Tersangka Penatalaksanaan
Rabies). Kasus Gigitan
( Pencucian Luka
)
3) Pemberian VAR
h. HIV/AIDS/IMS
70
Register (Jika ada 1) Surveilans 1) Kasus IMS
kasus) Penderita AIDS 2) Kasus HIV/AIDS
(Form AIDS 1)
2) Laporan
Bulanan
Penderita yang
Berkunjung ke
Klinik Infeksi
Menular
Seksual (IMS)
3) Laporan
Bulanan
Penderita IMS
yang Diobati
Berdasarkan
Diagnosis
Program
Pengobatan
Infeksi Menular
Seksual
F Upaya Pengobatan
1 Poli Umum
a. Rekam Medik. a. LB1 a. Data 10 Penyakit
b. Resep. (Laporan Kasus Terbanyak
c. Register Rawat Penyakit ). Berdasarkan
Jalan (Penyakit b. LB-2 M Kelompok Umur.
Menular dan Tidak (Laporan b. Grafik
Menular). Bulanan Data Kunjungan/Visite
d. Surat Rujukan. Kematian). Rate.
e. Register Rujukan. c. LB4. c. Grafik Kunjungan
f. Surat Keterangan d. Laporan Kasus Baru,
Sehat. Bulanan Kasus Lama dan
g. Surat Keterangan Rujukan Kunjungan
Sakit. Puskesmas. Kasus Lama.
h. Formulir d. Data rujukan
Permohonan Poli.
Pemeriksaan
Laboratorium
(Form TB 05).
Untuk Puskesmas
Rawat Inap
ditambahkan: Surat
Rawat Inap.
2 Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan
a. Rekam Medik. a. Laporan a. Grafik Kunjungan
b. Register Kunjungan UGD.
71
Kunjungan UGD. UGD. b. Data Kunjungan
c. Surat b. Laporan UGD.
Rujukan. Rujukan UGD. c. Data 10 Kasus
d. Register c. Laporan 10 Terbanyak di
Rujukan UGD. Kasus UGD
e. Informed Terbanyak di Berdasarkan
Consent. UGD Kelompok Umur.
f. Formulir Berdasarkan d. Data Rujukan
Permohonan d. Kelompok UGD.
Pemeriksaan Umur.
Laboratorium e. Laporan
Form TB 05). Kasus yang
ditangani.
3 Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut
a. Rekam Medik. a. Laporan a. Grafik
b. Register Rawat Jalan Bulanan Kunjungan
Gilut. Penyakit Gigi Gilut Kasus
c. Resep. dan Mulut Baru dan
d. Informed Consent. (LB1). Lama.
b. Laporan b. Grafik Data
Bulanan Perawatan/Tind
Kegiatan akan Gilut.
Puskesmas ( c. Grafik
LB4). Morbiditas
c. Laporan Penyakit.
Tribulan d. Diagram 10
Kegiatan Penyakit Gilut
Kesehatan Terbanyak.
Gilut.
d. Laporan
Tahunan
Data Dasar
Gigi.
e. Laporan
Bulanan
Rujukan
Puskesmas
ke Rumah
Sakit.
4 Upaya Pelayanan Laboratorium
a. Register a. Laporan a. Grafik Jumlah
Pencatatan Kegiatan diluar Pemeriksaan.
Pasien. Gedung b. Grafik Kunjungan
b. Register (Pemeriksaan Laboratorium.
Pencatatan Hasil. Hb, Tes
72
c. Blanko Hasil Kehamilan,
Pemeriksaan. Pemeriksaan
d. Daftar Kualitas Air).
Ketersediaan b. Laporan
Reagen Rujukan
Laboratorium. Pemeriksaan
e. Daftar Inventaris Laboratorium.
Alat Laboratorium. c. Laporan Hasil
f. Register Pemantapan
Laboratorim (TB Mutu
04). Eksternal.
g. Formulir
Permohonan
Pemeriksaan
Laboratorium
(Form TB 05).
5 Upaya Rawat Inap
a. Rekam Medik a. Laporan a. Grafik 10
Rawat Inap. Bulanan Penyakit
b. Register Pasien Rawat Inap. Terbanyak di
Rawat Inap. b. Laporan 10 Rawat Inap.
c. Catatan Medis Penyakit b. BOR (Bed
Rawat Inap. Terbanyak. Occupation
d. Formulir Asuhan c. Laporan Rate).
Keperawatan Tahunan. c. Grafik Kunjungan
Rawat Inap. Pasien Rawat
e. Resume Rawat Inap.
Inap. d. Data Pasien
f. Surat Rujukan. Pulang Paksa
g. Informed Consent. e. Papan Data
h. Resep. Identitas Pasien
i. Formulir Rawat Inap per
Permohonan Hari.
Pemeriksaan
Laboratorium
(Form TB 05).
6 Upaya Rawat Inap PONED
a. Buku Kunjungan a. Laporan a. Data Kunjungan
Kegawatdaruratan Kunjungan Kegawatdarurata
Maternal dan Kegawatdarur n Maternal
Neonatal. atan Maternal Neonatal.
b. Buku Rujukan ke Neonatal. b. Data Kasus
RS PONEK. b. Laporan Rujukan ke RS
c. Buku Penanganan Rujukan ke RS PONEK.
Kasus PONED. PONEK. c. Data Tindakan
c. Rekapitulasi PONED.
73
Tindakan
PONED.
Upaya
IV
Pengembangan
Upaya Keperawatan Kesehatan
A
Masyarakat
1. Family Folder 1. Laporan 1. Peta Keluarga
(Form 2 Asuhan Rawan.
Perkesmas). Keperawatan 2. Grafik Kunjungan
2. Register Kohort Individu, Rumah.
Pembinaan Keluarga,
Keluarga Rawan Kelompok dan
(Form 3 2. Masyarakat.
3. Perkesmas). 3. Laporan
4. Rekapitulasi Pembinaan
Pembinaan Keluarga
Keluarga Rawan Rawan.
(R-1 Perkesmas). 4. Laporan
5. Formulir Asuhan Tribulanan.
Keperawatan.
Upaya Kesehatan
B
Sekolah
Laporan Bulanan Grafik Kunjungan.
Program
Kesehatan Anak
Usia Sekolah.
74
Standar
No Standar Pencatatan Visualisasi Data
Pelaporan
Upaya Kesehatan
C
Kerja
1. Register Bantu 1. Laporan
Kesehatan Kerja. Bulanan
2. Formulir KK-1 s/d Kesehatan
KK-7 SIM KK. Pekerja (LBKP-
1 Puskesmas).
2. Laporan
Semester
Kesehatan
Pekerja (LS-1
Puskesmas).
3. LaporanK
egiatanKesehat
an Kerja.
Upaya Kesehatan
D
Usila
Register Kesehatan Laporan
Pralansia dan Kegiatan
Lansia. Kesehatan Usia
Lanjut.
E Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
Upaya Kesehatan
1
Mata
1. Register Rawat 1. SP3/ 1. Grafik 10
Jalan. SP2TP. Penyakit
2. Register Bantu 2. Laporan Terbanyak Mata.
Kesehatan Mata. Kegiatan 2. Penyebaran
Kesehatan Penyakit Mata
Mata. Kelainan
3. Laporan Refraksi.
Tribulan 3. Tabel Kunjungan
Kesehatan Kesehatan
Mata. Indera/Gangguan
, Penglihatan,
Kelainan
Refraksi dan
Kasus Katarak.
4. Gafik Kunjungan
Penderita Mata
yang Dilayani.
5. Grafik Kunjungan
Upaya
Kesehatan Mata.
75
6. Grafik Empat
Prioritas Penyakit
Gangguan
Penglihatan.
7. Peta Penyebaran
Penderita
Katarak dan
Kelainan
Refraksi.
Upaya Kesehatan
2
Telinga
1. Register Rawat 1. SP3/SP2TP. 1. Grafik Kunjungan
Jalan. 2. Laporan Penderita
2. Register Bantu Kegiatan dengan
Kesehatan Kesehatan Gangguan
Telinga. Telinga. Pendengaran.
3. Laporan 2. Grafik Empat
Tribulan Prioritas Penyakit
Kesehatan Gangguan
Telinga. Pendengaran.
Upaya Kesehatan
F
Jiwa
1. Data 1. Laporan Hasil 1. Grafik
Kesakitan/Kasus Kegiatan Pengobatan
Jiwa (Form Kesehatan Kelainan Jiwa.
Laporan Jiwa. 2. Grafik Penderita
Tribulanan). 2. Laporan Baru.
2. Data Penderita Kegiatan 3. Grafik Penderita
Gangguan Mental Psikologi. Psikotik Kronik
Organik, Neurotik, 3. Laporan dan Akut.
Retardasi Mental, Penemuan 4. Diagram
Gangguan dan Pencapaian
Kesehatan Jiwa Penanganan Penderita Jiwa
3. Anak dan Remaja, Pasung. Baru.
Epilepsi, Psikotik 5. Peta
Akut, Penyebaran
Schizophrenia, Kasus Psikosa.
Psikotik Kronis
dan Akut.
4. Data Penderita
Baru Kasus Jiwa.
5. Data Penemuan
dan Pennganan
Pasung.
6. Data Penyuluhan
Kesehatan Jiwa
76
Termasuk Napza.
Upaya Kesehatan
G
Olahraga
Pendataan Laporan Bulanan
Kelompok/Klub Program
Olahraga. Kesehatan
Olahraga.
Upaya Kesehatan
H
Tradisional
1. Data Praktisi 1. Laporan
Batra. Semesteran
2. Data Sarana Form 1, 1a,
Yankestradkom. 1b, 1c, 1d, 1e.
3. Data Batra yang 2. Laporan
memiliki STPT Sasaran
dan SIPT. Program
4. Data Puskesmas (Puskesmas
dan RS dengan dan
Unggulan melaksanakan
Yankestradkom. Yankestradko
m).
Alur dan Mekanisme Pelaporan

1. Poliklinik, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Ponkesdes
setiap bulan membuat laporan rutin ke Puskesmas dan
diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Laporan Kejadian Luar Biasa/Wabah dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dalam waktu 1x24 jam.
3. Puskesmas mengirimkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
4. Puskesmas mengirimkan laporan tribulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
5. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan
pengolahan/rekapitulasi laporan dari Puskesmas serta
menyusun laporan dan menginformasikannya ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
2.1.1.2.3. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
a. Perencanaan program disusun mengacu pada pedoman
program ntuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
77
b. Puskesmas melakukan penilaian kebutuhan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
masyarakat dan sektor terkait melalui kegiatan Survei Mawas
Diri (SMD) untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan
komunitas (Community Health Analysis) yang menjadi bahan
untuk penyusunan Puskesmas/Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
c. Perencanaan program untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. Penyusunan RUK perlu
memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan
kecamatan. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan bersumber
dari APBN, APBD peran serta swasta dan swadaya masyarakat
serta ada kejelasan sumber pembiayaan program. Upaya-
upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif,
preventif dan deteksi dini.
d. Perencanaan kegiatan disampaikan pada mikroplanning di
Puskesmas yang kemudian menjadi Perencanaan Tingkat
Puskesmas yang meliputi persiapan, analisis situasi, Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
atau Plan Of Action (POA).
e. Rencana program untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas. Pelaksanaan kegiatan untuk Tahun Anggaran
berjalan diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan.
f. Rencana 5 (lima) tahunan Puskesmas disusun oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana program
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
program.
Tahapan Perencanaan Tingkat Puskesmas:

A. Tahap Persiapan
Puskesmas mempersiapkan :
1. Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
dengan anggota pemegang program di Puskesmas
2. Sosialisasi Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) oleh Kepala Puskesmas
3. Pedoman yang harus dipelajari yaitu Kebijakan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia serta pengarahan Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
B. Tahap Analisa Situasi
Tujuan: memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui analisa data
umum dan data khusus yang sudah dikumpulkan
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Tujuan:
78
1. Mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih
bermasalah
2. Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dengan kemampuan
Puskesmas
Langkah RUK:
1. Analisa masalah, dengan tahapan:
a. Identifikasi masalah
b. Menetapkan urutan prioritas masalah
c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah
e. Menetapkan cara-cara pemecahan masalah
2. Penyusunan RUK upaya kesehatan wajib dan upaya
kesehatan pengembangan, meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang (kegiatan rutin,
sarana/prasarana, operasional dan program hasil
analisis masalah).
b. Kebutuhan Sumber Daya, berdasarkan ketersediaan
sumberdaya yang ada pada tahun ini.
c. Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan ke
dalam format RUK Pusksemas.
D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Langkah Penyusunan RPK:
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah
disetujui
2. Membandingkan aklokasi yang sudah disetujui dengan RUK
yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan
yang akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung
menurut bulan dan lokasi pelaksanaan.
4. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK.
5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.
2.1.1.2.4. Monitoring dan Evaluasi Pencapaian Program

Monitoring adalah aktivitas untuk menjamin kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan
sebelumnya dengan cara mengamati perkembangan kegiatan
tersebut. Kegiatan monitoring meliputi proses pengumpulan dan
analisis informasi dari penerapan suatu program termasuk
mengecek secara regular untuk melihat apakah kegiatan/program
itu berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat/ditemui
dapat diatasi (WHO).
Evaluasi adalah proses pengumpulan data, menganalisis
informasi, efektivitas dan dampak dari suatu tahap keseluruhan
79
program, termasuk menilai pencapaian program, mendeteksi dan
menyelesaikan masalah serta merencanakan kegiatan yang akan
datang (WHO).
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas serta untuk
menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai
Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin dicapai.Pelaksanaan
monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab program di
Puskesmasmelakukan evaluasi pelayanan dan melaporkan ke
Kepala Puskesmas dan membandingkan kinerja program
dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat
segera dilakukan.
2. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara
teratur dan berkala sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali
antara pimpinan atau penanggung jawab dengan
staf/bawahannya untuk mengindentifikasi, membahas masalah
yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan evaluasi
pelayanan Puskesmas.
3. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan
disepakati dalam pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan
kemudian disebarluaskan kepada seluruh karyawan yang
berkepentingan agar dapat ditindaklanjuti.
4. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil
evaluasi dan bukti diseminasi/ekspedisi.
5. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi
kinerja kumulatif tribulan I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan laporan setiap
3 (tiga) bulan mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang
telah dilakukan ke Dinas Kesehatan Provinsi.
7. Pada akhir tahun Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota melakukan penilaian standar Puskesmas
(Lampiran 12, 13 dan 14) dan melaporkan hasil penilaian ke
Dinas Kesehatan Provinsi.
Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan
evaluasi yang dilakukan secara berkala. Kegiatan evaluasi
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
1) Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai oleh
Puskesmas. Telaah bulanan ini dilakukan dalam lokakarya
mini Puskesmas dengan membandingkan hasil
pencapaian dengan rencana dan standar pelayanan.
2) Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang
dicapai dikaitkan dengan sektor lain terkait yang ada di
80
wilayah kerja Puskesmas. Telaah triwulan ini dilakukan
dalam lokakarya mini triwulan Puskesmas secara lintas
sektor. Sumber telaahan eksternal bisa berasal dari hasil
survey/Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
b. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan
sesuai dengan pencapaian kinerja Puskesmas serta masalah
dan hambatan yang ditemukan dari hasil telaahan bulanan
dan triwulan.
2.1.1.2.5. Lokakarya Mini

Lokakarya Mini adalah forum pertemuan yamg dilakukan
oleh internal Puskesmas maupun dengan Lintas sektor di wilayah
kerjanya dalam rangka tindak lanjut dari perencanaan dan evaluasi
kegiatan pada tahun berjalan, yang tersusun di dalam RPK.
Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk
kemudian disajikan dalam Lokakarya Mini organisasi/unit
pelayanan. Jika nilai tingkat kepatuhan di bawah 80% maka
keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan intervensi terhadap
penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap
standar.Penyelenggaraan Lokakarya Mini bulanan dan tribulanan
dilakukan dengan mengacu pada buku Pedoman Lokakarya Mini
Puskesmas, Depkes RI, tahun 2006.Jenis Lokakarya Mini:
1. Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya Mini Bulanan adalah lokakarya penggalangan tim
yangdiselenggarakan tiap bulan dalam rangka
pengorganisasian untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan
Puskemas (RPK),dengan pengarah Kepala Puskesmas dan
dihadiri seluruh petugas Puskesmas, termasuk petugas
Puskesmas Pembantu Ponkesdes dan Polindes.
Tabel 2.6. Lokakarya Mini

No Uraian Lokakarya Mini Lokakarya Mini
Bulanan Pertama Bulanan Rutin
1 Tujuan a. Diketahuinya hasil a.Memantau
kegiatan Puskesmas pelaksanaan POA
bulan lalu Puskesmas
b. Disampaikannya b.Pemantauan hasil
hasil rapat dari kerja petugas
Kab/Kota, Puskesmas
Kecamatan, dengan
berbagai kebijakan membandingkan
dan program rencana kerja
c. Diketahuinya bulan lalu dari
hambatan/ masalah setiap petugas
dalam pelaksanaan dengan hasil
kegiatan bulan lalu kegiatannya
81
d. Dirumuskannya cara c. Membandingkan
pemecahan masalah cakupan kegiatan
e. Tersusunnya dari daerah
rencana kerja bulan binaan dengan
berikutnya targetnya
d.Tersusunnya
rencana kerja
bulan berikutnya
2 Penyeleng Puskesmas
gara
3 Pelaksana Bulan I Teratur, setiap
an bulan
4 Masukan a. Penggalangan Tim a. Laporan hasil
dalam bentuk kegiatan bulan
dinamika kelompok lalu
tentang peran, b. Informasi tentang
tanggung jawab staf hasil rapat di
dan kewenangan Kabupaten/Kota
Puskesmas c. Informasi tentang
b. Informasi tentang hasil rapat di
kebijakan, program Kecamatan
dan konsep baru d. Informasi tentang
berkaitan dengan kebijakan,
Puskesmas program dan
c. Informasi tentang konsep baru
tata cara
penyusunan POA
No Uraian Lokakarya Mini Lokakarya Mini
Bulanan Pertama Bulanan Rutin
5 Proses a. Inventarisasi a. Analisis
kegiatan Puskesmas hambatan dan
termasuk kegiatan masalah, antara
lapangan/daerah lain dengan
binaan. mempergunakan
b. Analisis beban kerja PWS.
tiap petugas. b. Analisis sebab
c. Pembagian tugas masalah, khusus
baru termasuk untuk mutu
tanggung jawab dikaitkan dengan
daerah binaan kepatuhan
d. Penyusunan terhadap standar
rencana kegiatan pelayanan
(POA) tahunan c. Merumuskan
berdasarkan alternatif
Rencana pemecahan
Pelaksanaan masalah.
82
Kegiatan (RPK)
6 Keluaran a. POA tahunan Kesepakatan untuk
b. Kesepakatan melaksanakan
bersama untuk kegiatan Rencana
pelaksanaan kerja bulan yang
kegiatan sesuai POA baru
c. Matriks pembagian
tugas dan daerah
binaan
2. Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor

Lokakarya Mini tribulanan adalah lokakarya yang dilakukan
guna pemantauan pelaksanaan kerjasama lintas sektoral.
Tabel 2.7. Lokakarya Mini Tri Bulanan

No Uraian Lokakarya Mini Lokakarya Mini Tri
Tri bulanan bulanan Rutin
Pertama
1 Tujuan a.Dibahas dan a. Mendapatkan
dipecahkan kesepakatan rencana
secara bersama kerja lintas sektoral
lintas sektoral dalam membina dan
masalah dan mengembangkan
hambatan yang peran serta
dihadapi. masyarakat dalam
b.Tersusunnya bidang kesehatan.
rencana kerja b. Mengkaji hasil
tribulan kegiatan kerjasama
berikutnya. lintas sektoral.
c. Tersusunnya rencana
kerja tribulan
berikutnya.
2 Pelaksana Tribulan I. Teratur, setiap 3 ( tiga)
an bulan.
3 Penyeleng Camat dan Puskesmas , dibantu sektor
gara terkait di Kecamatan.
4 Dipimpin Camat
5 Peserta a. Dinas Kesehatan Kab/Kota.
b. Tim Penggerak PKK Kecamatan.
c. Puskesmas di wilayah Kecamatan.
d. Staf Kecamatan (Sekcam, unit terkait).
e. Lintas Sektor:Pertanian, Agama,
Pendidikan, Sosial,BKKBN.
f. Lembaga Kemasyarakatan (TP PKK
Kecamatan, BPP/BPKM/Konsil Kesehatan
Kecamatan)
83
84
No Uraian Lokakarya Mini Tri Lokakarya Mini Tri
bulanan Pertama bulanan Rutin
6 Persiapan a. Membuat visualisasi hasil kegiatan yang
Puskesma mudah dipahami lintas sektor, contoh:
s Pemantauan Wilayah Setempat (PWS).
b. Catatan hasil kesepakatan yang lalu dan
instruksi/surat yang berhubungan dengan
peran serta masyarakat yang berkaitan
dengan sektor kesehatan.
c. Membuat undangan lokakarya, ditanda
tangani Camat.
d. Membuat notulen lokakarya mini.
7 Masukan a. Penggalangan Tim a. Laporan kegiatan
dalam bentuk pelaksanaan
dinamika program kesehatan
kelompok. dan dukungan
b. Informasi tentang sektor terkait.
program lintas b. Inventarisasi
sektor. masalah/hambatan
c. Informasi tentang dari masing
program masing sektor
kesehatan. dalam
d. Informasi tentang pelaksanaan
kebijakan, program
program dan kesehatan.
konsep baru. c. Pemberian
informasi baru.
8 Proses a. Inventarisasi a. Analisis hambatan
peran bantu dan masalah
masing-masing program
sektor. kesehatan.
b. Analisis masalah b. Analisis hambatan
peran bantu dari dan masalah
masing-masing dukungan dari
sector. masing.
c. Pembagian peran c. Merumuskan cara
dan tugas masing- pemecahan
masing sector. masalah masing
sector.
d. Menyusun rencana
kerja dan
menyepakati
kegiatan untuk
tribulan baru.
9 Keluaran a.Kesepakatan a. Rencana kerja
tertulis lintas sektor tribulan yang baru.
85
terkait dalam b. Kesepakatan
mendukung bersama.
program
kesehatan.
b.Rencana kegiatan
masing masing
sektor.
2.1.2. MANAJEMEN MUTU

Manajemen mutu adalah pendekatan manajemen yang
merupakan suatu sistem yang terstruktur untuk menciptakan
partisipasi menyeluruh di seluruh jajaran Puskesmas dalam
merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar sesuai
dengan standar.
Pengendalian Mutu Puskesmas.
Puskesmas mempunyai program peningkatan mutu internal
dan eksternal, untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan.
Manajemen Mutu, meliputi:
1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
2. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan
Masyarakat.
3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan.
4. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
5. Penilaian Standar Puskesmas.
6. Penilaian Kinerja Puskesmas.
86
2.1.2.1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
Untuk pelaksanaan pemantauan dan penilaian mutu
Puskesmas maka dibentuk Tim Manajemen Mutu yang berkedudukan
di Puskesmas yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota serta bertanggung jawab kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Susunan Tim Manajemen Mutu:
1. Pembina : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Ketua : Kepala Puskesmas
3. Sekretaris: Kepala Tata Usaha Puskesmas
4. Anggota : Pemegang program di Puskesmas
Tugas dan fungsi Tim Manajemen Mutu Puskesmas:
1. Melakukan penilaian dan pemantauan/evaluasi mutu
Puskesmas dengan :
a. Survey Indek Kepuasan Masyarakat dan menetapkan Indek
Kepuasan Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas, mulai
dari pencatatan, pelaporan, rencana tindak lanjut dan
penanganan pengaduan.
c. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
d. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap Standar
Puskesmas dan Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua)
kali dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta
melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak
mencapai target yang diharapkan.
e. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja
program mulai dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Menggerakkan dan memanfaatkan sumber daya yang ada
untuk terwujudnya perencanaan mutu.
3. Melakukan supervisi, dukungan dancoaching dalam
memberdayakan Puskesmas dalam pemecahan masalah mutu
dengan pendekatan tim.
2.1.2.2. Survei Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan

Masyarakat
A.Survei Kepuasan Masyarakat
Survei Kepuasan Masyarakat adalah suatu survei kepada
masyarakat untuk mengetahui harapan dan keinginan masyarakat
terhadap pelayanan yang di berikan oleh Puskesmas untuk
membandingkan indeks kinerja unit pelayanan secara berkala.
Survei dilakukan berkesinambungan secara periodik antara 3-
6 bulan, atau sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahununtuk
mengetahui tingkat kepuasan masyarakat dalam menerima pelayanan
Puskesmas.
87
Dilakukan secara sederhana dengan membuat kuesioner
kemudian dibagikan kepada pasien/klien sambil diminta untuk diisi
dan segera mengembalikannya pada kotak yang tersedia di
Puskesmas. Jika ditemukan lebih dari 5% pasien/klien tidak puas,
perlu dilakukan tindakan segera untuk mengetahui sebab
kertidakpuasan pasien, misalnya melalui studi kualitatif (diskusi
kelompok atau wawancara mendalam) atau menggunakan kuesioner
terstruktur melalui wawancara langsung kepada pasien/klien.
Kuesioner Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat terdapat pada
lampiran 5.
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentangPedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah maka unsur minimal yang harus ada adalah:
a. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat, dilihat dari sisi kesederhanaan alur
pelayanan.
b. Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administrasi
yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan
jenis pelayanannya.
c. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian
petugas yang memberikan pelayanan (Nama, Jabatan serta
Kewenangan dan Tanggung Jawabnya).
d. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas
dalam memberikan pelayanan terutama terhadap konsistensi
waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku.
e. Tanggungjawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang
dan tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan
penyelesaian pelayanan.
f. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan
ketrampilan yang dimiliki petugas dalam
memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat.
g. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat
diselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit
penyelenggara pelayanan.
h. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan
dengan tidak membedakan golongan/status masyarakat yang
dilayani.
i. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku
petugas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat secara
sopan dan ramah serta saling menghargai dan menghormati.
j. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat
terhadap besarnya biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan.
k. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
88
l. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan,
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
m. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana
pelayanan yang bersih, rapi dan teratur sehingga dapat
memberikan rasa nyaman kepada penerima layanan.
n. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan
lingkungan unit penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang
digunakan, sehingga masyarakat merasa tenang untuk
mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang diakibatkan
dari pelaksanaan pelayanan.
B. Indeks Kepuasan Masyarakat

Indeks Kepuasan Masyarakat adalah data dan informasi
tentang tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil
pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif atas pendapat masyarakat
dalam memperoleh pelayanan dari aparatur penyelenggara pelayanan
publik dengan membandingkan antara harapan dan kebutuhannya.
Program peningkatan mutu dilakukan dengan memantau Indek
Kepuasan Masyarakat, dengan cara wawancara/kuesioner dengan
staf dan pelanggan. Kepuasan masyarakat merupakan indikator mutu
suatu pelayanan kesehatan, sehingga pelayanan kesehatan harus
diselenggarakan dengan orientasi pada pemenuhan harapan dan
kebutuhan masyarakat.
Tujuan penilaian Indek Kepuasan Masyarakat adalah untuk
mengetahui tingkat kinerja pelayanan secara berkala sebagai bahan
untuk menentukan kebijakan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan selanjutnya.
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentangPedoman Umum
Pemerintah, makanilai rata rata indeks kepuasan masyarakat adalah
1. Baik : bila mempunyai skor 80-100
2. Cukup : bila mempunyai skor 60-79
3. Kurang : bila mempunyai skor 1-59
b.1.2.3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna

Layanan
Puskesmas mempunyai sistim dan prosedur/pola penanganan
pengaduan pengguna layanan dengan minimal menyediakan kotak
saran beserta alat tulisnya di setiap ruang pelayanan, mengelola
pengaduan pengguna layanan dan menindaklanjuti pengaduan yang
ada sesuai dengan prosedur yang ada dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Unit Pelayanan Publik.
89
Menurut Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 13 Tahun 2009
tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan dengan
Partisipasi Masyarakat maka pada standar pengelolaan pengaduan
pengguna layanan:
1. Sarana mempunyai kotak pengaduan, jalur/alur pengaduan dan
alat tulis.
2. Mempunyaisistim/prosedur pengelolaan pengaduan pengguna
layanan.
3. Ada petugas khusus/unit yang menangani pengelolaan pengaduan
lisan maupun tertulis.
4. Ada pencatatan dan rencana tindak lanjut terhadap pengaduan.
5. Persentase pengaduan yang masuk dan dapat diselesaikan
tinggi/lebih dari 80%.
b.1.2.4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga
kesehatan dan pengunjung Puskesmas dihadapkan pada risiko
terjadinya infeksi, baik karena perawatan atau datang berkunjung ke
Puskesmas, oleh karena itu semua fasilitas pelayanan kesehatan
harus melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Tim PPI yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas,
bertanggung jawab langsung kepada kepala Puskesmas.Tim PPI
terdiri dari:
1. Ketua : Dokter yang telah mengikuti pelatihan PPI
2. Sekretaris : perawat/bidan senior, minimal D3 yang telah
mengikuti pelatihan PPI
3. Anggota, dapat terdiri dari :
a) Perawat
b) Bidan
c) Tenaga Laboratorium
d) Farmasi
e) Sanitasi
f) Petugas Kebersihan
90
Tugas Tim PPI:
1. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas Puskesmas.
2. Membuat SOP PPI.
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program
diklatnya.
4. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas.
5. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI.
6. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur/monitoring surveilans proses.
7. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan
Daftar Tilik Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien,meliputi:

1. Kebersihan tangan/Hand hygiene.
2. Alat Pelindung Diri (APD)set, terdiri dari sarung tangan, masker,
kaca mata goggle (kaca mata pelindung), face shield (pelindung
wajah), respirator, gaun/apron, sepatu tertutup.
3. Peralatan perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan.
5. Penatalaksanaan linen.
6. Kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien.
8. Higiene respirasi/etika batuk dan bersin.
9. Praktek menyuntik yang aman.
Tabel 2.8. Daftar Kewaspadaan Standar

1.  Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak
memakai perhiasan dan tidak boleh memakai
Kebersiha kuku palsu, saat merawat pasien.
n tangan  Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
harus dilakukan dengan 6 (enam) langkah pada
saat:
- Sebelum dan setelah melepas sarung tangan.
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan
kateter intravena, kateter urin dan vaskuler
perifer.
- Sebelum dan setelah kontak langsung dengan
kulit pasien saat merawat.
- Bila tangan beralih dari area tubuh
terkontaminasi menuju area bersih, termasuk
perawatan pasien yang sama.
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh,
91
sekresi, ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti
verband, walaupun telah memakai sarung
tangan.
- Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan
berprotein, cairan tubuh, cuci tangan dengan
sabun biasa/antimikroba dengan air mengalir .
- Setelah kontak dengan lingkungan dan benda
mati (alat medik, tempat tidur, meja, saklar
lampu) di area pasien.
- Setelah makan, minum dan menggunakan
toilet.
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
- Bila kontak dengan diduga spora, karena
Alkohol, Klorhexidin, Iodofor aktifitasnya lemah
terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah
melepas dan membuang APD
 Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan air
mengalir atau dengan alkohol handrub. (Bila
tangan tidak tampak kotor)
2. Alat  Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tindakan
Pelindung  Gunakan APD yang sesuai, bila ada
Diri (APD) : kemungkinan terkontaminasi darah, cairan tubuh,
a. Sarung sekresi, ekskresi dan bahan terkontaminasi,
tangan mukus membran dan kulit yang tidak utuh, kulit
b. Masker utuh yang potensial terkontaminasi
c. Kaca mata  Pakai sarung tangan sekali pakai, saat merawat
pelindung pasien langsung.
d. Pelindung  Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai
wajah ulang untuk membersihkan lingkungan (bila daur
e. Gaun ulang, harus ada tes fungsi sebelum digunakan).
f. Sepatu  Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai,
tertutup sebelum menyentuh benda dan permukaan yang
tidak terkontaminasi, sebelum beralih ke pasien
lain.
 Jangan memakai sarung tangan yang sama
untuk pasien yang berbeda.
 Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah
dari area tubuh terkontaminasi ke area bersih
 Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi
konjungtiva, mukus membran mata, hidung,
mulut selama melaksanakan prosedur dan
aktifitas perawatan pasien yang berisiko terjadi
cipratan/semprotan dari darah, cairan tubuh,
sekresi dan ekskresi
92
 Secara umum, dapat digunakan masker bedah
untuk mencegah transmisi melalui partikel besar
dari droplet saat kontak erat (<3 m) dari pasien
saat batuk/bersin. Pakailah selama tindakan
yang menimbulkan aerosol walaupun pada
pasien tidak diduga infeksi
 Kenakan gaun (bersih, tidak steril ) untuk
melindungi kulit, mencegah baju menjadi kotor,
kulit terkontaminasi selama prosedur/merawat
pasien yang memungkinkan terjadinya
percikan/semprotan cairan tubuh pasien
 Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron
tahan cairan mengantisipasi semprotan/cipratan
cairan infeksius.
 Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki dari
cipratan/semprotan dari darah, cairan tubuh,
sekresi dan ekskresi.
3.Peralatan  Buat Standar Prosedur Operasional untuk
perawatan menampung, transportasi, pengelolaan peralatan
pasien yang mungkin terkontaminasi darah atau cairan
(kategori tubuh.
IB )  Lepaskan bahan organik dari peralatan dengan
bahan pembersih yang sesuai sebelum di
Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau disterilkan.
 Tangani peralatan pasien yang terkena darah,
cairan tubuh, sekresi, ekskresi dengan benar
sehingga kulit dan mukus membran terlindungi,
cegah baju terkontaminasi, cegah transfer
mikroba ke pasien lain dan lingkungan.
 Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk
pasien infeksius telah dibersihkan dan tidak
dipakai untuk pasien lain. Pastikan peralatan
sekali pakai dibuang dan dimusnahkan dengan
cara yang benar dan peralatan pakai ulang,
diproses dengan benar.
 Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi
setelah dipakai dan selanjutnya di DTT atau
sterilisasi sesuai kebutuhan.
 Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap
dengan cairan disinfektan, setelah keluar dari
ruangan isolasi meskipun tidak tampak kotor.
 Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan
terapi pernapasan terutama setelah dipakai
pasien infeksi saluran napas, bila perlu memakai
sungkup disposable
93
 Alat makan dicuci dengan detergen tiap setelah
makan. Benda disposable dibuang ketempat
sampah
94
4.Pengendali  Fasilitas kesehatan harus membuat dan
an melaksanakan prosedur rutin untuk pembersihan,
lingkungan desinfeksi permukaan lingkungan, tempat tidur,
peralatan disamping tempat tidur dan
pinggirannya, permukaan yang sering tersentuh
dan pastikan kegiatan ini dimonitor(diawasi
secara rutin dan berkala).
 Pembersihan harus mengawali desinfeksi. Benda
dan permukaan tidak dapat didesinfeksi sebelum
dibersihkan dari bahan organik (ekskresi, sekresi
pasien, kotoran).
 Pembersihan ditujukan untuk mencegah
aerosolisasi, sehingga menurunkan pencemaran
lingkungan.
 Fasilitas kesehatan harus mempunyai
desinfektan standar untuk menghilangkan
patogen secara signifikan, pada permukaan
terkontaminasi, sehingga memutuskan rantai
penularan penyakit.
 Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal dan
kimiawi mikroorganisme, tidak termasuk spora.
Disinfektan yang biasa dipakai:
Na Hipoklorit (Pemutih), Alkohol, komponen Fenol,
komponen Ammonium Quarternary, komponen
Peroksigen. Ikuti aturan pakai pabrik cairan
desinfektan, waktu kontak, dan cara
pengencerannya.
Pembersihan area sekitar pasien:
 Pembersihan permukaan horisontal sekitar
pasien harus dilakukan secara rutin setiap hari
dan lebih teliti setiap pasien pulang.
 Untuk mencegah aerosolisasi patogen infeksi
saluran napas, hindari sapu, tapi gunakan cara
basah (kain basah).
 Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop
setelah dipakai (terkontaminasi)
 Peralatan pembersih harus dibersihkan,
dikeringkan tiap kali setelah pakai. Mop dicuci,
dikeringkan tiap hari sebelum disimpan dan
dipakai kembali.
 Untuk mempermudah pembersihan bebaskan
area pasien dari benda-benda/peralatan yang
tidak perlu.
 Jangan lakukan fogging dengan disinfektan, tidak
terbukti mengendalikan infeksi, dan bisa
95
berbahaya.
 Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum
cleaner (pakai filter, HEPA). Jangan memasang
karpet.
5.Penatalaks Penanganan, transportasi dan proses linen yang
ana- terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi harus
an Linen dilakukan dengan prosedur yang benar untuk
mencegah kulit, mukus membran terekspos dan
terkontaminasi linen, atau terjadi transfer mikroba
ke pasien lain, petugas dan lingkungan.
Buang terlebih dahulu kotoran (misal: faeces), ke
toilet dan letakkan linen dalam kantong linen.
Hindari menyortir linen di ruang rawat pasien.
Jangan memanipulasi linen terkontaminasi untuk
hindari kontaminasi terhadap udara, permukaan
dan orang.
Cuci dan keringkan linen sesuai SOP. Dengan air
panas 70oC, minimal 25 menit. Bila dipakai suhu <
70oC pilih zat kimia yang sesuai.
Pastikan kantong tidak bocor dan lepas ikatan
selama transportasi. Kantong tidak perlu ganda.
Petugas yang menangani linen harus mengenakan
APD yang sesuai.
96
6.  Setiap petugas harus waspada dalam bekerja,
untuk mencegah terjadinya luka/cedera saat
Kesehatan melakukan tindakan menggunakan jarum,
karyawan scalpel dan alat tajam lain, setelah melakukan
prosedur, saat membersihkan instrumen dan
saat membuang jarum.
 Jangan tutup/recap jarum yang telah dipakai,
memanipulasi jarum dengan tangan, menekuk
jarum, mematahkan, melepas jarum dari spuit.
Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan peralatan
tajam habis pakai kedalam wadah tahan
tusukan/safety box sebelum dibuang ke
insinerator.
 Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peralatan
ventilasi lain pengganti metoda resusitasi mulut
ke mulut.
 Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke
bagian tubuh, selain akan menyuntik.
7.Penempata  Tempatkan pasien yang potensial
n Pasien mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak
dapat diharapkan menjaga kebersihan kedalam
ruang rawat yang terpisah.
 Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, upayakan
agar prinsip pemisahan tetap terjadi.
 Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan
terhadap transmisi infeksi
8.Hygiene Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien
respirasi yang terinfeksi untuk transmisi kepada kontak yang
/Etika batuk tidak terlindungi. Untuk penyakit yang
ditransmisikan melalui droplet besar dan atau
droplet nuklei maka etika batuk harus diterapkan
kepada semua individu dengan gejala gangguan
pada saluran napas.
Pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi
saluran napas harus:
 Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas
saat batuk atau bersin.
 Pakai tisu, saputangan, masker kain/medis bila
tersedia, buang ke tempat sampah (yang terlebih
dahulu dilapisi kantong plastik) tertutup.
 Lakukan cuci tangan sesuai standar.
Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi
higiene respirasi/etika batuk:
 Promosi kepada semua petugas, pasien,
keluarga dengan infeksi saluran napas dengan
97
demam.
 Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung
akan pentingnya kandungan aerosol dan sekresi
dari saluran napas dalam mencegah transmisi
penyakit saluran napas
 Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan
(alkohol handrub, wastafel-antiseptik, tisu towel,
terutama area tunggu harus diprioritaskan
9. Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali
penyuntikan untuk mencegah kontaminasi pada
Praktek peralatan injeksi dan terapi.
menyuntik Bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai
yang walaupun multidose. Jarum atau spuit yang dipakai
aman ulang untuk mengambil obat dalam vial multidose
dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang
dapat menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain
b.1.2.5. Penilaian Standar Puskesmas

Penilaian Standar Puskesmas adalah suatu penilaian terhadap
input dan proses pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas.
Tujuan Penilaian Standar Puskesmas
a. Tujuan umum: mengetahui mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas rawat jalan, rawat inap dan rawat inap PONED.
b. Tujuan khusus:
1) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui
kondisi/mutu pelayanan kesehatan di wilayahnya.
2) Mengetahui pencapaian standar manajemen, sumber daya dan
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.
3) Memudahkan pembinaan dan perbaikan/intervensi bila
ditemukan adanya ketidak sesuaian antara apa yang
dilaksanakan oleh sarana.
4) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mendapatkan informasi bahan masukan dalam penyusunan
rencana guna peningkatan mutu Puskesmas.
Instrumen Penilaian Standar Puskesmas

Instrumen Penilaian Standar Puskesmas dipilih sesuai dengan
jenis Puskesmas, yaitu Instrumen Penilaian Standar Puskesmas
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat Inap PONED.
Untuk memantau pencapaian standar Puskesmas, maka penilaian
standar Puskesmas dilakukan 2 ( dua) kali per tahun dengan mengisi
Instrumen Penilaian Standar Puskesmas (self assesment) oleh
Puskesmas yang bersangkutan serta diverifikasi oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
98
b.1.2.6. Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah upaya yang dilakukan
untuk menilai hasil kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja
Puskesmas digunakan sebagai ”Instrumen mawas diri” artinya setiap
Puskesmas melakukan Penilaian Kinerjanya secara mandiri, Penilaian
Kinerja Puskesmas meliputi Penilaian Upaya Program Wajib &
Pengnembangan serta Penilaian Manajemen Puskesmas, Penilaian
Kinerja Puskesmas di evaluasi tiap semester.
Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas:
a. Tujuan umum: tercapainyatingkat kinerja Puskesmas yang
berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan Kabupaten/Kota.
b. Tujuan khusus:
1) Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan
mutu kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun
kegiatan.
2) Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun
berdasarkan urutan peringkat kategori kelompok masing-
masing Puskesmas
3) Mendapatkan informasi analisis kinerja Puskesmas dan bahan
masukan dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas digunakan sebagai Dasar Perencanaan Kegiatan
tahun yang akan datang dan sebagai bahan Pembinaan dari
Kabupaten / Kota maupun Provinsi, jika terjadi kesenjangan
antara capaian terhadap target.
2.2. STANDAR SUMBER DAYA
99
Pemilik sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dasar bertanggung jawab terhadap tersedianya sarana,
prasarana, sumber daya manusia dan obat dan perbekalan/alat
kesehatan termasuk pelayanan kefarmasian sedemikan rupa
sehingga visi dan misi Puskesmas dapat tercapai.
Pengelolaan sumber daya Puskesmas:
1. Setiap sumber daya Puskesmas harus dikelola dan dicatat dengan
benar serta disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelaksanaan pengelolaan harus dievaluasi secara berkala.
3. Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap sumber daya yang ada
di Puskesmas.
Puskesmas memiliki sumber daya yang diperlukan untuk
penyelenggaraan kegiatanpelayanan kesehatan,meliputi:
1. Bangunandan Ruang
2. Sumber Daya Manusia
3. Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat
b.2.1. Bangunan dan Ruang

Kondisi bangunan ditentukan dari pemenuhan persyaratan-
persyaratan dibawah ini:
1. Persyaratan lingkungan.
2. Persyaratan bangunan.
3. Persyaratan ruang.
4. Persyaratan kualitas suhu, kelembaban, pencahayaan, debu
dan kebisingan.
5. Persyaratan sarana dan fasilitas sanitasi.
6. Penanganan sampah dan limbah.
2.2.1.1.PersyaratanLingkungan
A. Lokasi
1. Aman dari ancaman bahaya aliran lahar, gelombang tsunami,
longsor, pencemar lingkungan. Bekas Tempat Pembuangan
Akhir Sampah, bekas pertambangan, dan dibawah SUTT dan
SUTET.
2. Mudah dijangkau transportasi umum.
B. Halaman.
1. Batas yang jelas, dengan diberi pagaryang kuat dan bersih
untuk menjaga agar orang atau binatang peliharaan tidak
keluar masuk dengan bebas.
2. Tersedia penerangan pada malam hari.
3. Bersih, tidak ada genangan air.
4. Tempat parkir memadai dan bersih.
5. Tersedia taman yang terpelihara dan rapi.
6. Tersedia Tempat penampungan sementara sampah.
100
7. Lingkungan Puskesmas harus merupakan kawasan bebas
asap rokok.
C. Lahan.
1. Luas lahan untuk Puskesmas rawat jalan sebesar 500 m2,
Puskesmas rawat Inap/Rawat Inap PONED sebesar 1000 m2.
2. Luas lahan untuk bangunan tidak bertingkat minimal 1,5 kali
luas bangunan. Luas lahan untuk bangunan bertingkat minimal
2 kali luas bangunan lantai dasar.
3. Kontur lahan dalam kondisi datar, tidak ada kemiringan yang
ekstrim.
D. Area pelayanan.
Pelayanan gawat darurat letaknya harus menjamin kecepatan
akses dan mempunyai pintu masuk yang terpisah.
1. Pelayanan persalinan terletak dan dirancang untuk mencegah
lalu lintas aktivitas yang tidak berhubungan. Ruang persalinan
hendaknya tidak bising dan bersih. Ruang persalinan
hendaknya terpisah, tetapi mempunyai akses yang cepat dari
ruang persalinanke perawatan.
2. Pelayanan administrasi,kantor administrasi umum hendaknya
berdekatan dengan pintu utama Puskesmas.
3. Ruang perawat hendaknya terletak pada lokasi yang dapat
mengamati pasien.
2.2.1.2.Persyaratan Bangunan
Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan
keamanan pasiendan orang yang berada di Puskesmas(patient
safety), dimana:
1. Minimum tersedia dua buah pintu keluar
2. Pintu keluar langsung berhubungan dengan tempat terbuka di luar
bangunan.
3. Puskesmas mempunyai pemadam kebakaran, seperti pemadam
api atau selang yang mudah dilihat dan mudah dicapai pada lokasi
strategis.
4. Puskesmas mempunyai sarana atau fasilitas bagi pasien cacat
tubuh.
5. Aspek keamanan pasien, antara lain:
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan.
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
Ketentuan umum bangunan:
1. Konstruksi bangunan
101
a. Kuat utuh, terpelihara, bersih, dan dapat mencegah penularan
penyakit serta kecelakaan.
b. Menggunakan kayu harus dilapisi dengan bahan anti rayap.
2. Lantai
a. Bahan kedap air, permukaan rata, Bersih, kuat, rata, tidak licin
dan mudah dibersihkan.
b. Lantai yang selalu terkena air misalnya kamar mandi, tempat
cuci dan sejenisnya mempunyai kemiringan 2-3 % kearah
saluran dan pembuangan air.
3. Dinding
a. Permukaan rata, bersih, dicat warna terang dan mudah
dibersihkan.
b. Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air harus
kedap air dan mudah dibersihkan.
c. Dinding ruang radiologi, dibuat sesuai ketentuan yang berlaku,
agar tidak terjadi kebocoran radiasi.
d. Dinding dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis
keramik.
4. Ventilasi
Ventilasi harus memadai untuk menjamin peredaran udara di

dalam ruangan Puskesmas dengan baik.
a. Luas ventilasi alamiah permanen minimal 15% dari luas lantai
dengan menerapkan sistem ventilasi silang.
b. Semua jendela ruang tindakan diberi kawat kasa tidak
permanen/penapis untuk mencegah masuknya seranggadan
agar mudah dibersihkan.
c. Bila ventilasi tidak menjamin adanya pergantian udara alamiah
dengan baik maka ruangan dilengkapi dengan penghawaan
mekanis misal kipas angin/exhauster fan/AC.
d. Ventilasi dapur menggunakan cerobong asap atau
exhausterfan.
e. Ventilasi pada laboratorium menggunakan exhausterfan/ACdan
dialirkan pada udara luar.
f. Sistem ventilasi udara laboratorium/pemeriksaan harus diatur
sedemikian rupa sehingga udara mengalir masuk sesuai area
bersih ke area tercemar dan keluar ke udara bebas yang tidak
dilalui lalu lintas manusia. Di ruang pemeriksaan aliran udara
seharusnya dari belakang petugas kesehatan atau diantara
petugas dan pasien.
102
g. Ruang pemrosesan dianjurkan selalu terpasang lampu
ultraviolet bila dalam keadaan tidak digunakan. Lampu harus
selalu dalam keadaan bersih dan efek germisidal lampu
diperiksa secara rutin setiap bulan menggunakan alat
pengukur.
5. Atap
a. Ttidak bocordan tidak menjadi tempat perindukanserangga dan
tikus.
b. Tinggi atap lebih dari 10 meter harus dilengkapi dengan
penangkal petir
6. Langit-langit
a. Mudah dibersihkan.
b. Dicat dengan warna terang.
c. Tinggi langit langit antara 2,70 meter sampai 3,30 meter dari
lantai.
7. Pintu.
a. Kuat, tinggi minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter dan
dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lain.
b. Pintu ruang perawatan, ruang poli, dan lain-lain dapat menutup
secara otomatis.
c. Pintu yang selalu terkena air dilapisi dengan bahan kedap air
d. Pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
8. Jendela
a. Dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang
pengganggu lain.
b. Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya
cahaya minimal 1/6 kali luas lantai.
c. Ambang bawah jendela minimal 1 meter dari lantai
Kondisi bangunan utama Puskesmas:
1. Baik, bila:
a. Tidak ada kerusakan pada struktur dan arsitektur bangunan.
b. Alur pelayanan ruang yang ada sudah sesuai standar.
c. Sirkulasi udara dan cahaya pada ruang sudah tercukupi.
d. Seluruh instalasi listrik dan sanitair berfungsi sebagai mana
mestinya.
2. Rusak ringan, bila:
a. Saluran air kotor/tersumbat.
b. Cat dinding dan plafon kusam.
103
c. Plesteran pada dinding rusak.
d. Kran air dan atau saklar listrik tidak berfungsi.
3. Rusak sedang, bila :
a. Plafond rusak (ambrol terkena air/rangka lapuk).
b. Keramik lantai/dinding pecah.
c. Instalasi listrik/sanitair bermasalah.
d. Kusen pintu dan jendela rusak (lapuk/patah).
4. Rusak berat, bila :
a. Atap(rangka dan penutupnya) ambrol/rusak.
b. Struktur bangunan utama patah (kolom, alok, Sloof, dek, dll).
c. Terjadi kebocoran/tidak berfungsinya seluruh instalasi listrik
dan sanitair.
Puskesmas dalam kondisi rusak sedang maupun rusak berat perlu
dilakukan rehabilitasi.
2.2.1.3. Persyaratan Ruang

a. Setiap Puskesmas memiliki fasilitas ruangan yang lengkap dan
digunakan seluruhnya,ditata menurut alur kegiatan dengan
memperhatikan ruang gerak petugas dan dievaluasi
pemanfaatannya.
b. Semua ruangan mempunyai ventilasi dan
penerangan/pencahayaan yang cukup Ruangan diterangi cahaya
alami/lampu listrik sehingga pasien dan tulisan dapat terbaca
tanpa sumber cahaya tambahan.
c. Ruangan Puskesmas harus bersih, bebas debu, kotoran, sampah
atau limbah, tersedia tempat sampah, atap bersih dan terawat dan
tidak ada sarang laba-laba. Hal ini juga berlaku untuk lantai,
mebel, perlengkapan dan instrumen, pintu dan jendela, dinding,
steker listrik dan langit-langit.
d. Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada buku Pedoman Tata
Ruang Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat Tahun 2007.
104
Tabel 2.9. Luas Ruangan di Puskesmas
Luas Ruangan Puskesmas (m2)
N RawatJa
Jenis Ruang RawatIna Rawat Inap
o lan
p PONED
1 Pendaftarandan Rekam 9 9 9
medik
2 Pertemuan 30 30 30
3 Gawat darurat 25 25 25
4 Poli umum 9 9 9
5 Poligigi dan mulut 12 12 12
6 Poli KIA-KB 12 12 12
7 Bersalin 12 36 36
8 Imunisasi 12 12 12
9 Klinikgizi 9 9 9
10 Ruang Laktasi 6 9 9
11 Klinik sanitasi 9 9 9
12 Konsultasi/Promosi 9 9 9
kesehatan
13 Kamar obat 9 9 9
14 Laboratorium 12 16 16
15 Kepala Puskesmas 9 9 9
16 Ruang tunggu 24 36 36
17 Gudang obat 9 12 12
18 Gudang umum 6 6 6
19 Administrasi/ kantor 16 20 20
20 Dapur 9 9 9
21 Genset 4 6 6
22 Perlengkapan 2 2 2
kebersihan
23 Linen 2 3 3
24 Garasi 12 24 24
25 Parkir 80 80 80
26 KM/WC karyawan 8 8 8
27 KM/WC pasien 8 8 8
28 Laundry (Binatu) 6 6 6
29 Rawat gabung ibu dan 0 12 12
bayi
30 KM/WC pasien rawat 0 8 8
inap
31 Ruang rawat inap 0 6 6
anak/bayi
32 Laki laki dewasa 0 6 6
33 Perempuan dewasa 0 6 6
34 Penyakit menular/ruang 0 6 6
105
isolasi
35 Dokter jaga 0 9 9
36 Ruang jaga petugas 0 10 10
Jumlah 370 498 498
Tabel 2.10. Jenis Ruangan Puskesmas, Fungsi dan Persyaratannya

N
Jenis Ruang Fungsi dan Persyaratan Ruang
o
1 Pendaftaran Penyimpanan dan pengolahan data pasien.
dan Rekam
medik
2 Pertemuan Serbaguna untuk penyuluhan dan koordinasi
staf serta ruang data dengan kapasitas
minimal 20 orang.
3 Gawat darurat Pelayanan triase, tindakan dan observasi.
a. Lokasi harus berada di bagian depan
Puskesmas, mudah dijangkau oleh
masyarakat dengan tanda-tanda yang jelas
dari dalam dan luar Puskesmas.
b. Dilengkapi dengan ruang triage (ruang
untuk pemilahan pasien berdasarkan
kegawatdaruratannya.
c. Dilengkapi dengan ruang tunggu dan
wastafel dengan sumber air mengalir.
d. Pintu UGD harus dapat dilalui brankar dan
mempunyai pintu masuk serta pintu keluar
yang berbeda.
e. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan
membuka kedalam untuk mempermudah
masuknya brankar.
f. Pertemuan dinding dalam ruang sebaiknya
bersudut tumpul/melengkung, untuk
melakukan tindakan operatif sederhana
dan tindakan operatif kecil, seperti
circumsisi, pengangkatan aterom, lipom
dan lain-lain bedah minor, infeksi dan luka
bakar.
g. Harus ada kamar mandi/toilet yang
berhubungan dengan UGD.
h. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi.
i. Ruangan harus cukup untuk minimal 3
tempat tidur, lemari dan meja instrumen.
j. Ambulan/kendaraan yang membawa
pasien harus dapat sampai di depan pintu
yang areanya terlindung dari panas dan
hujan.
106
N
o
4 Poli umum Pemeriksaan pasien umum dan tidak gawat
(1 tempat tidur)
Kriteria ruangan:
a. Arah angin harus dari belakang petugas
b. Mempunyai cross ventilation(ventilasi
cukup dan terbuka)
c. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir
untuk cuci tangan
5 Poligigi dan Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut
mulut Kriteria ruangan:
a. Ruangan harus cukup untuk minimal 1
kursi gigi, lemari alat dan sterilisator.
b. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir
untuk cuci tangan.
6 Poli KIA-KB Pelayanan KIA dan Keluarga Berencana.
Kriteria ruangan:
Mempunyai fasilitas dengan air mengalir
untuk cuci tangan
7 Bersalin Pertolongan persalinan normal dan tindakan
kebidanan lain bila ada komplikasi (kuret,
IUD, penjahitan dll), dengan kriteria:
a. Tidak boleh merupakan tempat lalu lalang
orang.
b. Harus ada kamar mandi/toilet yang
berhubungan dengan kamar bersalin
c. Tinggi pintu minimal 2,10 meter, lebar
minimal 1,20 meter
d. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan
membuka kedalam
e. Plafon harus rata, dipasang tanpa nat dan
terbuat dari bahan keras
f. Mempunyai jendela, cahaya dan udara
yang cukup
g. Tidak berjendela terbuka tetapi mempunyai
jendela atas
h. Mempunyai fasilitas untuk cuci tangan
i. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi
j. Pertemuan antara dinding vertikal dan
lantai tidak boleh patah tegas
k. Dilengkapi minimal 3 (tiga)steker
l. Ibu bersalin terjaga privacynya, dimana
keluarga dapat menemani.
m.Untuk Puskesmas rawat inap/PONED
maka:
107
1) Lokasi ruang persalinan harus berada
di bagian depan Puskesmas, mudah
dijangkau oleh masyarakat dengan
tanda-tanda yang jelas dari dalam dan
luar Puskesmas.
2) Ruangan harus cukup untuk minimal 2
bed obgyn, lemari, meja alat, meja
resusitasi dan kamar mandi
8 Imunisasi Distribusi dan imunisasi
9 Klinikgizi Konsultasi
10 Ruang Laktasi Pemberian ASI eksklusif
11 Klinik sanitasi Pelayanan kesehatan lingkungan
12 Konsultasi/ Konsultasi dan penyuluhan atau pemberian
Promosi informasi ke masyarakat
kesehatan
13 Kamar obat Pemberian obat, pembuatan obat racik dan
penyimpanan obat harian
14 Ruang Pemberian konsultasi obat dan pemantauan
Konsultasi pengobatan pasien
Obat
N
o
15 Laboratorium Pemeriksaan spesimen pasien
Kriteria ruangan:
a. Untuk ruangan ber AC harus
mempunyai exhauster fan, bila tidak ber AC
maka ventilasi ruang harus cukup dan
terbuka
b. Mempunyai tempat terbuka atau
tempat khusus untuk mengeluarkan dahak
(sputum both)
16 Kepala Administratif
Puskesmas
17 Ruang.tunggu Penyuluhan/promotif
18 Gudang obat Penyimpanan obat dengan persyaratan:
a. Luas gudang dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai
b. Tersendiri tidak boleh dicampur barang lain
c. Sirkulasi udara baik
d. Dapat menjamin keamanan obat baik
secara fisik maupun kimiawi
e. Melindungi obat dari cahaya matahari
langsung
f. Tidak lembab (ada alat pengukur
suhu/kelembaban)
g. Bersih
108
h. Penerangan cukup/ lampu untuk gudang
obat
i. Bebas hewan pengerat
j. Teralis
k. Adanya cahaya yang masuk
l. Kunci rangkap 2 (dua) untuk dokter dan
petugas gudang
19 Gudang umum Penyimpanan alat kesehatan
20 Administrasi/ Administratif oleh staf Puskesmas
kantor
21 Dapur Mengolah makanan dari mentah menjadi
masak
a. Ventilasi dan penerangan cukup
b. Sumber air bersih sesuai dengan
persyaratan air bersih dan bak cuci
c. Ada saluran pembuangan air limbah
yang tertutup/ higienis.
d. Warna tembok dapur cerah
e. Ada alat pemadam kebakaran ukuran
kecil
f. Perabot dan alat dapur sesuai kebutuhan
g. Lantai bersih dan tidak licin
Untuk Puskesmas rawat inap:
a. Diletakkan dekat dengan ruang
perawatan
b. Sertifikat penjamah makanan bagi petugas
dapur
22 Genset Pengganti listrik Puskesmas dalam keadaan
darurat, ruang kedap suara. Kapasitas
generator yang disediakan minimal 40% dari
daya terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS
sistem (diperkirakan minimal 2000-5000 Watt)
23 Perlengkapan Penyimpanan perlengkapan kebersihan
kebersihan
24 Linen Menyimpan kebutuhan linen/kain tenun untuk
kebutuhan merawat pasien
25 Garasi Penyimpanan ambulans operasional/transport
dan atau ambulans gadar
26 Parkir Parkir kendaraan pengunjung dan karyawan
Puskesmas
27 KM/WC Bagi karyawan disediakan sekurang–
karyawan kurangnya 1 kamar mandi dan WC untuk 15
orang.Dibedakan untuk pria dan wanita,
minimal 1 buah @ 4 m2
28 KM/WC pasien Ratio jumlah kamar mandi/WC dibanding
jumlah pengunjung adalah 1: 40. Dibedakan
109
untuk pria dan wanita, minimal 1 buah untuk
pria dan 1 buah untuk wanita @ 4 m2
29 Laundry Ruang untuk perlengkapan cuci linen kotor
(Binatu) dan linen bersih
Kriteria:
a. Lantai dari beton atau plester yang kuat,
rata dan tidak licin dengan kemiringan
memadai (2-3%)
b. Tersedia saluran pembuangan limbah
system tertutup dengan bahan dan
kemiringan yang memadai (2-3%),
dilengkapi dengan pengolah awal (pre-
treatment) sebelum dialirkan ke instalasi
pengolahan air limbah
c. Tersedia kran air bersih dengan kualitas
dan tekanan aliran yang memadai, air
panas (steam) untuk keperluan desinfeksi
dan tersedia desinfektanl
d. Peralatan cuci dipasang permanen dan
diletakkan dekat dengan saluran
pembuangan air limbah
e. Ruangan ditempatkan pada lokasi yang
mudah dijangkau dan tidak berada pada
jalan lintas, sehingga perjalanan linen kotor
menjadi linen bersih terhindar dari
kontaminasi silang
f. Tersedia tempat cuci tangan petugas untuk
mencegah rekontaminasi linen bersih
N
o
Rawat Inap
30 Rawat gabung Ruang rawat gabung ibu dan bayi baru lahir
ibu dan bayi dalam keadaan normal, @2 m2/TT, minimal 1
TT ibu dan 1 TT bayi
Ruangan cukup untuk bed ibu, bed anak, bed
site cabinet, lemari
31 KM/WC pasien Ratio kamar mandi/WC pasien dibanding
rawat inap jumlah tempat tidur = 1:5 TT, dibedakan untuk
pria dan wanita, minimal 2 buah @ 4 m2
32 Ruang rawat Rawat inap anak/bayi, 6 m2/TT (1 TT)
inap anak/bayi
33 Laki laki Rawat inap laki laki dewasa, 6 m2/TT 1 TT)
dewasa
34 Perempuan Rawat perempuan dewasa, 6 m2/TT(1 TT)
dewasa
35 Penyakit Rawat penyakit menular, 6 m2/TT (1 TT)
110
menular/ruang Pertimbangan pada saat penempatan
isolasi pasien :
a. Kamar terpisah bila mungkin terjadi
kontaminasi luas terhadap lingkungan,
misal: luka lebar dengan cairan keluar,
diare, perdarahan tidak terkontrol.
b. Kamar terpisah dengan pintu tertutup
bila ada risiko transmisi melalui udara ke
kontak, misal: luka dengan infeksi kuman
gram positif.
c. Kamar terpisah atau terkelompok
dengan ventilasi dibuang keluar dengan
exhauster fan ke area tidak ada orang lalu
lalang, misal: TBC.
d. Kamar terpisah dengan udara terkunci
bila risiko terjadi transmisi airborne luas,
misal: varicella
e. Kamar terpisah bila pasien kurang
mampu menjaga kebersihan (anak,
gangguan mental)
36 Dokter jaga 1 (satu) kamar untuk istirahat
37 Ruang jaga ruang untuk petugas yang bertugas jaga
petugas malam pada Puskesmas rawat inap/PONED,
cukup untuk 1 bed dan 1 rak serta 1 kamar
mandi
2.2.1.4. Persyaratan Kualitas Suhu, Kelembaban,

Pencahayaan, Debu, dan Kebisingan
a. Suhu dan kelembaban disetiap ruang sesuai dengan kondisi
daerah setempat, kecuali ruang tertentu. Suhu dan kelembaban
ruang obat, gudang obat, ruang laboratorium, dan ruang radiologi
adalah suhu 22°-27°C dan kelembaban 40°-70°C.
b. Bila suhu udara lebih dari 30°C perlu menggunakan AC atau kipas
angin.
c. Kelembaban udara pada ruang > 95% perlu menggunakan
pengatur kelembaban (dehumidifier), khusus pada ruangan yang
terdapat mikroskop/peralatan elektronik.
d. Konsentrasi debu tersuspensi di setiap ruang tidak lebih dari
150mg/m3.
e. Intensitascahaya di setiap ruang adalah 100-200 lux, kecuali ruang
laboratorium, persalinan, UGD adalah 300 lux, sedangkan dapur
100 lux.
f. Kualitas udara ruang Puskesmas tidak berbau,terutama bebas
bau gas H2S dan amoniak.
g. Intensitas kebisingan ekuivalent (leq) pada lokasi Puskesmas tidak
lebih dari 55 dB (A).
111
2.2.1.5. Persyaratan Sarana dan Fasilitas Sanitasi
1. Air Bersih.
a. Untuk kebutuhan karyawan dan pengunjung harus tersedia
sebagai berikut :
1) Puskesmas non rawat inap 15-20 liter/orang/hari.
2) Puskesmas rawat inap 15-20 liter/orang/hari ditambah
dengan 40-60 liter/orang/hari.
Air bersih untuk keperluan Puskesmas dapat diperoleh dari
PDAM, sumber airtanah atau sumber lain yang telah diolah
sehingga memenuhi persyaratan kesehatan.
b. Memenuhi syarat fisik, kimia, bakteriologis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Distribusi ke ruangan-ruangan menggunakan sarana
perpipaan.
2. Kamar Mandi dan Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)
a. Memiliki kamar mandi dan peturasan
b. Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki–laki, wanita,
karyawan dan pengunjung
c. Tersedia cukup air bersih dan sabun
d. Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung
dengan udara luar
e. Ada himbauan, slogan dan peringatan untuk memelihara
kebersihan
f. Kamar mandi dan jamban tidak menjadi tempat perindukan
vektor.
g. Sarana Pembuangan Tinja baik dan berfungsi bila sarana
tersebut dalam kondisi baik dan dapat difungsikan atau
dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya
3. Sarana Pembuangan Air Limbah(SPAL)
a. Tersedia septik tank yang memenuhi syarat kesehatan.
b. Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 meter.
c. Limbah rumah tangga dibuang melalui saluran air limbah yang
kedap air, bersih, dari sampah dan dilengkapi penutup dengan
bak kontrol setiap jarak 5 meter.
d. Pembuangan air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan
ke dalam tanah.
e. Limbah bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh
dibuang ke lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas
Kesehatan.
4. Sampah
a. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non
infeksius.
112
b. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang terbuat
bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan
mudah dibersihkan serta dilengkapi dengan kantong plastik
sebagai berikut:
1) Untuk sampah infeksius menggunakan kantong plastik
warna kuning.
2) Benda- benda tajam dan jarum ditampung pada wadah
khusus seperti botol.
3) Sampah domestik menggunakan kantorng plastik berwarna
hitam, terpisah antara sampah basah dan kering, dapat
diolah sendiri atau pihak ketiga untuk pemusnahannya.
c. Sampah infeksius dimusnahkan di dalam insinerator.
d. Sampah domestik dapat dikubur, dibakar ataupun diangkut ke
Tempat Pembuangan Sampah Akhir (TPA).
5. Wastafel
a. Tersedia di ruang pelayanan yaitu ruang UGD, ruang poli gigi,
ruang kesehatan ibu dan anak (KIA), ruang pengobatan, ruang
periksa, ruang suntik, ruang laboratorium, ruang radiologi dan
ruang lain yang memerlukan air.
b. Berfungsi dengan baik dan dilengkapi cek valve atau kran air
model siku.
c. Dilengkapi sabun dan zat antiseptik.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue)
e. Terpelihara dan bersih.
6. Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya.
a. Ketersediaan dan distribusi air perlu tersedia water toweryang
tertutup.
b. Tersedia tabung pemadam kebakaran yang berfungsi dengan
baik.
c. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan perlengkapan
kebersihan.
d. Tersedia tempat khusus genset yang kedap suara.
7. Instalasi
a. Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas,
listrik/genset, sistem penghawaan dan sarana komunikasi
harus aman dan terlindung sesuai ketentuan teknis yang
berlaku.
b. Jika bangunan Puskesmas lebih tinggi dari 10 meter atau lebih
tinggi dari bangunan lain di sekitarnya harus dilengkapi dengan
penangkal petir.
c. Instalasi untuk masing-masing peruntukan sebaiknya
menggunakan kode warna atau label.
d. Tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara jaringan
distribusi air limbah dengan air bersih.
e. Ditata agar memenuhi syarat estetika.
113
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
8. Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan. Aliran listrik
berfungsi baik, kabel dansteker terpasang aman dan kokoh dan
semua lampu berfungsi baik.
9. Wastafel dengan air mengalir.
a. Harus tersedia pada setiap ruangan periksa, ruang UGD, poli
gigi, ruang KIA, ruang pengobatan, ruang laboratorium dan
ruang lainnya yang memerlukan air.
b. Dilengkapi dengan dispenser sabun cair atau zat anti septik,
khusus untuk ruang pengobatan, UGD, tindakan, KIA-KB,
persalinan, gigi dan mulut dianjurkan dalam dispenser dengan
pompa siku dan kran air siku.
c. Terpelihara dan selalu bersih.
d. Tersedia pengering tangan(hand towel/hand tissue).
114
Tatalaksana
1. Tata cara pemeliharaan sarana
a. Lantai dibersihkan dengan bahan anti septik minimal satu kali
sehari.
b. Air Conditioner :
1) Secara periodik harus dimatikan dan diupayakan mendapat
pergantian udara segar dengan cara membuka seluruh pintu
dan jendela setiap pagi selama 1 jam.
2) Membersihkan saringan/filter udara AC secara periodik.
c. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat
sumber :
1) Sumber genset dikendalikan dengan meredam dan membuat
sekat yang memadai.
2) Sumber dari lalu lintas dikurangi dengan menanam
pohon/peninggian tembok.
d. Pengambilan sampel air bak penampung dan pada kran terjauh
yang dilakukan minimal 2 kali/tahun, pada musin hujan dan
kemarau.
e. Pembersihan baik air dan tempat perindukan lainnya dilakukan
sekurang-kurangnya 3 hari sekali untuk mencegah
perkembanganbiakan nyamuk Aedes Aegypti.
f. Penanganan limbah infeksius yang berasal dari UGD,
laboratorium.dan ruang bersalin harus direndam dalam larutan
kaporit 3% selama satu malam, direbus air mendidih selama 1
jam atau dipanaskan dengan autoclave selama 15 menit dan
kemudian dibakar atau ditanam di dalam tanah.
g. Pembersihan mebel dan sarana lainnya pada Puskesmas
minimal dilakukan satu kali sehari. Tempat duduk, slot pintu,
wastafel yang berhubungan dengan pasien dibersihkan/dilap
dengan larutan alkohol 60%.
2. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
a. Penyusunan rencana kerja tahunan penyehatan lingkungan
Puskesmas yang merupakan bagian dari rencana kerja program
penyehatan sarana tempat umum yaitu :
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan seperti pemeliharaan
kebersihan dan pemeriksaan sampel air.
2) Sasaran/target tiap jenis kegiatan.
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan.
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan, peralatan, bahan
atau sarana yang diperlukan (jenis dan jumlah).
5) Pembiayaan untuk tiap jenis kegiatan.
6) Pelaksanaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
kegiatan.
7) Pencatatan pelaporan.
8) Evaluasi kegiatan.
115
2.3. Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan Puskesmas
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah direncanakan.
2.2.1.6. Penanganan Sampah, Limbah dan Linen

a. Penanganan Sampah.
Ketentuan penanganan sampah:
1. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non
infeksius.
2. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah terbuat dari
bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan
mudah dibersihkan serta dilengkapi dengan kantong plastik
dengan warna dan lambang sebagai berikut:
a. Sampah infeksius menggunakan kantong plastik berwarna
kuning. Benda tajam dan jarum ditampung pada wadah
khusus seperti safety box. Sampah dimusnahkan di dalam
insineratoratau dibawa ke Puskesmas/RS terdekat yang
memiliki insinerator.
b. Sampah domestik/umum menggunakan kantong plastik
berwarna hitam.Terpisah antara sampah basah dan kering,
dapat diolah sendiri, dikubur, dibakar atau diangkut/dibuang
ke Tempat Pembuangan sampah Akhir (TPA).
3. Jumlah tempat sampah minimum 1 (satu) buah tiap kamar atau
setiap radius 10 meter dan radius 20 meter untuk ruang
tunggu.Wadah sampah tertutup dengan kantong plastik.
4. Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara
segera didesinfeksi setelah dikosongkan.
b. Penanganan Limbah
1) Jenis dan definisi limbah Puskesmas
a) Limbah medis padat adalah limbah padat yang terdiri dari
limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah
farmasi, limbah sitotoksis, limbah kimiawi, limbah radioaktif,
limbah container bertekanan dan limbah dengan kandungan
logam berat yang tinggi.
b) Limbah non medis padat adalah limbah padat yang dihasilkan
dari kegiatan diluar medis yang berasal dari dapur,
perkantoran, taman dan halaman yang dapat dimanfaatkan
kembali apabila ada teknologinya.
c) Limbah cair adalah semua air buangan termasuk tinja yang
berasal dari kegiatan Puskesmas yang kemungkinan
mengandung mikroorganisme, bahan kimia beracun dan
radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan.
d) Limbah gas adalah semua limbah berbentuk gas yang berasal
dari kegiatan pembakaran di Puskesmas seperti insinerator,
dapur, perlengkapan generator, anestesi dan pembuatan obat
sitotoksik.
116
2) PengelolaanLimbah medis padat
Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah
tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidaknya. Wadah harus anti
bocor, anti tusuk dan tidak mudah untuk dibuka
a) Manajemen limbah dan benda tajam
(1) Segera membuang limbah ke kontainer limbah.
(2) Limbah infeksius/ternoda darah dan cairan tubuh ke kantong
plastik merah
(3) Limbah non infeksius/tidak ternoda darah atau cairan tubuh
ke kantong plastik hitam.
(4) Hati-hati menangani benda tajam.
(5) Tidak boleh memberikan ke orang lain limbah benda tajam.
(6) Tidak menyarungkan kembali jarum bekas pakai/membuang
jarum bekas ke safety box.
b) Penyuntikan yang aman:
(1) Untuk menghindari perlukaan atau kecelakaan kerja, maka
semua benda tajam harus digunakan sekali pakai.
(2) Tidak dianjurkan untuk menutup kembali jarum suntik
tersebut, melainkan langsung sajadibuang ke tempat
penampungan sementaranya, tanpa menyentuh atau
memanipulasi bagian tajamnya seperti dibengkokkan,
dipatahkan atau ditutup kembali. Jika jarum terpaksa ditutup
kembali (recapping), gunakanlah cara penutupan jarum
dengan satu tangan (single handed recapping method) untuk
mencegah jari tertusuk jarum, dengan cara:
(a) Letakkan penutup jarum pada permukaan yang keras.
(b) Pegang semprit dengan satu tangan, masukkan ujung
jarum kedalam tutup dan ungkit tutup jarum hingga
terangkat, awas jangan sampai jatuh.
(c) Bila tutup sudah menutup ujung jarum, gunakan tangan
yang lain untuk mengencangkannya.
(3) Jarum suntik bekas pakai sebelum dibawa ke tempat
pembuangan akhir atau tempat pemusnahan, maka
diperlukan suatu wadah penampungan sementara yang
bersifat:
(a) Kedap air dan tidak mudah bocor serta kedap tusukan.
(b) Dapat dipergunakan dengan satu tangan, agar pada
waktu memasukkan jarum tidak usah memeganginya
dengan tangan yang lain.Wadah ditutup dan diganti
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah dan setelah ditutup
tidak dapat dibuka kembali, sehingga isi tidak tumpah.
(c) Limbah tajam ditangani bersama limbah medis. Wadah
benda tajam merupakan limbah medis dan harus
dimasukkan ke dalam kantong medis/kantong plastik
117
yang kuat dan anti bocor atau kontainer warna sebelum
di insinerasi.
(d) Tempat perwadahan limbah medis padat infeksius dan
sitotoksik yang tidak langsung kontak dengan limbah
harus segera dibersihkan direndam selama 10 menit
dengan larutan desinfektan dan dibilas dengan air
mengalir apabila akan digunakan kembali sedangkan
untuk kantong plastik yang telah dipakai dankontak
langsung dengan limbah tersebut tidak boleh digunakan
lagi.
(e) Penanganan limbah infeksius yang berasal dari poli dan
ruang bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3%
selama 10 menit, direbus mendidih selama 1 jam 20
menit atau dipanaskan dalam autoclave selama 15 menit
dan kemudian dibakar atau ditanam dalam tanah.
(f) Pengangkutan limbah.
(1) Pengangkutan internal.
Berawal dari titik penampungan awal ke tempat
pembuangan atau ke incinerator (pengolahan on-site).
Dalam pengangkutan internal biasanya digunakan
kereta dorong dan petugas pelaksana dilengkapi
dengan alat proteksi dan pakaian kerja khusus.
(2) Pengangkutan eksternal.
Yaitu pengangkutan sampah medis ketempat
pembuangan di luar (off-site). Pengangkutan eksternal
memerlukan prosedur pelaksanaan yang tepat dan
harus dipatuhi petugas yang terlibat. Prosedur
tersebut termasuk memenuhi peraturan angkutan
lokal. Sampah medis diangkut dalam kontainer
khusus, harus kuat dan tidak bocor.
c) Cara dan teknologi pengolahan atau pemusnahan limbah medis
padat disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas. Bagi
Puskesmas yang tidak mempunyai insinerator, maka limbah medis
padatnya harus dimusnahkan melalui kerjasama dengan rumah
sakit lain atau pihak lain yang mempunyai insinerator selambat-
lambatnya dalam 24 jam apabila disimpan pada suhu ruang.Syarat
tempat penyimpanan limbah medis antara lain:
(1) Lokasi penyimpanan bebas banjir.
(2) Tidak rawan bencana.
(3) Berada diluar kawasan lindung.
(4) Sesuai dengan rencana tata ruang.
3) Pengelolaan Limbah Medis Non Medis Padat.

a. Dilakukan pemilahan limbah non medis padat antara limbah
basah dan limbah kering.
118
b. Terdapat minimal 2 (dua) buah wadah yang terbuat dari bahan
yang kuat,cukup ringan,tahan karat, kedap air,tertutup dan
mempunyai permukaan yang mudah dibersihkan misalnya
fiberglass untuk setiap kamar.
c. Limbah tidak boleh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3x24
jam supaya tidak menjadi perindukan vektor penyakit.
d. Limbah ditampung dalam kantong plastik warna hitam dan ada
tali pengikat.
e. Limbah diikumpulkan di sentral penampungan sementara di
TPS untuk kemudian dibuang di Tempat Pembuangan Akhir.
4) Pengelolaan Limbah Cair.

Penyediaan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) dimaksudkan
untuk menjamin keamanan kualitas lingkungan khususnya limbah cair
dan padat dari hasil kegiatan Puskesmas terhadap masyarakat
sekitarnya agar tidak terjadi pencemaran lingkungan
Puskesmas memiliki Instalasi Pengolahan Limbah cair (SPAL)
sendiri atau bersama-sama secara kolektif dengan bangunan di
sekitarnya yang memenuhi persyaratan teknis:
(a) Saluran pembuangan air limbah/SPAL di Puskesmas dibuang
ke septic tank yang dilengkapi dengan sumur
peresapan.Limbah cair medis bekas cucian pasien harus
dialirkan ke septic tank, kemudian diolah di IPAL sebelum
dibuang ke saluran umum.
(b) Air limbah dari dapur harus dilengkapi penangkap lemak dan
saluran air limbah harus dilengkapi/ditutup dengan grill.
(c) Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh
dibuang ke lingkungan serta dikordinasikan dengan dinas
kesehatan
(d) Saluran air limbah harus tertutup, kedap air, limbah harus
mengalir dengan lancer, terpisah dengan saluran air
hujan,bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol setiap jarak 5 (lima) meter.
(e) Pembuatan saluran air limbah setelah SPAL dengan cara
diresapkan kedalam bak resapan dalam tanah.
Kualitas effluent yang layak dibuang kedalam lingkungan harus
memenuhi persyaratan baku mutu. Semua limbah cair buangan
Puskesmas harus masuk kedalam bak penampungan pengelolaan
limbah.
Puskesmas rawat inap memiliki IPAL (Instalasi Pengolahan Air
Limbah) atau Pengolahan Limbah Cair. Semua air limbah Puskesmas
dialirkan ke IPAL, dan untuk air limbah dari ruang laboratorium,
laundry dan instalasi gizi/dapur harus dilakukan pengolahan
pendahuluan (pre treatment) sebelum dialirkan ke IPAL.
Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti efluen
(keluaran) air limbah hasil pengolahannya telah memenuhi Keputusan
119
Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 58 Tahun 1995 tentang
Baku Mutu Limbah Cair bagi Kegiatan Rumah Sakit atau Peraturan
Daerah Setempat.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
(a) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama
yang berasal dari aktifitas harian (bekas cucian, makanan,
bekas minuman dll)
(b) Purifikasi biologis sekunder: pengendapan sebagian besar
mikroba (bakteri : 90-95 %), virus dan cacing. Pada tahap ini
efluen masih mengandung bakteri dan virus dalam konsentrasi
efektif.
(c) Pengolahan tersier : teknik pengolahan dapat diterapkan jika
lokasi memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan
teknik filtrasi pasir cepat.
(d) Desinfeksi Klor : upaya penurunan konsentrasi bakteri patogen,
efluen tersier harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar
yang ditetapkan. Desinfektan dimaksud yaitu Klordioksida
(paling efisien), Natrium Hipoklorit atau gas Klor atau desinfeksi
dengan sinar ultraviolet.
Gambar 2.2 SPAL Puskesmas menurut Badan Pengkajian dan

Penerapan Teknologi (BPPT) dalam Materi Pelatihan Pengolahan
Limbah Cair Tahun 1999-2010, Pusat Teknologi Lingkungan
120
5) Pengelolaan Limbah Gas.
Standar limbah gas (emisi) dari pengolahan pemusnah limbah
medis padat dengan insinerator mengacu pada Keputusan Menteri
Lingkungan Hidup Nomor Kep-13.H/3/1995 tentang Baku Mutu Emisi
Sumber Tidak Bergerak.
121
c. Pengelolaan Linen
1. Linen kotor tidak ditempatkan dilantai.
2. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup.
3. Penyimpanan linen bersih dipisahkan dengan linen steril .
4. Trolley linen bersih dan linen kotor dipisahkan.
5. Linen kotor ternoda darah atau cairan tubuh dipisahkan dengan
linen kotor tidak ternoda.
2.2.2. Sumber Daya Manusia (SDM)

Perencanaan SDM Kesehatan merupakan salah satu unsur
utama yang menekankan pentingnya upaya penetapan jenis, jumlah
dan kualifikasi SDM sesuai dengan kebutuhan pembangunan
kesehatan. Untuk memantapkan sistim manajemen SDM Kesehatan
perlu dilakukan perencanaan, pengadaan, pendayagunaan dan
pemberdayaan profesi kesehatan sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 004/MENKES/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan
Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan.
Rasio dokter, perawat, bidan di Jawa Timur berdasarkan
PeraturanMenteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 81 Tahun
2001 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta rumah sakit adalah sebagai
berikut:
1. Rasio dokter dibandingkan jumlah penduduk 1:2500
2. Rasio perawat dibandingkan jumlah penduduk 1:100.000
3. Rasio bidan dibandingkan jumlah penduduk 100:100.000
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota
serta Rumah Sakit, maka pola ketenagaan minimal untuk
penyelenggaraan manajemen Puskesmas rawat jalan sesuai standar
minimal ketenagaan di Puskesmas.
Ketentuan umum mengenai sumber daya manusia di Puskesmas:
1. Puskesmas mempunyaikelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman termasuk SIP, SIB, SIPP dan SIA,
dimana:
a. Fungsional tenaga dokter/dokter gigi harus mempunyai STR
(Surat Tanda Registrasi) dan SIP (Surat Ijin Praktek) yang
masih berlaku.
b. Fungsional bidan Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin
Bidan (SIB)/Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin
Kerja Bidan)yang masih berlaku.
c. Fungsional perawat Ahli maupun Trampil mempunyaiSurat Ijin
Perawat (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR)dan SIKP
(Surat Ijin Kerja Perawat)yang masih berlaku serta pernah
bekerja selama 2 (dua) tahun.
122
d. Fungsional Tenaga Apoteker memiliki STRA (Surat Tanda
Registrasi Apoteker) dan SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker)
dan D3 Farmasi, Analis Farmasi, S1 Farmasi dan Asisten
Apotekermemiliki STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian) yang masih berlaku.
e. Fungsional nutrisionis telah mengikuti uji kompetensi dan
memiliki STR.
2. Ada perencanaan dan hasil pengembangan kompetensi tenaga di
Puskesmas.
3. Petugas teknis Puskesmas harus mengikuti pelatihan dalam
bidang teknis yang berkaitan. Pembuktian berupa: ijazah, Surat
Keputusan pengangkatan pegawai, sertifikat/surat keterangan
pelatihan.
4. Dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan
Tabel 2.11 Ketenagaan dan Kompetensinya Berdasarkan Jenis

Puskesmas
Jumlah tenaga ( orang)
Puskes Puskes Puskesm
N
Kompetensi mas mas as Rawat
o
Rawat Rawat Inap
Jalan InF PONED
1 Dokter 1 2 2
2 Sarjana Kesehatan /DIII 4 4 4
Kesehatan
3 Sarjana/DIV/DIII Bidang 1 1 1
Kesehatan Lingkungan atau
Teknik Kesehatan Lingkungan
4 Sarjana/DIV/DIII Gizi 1 2 2
5 DIII Rekam Medik dan 1 1 1
Informatika Kesehatan
6 SMEA/SMA/SMK Ekonomi/ 1 1 1
DIIIAkuntansi
7 SMEA/SMA/SMK 7 9 9
8 Perawat (Poli umum, UGD, rwt 6 12 13
inap, PONED)
1 Bidan ( Poli KIA-KB, 2 5 9
0 Bersalin/PONED)
1 Dokter Gigi 1 1 1
2
1 Perawat Gigi 1 1 1
3
1 Asisten Apoteker/ DIII 1 1 1
4 Farmasi/ Sarjana Farmasi
1 Apoteker 1 1 1
123
5
1 DIII/DIVAnalis kesehatan 1 2 2
6
Jumlah 29 43 48
Tabel 2.12Rincian Ketenagaandan Kompetensi Berdasarkan Jenis

Puskesmas
Jumlah Tenaga ( orang)
Jenis Kompete Kompetensi Puskes Puskes Puskes
No Ketenag nsi Tambahan mas mas mas
aan (Ijazah) (Pelatihan) Rawat Rawat Rawat
Jalan Inap Inap
PONED
1 Kepala Dokter/ a. Manajeme 1 1 1
Puskesm sarjana di n
as bidang Puskesma
kesehatan s.
yang b. Kepemim
kurikulum pinan.
pendidikan
nya
mencakup
kesehatan
masyarak
at.
2 Kepala Sarjana a. Penatalak 1 1 1
Tata Kesehatan sanaan
Usaha /DIII Kepegaw
Kesehatan aian.
. b. Kearsipan
.
3 Perencan Sarjana Penyusunan 1 1 1
aan dan Kesehatan rencana dan
Evaluasi( . evaluasi
Fungsion kegiatan
al Puskesmas.
Administr
asi
Kesehata
n)
4 Promosi Sarjana/ Penyuluh 1 1 1
Kesehata DIII Kesehatan
n Kesehatan
(Fungsio .
nal
124
Penyuluh
Kesehata
n)
5 Penangg Sarjana/ a. Epidemiol 1 1 1
ula-ngan DIII ogi.
Penyakit Kesehatan b.
(Fungsio . Pengelola
nal program
Epidemiol TB.
og) c. Petugas
program
Kusta.
d.
Entomolo
gi vektor
Malaria.
e. Fogging
untuk
petugas
Puskesma
s (IVD).
f. Entomolo
gi vektor
IVD.
g. Pelatihan/
Praktek
RHA
(Rapid
Health
Assessme
nt).
h. On The
Job
Training
Pengelola
Program
TB
Fasyanke
s.
i. Surveilans
PTM dan
faktor
risiko
PTM.
No Jenis Kompete Kompetensi Puskes Puskes Puskes
Ketenag nsi Tambahan mas mas mas
125
Rawat Rawat
Rawat
aan (Ijazah) (Pelatihan) Jalan Inap
Inap
PONED
7 Kesehata Sarjana/ Tehnis 1 1 1
n DIV/DIII Kesehatan
Lingkung Bidang Lingkungan.
an Kesehatan
(Fungsio Lingkunga
nal n atau
Sanitaria Teknik
n) Kesehatan
Lingkunga
n
8 Gizi Sarjana/ a. Tatalaksa 1 2 2
(Fungsio DIV/DIII na Gizi
nal Gizi Buruk.
Nutrisioni b. Pemantau
s) an
Pertumbu
han.
c. Konselor
ASI.
9 Bendahar SMEA/ Manajemen 2 2 2
a SMA/ Tata Kelola
SMK Keuangan.
Ekonomi/
D
IIIAkuntan
si
10 Urusan SMEA/ Penyimpana 1 1 1
Umum SMA/SMK n dan
Pengelolaan
Barang.
11 Kasir SMEA/ Pembukuan. 1 1 1
SMA/SMK
12 Loket SMEA/ Tidak ada 2 3 3
SMA/SMK
13 RR dan DIII Pengelolaan 1 1 1
Kartu Poli Rekam Rekam
(Perekam Medik dan Medis.
Medis Informatik
Trampil) a
Kesehatan
14 SupirAmb a. PPGD 1 2 2
ulans SMP/SMA Awam
Umum.
126
b. Radiomed
ik.
c. Komunika
si.
127
15 Penjaga Tidak ada 2 2 2
dan SMP/SMA
Petugas
Kebersih
an.
16 UGD dan Poli Umum
Fungsion Dokter a. Pelatihan 1 2 2
al Dokter. dan
magang
PPGD
untuk
dokter/GE
LS
(General
Emergenc
y Life
Support)/A
TLS
(Advance
Traumatic
Life
Support)/A
CLS
(Advance
Cardiac
Life
Support).
b. Tatalaksan
a Gizi
Buruk.
c. Tatalaksa
na
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksan
a Penyakit
Menular
Bersumber
Binatang.
e. Program
TB Strategi
DOTS
(Directly
Observed
Treatment
128
Of Short
Course)
f. Pemberian
Obat
secara
Rasional.
g. IMS, VCT
dan
PITC(Provi
der
Inisiated
Testing
and
Conseling)
HIV.
h. Tatalaksan
a Penyakit
Tidak
Menular
dan Faktor
Risiko
PTM.
i. Pelatihan 0 0 1
dan
Magang
PONED.
Fungsion SIKep.Ner a. Asuhan 1 1 1
al s /DIV/DIII Keperawa
perawat Keperawat tan
Ahli an b. PPGD
(Koordina untuk
tor). Perawat /
Fungsion DIII BLS 2 3 3
al Keperawat (Basic Life
Perawat an Support)/
Trampil. BCLS( Ba
sic
Cardiac
Life
Support).
129
Puskes Puskes
Puskes
Jenis Kompete Kompetensi mas mas
mas
No Ketenag nsi Tambahan Rawat Rawat
Rawat
Inap
PONED
17 Poli
Umum
Fungsion DIII a. Konseling. 2 2 2
al Keperawat b. Perkesma
Perawat an s.
Trampil c. Tata
laksana
Gizi
Buruk.
d. PPGDunt
uk
perawat /
BLS/
BCLS.
e. MTBS.
f. IMS.
18 Ruang Rawat Inap
Fungsion DIII a. Asuhan 0 3 3
al Keperawat keperaw
Perawat an atan
Trampil Rasio b. PPGD
untuk jumlah untuk
total Perawat/
perawat BLS
dengan /BCLS.
jumlah c. Manajem
tempat en
tidur =1:2 d. Kinerja
Klinik.
19 Poli KIA-KB, Ruang
Bersalin
Fungsion S1/DIV/ a. APN 1 1 1
al Bidan DIII ( Asuhan
Ahli Kebidanan Persalina
(Koordin n Normal)
ator) termasuk
Fungsion DIII Inisiasi 1 4 8
al Bidan Kebidanan Menyusu
Trampil Dini
(IMD).
b. SDIDTK
130
(Stimulasi
Deteksi
dan
Intervensi
Dini
Tumbuh
Kembang)
.
c. MTBS/
MTBM(Ma
najemen
Terpadu
Balita
Sakit/
Manajeme
n
Terpadu
Bayi
Muda).
Pemegang program
KB
Fungsion DIII a. Konseling 1 1 1
al Bidan Kebidanan Standaris
Trampil asi KB.
b. CTU
(Contrase
ptive
Technical
Update)
c. Konseling
PPIA
(Pencega
han
Penularan
Ibu Anak).
131
20 Ruang rawat gabung ibu dan anak
(PONED)
Fungsion S1/DIV a. Pelatihan 0 0 1
al Bidan Kebidanan dan
Ahli magang
Bidan DIII PONED. 0 0 1
Fungsion Kebidanan b. APN
al ( Asuhan
Trampil Persalina
n Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu
Dini
(IMD).
c. MTBS/
MTBM
(Manajem
en
Terpadu
Balita
Sakit/Mud
a).
d. Penangan
an Bayi
Berat
Badan
Lahir
Rendah
(BBLR)
dan
Asfiksi
Puskes Puskes
Puskes
Jenis Kompeten Kompetensi mas mas
mas
No Ketenag si Tambahan Rawat Rawat
Rawat
Inap
PONED
21 Poli Gigi Dan Mulut
Fungsion Dokter Pelayanan 1 1 1
al Dokter Gigi darurat
Gigi gigi /Basic
Emergency
Care.
Fungsion Perawat Asuhan 1 1 1
al Gigi Keperawata
Perawat n Gigi dan
132
Gigi Mulut.
22 Kamar
Obat
Tenaga Asisten Pelayanan 1 1 1
Teknis Apoteker/ Kefarmasian
Kefarmas DIII di
ian Farmasi/S Puskesmas.
arjana
Farmasi
Fungsion Apoteker 1 1 1
al
Apoteker
23 Laborator DIII/ a. Pemantap 1 2 2
ium DIVAnalis an Mutu
(Fungsio kesehatan Internal.
nal b. Phleoboto
Pranata mi.
Laborator c. On The
ium Job
Kesehata Training
n) Pemeriks
aan
Mikroskop
is TB,HIV-
AIDS dan
kusta,
malaria
(khusus
wilayah
endemis).
Keterangan:
1. Jumlah bidan di desa sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja
Puskesmas
2. Tidak termasuk tenaga untuk Puskesmas Pembantu
3. Jenis dan jumlah tenaga di Puskesmas dapat dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan
4. Ratio jumlah total perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2
Tempat Tidur (TT)
Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat tidur yang tersedia
5. FStandar Ketenagaan Puskesmas Rawat Inap PLUS/PONED,
sama dengan standar minimal ketenagaan di Puskesmas rawat
inap, dengan penambahan Fungsional Dokter Spesialis Kebidanan
dan Kandungan dengan tupoksi melakukan bimbingan tehnis
terhadap Puskesmas Rawat Inap PONED
133
2.2.3. Peralatan
Peralatan Puskesmas adalah peralatan medis dan non medis
termasuk mebelair dan bahan habis pakai yang dimiliki Puskesmas
untuk melaksanakan kegiatan program di Puskesmas, yang
mencakup rincian informasi mengenai peralatan.
Ketentuan mengenai peralatan di Puskesmas:
1. Setiap peralatan yang digunakan untuk kegiatan harus mempunyai
penanggung jawab dalam hal penggunaan dan pemeliharaan
peralatan yang menjadi tanggung jawabnya. Kinerja setiap
penanggung jawab alat dievaluasi.
2. Setiap ruangan di Puskesmas mempunyai daftar
inventaris.Seluruh sarana dan prasarana yang ada perlu
diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah dalam kondisi yang
memenuhi syarat dalam jumlah, jenis dan kondisinya.
3. Penilaian Peralatan:
a. Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
b. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium peralatan
yang dimiliki tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
kesehatan.
4. Setiap Puskesmas harusdilengkapi dengan peralatan pencegahan
dan penanggulangan kebakaran dan peralatan K3 (Keamanan
dan Keselamatan Kerja) untuk melindungi petugas dan orang di
sekitarnya, yaitu:
a. Pemadam kebakaran.
b. Alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
c. Set peralatan pencegahan infeksi/APD set, terdiri dari:
1) Sarung tangan.
2) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot.
3) Masker.
4) Kaca mata goggle/pengaman mata.
5) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52 inci.
5. Puskesmas mempunyai prosedur baku untuk mengatasi terjadinya
kecelakaan dalam Puskesmas. Prosedur tersebut harus disertai
dengan instruksi kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara
mengatasi kecelakaan akibat kebakaran, sengatan listrik, ledakan,
tumpahan bahan kimia dan bahan infeksius.
6. Peralatan yang digunakan harus memenuhi standar mutu,
keamanan dan keselamatan.
7. Peralatan harus terjamin kebersihan dan sterilitasnya terutama
untuk peralatan yang kontak dengan cairan tubuh harus dievaluasi.
Instrumen yang siap digunakan harus dalam keadaan steril.
8. Peralatan harus terlihat bersih sehabis dipakai,langsung dicuci,
atau disetrika, disimpan pada tempatnya dengan rapi dan tertutup
134
sehingga tidak ada debu yang menempel. Semua peralatan harus
bersih dari debu, kotoran, bercak dan cairan, dll.
9. Penyimpanan alat kesehatan:
a. Alat yang dibungkus: Bungkusan steril disimpan dalam lemari
tertutup di bagian yang tidak terlalu sering dijamah, suhu udara
sejuk dan kering atau kelembaban rendah.Jika ragu-ragu akan
sterilitas paket, maka alat itu dianggap tercemar dan harus
disterilkan kembali sebelum pemakaian.
b. Alat yang tidak dibungkus harus segera digunakan setelah
dikeluarkan. Alat yang tersimpan dalam wadah steril dan
tertutup apabila yakin tetap steril paling lama untuk 1 (satu)
minggu, tetapi bila ragu-ragu harus disterilkan kembali.
c. Jangan menyimpan alat dalam larutan. Simpan alat dalam
keadaan kering. Mikroorganisme dapat tumbuh dan
berkembang biak pada larutan antiseptik maupun desinfektan,
sehingga dapat mengkontaminasi dan menyebabkan infeksi.
10. Permukaan alat.
a. Permukaan instrumen metal harus bebas
karat/cacat/terkelupas.
b. Permukaan peralatan yang dicat harus utuh dan bebas dari
goresan/cacat.
c. Peralatan dari plastik atau kain pelapis harus utuh (tidak
bocor/robek).
11. Roda peralatan jika ada harus lengkap dan berfungsi baik.
12. Pasokan oksigen harus dievaluasi secara berkala, dengan
ketentuan:
a. Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan
pengukur aliran untuk mengatur kadar oksigen.
b. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
13. Pemeliharaan alat kesehatan di Puskesmas.
Pemeliharaan peralatan mempunyai tujuan mencegah resiko
kerusakan peralatan yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan,
pemantauan dan perawatan pasien. Ketentuan pemeliharaan:
a. Peralatan harus dirawat/dipelihara dengan baik lengkapagar
fungsinya tetap terjaga serta dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan peraturan yang berlaku sesuai dengan
spesifikasi.
b. Setiap Puskesmas harus mempunyai prosedur baku disertai
dengan instruksi kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara
penggunaan alat.
c. Peralatan berfungsi bila dapat digunakan untuk kegiatan.
d. Seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemeliharaan,
kalibrasi dan perbaikan peralatan harus dilaksanakan sesuai
dengan prosedur dan instruksi kerja yang ada.Prosedur dan
instruksi kerja tersebut harus dievaluasi secara berkala.
135
e. Peralatan medis yang digunakan di Puskesmas harus diuji dan
dikalibrasi secara berkala oleh pengkalibrasi yang berwenang.
f. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan
dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas berjalan
dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
tersedianya sarana dan alat.
g. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan berkala dan menjadi
tanggung jawab Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
h. Dalam mempergunakan alat khusus seperti EKG, radiologi,
inkubator, dll sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji
coba serta program pelatihan untuk mempergunakannya.
14. Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
medis yang memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang
diberikan.
136
Peralatan non medis di Puskesmas terdiri dari:
a. Kendaraan bermotor sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Puskesmas.
b. Perahu bermotor untuk Puskesmas keliling daerah tertinggal
dan terpencil.
c. Alat-alat komunikasi :
1) Mampu mengadakan komunikasi keluar Puskesmas.
2) Berupa alat komunikasi internal dan eksternal baik berupa
radio komunikasi jarak sedang HF/VHF/UHF, telepon
seluler, telepon dan fax.
d. Mebelair.
1) Bersih dari debu, kotoran, cemaran, cairan dan lain-lain.
2) Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan.
15. Ambulan
Sebagai sarana untuk melakukan evakuasi medik.Persiapan
korban: Stabilisasi fungsi vital korban sebelum evakuasi.
Jenis transportasi menurutKeputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 882/Menkes/SK/X/2009 tentang
Pedoman Penanganan Evakuasi Medik dipilih berdasarkan kondisi
korban serta jenis alat transportasi yang tersedia.Ada 3 jenis
ambulan di Puskesmas berdasarkan tujuan penggunaannya, yaitu:
a) Ambulan operasional/transportasi, bertujuan mengangkut
korban dari lokasi kejadian ke sarana pelayanan kesehatan
dengan pengawasan medik dan dapat digunakan untuk
operasional Puskesmas (pusling).
b) Ambulan gawat darurat (gadar), bertujuan mengangkut korban
dari lokasi kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan
pengawasan medik khusus.
c) Ambulan sepeda motor, yaitu sepeda motor yang digunakan
seorang petugas medis/perawat dengan membawa peralatan
bantuan hidup dasar dengan tujuan untuk mempercepat respon
time dengan memberikan pertolongan terlebih dahulu sambil
menunggu ambulan datang.
Aturan mengemudi ambulan:
b) Sirene hanya boleh digunakan pada waktu bergerak dalam
iringan jenazah (konvoi) dengan mentaati peraturan lalu
lintas tentang konvoi.Bila tidak membentuk iringan hanya
boleh mempergunakan lampu rotator.
c) Kecepatan maksimum di jalan biasa 40 km/jam dan di jalan
bebas hambatan 80 km/jam.
d) Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
Tabel 2.13. Jenis dan Perbedaan AmbulanPuskesmas

N Uraian Ambulan Ambulan Gadar
o Operasional/Transport
1 Peruntukan Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat inap
137
dan rawat inap. dengan UGD 24 jam.
2 Fungsi P3K, rujukan, dan Pengangkutan penderita
ambulan transportasi petugas yang memerlukan
dalam rangka melakukan perawatan
pelayanan kesehatan khusus/tindakan darurat
masyarakat di desa. untuk menyelamatkan
nyawa dan diperkirakan
tidak akan timbul
kegawatan selama
dalam perjalanan.
3 Hardware
a. Jenis kendaraan: roda empat atau lebih dengan peredam getaran
lunak
b. Warna cat kendaraan:
(1) Putih atau kuning muda dengan pengenal khusus yang
memantulkan cahaya.
(2) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang
memantulkan sinar. Tulisan AMBULAN terbalik yang
memantulkan cahaya hanya pada bagian depan. Sedangkan
disamping belakang kiri dan kanan terdiri dari: nama
Puskesmas serta lambang emergency internasional (untuk
ambulan gawat darurat)
(3) Palang berwarna hijau di pintu kanan dan kiri
(4) Tulisan Institusi/Layanan hanya boleh diletakkan di samping
belakang kiri dan kanan dengan ukuran maksimal 10 x 50 cm
4 Persyaratan umum ambulan:
a. Sirine 1( satu) atau 2 (dua) nada
b. Lampu rotator warna biru terletak di tengah depan atap kendaraan
c. Dilengkapi AC, alat pengatur di ruangan pengemudi
d. Ruang dalam ambulan cukup tinggi sehingga infus dapat menetes
dengan baik
e. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
f. Ruangan penderita cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua)
tandu.Tandu yang dimaksud dapat dilipat
g. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher,
dapat dibuka ke kiri dan ke kanan (dua daun pintu, kupu tarung)
h. Buku petunjuk operasional dan buku petunjuk pemeliharaan
kendaraan
i. Terdapat peta setempat di setiap jenis ambulan
5 Alat komunikasi Radiomedik di ruang Radiomedik dan mobile
pengemudi phone di ruang
pengemudi
6 Sumber listrik 0 12 volt DC dengan stop
kontak
7 Lampu ruangan Lampu ruangan cukup  Lampu cukup terang,
terang dan bukan dapat bergerak dan
138
lampu neon dilipat untuk menerangi
penderita
 Mempunyai spot light
untuk korban
8 Luas ruang 1 stretcher dan 1 Petugas dapat berdiri
kendaraan petugas duduk
9 Kualifikasi Petugas
a. Pengemudi 1 (satu) orang 1 (satu) orang pengemudi
pengemudi/ non dengan kemampuan
medik dengan BLS, mengemudi dan
kemampuan BLS, pelatihan komunikasi
mengemudi dan medik/ radiomedik
komunikasi
b. Perawat 0 1 (satu) orang perawat
dengan kemampuan
PPGD, pelatihan
komunikasi dan
transportasi bayi
c. Dokter 0 1 (satu) orang dokter
dengan pelatihan
GELS/PPGD dokteratau
tenaga lain dengan surat
pelimpahan tugas dan
wewenang dari dokter
1 Isi kendaraan
0
a. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm
di atas tempat penderita
b. Air bersih dan penampungan limbah
c. Kotak/almari untuk obat dan peralatan.
d. Tempat duduk bagi petugas/pendamping di ruang penderita
dapat dibuka/dilipat (captains seat).
e. Sabuk pengaman pasien, pengemudi maupun petugas.
f. Rescue tools(pelampung)
g. Kantong jenazah.
1 Perlengkapan medik
1
a Umum:
1) Set + +
Pemeriksaan
umum:
(a) Tensimet
er
(b) Stetosko
p
(c) Senter
139
(d) Reflek
Hammer
2) Emergency 1 1
kit
3) APD: 2set + +
140
b Peralatan life + +
saving
1) Airway and Breathing Set/ Peralatan resusitasi secara
manual/otomatik lengkap bagi dewasa, anak dan bayi
 Tabung 1 1
Oksigen
portable dan
peralatannya
( masker
oksigen
dewasa dan
anak,
regulator dan
flowmeter,
nasal canule
oksigen)
 Selang 1 1
oksigen
dengan
masker atau
kateter nasal
 Suction unit 0 1
 Bag valve 0 1
mask
(ambubag
dewasa dan
anak)
 Pipa 0 1
Endotrakheal
/ETT (
Endotracheal
Tube)bayi,
anak, dewasa
 Pipa orofaring 0 +
dan
nasofaring
 Nasopharyng 0 +
eal
tube/Mayo
tube
2) Trauma set
a. Neck 1 1
splint/collar
splint
b. Long spine 1 1
141
board
c. Wound toilet + +
set
(1) Bidai dan
mitella
verband 5
cm dan 10
cm
(2) Elastic
verband
(3) Gunting
verband
(4) Manset
pengikat
(5) Plester
(6) Gurita
(7) Balut cepat
(8) Tongue
spatel
(9)Pinset
(10) Arteri
klem
(11) Pack luka
bakar
(12) Kapas
alkohol
(13) Syringe
2,5cc s/d
20 cc
(14) Urine
cathether
d. Minor surgery 0 1
set
4 Transport Stretcher Stretcher dan Scoop
evakuasi stretcher
5 Inkubator 0 1
transport
6 Perlengkapan obat-obatan
1) Obat gawat 0 +
darurat
Adrenalin,
Lidokain,
Sulfas
Atropin,
Ephedrin,
Dexamethaso
142
n, Aminofilin,
Dopamin
2) Infus set 0 +
3) Cairan infus 0 +
normal saline
7 Bidan kit 0 +
Jenis Peralatan di Puskesmas berdasarkan ruang dan program,

dibedakan menjadi:
1. Peralatan Kefarmasian : 15 jenis
2. Peralatan Penyuluhan Kesehatan : 17 jenis
3. Peralatan Klinik Sanitasi : 22 jenis
4. Peralatan KIA :152 jenis
5. Peralatan Keluarga Berencana : 44 jenis
6. Peralatan Imunisasi : 32 jenis
7. Peralatan Gizi dan Laktasi : 27 jenis
8. Peralatan Poli Umum : 54 jenis
9. Peralatan UGD : 200-204 jenis
10. Peralatan Pengobatan Gigi dan Mulut : 47 jenis
11. Peralatan Laboratorium : 45-46 jenis
12. Peralatan Rawat Inap : 28 jenis
13. Peralatan Rawat Inap PONED : 194 jenis
2.2.3.1. Peralatan Kefarmasian

Peralatan kefarmasian adalah peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan pelayanan kefarmasian.
Tabel 2.14 Peralatan Kefarmasian

No Jenis peralatan Jumlah Alat (Jenis)
1. Peralatan Kamar Obat 5
2. Peralatan Gudang Obat 3
3. Mebelair 5
4. Bahan Habis Pakai 2
Jumlah 15
Tabel 2.15Rincian Peralatan Kefarmasian

N Jenis Peralatan Kefarmasian Jumlahalat yang
o berfungsi baik
A PeralatanKamar Obat
1. Penggerus obat 1
2. Blender obat 1
3. Timbangan obat 3
4. Jam/ARI sound timer 1
5. Tempat sampah 1
143
Jumlah 5 jenis
B Peralatan Gudang Obat

1. Palet 2
2. Rak obat 1
3. Lemari narkotika, adalah lemari 1
untuk menyimpan obat narkotika
Jumlah 3 jenis
C Mebelair kamar obat

1. Meja kerja ½ biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Rak kerja 1
4. Lemari simpan obat 1
5. Komputer 1
Jumlah 5 jenis
D Bahan Habis Pakai Sesuai kebutuhan

1. Plastik obat
2. Kertas puyer
Jumlah 2 jenis
2.2.3.2. Sarana Penyuluhan Kesehatan

A. Peralatan penyuluhan kesehatan
Adalah peralatan yang dipergunakan untuk membantu kelancaran
kegiatan penyuluhan kesehatan. Berfungsi, bila peralatan
penyuluhan dapat dipergunakan untuk kegiatan penyuluhan.
Peralatan penyuluhan terdiri dari 17 jenis alat yang berfungsi.
B. Media penyuluhan
Adalah media yang dipergunakan untuk memudahkan penyuluh
menyampaikan pesan kepada sasaran.Dimanfaatkan, bila media
yang ada dimanfaatkan untuk menyampaikan pesan kepada
sasaran.Media penyuluhan terdiri dari 5 jenis.
Topik media penyuluhan terdiri dari program KIA/KB, Kesling, P2,
Gizi, Gigi,Pengobatan, Gawat Darurat (7 topik).
Tabel 2.16. Peralatan Penyuluhan

Jumlah alat
yang
No Jenis Peralatan
berfungsi
baik
A Set Peralatan penyuluhan ( Promosi
Kesehatan )
1 Flip chart dan stands 1
144
2 LCD Projector 1
3 Laptop 1
4 Amplifier 1
5 Wireless Microphone 1
6 Kamera foto 1
7 Megaphone/Public address system 1
8 Portable generator (lapangan) 1
9 Radio 1
10 Papan Informasi 1
11 Papan data 1
12 Layar yang dapat digulung (screen) 1
13 VCD-DVD player 1
14 TV 1
15 Komputer 1
16 Printer 1
17 Lemari peralatan Promkes 1
Jumlah 17 jenis
B Media penyuluhan ( leaflet, Poster, lembar 1 Paket
balik, CD, Spanduk )
2.2.3.3.Peralatan Klinik Sanitasi

Peralatan Klinik Sanitasi adalah peralatan yang digunakan
untuk melaksanakan kegiatan sanitasi.Peralatan berfungsi, bila dapat
digunakan untuk kegiatan. Peralatan Klinik Sanitasi/Sanitarian kit
terdiri dari 22 jenis alat yang berfungsi
Tabel 2.17. Peralatan Klinik Sanitasi
No Jenis Peralatan Jumlah
A Peralatan Klinik Sanitasi/ Sanitarian Kit

1 Meteran 1
2 Komparator untuk mengukur kadar chlor 1
(chlormeter )
3 Pengukur cahaya (luxmeter) 1
4 Pengukur Kelembaban (higrometer) 1
5 Pipet tetes 3
6 Digital termometer 1
7 Tabung pengukur kekeruhan 1
8 Boks pendingin, tahan dingin 7 hari (cool box) 1
9 Botol sample air bermulut lebar 3
10 Botol sample air berpemberat 3
145
11 Lampu spiritus isi 120 cc 1
12 Lampu senter 1
13 Pengukur kebisingan (sound level meter) 1
14 Water tes kit 1
15 Pengukur PH (digital PH meter) 1
16 Derigen (wadah sampel) 1
17 Geolistrik (alat pemeriksa permukaan air 3
tanah)
18 Digital chlorin test kit 3
19 Set cetakan jamban 1
20 APD untuk petugas pengelola limbah (sarung sesuai
tangan panjang) kebutuhan
21 Trolly khusus untuk sampah umum
22 Perlengkapan pengambil sample makanan 1
terdiri :
a. Sabun desinfeksi 1
b. Termos es 1
c.Tas pembawa sample/ tas lapangan 1
d. Sendok tahan karat 1
e. Sarung tangan steril 1
f. Kantong plastik steril 1
g. Pisau pemotong yang steril 1
h. Flysweep net (fly grill) 1
Jumlah 22 jenis
2.2.3.4.Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak

Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan dan nifas, pemeriksaan bayi dan
anak serta melakukan pertolongan persalinan di Puskesmas
Tabel 2.18 Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak
Jumlah alat (
No Jenis Peralatan Poli KIA
jenis)
Set pemeriksaan kehamilan dan nifas

1. Alat medis 21
Alat non medis 10
2 Set pemeriksaan Bayi dan Anak
Alat medis 5
Alat non medis 6
Bahan habis pakai Poli KIA 15
3 Set persalinan normal
Partus set 5
Hechting set 5
146
Resusitasi set 2
4 Peralatan umum 20
5 Bahan habis pakai ruang bersalin 26
6 Bidan kit mobile
Partus set 5
Hechting set 5
Resusitasi set 2
Peralatan umum 25
Jumlah 152 jenis
Tabel 2.19. Rincian Peralatan Poli KIA

N Jenis Peralatan Poli KIA Jumlah alat
o yang
berfungsi
baik
A Set Pemeriksaan Kehamilan Dan Nifas
1 Alat Medis:
a. Tensimeter air raksa 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Lampu Halogen 1
i. Bengkok 1
j. Bowel metal 1
k. Spekulum vagina (cocor bebek) besar,sedang 3
dan kecil@1
l. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
m.Gunting pembalut (lister) 1
n. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm 1
(Cheattle)
o. Silinder korentang steril 1
p. Baki logam tempat alat steril 1
q. Toples kapas/kasa steril 1
r. Torniket karet 1
s. Ambubag/resusitator 1
t. Tabung oksigen besar/kecil 1
u. Tromol 20 cm 1
Jumlah 21 jenis
2 Alat Non Medis

a. Tempat tidur periksa/examination bed 1
b. Timbangan dewasa dengan pengukurtinggi 1
147
badan (detecto)
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1
d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolly 1
i. Meja (untuk petugas) 1
j. Kursi 2
Jumlah 10 jenis
B Set Pemeriksaan Bayi dan Anak

1 Alat Medis:
a. Temperatur axiller 1
b. Tensimeter anak 1
c. Stetoskop anak 1
d. ARItimer (Penghitung respirasi) 1
e. Spatula lidah 5
Jumlah 5 jenis
2 Alat Non Medis:

a. Timbangan berat badan bayi (Baby scale) 1
b. Microtoize 1
c. Pita pengukur LILA 1
d. Meteran 1
e. Skrining kit 1
f. Infantometer 1
Jumlah 6 jenis
3 Bahan Habis Pakai Poli KIA

a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik 1
c. Alkohol 70% 1 lt
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml 1
e. Kassa steril/ DTT secukupnya
f. Jelly 1
g. Bayclin/ Chlorin 1lt
h. Safety box 1
i. Tempat Sampah 2
j. Plastik penutup instrumen steril 1
k. Perlak alas tidur 1
l. Sprei 2
m.Sarung bantal dan bantal 2
n. Hand towel/hand tissue 2
148
Jumlah 15 jenis
C Set Persalinan Normal

1 Partus Set 2 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 2
b. Gunting episiotomy 14 cm 2
c. Gunting tali pusat 16 cm 2
d. Klem Kocher (penjepit tali pusat) 4
e. Klem ½ Kocherpemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis
2 Hechting Set 2 set

a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 2
b. Needle holder 14 cm 2
c. Gunting benang 14 cm 2
d. Pinset anatomis 14 cm 2
e. Pinset chirurgis 14 cm 2
Jumlah 5 jenis
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/ Bola karet 2
b. Resusitator (balon dan sungkup) 2
Jumlah 2 jenis
4 Peralatan umum:
a. Partus bed/Bed persalinan yang bisa dilepas 1
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 20 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Sterilisator listrik 2 pintu/table autoclave 1
i. Bak plastik tempat plasenta 2
j. Bowel metaldengan tutup 2
k. Bengkok 2
l. Nelaton kateter 14 cm 5
m. Kateterkaret no. 10,12,14,16 (nelaton) Sesuai
kebutuhan
n. Bengkok stainless steel 2
o. Gelas Ukur 2
p. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
q. Senter 1
r. Pispot sodok stainless steel 2
s. Meja trolley stainless steel 1
149
t. Tempat sampah injak danbertutup 2
Jumlah 20 jenis
5 Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin Sesuai

kebutuhan
a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
c. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ½, 20
d. Sikat alat 1
e. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, 2 set
kaca mata gogel & sepatu boot)
f. Perlak, tebal, lunak 200X90 cm 1
g. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum
steril (sekali pakai)
h. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril 1
(sekalipakai), diameter 22, 14 cm
i. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
j. Benang/pita tali pusat 1
k. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
l. Hand towel 6
m. Chlorin / Bayclin 2 lt
n. Safety box 1
o. Plastik penutup instrumen steril 2
p. Perlak alas tidur 2
q. Sprei 2
r. Sarung bantal dan bantal 2
s. Selimut 2
t. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
u. Duk 6
v. Kasa dan kapas
w. Deterjen
x. Gliserin
y. Alkohol 70% 1 lt
z. Sarung tangan rumah tangga 2
Jumlah 26 jenis
D Bidan Kit Mobile

1 Partus Set 1 set
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 2
e. Klem ½ kocherpemecah ketuban 1
150
Jumlah 5 jenis

Jumlah 5 jenis
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
Jumlah 2 jenis
4 Peralatan UmumBidan Kit Mobile

1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
3. Sarung tangan DTT/steril no 7 ½ 3 set
4. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
5. Sarung tangan bedah (panjang) 1
6. Kasa 1 dus
7. Kapas
8. Alkohol 70% 100 ml
9. Bayclin 1 btl kecil
10. Sikat alat 1
11. Handuk/ tissu 1
12. Senter 1
13. Bengkok 1
14. Nelaton kateter 14 cm 1
15. IV kateter (Abbocath no.18) 1
16. Benang/pita tali pusat 1
17. Infuse set 1
18. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali 2
pakai)
19. Cairan infus RL 1
20. Hb Sahli 1
21. Tensimeter 1
22. Stetoskop dewasa/anak 1
23. Stetoskop janin (Funandoscop) 1
24. ARIsound timer 1
25. Safety box 1
Jumlah 25 jenis
151
2.2.3.5.Peralatan Keluarga Berencana (KB)
Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan sebelum
melakukan tindakan KB , yaituinsersi dan ekstraksi AKDR (Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim),serta implant.
Peralatan Insersi Dan Ekstraksi AKDR adapah alat yang
dipergunakan untuk kegiatan pelayanan kontrasepsi IUD (Intra
Uterine Device) , sedangkan Peralatan Implant adalah alat yang
dipergunakan untuk melaksanakan kegiatan kontrasepsi implant.
Tabel 2.20 Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana

Jumlah alat
No Jenis peralatan
( Jenis)
1 Peralatan KB 24
2 Bahan Habis Pakai AKDR 14
3 Mebelair 2
4 Penunjang 4
Jumlah 44
Tabel 2.21 Rincian Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana

No Jenis Peralatan Jumlah alat
yang
berfungsi
baik
A Peralatan KB
1. Bivalve speculum kecil 2
2. Bivalve speculum sedang 2
3. Bivalve speculum besar 2
4. Tenaculum 1
5. Sonde Uterus 1
6. Forcep/korentang 1
7. Gunting 1
8. Mangkok untuk larutan antiseptik 1
9. Lampu senter (sumber cahaya yang cukup 1
untuk menerangi cervix)
10. Stetoskop 1
11. Tensimeter 1
12. Meja instrumen 1
13. Baki instrumen tertutup 1
14. Baki logam tempat alat steril 1
15. Meja ginekologi 1
16. Waskom bengkok 1
17. Sterilisator tekanan tinggi 1
18. Gunting lurus ujung tumpul 1
152
19. Meja periksa 1
20. Alat penyangga lengan 1
21. Pinset anatomi 1
22. Skalpel 1
23. Klem arteri, klem U 1
24. Mess bedah 1
Jumlah 24 jenis
B Mebelair:
1. Kursi 1
2. Meja ½ biro 1
Jumlah 2 jenis
C Penunjang:
1. Ember untuk dekontaminasi 1
2. Penyekat ruangan 1
3. Tempat sampah medis 1
4. Tempat sampah non medis 1
Jumlah 4 jenis
D Bahan habis pakai AKDR Sesuai

kebutuhan
1. Selimut
2. Kasa/kapas
3. Cairan antiseptik
4. IUD
5. Apron/celemek
6. Tutup kepala
7. Sarung tangan, no. 6 ½,7,7 ½
8. Kateter, karet no. 10,12,14,16 (nelaton)
9. Kain steril penutup nampan
10. Duk bolong
11. Implant
12. Anestesi local
13. Spuit disposable 3 cc
14. Safety box
Jumlah 14 jenis
Sumber dari: BP3K ( Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi )
2.2.3.6.Peralatan Imunisasi
Peralatan Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang
digunakan untuk melaksanakan kegiatan imunisasi
Tabel 2.22 Peralatan Pelayanan Imunisasi

No Jenis peralatan Jumlah
153
Alat
(Jenis)
1 Kit Imunisasi 11
2 Peralatan Surveilans 2
3 Mebelair 3
4 Penunjang 3
5 Bahan Habis Pakai 13
Jumlah 32
Tabel 2.23. Rincian Peralatan Imunisasi

No Peralatan Imunisasi Jumlah
alat yang
berfungsi
baik
A Kit Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang
dipergunakan untuk melaksanakan kegiatan
imunisasi
1. Pinset 4
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari 1
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam 4
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari 3
5. Vaksin carier 4
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack) 1
7. Cool pack 10
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO 1
/UNICEF atau lemari es minyak tanah(tipe
absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan
9. Termometer pada lemari es 1
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di 1
lemari es)
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu 1
dalam kulkas)
Jumlah 11 jenis
B Peralatan Surveillans
1. Komputer 1
2. Printer 1
Jumlah 2 jenis
No Peralatan Imunisasi Standar
C Mebelair
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
Jumlah 3 jenis
154
D Penunjang
1.Tas lapangan 1
2.Tempat sampah basah 1
3.Tempat sampah kering,bertutup 1
Jumlah 3 jenis
E Bahan habis pakai Sesuai

kebutuhan
1. ADS (AutoDistruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
11. Td
12. TT (Tetanus Toxoid)
13. Safety box volume 5 liter
Jumlah 13 jenis
2.2.3.7. Peralatan Ruang Gizi dan KlinikLaktasi

Adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan gizi dan menyusui untuk
Puskesmas Rawat Jalan maupun Rawat Inap/PONED yang berfungsi
dengan baik
Tabel 2.24Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi

Jumlah alat
No Jenis peralatan yang berfungsi
baik ( Jenis)
1 Set alat antropometri 5
2 Set penyuluhan gizi 5
3 Set peralatan Klinik Laktasi 5
4 Mebelair 6
Jumlah 27
Tabel 2.25. Rincian Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi

JumlahAlat
N
Jenis Peralatan yang Berfungsi
o
Baik
155
A Set Alat Antropometri
1. Timbangandetecto/timbangan digital/uni 1
scale
2. Baby scale (timbangan bayi) 1
3. Pengukur tinggi badan (mikrotoise) 1
4. Alat ukur panjang badan (length board) 1
5. Alat pengukur lingkar lengan atas (LiLA) 1
Jumlah 5 jenis
B Set Penyuluhan Gizi Sesuai

kebutuhan
1. Software nutriclin
2. Poster-poster gizi
3. Food model
4. Leaflet diet
5. Buku Daftar Komposisi Bahan Makanan
( DKBM)
Jumlah 5 jenis
C Set Peralatan Klinik Laktasi

1.Boneka model payudara (tetek-tetekan) 1
2.Baby feeding tube Fr.3,5 panjang 35 cm 1
3.Cangkir dan tutupnya 1
4.Dispenser /termos air panas 1
5.Pompa payudara untuk ASI 1
Jumlah 5 jenis
D Mebelair
1. Meja ½ biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari gantung (locker tempat leaflet) 1
5. Lemari kaca 1
6. Komputer set 1
Jumlah 6 jenis
E Bahan Habis Pakai Klinik Laktasi Sesuai

kebutuhan
1.Disposible syringe 20 cc
4.Kassa steril beserta tempatnya (toples)
5.Tissue dan tempatnya
6.Sabun cuci
Jumlah 6 jenis
156
2.2.3.8. Peralatan Poli Umum
Peralatan Poli Umum adalah sejumlah alat medis yang
dipergunakan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di poli
umum
Tabel 2.26 Peralatan Poli Umum

Jumlah Alat
No Jenis Peralatan
(Jenis)
1 Set pemeriksaan umum 19
2 Set pemeriksaan mata 7
3 CHN kit 17
4 Mebelair 7
Jumlah 54
Tabel 2.27Rincian Peralatan Poli Umum

N Peralatan Poli Umum Jumlah alat
o yang
berfungsi baik
A Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1
2. Stetoskop duplex/simplex 1
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa 1
air raksa/pegas
4. Lampu senter/pen light 1
5. Kaca kepala 1
6. Kaca pembesar 1
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa 1
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/dubur) bayi 1
9. Palu pengukur refleks 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 5
cm
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu 1
untuk mengukur nadi dan pernafasan)
13. Torniquet karet 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan 1
dengan pengukur tinggi badan
15. Meteran 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer)
17. Tempat sampah medis bertutup 1
18. Tempat sampah non medis bertutup 1
19. APD (Kaca mata goggle, sarung 1
157
tangan,masker)
Jumlah 19 jenis
B Set Pemeriksaan Mata

1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi 1
clock dial untuk pemeriksaan visus
2. Lembar kartu tes baca 1
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk 1
pemeriksaan visus
5. Tes buta warna (Buku Ishihara-Kanehara) 1
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
7. Kartu tes penglihatan dekat 1
Jumlah 7 jenis
N Peralatan Poli Umum Jumlah

o
C CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1
2. Tensimeter 1
3. Palu pengukur refleks 1
4. Alat test darah/Hemoglobinometer 1
5. Pen light 1
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran 1
(150 cm)
7. Timbangan Badan 1
8. Termometer air raksa 1
9. Nierbeken 1
10. Bak instrumen 1
11. Kom 1
12. Kom tutup 1
13. Bowel metal 1
14. Kaca Pembesar 1
15. Tas CHN kit 1
16. Hechting set,terdiri dari : 1
a) Gunting verban 1
b) Gunting jaringan 1
c) Gunting iris lurus 1
d) Pinset Anatomis 1
e) Pinset Chirurgis 1
f) Arteriklem 1
g) Scalpel/tangkai pisau operasi 1
h) Needle holder 1
17. Duk bolong 1
Jumlah 17 jenis
158
D Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan 1
perlengkapannya (matras, bantal, sprei,
perlak dan sarung bantal)
3. Kursi kerja pemeriksa 1
4. Kursi hadap pasien 1
5. Lemari simpan alat 1
6. Meja instrumen/alat 1
7. Komputer 1
Jumlah 7 jenis
E Bahan habis pakai sesuai

kebutuhan
1. Masker
2. Sudip lidah disposable
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabun cair
6. Safety box
Jumlah 5 jenis
159
2.2.3.9. Peralatan UGD
Peralatan UGD adalah sejumlah alat yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan gawat darurat di UGD
Tabel 2.28Peralatan UGD

Jumlah Alat ( Jenis)
N Puskesmas
Jenis Peralatan UGD Puskesmas
o Rawat
Rawat Jalan
Inap/PONED
1. Set peralatan pemeriksaandi 17 17
UGD
2. Set resusitasi dewasa 6 6
3. Resusitator Infant Set 2 2
4. Intubasi endotrakheal 11 11
5. Set imobilisasi 7 7
6. Peralatan umum 9 10
7. Oksigen set 14 14
8. Set tindakan 14 17
9. Minor surgery set 42 42
10. THT set 8 8
11. Peralatan bedah kecil mata 7 7
12. Set peralatan umum 25 25
13. Mebelair 8 8
14. Peralatan untuk dekontaminasi 11 11
dan sterilisasi
15. Bahan habis pakai UGD 19 19
Jumlah 200 204
Tabel 2.29 Rincian Peralatan di UGD Puskesmas

Jumlah Standar
Puskesm Puskesm
No Jenis Peralatan UGD as Rawat as Rawat
Jalan Inap/
PONED
A Set peralatan pemeriksaan di UGD
1. Manset anak dengan velcro 1 1
2. Manset dewasa dengan velcro 1 1
3. Stetoskop duplex/simplex 1 1
4. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, 1 1
tanpa air raksa/pegas
5. Lampu senter/pen light 1 1
6. Kaca pembesar 1 1
7. Termometer klinis (mulut/ketiak) 1 1
dewasa
8. Termometer klinis (mulut/ketiak/dubur) 1 1
160
bayi
9. Palu pengukur refleks 1 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 5 5
cm
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu 1 1
untuk mengukur nadi dan pernafasan)
13. Tourniquet karet 1 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan 1 1
dengan pengukur tinggi badan
15. Meteran 1 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer) 1 1
17. APD (kaca mata goggle, sarung 1 set 1 set
tangan,masker,apron, sepatu tertutup,
penutup kepala)
Jumlah 17 jenis 17 jenis
161
B Set Resusitasi Dewasa, adalah alat bantu 1 set 1 set
pernapasan untuk orang dewasa
1. Balon respirasi (mengembang 1 1
sendiri)/Self inflating bag/ambubag
2. Selang reservoar oksigen 1 1
3. Non rebreathing face mask 1 1
4. Aspirator 1 1
5. Slang penghisap lendir. 1 1
6. Pipa minum 1 1
C Resusitator Infant Set, adalah alat bantu 1 set 1 set

pernapasan untuk bayi baru lahir:
1. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan 2 2
kurang bulan/prematur @1
2. Balon udara (neonatus) dengan katup 1 1
penurun tekanan
D Peralatan intubasi endotrakheal , untuk 1 1
membuka jalan nafas:
1. Nasopharyngeal tube 1 1
2. Oropharyngeal tube 1 1
3. Nasotrakheal tube 1 1
4. Orotracheal tube 1 1
5. Kanula dan masker oksigen untuk 1 1
dewasa dan anak
6. Ambubag dewasa, anak dan bayi @1 3 3
7. Pipa endotrakeal (ETT) no 2,5; 3,0; 3,5; 4 4
4,0 mm @1
8. Stylet no 1 untuk pemasangan ETT 1 1
9. Pelumas ( jelly) 1 1
10. Forceps magil 1 1
11. Laringoscope blade lurus dan blade 10 10
bengkok untuk anak dan dewasa
minimal 1 untuk bermacam ukuran
E Set imobilisasi , terdiri dari:

1. Collar brace/neck collar dewasa dengan 1 1
lubang ditengah leher
2. Collar brace/neck collar anak 1 1
3. Splint 1 1
4. Long spine board 1 1
5. Soop stretcher 1 1
6. Spalk/bidai semua ukuran untuk 1 1
162
tungkai, lengan, leher, tulang punggung
F Oksigen set, adalah sejumlah peralatan 1 set 1 set

yang digunakan untuk terapi oksigen
1. Nasal kanula 1 1
2. Sungkup berbalon 1 1
3. Masker oksigen dewasa 1 1
4. Masker oksigen untuk anak 1 1
5. Partial rebreather mask 1 1
6. Venturi mask 1 1
7. Bag valve mask/sungkup katup berbalon 1 1
anak
8. Bag valve mask/sungkup katup berbalon 1 1
dewasa
9. Selang oksigen 1 1
10. Jackson Rees 1 1
11. Flowmeter/regulator/pengukur aliran 1 1
oksigen (klep pengatur oksigen dengan
humidifier)
12. Tabung oksigen besar 1 1
13. Tabung oksigen kecil . 1 1
14. Trolley/dorongan tabung oksigen 1 1
dengan tali pengaman
G Set Peralatan Umum UGD

1. Radiokomunikasi medik 1 1
2. Pispot fraktur/imobilisasi 1 1
3. Ambulan operasional 1 1
4. Ambulan gawat darurat 0 1
5. Tempat sampah injak bertutup (medis 2 2
dan non medis)
6. Waskom stainless 1 1
7. Kursi roda 1 1
8. Kursi stool 1 1
9. Usungan/brankar/tandu lipat 1 1
Jumlah Peralatan Umum UGD 9jenis 10 jenis
H Set tindakan
1. Stand lamp 1 1
2. Standar infus 1 1
3. Infusion pump 0 1
4. Syringe pump 0 1
5. Jet nebulizer 1 1
163
6. Suction pump /mesin penghisap lendir 1 1
7. Semprit, gliserin 1 1
8. Waskom cekung 1 1
9. Waskom bengkok 1 1
10.Paratus bertutup untuk spuit 1 1
11.Irigator dengan konektor nilon,lurus 1 1
12.Kateter, logam untuk wanita, no.12 1 1
13.Buli-buli dingin 1 1
14.Buli-buli panas 1 1
15.Inkubator bayi 0 1
16.Ember penampung cairan kotor 1 1
17.Pispot wanita, pria dan anak @1 3 3
I Minor surgery set, adalah sejumlah alat

medis yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan bedah di UGD
1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 1
tajam/ tajam, 18 cm
tajam/tumpul, 18 cm
tumpul/ tumpul, 18 cm
4. Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 1
tajam/tajam, 18 cm
5. Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 1
tajam/tumpul, 18 cm
6. Gunting bedah standar, lurus ujung 1 1
tumpul/tumpul, 18 cm
7. Gunting perban/ pembalut (Lister) 1 1
8. Gunting plester 1 1
9. Gunting lurus pembuka jahitan 1 1
10. Kateter logam untuk wanita, no 12
11. Klem arteri,12 cm lengkung dengan gigi 1 1
12. Klem arteri,12cm lengkung tanpa gigi 1 1
13. Klem arteri, 12 cm lurus dengan Klem 1 1
arteri, 12 cm lurus tanpa gigi
14. Klem pemegang jarum jahit dengan 1 1
kunci(Baraquer)
15. Klem pemegang jarum jahit 1 1
16. Klem pemegang alat tenun 1 1
17. Korentang lengkung untuk alat steril 23 1 1
cm (Cheatle)
18. Korentang, penjepit sponge (Forester) 1 1
19. Silinder korentang steril
164
20. Klem agrave, 14 mm (isi 100) 1 1
21. Klem arteri, lurus (Kelly) 1 1
22. Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan 1 1
gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito)
23. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 1
1 x 2 (Halstead-Mosquito)
24. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 1 1
2 (Halstead-Mosquito)
25. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 1 1
2 (Halstead-Mosquito)
26. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm 1 1
(Mayo-Hegar)
27. Klem pemegang jarum jahit (Matheu 1 1
Standar)
28. Klem pemegang silet (Baraquer) 1 1
29. Pinset anatomis 14,5 cm 1 1
30. Pinset anatomis 18 cm 1 1
31. Pinset bedah 14,5 cm 1 1
32. Pinset bedah 18 cm 1 1
33. Bengkok besar 1 1
34. Bengkok kecil (nier-bekken) 1 1
35. Bak instrumen tertutup 30X30 cm 1 1
36. Sonde pengukur dalam luka 1 1
37. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
38. Toples kapas/kasa steril 1 1
39. Tromol kasa/kain steril ukuran 125 X 1 1
120 mm
40. Tromol kasa/kain steril ukuran 150 X 1 1
140 mm.
41. Baki logam tempat alat steril 1 1
42. Mangkok untuk larutan 10 cc 1 1
J THT Set, terdiri dari: 1 set 1 set

1. Ring THT 1 1
2. Hook THT 1 1
3. Aplicator kapas THT 1 1
4. Serumen extractor THT 1 1
5. Laringoscope blade lurus dan blade 4 4
bengkok untuk anak dan dewasa
6. Lampu kepala/slit lamp 1 1
7. Semprit karet untuk mengeringkan 1 1
telinga
8. Semprit untuk telinga dan luka 1 1
Jumlah (c ) 8 jenis 8 jenis
165
K Peralatan pemeriksaan dan Bedah Kecil
Mata , terdiri dari :
1. Tonometer 1 1
2. Spekulum mata (Weis) 1 1
3. Alat melebarkan punctum lakrimalis 1 1
4. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 1 1
cm (Desmares)
5. Retrakor, pengait untuk anak-anak 16 x 0 1
16 mm (Langenbeck-Green)
6. Alat untuk mengeluarkan benda asing 1 1
di mata
7. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu 1 1
mata
8. Pinset untuk insisi hordeolum/kalazion 1 1
(Desmares)
9. Kuret untuk membersihkan hordeolum 1 1
(Meyerhoofer)
10. Irisifek, dasboor (Bell) 0 1
11. Jarum irigasi 0 1
12. Pinset alat, bengkok (Remky) 0 1
13. Pinset penjahit, 0,25 mm (Colibri) 0 1
14. Sendok lensa mata 0 1
15. Sonde dengan mata, 14,5 cm 0 1
16. Spatula, alat untuk reposisi, SS 0 1
(Wecker)
17. Tang pemasang dan pencabut agrave 0 1
(Michel)
Jumlah Peralatan Bedah Kecil Mata 7 jenis 7 jenis
L Mebelair UGD
1. Meja kerja ½ biro 1 1
2. Kursi kerja 1 1
3. Kursi hadap 1 1
4. Kursi tunggu 1 1
5. Lemari simpan alat/obat 1 1
6. Penyekat ruangan 1 1
7. White board 1 1
8. Tempat tidur periksa dan 2 3
perlengkapannya (matras, bantal,
sprei,perlak dan sarung bantal)
M Peralatan untuk dekontaminasi dan

sterilisasi adalah peralatan yang
166
dipergunakan untuk melaksanakan
dekontaminasi dan sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi 1 1
(tableautoclave)
2. Baki logam tempat alat steril 1 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1 1
4. Toples kapas/kasa steril 1 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1 1
6. Bak instrumen tertutup 1 1
7. Meja instrumen/alat 1 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1 1
9. Langseng dengan sarangan berlubang 1 1
besar
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk 1 1
DTT
11. Peralatan pembersihan dan pencucian
alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) 1 1
untuk membersihkan dan mencuci
peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) 1 1
untuk menyiapkan larutan klorin
c. Tempat sabun 1 1
d. Sikat alat 1 1
N Bahan habis pakai UGD Sesuai kebutuhan

1. Larutan klorin
2. Sarung tangan karet untuk mencuci
tangan.
3. Sikat untuk cuci tangan
4. Jas dokter
5. Pakaian perawat jaga UGD
6. APD:
a. Masker
b. Sarung tangan no 6 ½, 7, 7 ½,8
c. Apron/celemek plastik panjang 52
inchi
d. Sepatu tertutup
e. Penutup kepala
7. Kantong plastik untuk sampah biologis
dan infeksius.
8. Kapas, kasa,cotton roll, cotton pellet
9. Disposible spuit berbagai ukuran (1 cc,
2 ½ cc , 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc)
167
10.Jarum suntik disposible no 02, 12, 14,
18, 20, 23
11.Alkohol pads
12.Safety box untuk pembuangan jarum
suntik bekas
13.Bahan habis pakai untuk infus:
a. Infus set dewasa
b. Infus set anak
c. Jarum infus
d. Wing needle (jarum berkateter) no
16, 18
e. Surflow, Abbocath no 16,18, 20
14.Bahan habis pakai untuk hechting:
a. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran,
penampang bulat (bedah) no 9, 10,
11, 12, 13, 14, 16
b. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran,
penampang segitiga
c. Jarum jahit lengkung ⅜ lingkaran
d. Jarum otot besar dan jarum otot
kecil
e. Benang cat gut rol/karet ( 15 m) no
3.0, nilon no 3,0 dan silk no 3,0
f. Kapas pembalut 25 gr dan perban
g. Kasa hidrofil steril
h. Duk biasa, besar (274 x 183 cm),
sedang (274 x 135 cm), kecil (114 x
91 cm)
i. Duk bolong besar, sedang dan kecil
j. Skalpel, mata pisau bedah no 10,
11, 15, 20
k. Plester
l. Kain balut segitiga (mitella) dan
peniti
m. Pembalut
15.Kain penutup meja mayo
16.Bahan habis pakai untuk pemasangan
kateter:
a. Folley catheter no 10, 12, 14, 16, 18
b. Kateter karet (Nelaton) no 10,12,14
c. Urine bag
d. Selang karet untuk anus
e. Jelly/cairan pelicin/minyak
17.Obat anestesi:
a. Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau
168
Pehacain 2 %
b. Chloretil spray
18.Obat emergensi
a. Adrenalin 1:1000
b. Noradrenalin
c. Norepinefrin
d. Ephedrine
e. Sulfas atropine
f. Antihistamin
g. Hidrokortison vial
h. Aminophilin 240 mg/10 ml
i. Transamin
j. Dopamin
k. Diphenhidramin
l. Diazepam ampul
m. Antipiretika
n. Koagulantia
o. Anti kejang
p. Papaverin
q. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9
%, Glucose 5%, 40%
r. Infus set
s. Uterotonika
t. Mg SO4
19. Bahan habis pakai UGD
a. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5, 3, 4
b. Sungkup/masker sederhana
c. Sungkup berbalon
d. NGT (selang lambung berbagai
ukuran)
e. Selang penghisap lendir
f. Pipa minum
g. Kateter, selang penghisap lendir
bayi
h. Cotton bud
i. Strip glukotest
j. Oksigen
k. Penjepit formulir askep/set formulir
askep
2.2.3.10. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
169
Peralatan Gigi dan Mulut (Dental Kit) adalah sejumlah alat
medis yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan gigi di dalam maupun di luar gedung Puskesmas .
Dental Unit adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan
untuk melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam
gedung (statis/alat yang tidak bergerak), meliputi kursi gigi, model tidur
naik turun, pompa injakan kaki, rangka bodi, unit gigi dengan landasan
tetap. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut terdiri dari :
a. Set Peralatan Poliklinik Gigi dan Mulut :20 jenis
b. Mebelair :4 jenis
c. Penunjang :4 jenis
d. Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi : 11 jenis
e. Bahan Habis Pakai : 9 jenis
Jumlah :47 jenis
Tabel 2.30 Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut

No Jenis Peralatanuntuk Pengobatan Gigi dan Jumlah alat
Mulut yang
berfungsi
baik
A Set Peralatan Poliklinik Gigi Dan Mulut
1 Kursi periksa gigi 1
2 Dental unit lengkap ( (high speeddanlow speed) 1 set
3 Contra angle dan straight hand piece 1
4 Kompresor/tabung oksigen 1
5 Alat diagnostik dasar (Kaca mulut, Pinset dental, 10 set
Sonde half moon, Sonde lurus, Excavator)
6 Set alat tambal terdiri dari:
a) Plastis filling 3
b) Stoper semen 3
c) Burniser berbagai ukuran 3
d) Stoper amalgam 3
e) Spatula semen 3
f) Diamond Bor 1 set
g) Pelindung jari (finger sool) 1
h) Kaca pengaduk (glass slap) 1
i) Matriks Band + retainer 2
7 Perangkat alat skeling (scaling set) Sceler berbagai 1 set
tipe@1 (Kuret, Hoe, Sikle, Wing shape)
8 Peralatan set alat cabut 1 set
a. Tang cabut gigi dewasa 1set
b. Tang cabut gigi anak 1 set
c. Bein lurus 1 bh
d. Bein bengkok 1 set
e. Cryer 1 set
170
9 Periodontal probe 1 bh
10 Peralatan prostetik 1 set
a. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran 1 Set
b. Tang klammer 1
c. Tang potong 1
11 Tempat kapas 1
12 Sterilisator tekanan tinggi 1
13 Baki logam tempat alat steril 1
14 Korentang, penjepit spoge ( Forester) 1
15 Toples kapas/kasa steril 1
Jumlah 20 jenis
B Mebelair
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari simpan alat/obat 1
Jumlah 4 jenis
C Penunjang
1. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang 1
tertutup rapat
2. Tempat sampah tertutup 1
3. Jam/ARIsound timer 1
4. Jas dokter gigi 1
5. Waskom stainless 1
Jumlah 4 jenis
D Peralatan untuk dekontaminasi, pembersihan dan

sterilisasi adalah peralatan yang dipergunakan
untuk melaksanakan dekontaminasi dan sterilisasi
alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi 1
2. Baki logam tempat alat steril 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1
4. Toples kapas/kasa steril 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1
6. Bak instrumen tertutup 1
7. Meja instrumen/alat 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
10.Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1
11.Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk 1
membersihkan dan mencuci peralatan
171
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk 1
menyiapkan larutan klorin
c. Tempat sabun 1
d. Sikat alat 1
e. Sikat cuci tangan 1
Jumlah 11 jenis
E Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Sesuai

Mulut kebutuhan
1. Larutan klorin
2. APD: masker, Sarung tangan no 6 ½, 7, 7 ½
3. Kapas, kasa,cotton roll, cotton pellet
4. Spuit 2.5 cc atau 3 cc
5. Mata Bor (Round, inverted, Fissure)
6. Obat anestesi untuk gilut : Lidokain injeksi
infiltrasi 1 % atau Pehacain 2 %, Chloretil spray
7. Obat emergensi gilut:Adrenalin
1:1000/Noradrenalin/Epinefrin/Norepinefrin
8. Obat untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
a. Alkohol 70%
b. Povidon Iodine 10%
c. Na O Cl
d. Larutan Chlorin 3%
e. Aquadest
f. H2O2 liquid 3%
g. Yod Gliserin
h. Celluloid strip
i. Vaseline
j. Kertas Artikulasi
k. Matriks band dan retainer
l. Bahan cetak
m. Gibsum
n. Reamers file
9. Bahan tambal gigi:
a. Glassionomer
b. Composite resin
c. Fletzer
d. Temporary filling
e. Eugenol
f. TKF
g. ChKM
h. Cresophene/Rockle’s
i. Zinc Phosphat cement
j. Calxinol/Dycal
k. Root Canal Filling
172
l. Mummyfication paste
m. Arsen
n. Spongostan
o. Papper point
p. Guttap percha
Jumlah 9 jenis
2.2.3.11.Peralatan Laboratorium
Peralatan Laboratorium (sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik IndonesiaNomor 37 Tahun 2012)adalah:
sejumlah peralatan laboratorium yang digunakan untuk melaksanakan
kegiatan pelayanan laboratorium di Puskesmas
Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan
pelayanan laboratorium di Puskesmas. Tidak berfungsi adalah: jika
peralatan Laboratorium peralatan yang dimiliki tidak dapat digunakan
untuk kegiatan pelayanan Laboratorium.
Tabel 2.31 Peralatan Laboratorium

No Jenis Peralatan Laboratorium Puskemas Puskesmas
Rawat Rawat
Jalan Inap/RI
PONED
1 Peralatan utama 12 13
2 Peralatan gelas 23 23
3 Mebelair 6 6
4 Peralatan K3 4 4
Jumlah 45 46
173
Tabel 2.32Rincian Peralatan Laboratorium Puskesmas
N Jenis Peralatan Laboratorium Puskema Puskesma
o Puskesmas s Rawat s Rawat
Jalan Inap/ RI
PONED
A Peralatan utama
1. Fotometer /Chemistry analyzer 1 1
2. Hematologi analyzer 0 1
3. Urine analyzer 1 1
4. Mikroskop binokuler dengan kotak 1 1
penyimpanan yang berlampu
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 1 set 1 set
100 ul, 200 ul, 1000 ul, 5-50 ul, 100-
500ul@1
6. Penangas air 1 1
7. Tabung reaksi (12 mm) secukupn secukupny
ya a
8. Sentrifus listrik dan tabung 1 1
9. Tabung Laju Endap Darah (LED) 1 1
10. Tell Kamer 1 1
11. Counter 1 1
12. Carik celup 1 set 1 set
B. Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk 3 3
2. Beker glass 3 3
3. Botol pencuci 1 1
4. Sentrifuge mikrohematokrit 1 1
5. Urinometer (alat pengukur berat jenis 1 1
urin)
6. Corong kaca 1 1
7. Erlenmeyer 2 2
8. Gelas pengukur (100ml) 2 2
9. Objek glass dan cover glass secukupn secukupny
ya a
10.Pipet berskala 1 ml, 10ml 1 1
11.Termometer 1 1
12.Table autoclave 1 1
13.Jam/ARI sound timer 1 1
14.Autoclik 1 1
15.Kaki tiga 1 1
16.Lemari es/refrigerator 1 1
17.Lampu spiritus isi 120 cc 1 1
18.Torniket karet 1 1
174
19.Rak pengering 1 1
20.Rak tabung reaksi 1 1
21.Ose 1 1
22.Spuit dispossible 3ml, 5 ml secukupn secukupny
ya a
23.Tips pipet/yellow tip secukupn secukupny
ya a
Jumlah 23 Jenis 23 Jenis
C Mebelair
1. Meja ½ biro 1 1
2. Kursi hadap 1 1
3. Kursi kerja 1 1
4. Kursi untuk ambil darah 1 1
5. Meja kerja lapis formica 1 1
6. Rak tempat simpan alkes 1 1
D Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran 1 1
2. Peralatan P3K 1 1
3. APD set/Set peralatan pencegahan secukupn secukupny
infeksi, terdiri dari: ya a
a) Sarung tangan
b) Sepatu karet/alas kaki
tertutup/sepatu boot
c) Masker
d) Kaca mata goggle/pengaman
mata
e) Apron plastik
tebal/celemek/schort panjang 52
inci
4. Safety box Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
`
2.2.3.12. Peralatan Dapur
Peralatan Dapur adalah peralatan yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan di dapur.
Tabel 2.33 Peralatan Dapur

No Jenis Peralatan Dapur Puskemas Puskesmas
Rawat Rawat Inap/RI
175
Jalan PONED
1 Peralatan besar 10 14
2 Peralatan kecil 10 10
3 Alat makan 10 10
4 Peralatan Khusus 9 9
Jumlah 39 43
Tabel 2.34Rincian Peralatan Dapur

Jumlah peralatan yang
berfungsi baik
No Jenis Peralatan Dapur Puskesm Puskesmas
as Rawat Rawat
Jalan Inap/PONED
A Peralatan Besar
1. Dandang atau kukusan nasi 1 1
(diameter 40 cm)/rice cooker
(kapasitas 6 liter )
2. Panci 3 ukuran diameter 15 1 1
cm
cm
cm
5. Penggorengan diameter 40 cm 1 1
6. Troli untuk makanan 3 susun 1 1
7. Lemari penyimpanan makanan 1 1
8. Kompor elpiji portable, minimal 1 1
2 mata api
9. Tabung elpiji 1 1
10. Meja persiapan 1 1
11. Blender 0 1
12. Timbangan makanan 0 1
13. Lemari pendingin dua 0 1
pintu
14. Rak makanan 0 1
B Peralatan Kecil
1. Pisau dapur 3 3
2. Sendok sayur 6 6
3. Sodet 2 2
4. Pembuka botol / kaleng 1 1
5. Cobek /ulekan 1 1
6. Serokan 2 2
7. Talenan 2 2
176
8. Saringan kelapa 1 1
9. Saringan teh 1 1
10. Wajan datar diameter 18 cm 1 1
C Alat – Alat Makan :
(Sebaiknya terbuat dari bahan
yang mudah dibersihkan / plastik,
stainles steel, keramik )
1. Sendok dan garpu ( lusin ) 2 2
2. Piring makanan ( lusin ) 2 2
3. Gelas minum (lusin ) 2 2
4. Mangkuk sayur (lusin ) 2 2
5. Piring buah (lusin) 1 1
6. Piring kue cekung (lusin) 1 1
7. Cangkir bertutup (lusin) 1 1
8. Tutup gelas (lusin) 1 1
9. Tatanan gelas (lusin) 1 1
10. Nampan ( lusin) 1 1
D Peralatan khusus untuk membuat

formula dan makanan bayi
1. Termos 1 1
2. Blender 1 1
3. Gelas ukir 1 1
4. Sendok makan (lusin ) 1 1
5. Sendok teh (lusin ) 1 1
6. Panci kecil bertangkai 1 1
diameter 15 cm
7. Piring dan gelas (lusin ) 1 1
8. Mangkok (lusin ) 1 1
9. Waskom plastik 1 1
2.2.3.13. Peralatan Rawat Inap

Peralatan Rawat Inap adalah sejumlah peralatan yang
dipergunakan untuk melaksanakan kegiatan rawat inap.
Tabel 2.35 Peralatan Rawat Inap

N Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
o (Jenis)
1 Perlengkapan tenun pasien dewasa 11
2 Perlengkapan perawatan bayi ( 1 TT) 7
3 Mebelair 4
177
4 Bahan habis pakai 2
5 Penunjang 2
Jumlah 28
Tabel 2.36Rincian Peralatan Rawat Inap

No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
A Perlengkapan tenun pasien dewasa
1. Kasur 6
2. Bantal 18
3. Sprei 18
4. Selimut dewasa 12
5. Handuk kecil (60X40 cm) 12
6. Sprei kecil (steek laken) 12
7. Lap mandi untuk pasien 12
8. Gordyn 8
9. Baju pasien 12
10. Taplak meja pasien 8
11. Sarung O2 4
Jumlah 11 jenis
No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
B Perlengkapan perawatan Bayi (1 TT)
1. Sprei 2
2. Gurita 4
3. Popok bayi 4
4. Baju bayi 4
5. Selimut bayi 3
6. Handuk kecil 12
7. Lap mandi untuk pasien 12
Jumlah 7 jenis
C Mebelair
1. Lemari tempat penyimpanan linen bersih 1
yang tertutup
2. Tempat tidur 6
3. Lemari kecil/bed side cabinet 6
4. Kursi 6
Jumlah 4 jenis
D Bahan habis pakai Sesuai

kebutuhan
1. Duk
2. Duk bolong
Jumlah 2 jenis
E Penunjang
178
1. Tempat sampah plastik untuk pasien 6
2. Pispot sodok stainless steel 3
3. Trolley stainless steel 1
4. Sikat kuku 6
Jumlah 4 jenis
2.2.3.14. Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit

PONED kit adalah peralatan yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan program/pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil/ibu
bersalin, nifas dan bayi baru lahir di ruang bersalin Puskesmas Rawat
Inap PONED.
Tabel 2.37 Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit

No Jenis Peralatan Rawat Inap PONED Jumlah
(Jenis)
A Set Pemeriksaan kehamilan dan Nifas 11
B Pemeriksaan neonatus -
1. Set Pemeriksaan Neonatus 8
2. Peralatan umum 22
3. Bahan Habis Pakai 12
C Set Persalinan normal Ruang Bersalin, terdiri -
dari:
1. Partus set 5
2. Hechting set 5
4. Bahan Habis Pakai Persalinan Normal 21
D Set peralatan neonatal/bayi baru lahir 11
E Bidan kit mobile -
1. Partus set 5
2. Hechting set 5
3. Resusitasi set 2
5. Laboratorium sederhana 8
F Persalinan dengan komplikasi (PONED) -
1. Komplikasi Neonatal:set resusitasi bayi 13
baru lahir
2. Komplikasi Maternal 4
3. Set Penanganan Perdarahan 6
4. Set Kondom kateter 5
Jumlah 194
Tabel 2.38. Rincian Peralatan Rawat InapPONED/PONED Kit

A Set Pemeriksaan Kehamilan dan Nifas Jumlah
a. Tensimeter air raksa 1
179
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Spekulum vagina (cocor bebek) 3
besar,sedang dan kecil.@1
i. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm 1
(Cheattle)
j. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
k. Silinder korentang steril 1
Jumlah 11 jenis
B Set Pemeriksaan Neonatus

1 1) Temperatur axiller 1
2) Tensimeter anak 1
3) Stetoskop anak 1
4) ARI timer (Penghitung respirasi) 1
5) Spatula lidah
6) Timbangan Berat Badan Bayi (Baby scale) 1
7) Infantometer 1
8) Resusitator bayi 1
Jumlah 8 jenis
2 Peralatan Umum
a. Tempat tidur periksa/examination bed 1
b. Timbangan dewasa dengan pengukurtinggi 1
badan (detecto)
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1
d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolley 1
i. Meja (untuk petugas) 1
1 j. Kursi 2
k. Lampu Halogen 1
l. Bengkok 2
m. Bowel metal 2
n. Gunting pembalut (Lister) 1
o. Baki logam tempat alat steril 1
p. Toples kapas/kasa steril 1
q. Torniket karet 1
r.Ambubag/resusitator 1
180
s. Tabung oksigen besar/kecil 1
t. Tromol diameter 20 cm 1
u. Standar Infus 1
v. Baju kanguru 2
Jumlah 22 jenis
181
3 Bahan Habis Pakai Sesuai
kebutuhan
a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik
c. Alkohol 70%
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT
f. Kapas steril/ DTT
g. Jelly
h. Bayclin/ Chlorin
i. Safety Box
j. Tempat Sampah
k.Infus set
l. Abbocath no 18
Jumlah 12 jenis
C Set Persalinan Normal Ruang Bersalin 2 set

1 Partus Set 2 set
e. klem ½ kocherpemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis

Jumlah 5 jenis
3 Peralatan Umum:
a. Partus bed/ Bed persalinan yang bisa dilepas 2
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 27 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Bak plastik tempat plasenta 2
i. Bowel metal dengan tutup 2
j. Bengkok 2
182
k. Nelaton kateter 14 cm 5
l. Kateterkaret no. 10,12,14,16 (nelaton)@1
m. Bengkok stainless steel 2
n. Gelas Ukur 2
o. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
p. Senter 1
q. Pispot sodok stainless steel 2
r. Meja trolleystainless steel 1
s. Tempat sampah injak danbertutup 2
t. Almari untuk menyimpan instrumen 1
u. Bed side cabinet 1
v. Oxygen tabung besar/ kecil 1
Jumlah 21 jenis
183
4 Bahan Habis Pakai Persalinan Normal Sesuai
kebutuhan
1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
3. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ½
4. Sikat alat 1
5. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, 2
kaca mata goggle dan sepatu boot)
6. Perlak, tebal, lunak (200X90 cm) 1
7. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum
steril (sekali pakai)
8. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril 1
(sekalipakai), diameter 22 dan 14 cm
9. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
10.Benang/pita tali pusat 1
11.Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
12.Hand towel 6
13.Larutan Chlorin/Bayclin 2 lt
14.Safety box 1
15.Plastik penutup instrumen steril 2
16.Perlak alas tidur 2
17.Sprei 2
18.Sarung bantal dan bantal 2
19.Selimut 2
20.Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
21.Duk 6
Jumlah 21 jenis
D Peralatan Neonatal /Bayi Baru Lahir

1. Inkubator 1
2. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan 1
matras set dan lampu 60 watt (Boh
lamp)/dengan pemanas (infant radiant)
3. Lampu pemanas/infant warmer 1
4. Tensimeter/sphygmomanometer bayi 1
5. Stetoskop duplek bayi dan neonatus @1 2
6. Timbangan bayi 1
7. Balon sungkup (Resusitator) 1
8. Alat penghisap lendir De Lee (baru dan bersih) 3
9. Bola karet penghisap lendir 1
10.Termometer klinik/elektrik 1
11.Meteran bayi 1
12.Couvese 1
184
13.Pengukur panjang bayi (Infantometer) 1
14.Sonde lambung 2
15.Oksigen tabung kecil 1
Jumlah 15 jenis
E Bidan Kit Mobile

1 Partus Set 1 set
e. Klem ½ kocherpemecah ketuban 1
Jumlah 5 jenis
185
Jumlah 5 jenis
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
Jumlah 2 jenis
4 Peralatan UmumBidan Kit Mobile

a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
c. Sarung tangan DTT/steril no 7 ½ 3 set
d. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga 1 amplop
(ukuran 9 dan 11)
e. Sarung tangan bedah (panjang) 1
f. Kasa 1 dus
g. Kapas
h. Alkohol 70% 100 ml
i. Bayclin 1 btl kecil
j. Sikat alat 1
k. Handuk/hand towel 1
l. Senter 1
m. Bengkok 1
n. Nelaton kateter 14 cm 1
o. IV kateter (Abbocath no.18) 1
p. Benang/pita tali pusat 1
q. Infus set dewasa 1
r. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali 2
pakai)
s. Cairan infus RL 1
t. Hb sahli 1
u. Tensimeter 1
v. Stetoskop dewasa/ anak 1
w. Stetoskop janin (Funandoscope) 1
x. Safety box kecil 1
y. Tas bidan kit mobile 1
z. Wing needle no 25 dan 27 G@2 4
aa.Infus set anak 1
bb.Duk steril 60X60 cm 2
186
cc. Apron plastik tebal 1
dd.Sheet plastik 1
Jumlah 30 jenis
5 Lab sederhana:
1. Hemoblobin meter elektronik 1
2. Autoclick Device 1
3. Tes celup hCG ( tes kehamilan) 1
4. Tes celup urinalisis glucose dan protein 1
5. Sarung tangan rumah tangga 1 set
6. Baju/Kantong metode kangguru 1
7. Handuk kecil/hand towel 2
8. Sonde lambung 1
Jumlah 8 jenis
187
F Persalinan Dengan Komplikasi ( Puskesmas Jumlah
Rawat Inap PONED)
1 Komplikasi Neonatal: Set resusitasi /Infant 1set
Resuscitation Set/alat bantu pernapasan untuk
bayi baru lahir, terdiri dari
a. Selang reservoir oksigen 1
b. Sungkup resusitasi/masker oksigen untuk bayi 3
cukup bulan ( neonatus, anak dan bayi kurang
bulan/premature @1
c. Balon udara/respirasi (neonatus) dengan katup 1
penurun tekanan, mengembang sendiri
d. Laringoskop pediatri 1
e. Pipa endotrakeal ukuran 2 ½, 3, 31/2, 4 @1 4
f. Nasogastric tube neonatus ukuran 3, 5, 8 3
g. Tabung oksigen kecil dengan regulator 1
h. Aspirator/kateter penghisap lendir 1
i. Pulse oksimeter neonatus 1
j. Inkubator 1
k. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan 1
matras set dan lampu 60 watt (Boh lamp))
l. Infant Radiant/Infant Warmer 1
m. Phototherapy 1
Jumlah 13 jenis
2 Komplikasi Maternal
a. Ekstaktor vakum Manual untuk persalinan 1
patologis per vaginam
b. Infuspump 1
c. Syringe pump 1
d. Tabung oksigen besar 1
Jumlah 4 jenis
3 Set Penanganan Perdarahan:

a. Hechting set 1 set
b. Spekulum Sims 2
c. Ring tang 3
d. Kogel tang 1
e. Tampon tang 1
f. Gunting panjang 1
Jumlah 6 jenis
4 Set Kondom Kateter(kondom, nelaton kateter, 5 jenis

benang, kasa gulung, cairan infus)
188
Peralatan lain:
Lain-lain Pemadam 1 1
kebakaran
Obat P3K 1 1
Generator listrik 200-500W 2000-5000W
portable dengan
kapasitas sekitar
Tata Usaha 1. Set ATK 1 1

2. Komputer 1 1
set
3. Mesin 1 1
ketik manual
4. Filling 1 1
kabinet
5. Papan 1 1
data
6. White 1 1
board
7. Lemari/rak 2 2
arsip
Pertemuan 1. Kursi kerja 35 50

2. Meja kerja 1 1
1 biro
3. Sound 1 1
system
Loket 1. Set ATK 1 1

2. Sound 1 1
system
3. Rak arsip 2 2
4. Komputer 1 1
set
Laundry 1. Kereta 1 1
dorong
2. Meja setrika 1 1
3. Lemari 1 1
penyimpanan
4. Perlengkapan
kebersihan
2.2.4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat

2.2.4.1. Pelayanan Kefarmasian
189
1. Deskripsi
Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan yang berorientasi
kepada penyediaan obat yang bermutu sesuai pedoman/standar,
termasuk pelayanan farmasi yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.Suatu pelayanan langsung yang bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan
maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien sesuai Peraturan Pemerintah RI nomor 51 tahun
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
2. Kegiatan Kefarmasian
Obat dan bahan habis pakai harus terjamin ketersediaannya
dan distribusinya untuk mendukung pelayanan di Puskesmas
a. Kegiatan didalam gedung
1) Pelayanan farmasi yang sesuai standar baik dalam keadaan
biasa maupun dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan
keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia
a) Pengkajian dan pelayanan resep (pelayanan farmasi
klinis)
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite petugas farmasi terkait dengan penggunaan obat
(terutama di Puskesmas rawat inap)
2) Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi dan
penyerahan perbekalan farmasi
3) Penyelenggaraan pelayanan farmasi yang meliputi
penyiapan, pencampuran, penyampaian obat, pemantauan
obat dalam hal dosis, indikasi efek samping, perhitungan
kadar dan harga
4) Penyediaan informasi dan edukasi terkait dengan
kefarmasian bagi tenaga kesehatan dan pasien
5) Penyediaan bahan/alat steril untuk keperluan kegiatan medis
dan perawatan tertentu,dalam Puskesmas perawatan (jika
diperlukan)
b. Kegiatan diluar gedung
1) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan bakti
sosial/pengobatan massal
2) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan Puskesmas keliling
3) Pelayanankefarmasian yang bersifat insidentil(padakegiatan
penanggulangan bencana)
190
2.2.4.2. Obat-obatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada manajemen/pengelolaan obat
a. Mempunyai alur pelayanan obat
Ada tulisan kamar obat pada ruangpelayanan kefarmasian
Resep:
1. Setiap penerimaan resep harusditeliti terlebih dahulu dan setelah
diterima diberi nomor urut.
2. Resep harus lengkap,terdiri dari:
a) Nomor urut resep.
b) Kop Puskesmas:nama, alamat dan no telp Puskesmas.
c) Dokter penulis resep: Nama dokter, Nomor NIP/SIP
d) Tanggal penulisan resep.
e) Nama pasien.
f) Umur.
g) Alamat pasien.
h) Nama obat, bentuk sediaan, dosis,jumlah obat dan umur
serta cara pemakaiannya.
3. Resep narkotik dan psikotropik dipisah, diberi garis dan direkap
untuk dilaporkan.
4. Resep racikan dikerjakan dalam mortir dan stamfer yang selalu
dibersihkan/dicuci dan dikeringkan sehabis dipakai.
b. Penyerahan obat:
1. Sebelum obat diserahkan maka harus dilakukan pengecekan
terakhir tentang nama pasien, jenis obat serta kemasannya
2. Penyerahan obat harus disertai dengan pemberian informasi
kepada pasien maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan
dan penyimpanan obat serta berbagai aspek pengetahuan
tentang obat (seperti bila obat tersisa dan lupa minum obat) demi
meningkatkan kepatuhan dalam penggunaan obat. Pemberian
obat
3. Informasi obat yang diberikan kepada pasien (Buku Pedoman
Pemberian Informasi Obat), meliputi:
a) Dosis obat.
b) Frekuensi pemakaian obat
c) Lama pengobatan.
d) Cara pemakaian.
e) Efek samping.
f) Kontra indikasi.
g) Cara penyimpanan obat sesuai aturan.
4. Etiket obat:
a) Etiket berisi informasi sesuai dengan resep dokter.
b) Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca.
c) Etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru untuk
obat luar.
191
d) Etiket harus mencantumkan nama pasien, tanggal dan cara
pemakaian serta aturan pemakaian obat.
192
Puskesmas………………
Puskesmas………………
Jl…………………………………………….
Jl…………………………………………….
Kab/Kota………………..Telp…………….
Kab/Kota………………..Telp……………..
Tanggal ……..……
Tanggal ……..……
Nama:………………………..
Nama:………………………..
Aturan pakai:
Aturan pakai:
……x……..tab/caps/sendok takar
Obat luar
Sebelum/sesudah makan
c. Pencatatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang

diberikan.
d. Pengelolaan meliputi perencanaan, penyimpanan dan penyerahan
serta distribusi obat ke unit pelayanan.
e. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat
dan efek samping obat.
f. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat.
g. Pengaturan persediaan dan perencanaan obat.
h. Obat kadaluarsa dan rusak disimpan secara terpisah/diserahkan ke
Gudang Farmasi Kabupaten/Kota (GFK) dengan Berita Acara
Penyerahan.
i. Penataan obat:
1. Ruang dalam kondisi bersih, tidak lembab, cukup ventilasi dan
penerangan.
2. Mempunyai meja untuk peracikan, plastik obat yang ada
tulisannya, kertas puyer, etiket dan tempat sampah tertutup.
3. Etiket/label pada tempat penyimpanan obat harus lengkap dan
tertib, untuk mempermudah pengambilan obat dan mencegah
kesalahan pengambilan obat.
4. Penyimpanan obat:
a) Obat disimpan di dalam wadah asli atau wadahyang sesuai
b) Obat golongan narkotika disimpan dalam lemari obat yang
ter kunci
c) Obat disusun teratur rapi dalam rak/lemari obat dengan
sistimatika penyimpanan obat sesuai dengan abjad
(alfabetis) dengan sistim FIFO (First In First Out) dan FEFO
(First Expire First Out). Hal ini berguna untuk mengetahui
dengan cepat obat yang rusak dan kadaluarsa
d) Gudang obat memiliki palet dan rak untuk mencegah agar
obat tidak lembab dan rusak
e) Puskesmas rawat jalan dan rawat inap harus memiliki lemari
narkotika berkunci dan terkunci sebagai tempat
penyimpanan obat-obatan narkotika dan psikotropika
f) Terdapat lemari pendingin yang berfungsi dengan baik untuk
penyimpanan obatsuppositoria, vaksin atau sera
g) Tidak dijumpai binatang pengerat, rayap dan kecoa
193
Jenis obat-obatan yang harus tersedia di Puskesmas:
I. Jenis obat yang terdapat di Puskesmas sesuai DOEN untuk
Puskesmas 2011, terdiri dari :
1. Analgesik, antipiretik, anti inflamasi non steroid dan anti pirai
1.1. Analgesik narkotik
1.2. Analgesik non narkotik
1.3. Antipirai
2. Anestetik
2.1. Anestetik lokal
2.2. Anestetik umum dan oksigen
2.3. Obat untuk prosedur pre operatif
3. Anti alergi dan obat untuk anafilaksis
4. Anti dotum dan obat lain untuk keracunan umum dan khusus
5. Antiepilepsi-antikonvulsi
6. Antiinfeksi :
2.1. Antelmintik
2.2. Antibakteri
1) Beta laktam
2) Antibakteri lain (Tetrasiklin, Kloramfenikol, Sulfa
Trimetoprim, Makrolid)
3) Anti infeksi khusus (Anti lepra, anti tuberculosis,
antiseptik saluran kemih)
4) Antifungi (sistemik dan topikal)
5) Antiprotozoa (antiamoeba, antimalaria).
7. Anti Migren (profilaksis dan serangan akut)
8. Anti Parkinson
9. Obat yang mempengaruhi darah (antianemia, obat yang
mempengaruhi koagulasi).
10. Diagnostik (test fungsi dan test kulit)
11. Desinfektan dan antiseptik
12. Obat dan bahan untuk gigi dan mulut
13. Diuretik.
14. Hormon, obat endokrin lain dan kontraseptik (anti diabetes oral
dan parenteral, kontraseptik, hormon tiroid dan antitiroid,
kortikosteroid )
15. Kardiovaskuler (anti angina, anti aritmia, anti hipertensi, anti
agregasi platelet, gagal jantung, obat untuk syok, anti
hiperlipidemia)
16. Obat topikal untuk kulit (anti bakteri, anti fungi, anti inflamasi
dan anti pruritik, anti scabies dan anti pedikulosis, kaustik,
keratolitik dan keratoplastik)
17. Larutan elektrolit, nutrisi dan lain-lain (oral, parenteral dll )
18. Obat untuk mata (anestetik lokal, anti mikroba, midriatik, miotik
dan anti glaukoma)
19. Oksitosik dan relaksan uterus
194
20. Psikofarmaka (anti ansietas dan anti insomnia, anti depresi dan
anti mania, anti obsesi kompulsi, anti psikosis)
21. Obat untuk saluran cerna (antasida dan anti ulkus, anti emetik,
anti hemoroid, anti spasmodik, obat untuk diare, katartik)
22. Obat untuk saluran nafas (anti asma, antitusif, ekspektoran)
23. Obat yang mempengaruhi sistem imun(serum dan
immunoglobulin, vaksin)
24. Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan
25. Vitamin dan mineral
II. Obat emergensi dan bahan habis pakai yang harus

tersedia dalam jumlah cukup pada ruang Unit Gawat
Darurat adalah:
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240mg/10 ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %,Glucose
5%,40%
18. Infus set
19. Uterotonika
20. MgSo4
III. Obat yang tersedia untuk Bidan sesuai dengan
Keputusan Menteri KesehatanRepublikIndonesiaNomor
900/MENKES/SK/VII/2002 tanggal 25 Juli 2002, adalah:
195
1. Roborantia
2. Vaksin
3. Syok anafilaktik
a) Adrenalin 1:1000
b) AntihistaminHidrokortison
c) Aminophilin 240 mg/10 ml
4. Sedativa
5. Antibiotika
6. Cairan infus
7. Uterotonika
8. Antipiretika
9. Koagulantia
10. Anti kejang
11. Glycerin
12. Obat luka
13. Dopamin
14. Obat penanganan asfiksia pada bayi baru lahir
15. Cairan desinfektan (termasuk Chorine)
2.2.4.3 Alat Habis Pakai Laboratorium

A. Persyaratan Reagen
Reagen yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang
digunakan untuk tiap pemeriksaan di laboratorium Puskesmas.
Penanganan dan penyimpanan reagen harus sesuai persyaratan antara
lain:
a. Perhatikan tanggal kadaluarsa dan suhu penyimpanan.
b. Pemakaian reagen dengan metode First Expired First out sesuai urutan
penerimaan.
c. Sisa pemakaian reagens tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam
sediaan induk
d. Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi
pada sediaan reagen.
e. Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan.
f. Lindungi label dari kerusakan.
g. Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak
terkena cahaya matahari secara langsung.
h. Reagen harus terdaftar di Kementrian Kesehatan.
i. Reagen ditentukan berdasarkan jens peralatan dan jenis pemerikasaan
serta metodenya (lihat Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat).
196
2.2.5. Pembiayaan dan Manajemen Keuangan
1. Pembiayaan
Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan
dan upaya kesehatan masyarakat yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas, perlu ditunjang dengan pembiayaan yang cukup. Sumber
pembiayaan Puskesmas yaitu
a. Pemerintah. Sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah
terutama adalah pemerintah pusat, pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota seperti Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda,
Bantuan Operasional Keuangan (BOK)
b. Pendapatan Puskesmas.Pendapatan Puskesmas adalah kontribusi
yang seluruhnya atau sebagian dibebankan kepada masyarakat
sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima yang
besarannya telah ditentukan oleh pemerintah daerah masing-
masing (restribusi).Pendapatan bisa dimanfaatkan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di daerah.
c. Sumber lain yang sah dan tidak mengikat, seperti PT.ASKES,
PT.Jamsostekdan Bantuan Luar Negeri (BLN)
2.Manajemen keuangan
Manajemen Keuangan adalah kegiatan yang meliputi perencanaan,
penarikan dan pengelolaan, penggunaan, pengendalian serta dana
organisasi.
Manajemen Keuangan berfungsi untuk memberikan informasi
keuangan sebagai bahan pengambilan keputusan.
2.3. STANDAR UPAYA KESEHATAN

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan yang dilakukan secara terpadu,terintegrasi dan
berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit,peningkatan
kesehatan,pengobatan penyakitdan pemulihan kesehatan oleh
pemerintah dan/atau masyarakat.
Puskesmas mempunyai hubungan koordinatif, kooperatif dan
fungsional dengan sarana pelayanan kesehatan lain.
Puskesmas wajib berpartisipasi dalam penanggulangan bencana,
wabah penyakit, pelaporan penyakit menular dan penyakit lain yang
ditetapkan oleh tingkat nasional dan daerah serta dalam melaksanakan
program prioritas pemerintah. Lingkup upaya kesehatan Puskesmas
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP). yang saling berkaitan
UKM adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. UKM
mencakup upaya-upaya promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan,
pemberantasan penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit
197
tidak menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar,
perbaikan gizi masyarakat, pengamanan sediaan farmasi termasuk obat
tradisional dan alat kesehatan, pengamanan penggunaan zat aditif (bahan
tambahan makanan) dalam makanan dan minuman, pengamanan
narkotika, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya, serta
penanggulangan bencana dan bantuan kemanusiaan.
UKP adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan. UKP
mencakup upaya-upaya promosi kesehatan perorangan, pencegahan
penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan
dan pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap perorangan. Dalam
UKP juga termasuk pengobatan tradisional dan alternatif serta pelayanan
kebugaran fisik dan kosmetika. Kedua upaya kesehatan tersebut
bersinergi dan dilengkapi dengan berbagai upaya kesehatan penunjang.
Berdasarkan program, upaya kesehatan dikelompokkan menjadi:
1.Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib merupakan kegiatan yang harus ada dalam
pelayanan di Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Anak
Remaja
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
f. Upaya Pengobatan, terdiri dari:
1) Upaya Pengobatan Dasar
2) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4) Upaya Pelayanan Laboratorium
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan dapat bervariasi sesuai dengan
kekhususan atau permasalahan kesehatan di wilayah kerja dan potensi
sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah.
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
d. Upaya Kesehatan Kerja
e. Upaya Kesehatan Tradisional
f. Upaya Kesehatan Olah Raga
g. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
h. Upaya Kesehatan Jiwa
2.3.1. Upaya Kesehatan Wajib

2.3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
198
a. Deskripsi
Promosi kesehatan Puskesmas adalah upaya Puskesmas
melaksanakan pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah
penyakit dan meningkatkan kesehatan setiap individu, keluarga serta
lingkungannya secara mandiri dan mengembangkan upaya kesehatan
berbasis masyarakat.
Tujuan promosi kesehatan di Puskesmas adalah agar
masyarakat mau dan mampu menerapkan perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS) sebagai bentuk pemecahan masalah-masalah
kesehatan yang dihadapinya, baik masalah kesehatan yang diderita
maupun yang berpotensi mengancam, secara mandiri. Disamping itu,
petugas kesehatan Puskesmas diharapkan mampu menjadi teladan
bagi pasien, keluarga dan masyarakat untuk melakukan PHBS.
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang
bersifat non instruktif, untuk meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan masyarakat, agar mampu mengidentifikasi masalah,
merencanakan dan melakukan pemecahannya dengan
memanfaatkan potensi setempat.
Antara promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
merupakan dua hal yang tidak dapat dipisahkan. Promosi kesehatan
selalu bertujuan akan adanya kemampuan dan kemauan masyarakat
untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai masyarakat yang berdaya,
sedangkan pemberdayaan masyarakat selalu harus diawali dengan
pemberian informasi yang terus menerus.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan
kemandirian masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan,
sehingga masyarakat akan dapat berkontribusi dalam meningkatkan
derajat kesehatan.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah
satu bentuk proses pemberdayaan masyarakat saat ini adalah
berkembangnya kegiatan Desa Siaga. Keberhasilan Proses
pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya berbagai Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat
yang dibentuk dari, oleh , untukdan bersama masyarakat.Jenis-jenis
UKBM antara lain Posyandu, Poskesdes, Poskestren, Pos UKK,
Posbindu PTMdan lain-lain.
b. Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
Tabel 2.39. Kegiatan Promosi Kesehatan didalam Gedung

Puskesmas
No Lokasi Kegiatan didalam Gedung
1 Tempat Penyebaran informasi melalui media poster, leaflet
Pendaftar yang bisa dipasang didepan loket pendaftaran.
an Adapun jenis informasi yang disediakan, yaitu :
199
 Informasi kesehatan yang menjdi isu pada saat itu
 Peraturan kesehatan seprti larangan merokok,
dilarang meludah sembarangan, membuang
sampah pada tempatnya, dll.
No Lokasi Kegiatan didalam Gedung
2 Poliklinik Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan
dengan penyakitnya atau obat yang harus ditelannya.
Tetapi jika hal ini belum mungkin dilaksanakan, maka
dapat dibuka klinik khusus bagi pasien rawat jalan
yang memerlukan konseling.(sudah dirujuk ke klinik
bagian konsultasi) Disediakan pula media promosi :
lembar balik, poster, gambar atau model anatomi atau
leaflet yang bisa dibawa pulang pasien
3 Ruang Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain
tunggu tentang penyakit dan pencegahannya dan kotak saran.
4 Ruang a) Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan
pelayana dengan pelayanan yang didapatkannya. Jika belum
n KIA & mampu dapat dilimpahkan ke klinik khusus
KB b) Memasang poster atau disediakan leaflet tentang
berbagai penyakit yang menyerang bayi dan balita,
(resiko tinggi ibu hamil bayi dan balita) pentingnya
memeriksakan kehamilan teratur, pentingnya tablet
Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap pada
bayi, dll
5 Ruang a. Menggunakan lembar balik, gambar atau foto
rawat inap b. Penggunaan bahan bacaan (Biblioterapi) dengan
cara dipinjamkan ke pasien
c. Penyuluhan kelompokbagi keluarga pasien, dengan
metode yang bersifat menghibur seperti permainan,
simulasi dan menggunakan media flipchart, poster
atau standing banner. Penyuluhan kelompok di
dalam ruangan bisa digunakan laptop, LCD dan
layar untuk menayangkan gambar atau film
d. Pemanfaatan ruang tunggu dengan pemasangan
poster, penyediaan boks leaflet
e. Pendekatan keagamaan dengan mengajak pasien
untuk berdoa
6 Laboratoriu Meningkatkan kesadaran pasien, pengunjung dan
m para pengantarnya akan pentingnya melakukan
pemeriksaan laboratorium melalui pemasangan
poster dan penyediaan leaflet yang bisa dibawa
pulang.
7 Kamar  Meningkatkan kesadaran tentang manfaat obat
obat generik, kedisiplinan dan kesabaran dalam
penggunaan obat sesuai petunjuk dokter
 Pemasangan poster dan penyediaan leaflet tentang
200
informasi kesehatan serta pemutaran tape recorder
8 Tempat Penyampaian salam hangat dan ucapan selamat jalan
pembayar semoga cepat sembuh dan bertambah sehat
an
9 Klinik Layanan konseling, misalnya klinik gizi, klinik sanitasi,
khusus klinik konsultasi remaja,dll
10 Tempat Promosi kesehatan dapat berupa pemasangan
parkir baliho/billboarddi arealapanganparkir
11 Taman Jika memungkinkan mempromosikan taman obat
keluarga dan karangkitri (jenis tanaman dengan
kandungan gizinya), dll
12 Dinding Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak
merusak keindahan gedung
13 Pagar Dipasang spanduk pada momen tertentu misalnya
pembatas kampanye hari-hari kesehatan, namun harus
kawasan diperhitungkan agar tidak merusak keindahan pagar
Puskesm Puskesmas
as
14 Kantin/kios Ditampilkan pesan terkait konsumsi gizi seimbang, dll
di bisa dalam bentuk poster
kawasan
Puskesm
as
15 Tempat Pemasangan poster dan penyediaan leaflet. Pesan
Ibadah yang disampaikan sebaiknya pesan untuk kesehatan
jiwa, pentingnya menjaga kebersihan / kesehatan
lingkungan
c. Kegiatan diluar gedung
1. Kunjungan rumah
2. Penyuluhan kesehatan
3. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
4. Pembinaan Desa Siaga Aktif (Pengenalan kondisi desa, Survey
Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa, perencanaan
partisipatif, Intervensi ,dll)
5. Pembinaan UKBM (Poskesdes,Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Posbindu PTM, Poskestren,Pos UKK, dll)
2.3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Deskripsi
Upaya kesehatan lingkungan merupakan suatu kegiatan yang
bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan pada obyek atau
sasaran yang diawasi, agar terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat
sehingga dapat melindungi masyarakat dari segala kemungkinan kejadian
201
yang dapat menimbulkan gangguan dan/atau bahaya kesehatan menuju
derajat kesehatan lingkungan dan masyarakat yang lebih baik.
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas
lingkungan dan pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui
upaya promotif, preventif, penyelidikan, pemantauan,terhadap tempat-
tempat umum, lingkungan pemukiman, lingkungankerja, angkutan
umum,dan lingkungan lainnya.terhadap subtansi yaitu air, udara, tanah,
limbah padat, cair, gas, kebisingan/getaran pencahayaan, habitat vektor
penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan/ minuman, dan bahan - bahan
berbahaya.
Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama
derajat kesehatan masyarakat dalam suatu wilayah, melalui upaya
pengawasan dampak kualitas lingkungan yang merupakan proses
pengamatan, pencatatan, pengukuran, pendokumentasian secara verbal
dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa
komponen lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter
sebagai tolok ukur yang dilakukan secara terencana, terjadwal dan
terkendali dalam satu siklus waktu tertentu, yang menekankan kegiatannya
pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan, dan dampak pada
manusia.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan
Tabel 2.40. Kegiatan upaya Kesehatan Lingkungan di dalam dan di

luar Gedung Puskesmas
Jenis Kegiatan didalam Kegiatan diluar Gedung
Upaya Gedung
Upaya 1. Pemetaan dan pemantauan 1. Membantu mekanisme
Kesehata sasaran program penyediaan dan
n penyehatan lingkungan, pengelolaan air bersih
Lingkung sehingga tersedianya data dan sanitasi
an program penyehatan lingkungan berbasis
lingkungan dan komunitas masyarakat
terpetakannya penyebaran 2. Melakukan inspeksi
hasil kegiatan program sanitasi terhadap Tempat
2. Membuat laporan dan feed Pengelolaan Sementara
back terhadap stakeholder, (TPS) sampah dan
sehingga tersusunnya Tempat Pengelolaan
pelaporan dokumen penting Akhir (TPA) sampah.
lainnya serta gambaran di perumahan, sarana air
daerah bersih, Tempat Tempat
3. Melakukan pelayanan Umum, prioritas, tempat
konseling bidang penyehatan pengelolaan makanan,
lingkungan melalui program tempat pengelolaan
kilinik sanitasi Puskesmas. pestisida, sarana sanitasi
4. Melaksanakan pemicuan dasar, termasuk
202
sekaligus melakukan pembinaan pekerja
pendampingan pasca tempat umum dan
pemicuan dalam rangka industri kecil dalam
program Sanitasi Total mendukung Kesehatan
Berbasis Masyarakat Keselamatan Kerja (K3),
(STBM), agar adanya sehingga termonitornya
perubahan perilaku kondisi higiene sanitasi
masyarakat dan peningkatan sasaran kegiatan,
akses terhadap air minum keluarnya rekomendasi
dan sanitasi dasar oleh teknis, meningkatkan
masyarakat dengan kualitas sanitasi dan
terlaksananya sanitasi terciptanya kewaspadaan
secara total dini
5. Melakukan penatalaksanaan 3. Melakukan koordinasi
manajemen KLB/bencana lintas program dan lintas
berbasis lingkungan di sektor di tingkat
tingkat Kecamatan. kecamatan sehingga
6. Penatalaksanaan strategi terbentuknya jejaring dan
adaptasi sektor kesehatan kerjasama antara sektor
terhadap dampak perubahan terkait dalam menangani
iklim. masalah kesehatan
7. Penatalaksanaan ijin lingkungan.
operasional pemberantasan 4. Melakukan strategi
hama (pescontrol). adaptasi sektor
kesehatan terhadap
dampak perubahan iklim.
5. Melakukan pembinaan
dan monitoring terhadap
Puskesmas dan
jaringannya, sehingga
terlaksananya fungsi
Puskesmas Pembantu
dan Ponkesdes sesuai
dengan tupoksinya
6. Melakukan pembinaan
dalam upaya
menurunkan risiko
terjadinya angka
kesakitan akibat kondisi
lingkungan dengan
melakukan intervensi
yang tepat antara lain
dengan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN),
sehingga hilang atau
berkurangnya breading
203
place yang menjadi
sumber berkembang
biaknya binatang penular
penyakit.
2.3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga

Berencana
a. Deskripsi
1) Upaya pelayanan kesehatan ibu adalah upaya pemerintah
dalam rangka meningkatkan kesehatan wanita yang berkaitan
dengan fungsi keibuannya untuk mencapai derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya, dan akselerasi penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI), yang dimulai sejak periode usia subur,
kehamilan, persalinan, nifas dan meneteki.
2) Upaya pelayanan kesehatan anak adalah upaya pemerintah
dalam rangka meningkatkan kesehatan anak untuk mencapai
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, memiliki kebugaran
jasmani, kecerdasan intelektual, emosional dan spiritual melalui
upaya pemenuhan, peningkatan dan perlindungan hak anak,
mulai dari terwujudnya bayi lahir sehat dengan lahir normal,
mempertahankan hidup, tumbuh dan berkembang secara
optimal sejak usia dini, usia sekolah, masa pubertas sampai
usia dewasa.
3) Upaya kesehatan remaja adalah upaya pemerintah dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan remaja melalui
peningkatan pengetahuan, sikap dan perilaku tentang
kesehatan remaja.
4) Upaya kesehatan remaja dilaksanakan dengan prinsip
kemitraan dan harus mampu membangkitkan, mendorong
keterlibatan dan kemandirian remaja. Pelaksanaan pembinaan
kesehatan remaja dilaksanakan terpadu lintas program dan
lintas sektor, pemerintah dan sektor swasta, serta LSM, sesuai
dengan peran dan kompetensi masing-masing sektor secara
efektif dan efisien sehingga mencapai hasil yang optimal.
5) Upaya pelayanan Keluarga Berencana (KB) adalah upaya
Pemerintah dalam mengendalikan laju pertambahan penduduk
dengan menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak
kehamilan dengan menggunakan kontrasepsi dan akselerasi
penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) melalui pencegahan
Kehamilan yang Tidak Diinginkan (KTD) dengan menggunakan
kontrasepsi, termasuk penanganan komplikasi, efek samping
dan kegagalan.
b. Kegiatan upaya kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga

Berencana
204
Tabel 2.41. Kegiatan KIA-KB di dalam dan di luar Gedung
PuskesmasRawat Jalan
Upaya Kegiatan didalam Gedung Kegiatan di luar
Gedung
Pelaya 1. Pemeriksaan antenatal (ANC 1. Pelayanan ante natal
nan terpadu), natal dan post natal pada kehamilan normal
Keseha 2. Pelaksanaan kelas ibu (ibu hamil 2. Pelayanan ibu nifas
tan Ibu dan ibu balita) normal
3. Pertolongan persalinan normal 3. Pelayanan ibu
4. Perawatan nifas menyusui
5. Penyuluhan 4. Melaksanakan deteksi
6. Rujukan dini kanker leher
7. Bimbingan (konseling)gizi rahimdan payudara
8. Pelayanan penanganan vaginitis, (sarari)
servisitis, adneksitis dan 5. Pelaksanaan kelas ibu
ekstirpasi kista kelenjar Bartholini (ibu hamil dan ibu
9. Melaksanakan deteksi dini kanker balita)
leher rahim (IVA) dan payudara
(sararí)
10. Pemberian surat keterangan
kelahiran dan kematian
Pelaya 1. Pemeriksaan kesehatan 1. Kunjungan rumah (KN)
nan neonatal, bayi, anak balita dan 2. Imunisasi rutin sesuai
Keseha anak prasekolah program pemerintah
tan 2. Pemantauan tumbuh kembang (Posyandu)
Anak anak (SDIDTK) 3. Pemantauan tumbuh
3. Imunisasi kembang bayi, anak
4. MTBM dan MTBS balita dan anak pra
5. Konseling kesehatan anak sekolah/SDIDTK
6. Rujukan (Posyandu, TK, PAUD)
4. Konseling dan
penyuluhan
(Posyandu, kunjungan
rumah)
Pelaya 1. KIE 1. Skreening remaja yang
nan 2. Pelayanan medis sekolah dan yang tidak
Keseha 3. Konseling sekolah
tan 4. Rujukan 2. KIE untuk remaja yang
Remaja sekolah dan yang tidak
sekolah
3. Konseling untuk remaja
yang sekolah dan yang
tidak sekolah.
Pelaya 1. Pelayanan dan konseling KB 1. Konseling dan
nan 2. Pelayanan KBkafetaria (IUD, penyuluhan
205
Keluarg implant, suntik, pil, kondom) (Posyandu, kunjungan
a 3. Pelayanan efek samping dan rumah)
Berenc komplikasi 2. Pelayanan KB dengan
ana 4. Penyuluhan Tim KB Keliling
(KB) 5. Pelayanan dan konseling pada (TKBK)
calon pengantin wanita, masa pra 3. Pelayanan dengan
hamil dan masa antara dua momen khusus (contoh
kehamilan Safar TNI KB Kes)
6. Pelayanan PPIA 4. Pendataan sasaran KB
7. Pelayanan IVA dan Pap Smear ( 4 T, Unmetneed,
8. Rujukan keluarga miskin)
5. Pelayanan dan
konseling pada calon
pengantin wanita,
masa pra hamildan
masa antara dua
kehamilan
Keterangan:
4T : Terlau Tua, Terlalu Muda, Terlalu Sering, Terlalu dekat
Unmetneed : Calon akseptor yang menjadi sasaran KB tetapi belum
mengikuti KB
2.3.1.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

a. Deskripsi
Dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 disebutkan bahwa
upaya perbaikan gizi masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu
gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola
konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi dan peningkatan
akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan
kemajuan ilmu dan teknologi.
Di masyarakat, upaya perbaikan gizi dilakukan oleh para petugas
gizi Puskesmas bersama-sama dengan masyarakat setempat.
Kegiatannya dilakukan di dalam gedung maupun di luar gedung dan
bekerjasama dengan lintas program maupun lintas sektor.
b. Kegiatan Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Tabel 2.42. Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat didalam dan diluar

Gedung Puskesmas
Upaya Kegiatan didalam Kegiatan di luar Gedung
Gedung
Perbaikan 1. Klinik gizi (pojok gizi) 1. Pemberian kapsul vitamin A
Gizi 2. Konsultasi gizi 2. Memotivasi ibu post partum
Masyaraka 3. Melaksanakan untuk segera memberikan ASI
t program kesehatan eksklusif
gizi Masyarakat 3. Penimbangan setiap bulan dan
206
dengan sasaran ibu pemantauan pertumbuhan
hamil, ibu nifas, bayi bayi, anak balita di Posyandu
dan balita 4. Pengukuran tinggi
4. Bayi baru lahir badan/panjang badan bayi dan
mendapatkan IMD balita
(Inisiasi Menyusu Dini) 5. Penyuluhan, pemantauan
dan dilanjutkan status gizi dan konsultasi gizi
dengan memfasilitasi di meja IV (empat)
dan motivasi ASI 6. Pemetaan kadarzi
eksklusif 7. Monitoring garam beryodium
5.Pemberian tablet 8. Penyuluhan kelompok di
tambah darah untuk Posyandu
ibu hamil 9. Pemberian makanan
6.Pengukuran Lingkar pendamping ASI pada usia 6-
Lengan Atas (LILA) 24 bulan yang Bawah Garis
ibu hamil Merah (BGM) dari GAKIN
7.Pemberian kapsul 10.Investigasi/Pelacakan kasus
vitamin A untuk bayi, gizi buruk
balita dan bufas 11. Pemberian PMT penyuluhan
8.Perawatan gizi buruk di Posyandu
yang ditemukan 12.Balita gizi buruk mendapat
9.Pencatatan monev gizi perawatan
buruk 13.Pemberian tablet tambah
10. Penyuluhan darah pada Bumil
kelompok di ruang 14.Balita gizi buruk dan ibu hamil
tunggu KEK (Kurang Energi Kronis)
mendapat PMT Pemulihan.
207
2.3.1.5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
2.3.1.5.1. Upaya Pencegahan Penyakit
a. Deskripsi
Jawa Timur sebagai wilayah rawan wabah dan bencana,
sehingga diperlukan kegiatan surveilans epidemiologi. Pengertian
surveilans epidemiologi adalah kegiatan pengamatan secara terus
menerus terhadap suatu kasus pada suatu wilayah, yang kegiatannya
meliputi: pengumpulan, penyajian, analisis data kesakitan dan
kematian penyakit menular dan tidak menular termasuk dalam
keadaan khusus misalnya terjadi bencana
Setiap kejadian bencana baik bencana alam maupun karena
ulah manusia atau kedaruratan komplek akan menimbulkan krisis
kesehatan. Mengingat hal tersebut perlu kesiapsiagaan baik di
Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa untuk
penanggulangan bencana dan masalah kesehatan.Meliputi upaya
surveilans, pencegahan serta masalah kesehatan (wabah dan
bencana).
b. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit
Tabel 2.43. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit didalam dan diluar

Gedung Puskesmas
Gedung
Upaya 1. Pengamatan 1. Penyelidikan epidemiologi bila
penceg perkembangan terjadi KLB
ahan penyakit (data 2. Melakukan pelacakan dan
penyaki kesakitan dan menentukan daerah fokus
t kematian), baik penyakit potensi KLB (kolera,
menular menular maupun pes Bubo, IVD, Campak, Polio,
dan penyakit tidak menular Difteri, Pertusis, Rabies,
tidak menurut karakteristik Malaria, Avian influenza H5N1,
menular epidemiologi (waktu, penyakit Antraks, Leptospirosis,
. tempat dan orang) Hepatitis, Influenza A baru
dalam rangka (H1N1), Meningitis, Demam
kewaspadaan dini kuning Cikungunya dengan
serta respon Kejadian membuat pemetaan
Luar Biasa (KLB) 3. Melakukan screening TT WUS
2. Membuat pemetaan, dan atau memberikan imunisasi
daerah kantong, rawan di Posyandu
PD3I dengan indikator 4. Melakukan pencarian kasus
cakupan imunisasi penderita secara aktif
(kurang dari target (pelacakan kasus, kunjungan
yang ditentukan). rumah, pelacakan kontak
Dengan disertai sweeping)
analisis faktor 5.Melakukan pelacakan dalam
208
penyebabnya upaya penanggulangan KLB
3. Melakukan screening 6. Pelayanan imunisasi di
TT WUS dan atau Posyandu, Ponkesdes dan
memberikan imunisasi Pustu
4. Pelayanan konseling 9. Penyuluhan kepada masyarakat
5. Membuat pencatatan melalui kegiatan yang ada di
dan pelaporan desa/kelurahan setempat
kegiatan 10. Melaksanakan surveilans
6. Membuat pemetaan faktor risiko PTM melalui
daerah rawan bencana Posbindu (Pos Pembinaan
dan jalur evakuasi Terpadu) atau UKBM yang ada
7. Melakukan Sistem di masyarakat
Kewaspadaan Dini 11.Melakukan koordinasi lintas
KLB sektor dan tokoh masyarakat
8. Melakukan deteksi dini dalam rangka pencegahan dan
dan diagnosa dini PTM pengendalian penyakit menular
(Penyakit Tidak dan tidak menular
Menular) 12. Membuat Rapid Health
Assesment
2.3.1.5.2. Upaya Pemberantasan Penyakit

a. Deskripsi
Adapun penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan
wabah adalah Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru (H1N1), Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.
Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah
kesehatan di Jawa Timur. Hal ini diperlukan upaya penemuan kasus
sedini mungkin dan pengobatan secara cepat dan tepat. Beberapa
penyakit menular tersebut antara lain :
1) Penyakit Kusta, masih merupakan masalah kesehatan karena 30%
penderita Kusta yang ada di Indonesia berasal dari Jawa Timur. Saat
ini penderita terdaftar per 31 Desember 2012 sejumlah 5570 orang.
Salah satu upaya kita untuk menurunkan angka kesakitan kusta
dengan meningkatkan advokasi, kerjasama Lintas Sektor/Lintas
Program dan penyuluhan pada masyarakat melalui media
cetak/elektronik.Dengan kegiatan tersebut diatas diharapkan dapat
menurunkan stigma di masyarakat serta angka kecacatan pada
penderita baru.
2) Tuberculosis (TB), di Jawa Timur merupakan provinsi kedua (14%)
setelah Jawa Barat sebagai penyumbang kasus TB di Indonesia.
Pada tahun 2009 jumlah kasus TB yang berhasil ditemukan di Jawa
Timur sebanyak 36.999 kasus. Permasalahan secara umum pada
program TB adalah angka penemuan kasus baru masih dibawah
209
target, hal ini dapat diasumsikan bahwa masih banyak penderita TB
yang berobat ke unit pelayanan kesehatan yang lain tanpa
menggunakan strategi DOTS maka dampaknya akan muncul kasus
Multi Drug Resisten (MDR).Bagi pasien dengan pemeriksaan dahak
positif maka dapat diberikan obat TB dalam bentuk lepas (Puskesmas
rawat inap) dan dipantau oleh petugas TB sampai pasien melanjutkan
pengobatan TB di Puskesmas terdekat alamat pasien.
3) Pneumonia, kejadian Pneumonia di Indonesia pada balita
diperkirakan antara 10% - 20% per tahun.Tahun 2013 P2 ISPA
menetapkan target penemuan penderita Pneumonia balita per tahun
pada suatu wilayah kerja sebesar 90% dari 10% jumlah balita yang
ada di wilayah kerja
4) Diare, merupakan salah satu penyebab angka kematian dan
kesakitan tertinggi pada anak, terutama pada anak di bawah umur 5
tahun (balita). Angka insiden (kesakitan) Diare di Indonesia pada
tahun 2006 (survei P2 Diare) 423 per 1000 penduduk, sedangkan
episode Diare balita adalah 1,0 - 1,5 kali pertahun. Program P2 Diare
menetapkan angka 10% dari perkiraan jumlah penderita sebagai
target penemuan penderita Diare per tahun pada suatu wilayah kerja.
5) Infeksi Virus Dengue (IVD)
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit endemis di Indonesia
dengan angka kesakitan yang cenderung meningkat dari tahun ke
tahun serta sering menimbulkan KLB di berbagai Kabupaten/Kota.
Strategi utama adalah melakukan upaya preventif dengan pemutusan
mata rantai penularan melalui gerakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) Plus tanpa mengabaikan peningkatan kewaspadaan
dini dan penanggulangan KLB serta penatalaksanaan penderita.
6) Filariasis (Penyakit Kaki Gajah, Elephantiasis)
Penyakit menular menahun yang disebabkan oleh cacing filaria yang
menyerang saluran dan kelenjar getah bening. Penyakit ini dapat
merusak sistem limfe, menimbulkan pembengkakan pada tangan,
kaki, glandula mammae dan skrotum, menimbulkan cacat seumur
hidup serta stigma sosial bagi penderita dan keluarganya.
Penyakit menular masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat, Prevalensi penyakit tidak menular yang juga mengalami
peningkatan, yaitu penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit
kanker, penyakit diabetes melitus, penyakit degeneratif serta gangguan
akibat kecelakaan dan cedera. Kecenderungan ini dipacu oleh
berubahnya gaya hidup masyarakat modernisasi, urbanisasi penduduk
antar kawasan atau negara yang tidak mengenal batas, sehingga
gobalisasi hampir di semua aspek kehidupan baik sosial budaya,
ekonomi, politik, ilmu pengetahuan dan teknologi.
b. Kegiatan Pemberantasan Penyakit
Tabel 2.44.Kegiatan Pemberantasan Penyakit di dalam dan di

luar gedung Puskesmas
210
Upaya Kegiatan didalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Upaya 1. Melakukan 1. Melakukan pencarian kasus
pembera pemeriksaan dan penderita secara aktif
n tasan tatalaksana penderita (pelacakan kasus,
penyakit Pneumonia Balita, Diare, kunjungan rumah dan
menular TB , Kusta dan IVD. pelacakan kontak)
dan tidak Melakukan penjaringan 2. Melakukan pelacakan kasus
menular suspek TB, IVD, Kusta, mangkir (TB, Kusta)
IMS, HIV dan Malaria. 3. Pemeriksaan jentik berkala
2. Melakukan (PJB) di rumah-rumah atau
pemeriksaan dan tempat-tempat umum
tatalaksana penderita 4. Penyuluhan kepada
penyakit Tidak menular masyarakat melalui
3. Melakukan kegiatan yang ada di
pemeriksaan dan desa/kelurahan setempat
tatalaksana penderita Pes, 5. Melakukan koordinasi lintas
leptospirosis, Frambusia, sektor dan tokoh
Malaria (Bagi daerah masyarakat dalam rangka
khusus/endemis). pencegahan dan
4. Melakukan rujukan pengendalian penyakit
diagnosis (pada TB) dan menular dan tidak menular
rujukan kasus (Pneumonia 6. Melaksanakan fogging
Balita, Diare, TB , Kusta 7. Melakukan pelacakan
dan IVD) yang tidak bisa dalam upaya
ditangani di Puskesmas penanggulangan KLB.
5. Pengambilan obat
dan pengawasan menelan
obat (TB dan Kusta)
6. Pelayanan konseling
7. Membuat pencatatan
dan pelaporan kegiatan
8.Melakukan Sistem
Kewaspadaan Dini KLB
2.3.1.6. Upaya Pengobatan dan Penanganan Gawat Darurat

Upaya Pengobatan di Puskesmasterdiri dari :
1. Upaya Pengobatan
2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4. Upaya Pelayanan Laboratorium
2.3.1.6.1. Upaya Pengobatan

a. Deskripsi
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan
oleh dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama
211
anamnesis dan pemeriksaan. Dalam proses pengobatan terkandung
keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan intervensi pengobatan yang memberi manfaat
maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut dapat
dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan
rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi,
diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap
saat dan harga terjangkau.
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan
pemulihan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang
dapat dipertanggungjawabkan.
b. Kegiatan Upaya Pengobatan
Tabel 2.45. Kegiatan Upaya Pengobatan di dalam dan diluar

Puskesmas
Pengob 1. Melakukan anamnesa, 1. Penyuluhan tentang
atan pemeriksaan dan penyakit
tatalaksana penderita 2. Pengobatan sederhana
2. Melakukan pencatatan secara massal dibawah
rekam medik pasien pengawasan dokter
3. Pengobatan medik dasar di Puskesmas
Puskesmas sesuai 3. Deteksi dini pada keluarga
pedoman dan masyarakat
4. Melakukan perawatan luka 4. Screening penyakit tertentu
5. Penyuluhan tentang 5. Pertolongan pertama pada
penyakit dan pola hidup kecelakaan atau gawat
sehat darurat penyakit
6. Konseling medik umum 6. Pengobatan pada waktu
7. Deteksi dini Puskesmas keliling
8. Menerima rujukan
9. Melakukan rujukan kasus
spesialistik
10. Menerbitkan surat
keterangan sakit/sehat
yang ditanda tangani
dokter
11. Melakukan rehabilitasi
2.3.1.6.2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

a. Deskripsi
212
Upaya penanganan kegawatdaruratan adalah pelayanan medik dasar
yang ditujukan untuk membantu pasien mengatasi kegawatan jalan nafas,
pernafasan, peredaran darah dan kesadaran. Puskesmas non perawatan
dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang
menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan.
Tujuan penanganan kegawatdaruratan adalah mencegah kecacatan dan
kelemahan.
Kriteria :
1) Unit Gawat Darurat (UGD) harus dipimpin oleh dokter terlatih PPGD
dokter/GELS sebagai kepala UGD yang bertanggung jawab atas
pelayanan di UGD dibantu tenaga medis keperawatan dan tenaga
lainnya yang telah mendapat pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat
(PPGD) dengan kemampuan melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD).
2) Dokter melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
3) Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat dan petugas non medis
yang bertugas di UGD.
4) Tenaga di Puskesmas mampu melakukan teknik pertolongan
kegawatdaruratan, mengenali tanda-tanda mengancam nyawa serta
menyadari kapan harus merujuk penderita.
5) Puskesmas memberi pelayanan pasien gawat darurat sesuai
kompetensi dan sarana yang ada.
6) Pasien dengan kegawatdaruratan harus selalu diobservasi dan dipantau
oleh tenaga terampil dan mampu.
7) Ada ketentuan tertulis indikasi tentang pasien yang dirujuk ke rumah
sakit lain.Apabila petugas, peralatan dan sarana serta kondisi pasien
diluar kemampuan Pukesmas maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit.
8) Ada ketentuan tertulis tentang indikasi rujukan pendamping pasien
ditransportasi
9) Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penerangan
yang jelas mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.
10)Pelayanan evakuasi medik dapat dilakukan pada kejadian sehari-hari
dan pada saat terjadi bencana dengan memperhatikan Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).
11)Pelayanan evakuasi medik saat bencana/evakuasi korban massal harus
berdasarkan hasil triase (seleksi korban berdasarkan tingkat
kegawatdaruratannya untuk memberikan prioritas pelayanan), dimana:
a) Korban label merah, dievakuasi ke rumah sakit kelas A/B
b) Korban label kuning, dievakuasi ke rumah sakit kelas B/C
c) Korban label hijau, dievakuasi ke Puskesmas
d) Korban label hitam, perlu diidentifikasi, dievakuasi ke rumah sakit
A/B yang memiliki bagian forensik (sesuai dengan ketentuan
Keputusan Bersama Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1087/MENKES/SKB/IX/2001dan Nomor
Pol.KEP/40/IX/2004 tentang Pedoman Penatalaksanaan
Identifikasi Korban Mati pada Bencana Massal)
213
12)Pelayanan evakuasi medik untuk korban gawat darurat harus selalu
disertai petugas pendamping yang terampil ( dokter/tenaga
keperawatan).
b. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Tabel 2.46. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratandi dalam

dan diluar Puskesmas
Gedung
Penanganan 1) Pemeriksaan awal 1) Melakukan pelatihan
Kegawatdaru kasus-kasus gawat Bantuan Hidup Dasar
ratan darurat untuk menilai kepada masyarakat awam
tingkat kegawatan dan umum dan awam khusus
memberi tindakan 2) Membantu pasien
prioritas berdasarkan mengatasi kegawatan
SOP sirkulasi pembuluh darah
2) Diagnosis dan dan kesadaran, pernafasan
penanganan serta jalan nafas.
permasalahan dalam 3) Melaksanakan simulasi
upaya penyelamatan evakuasi bencana
jiwa, mengurangi 4) Pelayanan gawat darurat
kecacatan dan pada situasi bencana
kesakitan penderita
a) Melakukan
pembalutan,
pembidaian dan
resusitasi
b) Mengatasi
renjatan/syok
hipovolemik
c) Melakukan
observasi
penderita
d) Memberikan
antidotum apabila
diperlukan
e) Pelayanan gawat
darurat oleh
petugas segera
setelah pasien
sampai di UGD
3) Memberikan bantuan
hidup dasar dan
bantuan hidup lanjut
tertentu
214
4) Membantu pasien
mengatasi kegawatan
sirkulasi pembuluh
darah dan kesadaran,
pernafasan serta jalan
nafas
5) Melakukan resusitasi
dan stabilisasi serta
pertolongan
sementara/tindakan
darurat sebelum
korban di evakuasi/
transportasi ke
Rumah Sakit rujukan
6) Mampu melakukan
penanganan KLB
7) Pemberian terapi anti
diabetes parenteral
(insulin)
8) Mampu melakukan
bedah minor/ tindakan
operatif terbatas
sesuai kompetensi
9) Memberikan
penyuluhan
penanganan gawat
darurat awam umum
2.3.1.6.3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut

a. Deskripsi
Upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah upaya
pencegahan dan pengobatan penyakit serta pemulihan dan
peningkatan kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan atas dasar
hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan gigi lainnya
dengan individu/masyarakat yang membutuhkannya
b. Kegiatan Pengobatan Gigi dan Mulut
Tabel 2.47. Kegiatan Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulutdi dalam dan
di luar Puskesmas
Pengobat 1) Promotif preventif: Dental 1) Pelayanan Upaya
an Gigi Health Education (DHE), Kesehatan Gigi Sekolah
dan Mulut kontrol plak, aplikasi (UKGS)
topikal dan penumpatan 2) Pelayanan Kesehatan Gigi
215
pit fissure Masyarakat (UKGM),
2) Kuratif salah bentuk UKBM
Pencabutan tanpa (posyandu balita, Bina
komplikasi, penumpatan Keluarga Balita,
gigi, perawatan saluran Poskestren, Saka Bakti
akar untuk gigi yang Husada dll)
berakar satu, terapi
periodontal, pembuangan
karang gigi, penyakit
mulut dan rujukan
3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
b) Pembersihkan karang
gigi
c) Penambalan
sementara
d) Ekstraksi gigi
e) Fissure sealant
f) Restorasi tumpatan
g) Perawatan saluran
akar
h) Perawatan penyakit/
kelainan jaringan mulut
i) Menghilangkan
traumatik oklusi
2.3.1.6.4. Upaya Pelayanan Laboratorium

a. Deskriptif
Laboratorium Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan
di Puskesmas yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan
pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia untuk
penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan,
atau factor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan
masyarakat (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 Tahun 2012).
b. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium
Tabel 2.48. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratoriumdidalam dan

diluar Puskesmas
Pelaya 1) Menyelenggarakan 1) Pemeriksaan Hemoglobin
nan pemeriksaan laboratorium terhadap ibu hamil.
Laborat yang bermutu berdasarkan 2) Pengambilan sampel air
orium etika profesi. untuk pemantauan
2) Melaksanakan rujukan kualitas air minum di
216
spesimen secara horisontal lingkungan.
antar Puskesmas di
wilayahnya.
3) Melaksanakan Kesehatan
dan Keselamatan Kerja
(K3) Laboratorium
Puskesmas untuk
menghindari bahaya/resiko
terhadap petugas
laboratorium
4) Melaksanakan kegiatan
pemantapan mutu, baik
eksternal maupun internal
untuk menjamin ketepatan
hasil pemeriksaan
5) Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan hasil
pemeriksaan
6) Menyelenggarakan
pelayanan di bidang
diagnostik dengan cara
memberikan dan
melakukan interpretasi
hasil laboratorium yang
bermanfaat untuk
pengelolaan pasien,
Puskesmasrawat jalan minimalmampu melakukan pemeriksaan

dibawah ini:
1) Pemeriksaan darah (12 pemeriksaan), meliputipemeriksaan
hemoglobin, Laju Endap Darah, hematokrit, hitung lekosit,eritrosit
dan trombosit, pemeriksaan sediaan hapus darah tepi,masa
perdarahan,masa pembekuan darah, golongan darah,
pemeriksaan sediaan malaria dan gula darah acak.
2) Pemeriksaan urin (2 pemeriksaan), meliputi:
 Makroskopis; warna, kejernihan,bau, volume, PH, berat jenis,
reduksi, protein, urobilin, bilirubin, benda keton.
 Mikroskopis; sedimen serta tes kehamilan.
3) Pemeriksaan tinja (2pemeriksaan), berupa:
 Makroskopis:warna, konsistensi, darah, lendir, pus, cacing
dewasa dan tes darah samar.
 Mikroskopis:telur cacing, amoeba, kista, epitel, eritrosit, lekosit
dan sisa makanan (lemak, karbohidrat dan protein).
4) Pemeriksaan sputum:Basil Tahan Asam (BTA).
2.3.2. Upaya Kesehatan Pengembangan
b.3.2.1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
217
a. Deskripsi
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam
keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan
dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat,
serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif secara
berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif
secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui
proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara
optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan terutama yang
berpenghasilan rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan
terhadap masalah kesehatan (Vulnerable group), terutama keluarga yang
mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui (termasuk balitanya), usia lanjut,
penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak menular.Kegiatan
keperawatan kesehatan masyarakat, meliputi kegiatan di dalam maupun di
luar gedung Puskesmas baik Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan atau
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Kegiatan Perkemas
Tabel 2.49. Kegiatan Perkesmasdi dalam dan di luar Puskesmas
Perkes 1) Penemuan kasus baru Melakukan kunjungan
mas (deteksi dini) pada pasien kekeluarga/kelompok/masyara
rawat jalan kat untuk melakukan asuhan
2) Pelaksanaan anamnesa keperawatan di
pemeriksaan tertentu keluarga/kelompok/masyarakat
3) Penyuluhan/pendidikan 1) Asuhan keperawatan kasus
kesehatan yang memerlukan tindak
4) Pemantauan keteraturan lanjut di rumah (individu
berobat dalam konteks keluarga).
5) Rujukan kasus/masalah Merupakan asuhan
kesehatan kepada tenaga keperawatan individu di
kesehatan lain rumah dengan melibatkan
6) Pemberian nasehat peran serta aktif keluarga.
(konseling) keperawatan Kegiatan yang dilakukan
7) Kegiatan yang merupakan antara lain :
tugas limpah sesuai a) Penemuan suspek/kasus
pelimpahan kewenangan kontak serumah
yang diberikan dan atau b) Penyuluhan/pendidikan
prosedur yang telah kesehatan pada individu
ditetapkan (contoh: dan keluarganya
pengobatan, c) Pemantauan keteraturan
penanggulangan kasus berobat sesuai program
gawat darurat, dll) pengobatan
218
8) Menciptakan lingkungan d) Kunjungan rumah (home
terapeutik dalam pelayanan visit/home health nursing)
kesehatan di gedung sesuai rencana
9) Pertemuan berkala staf e) Pelayanan keperawatan
keperawatan setiap bulan dasar langsung (direct
untuk mendiskusikan hal-hal care) maupun tidak
yang berkaitan dengan langsung (indirect care)
penyediaan pelayanan f) Pemberian nasehat
keperawatan.Hasil (konseling)
pertemuan dicatat dan kesehatan/keperawatan
disimpan dengan baik g) Pencatatan dan
10) Pemeriksaan kelengkapan pelaporan seperti kartu
peralatan yang akan keluarga dan pencatatan
digunakan, obat-obatan, posyandu
kartu kunjungan dan buku 2) Asuhan keperawatan
register keluarga rawan dan miskin.
Merupakan asuhan
keperawatanyang ditujukan
pada keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin
yang mempunyai masalah
kesehatan yang di temukan di
masyarakat dan dilakukan di
rumah keluarga.
Kegiatannya meliputi,
a) Identifikasi keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin
dengan masalah kesehatan
di masyarakat
b) Penemuan dini
suspek/kasus kontak
serumah
c) Pendidikan/penyuluhan
kesehatan terhadap
keluarga (lingkup keluarga)
d) Kunjungan rumah (home
visit/home health nursing)
sesuai rencana
e) Pelayanan keperawatan
dasar langsung (direct care)
maupun tidak langsung
(indirect care)
f) Pelayanan kesehatan sesuai
rencana, misalnya
memantau keteraturan
berobat pasien dengan
219
pengobatan jangka panjang
g) Pemberian nasehat
(konseling)
kesehatan/keperawatan di
rumah
h) Pencatatan dan pelaporan
b.3.2.2. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal dengan meningkatkan kemampuan hidup sehat
peserta didik dalam lingkungan hidup sehat, sehingga peserta didik dapat
belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis dan optimal menjadi
sumber daya manusia yang lebih berkualitas.
Anak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan
program kesehatan, selain jumlahnya yang besar (30%) dari jumlah
penduduk, mereka juga merupakan sasaran yang mudah dijangkau karena
terorganisir dengan baik. Pada umumnya peserta didik tingkat dasar lebih
banyak terkait dengan masalah perilaku hidup bersih dan sehat, sedangkan
pada peserta didik tingkat lanjutan berkaitan dengan perilaku
berisiko.Pelayanan kesehatan di sekolah diutamakan pada upaya
peningkatan kesehatan dalam bentuk promotif dan preventif.
b. Kegiatan UKS
Tabel 2.50. Kegiatan UKSdi dalam dan di luar Puskesmas

Keseha 1) Pemeriksaan kesehatan 1) Penjaringan kesehatan peserta
tan rujukan hasil penjaringan didik tingkat dasar
Sekola kesehatan dan SD/MI/SDLB) dan tingkat
h pemeriksaan kesehatan lanjutan (SMP/MTs,
berkala pada peserta SMA/MA/SMK dan SLLB) pada
didik tingkat dasar anak yang baru masuk (murid
(SD/MI/SDLB) dan kelas I)
tingkat lanjutan 2) Pemeriksaan kesehatan
(SMP/MTs, berkala pada peserta didik
SMA/MA/SMK dan SLLB) tingkat dasar (SD/MI/SDLB)
2) Penyuluhan dan dan tingkat lanjutan (SMP/MTs,
konseling kesehatan SMA/MA/SMK dan SLLB)
3) Penyuluhan dan konseling
kesehatan
b.3.2.3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka mengusahakan masa tua yang
berbahagia dan masa tua yang berguna, sehingga para usia lanjut
tidak menjadi beban bagi masyarakat yang mencakup upaya
220
preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam penanganan
masalah usia lanjut, perlu dilakukan pendekatan yang tepat, team
work (koordinasi) dan keterpaduan (diagnosa dan pengobatan).
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Tabel 2.51. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjutdi dalam dan di

luar Puskesmas
Pelaya 1) Pelayanan kesehatan 1) Pemeriksaan dan pembinaan
nan usia lanjut secara kesehatan oleh Puskesmas
kesehat holistik, meliputi: melalui Posyandu lansia
an usia a) Kesehatan umum 2) Olah raga/kesegaran
lanjut b) Kesehatan jiwa jasmani bagi lansia
c) Gizi pada usia lanjut 3) Keperawatan kesehatan
d) Kesehatan indera dasar (bantuan, bimbingan,
(mata dan telinga) penyuluhan dan
e) Keperawatankesehat pengawasan)
an dasar 4) Penyuluhan yang berkaitan
2) Penyuluhankesehatan dengan masalah kesehatan
masyarakat berusia usia lanjut,misalnya penyakit
lanjut jiwa, jantung, syaraf, mata,
telinga dll
b.3.2.4. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

a. Deskripsi
Upaya kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan
kesehatan dan keselamatan kerja kepada masyarakat pekerja di
wilayah kerja Puskesmas.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Kerja
Tabel 2.52. Kegiatan UKKdi dalam dan di luar Puskesmas

Keseha 1) Penilaian dan 1) Pengumpulan data dasar
tan pengendalian risiko 2) Pemetaan jenis usaha,
Kerja 2) Pemeriksaan kesehatan jumlah pekerja dan
sebelum bekerja, perkiraan faktor risiko dan
berkala dan khusus besarnya masalah/penilaian
(sebelum mutasi, besaran masalah
setelah cuti sakit/cuti 3) Pertemuan koordinasi
panjang, kejadian luar tingkat kecamatan dengan
biasa) dan purna bakti lintas sektor
(menjelang 4) Pertemuan dengan
pensiun/PHK) pengusaha dan serikat
3) Diagnosis dini dan pekerja
221
pengobatan segera 5) Pelatihan pekerja dan
penyakit akibat pengusaha oleh Puskesmas
kerja/kecelakaan akibat 6) Kunjungan lapangan
kerja 7) Menentukan tindakan
4) Pelayanan instalasi perbaikan
gawat darurat 8) Pemberian motivasi
5) Pelayanan kesehatan pengusaha
umum, kuratif dan 9) Memfasilitasi pembentukan
rehabilitasi Pos UKK sektor formal dan
6) Promosi kesehatan di informal
tempat kerja
7) Tindakan preventif bagi
manajemen dan kendali
bahaya dari risiko
kesehatan dan
keselamatan kerja.
8) Pencegahan
kecelakaan
9) Surveilans kesehatan
kerja dan lingkungan
kerja
10) Pencatatan, pelaporan
serta dokumentasi
b.3.2.5. Upaya Kesehatan Olahraga

a. Deskripsi
Upaya yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan
kebugaran jasmani masyarakat,dilaksanakan melalui aktivitas fisik,
latihan fisik dan/atau olahraga, serta mengutamakan pendekatan
preventif dan promotif, tanpa mengabaikan pendekatan kuratif dan
rehabilitatif.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Olahraga
Tabel 2.53. Kegiatan Kesehatan Olahraga di dalam dan di luar

Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam gedung Kegiatan diluar gedung
Keseha 1) Perencanaan kesehatan 1) Pembentukan, bimbingan
tan olahraga, mencakup teknis dan pengawasan
Olahrag identifikasi masalah, upaya kesehatan olahraga
a penyusunan usulan pada kelompok olahraga
kesehatan olahraga, 2) Skrining kesehatan
mengajukan usulan 3) Pengukuran tingkat
kesehatan olahraga dan kebugaran jasmani siswa
penyusunan rencana Sekolah Dasar, Madrasah
pelaksanaan kegiatan Ibtidaiyah (MI), Sekolah
222
2) Pelaksanaan dan Menengah Pertama,
pengendalian mencakup Madrasah Tsanawiyah
pengorganisasian, (MTs), Sekolah Menengah
penyelenggaraan dan Atas, Madrasah Aliyah (MA)
pemantauan 4) Rujukan kesehatan
3) Penilaian mencakup olahraga
pengawasan dan 5) Penyuluhan
pertanggungjawaban
b.3.2.6. Upaya
Kesehatan Tradisional
a. Deskripsi
Upaya kesehatan tradisional adalah cara menanggulangi
masalah/gangguan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat
dengan perawatan dan pengobatan tradisional yang diselenggarakan
secara komprehensif, mencakup upaya promotif (pencegahan), kuratif
(pengobatan penyakit) dan upaya rehabilitatif (pemulihan).
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Tradisional
Tabel 2.54. Kegiatan Kesehatan Tradisionaldi dalam dan di

luarPuskesmas
Gedung
Kesehat 1) Melakukan 1) Membina pengobatan tradisional
an pelayanan dan di wilayah kerja melalui forum
Tradisio pembinaan upaya sarasehan/KIE.
nal kesehatan 2) Kultural.
tradisional dengan 3) Membina dan mengembangkan
metoda akupuntur, “self care” (pengobatan di
akupresur dan rumah) dengan cara tradisional.
ramuan. 4) Pemantauan praktek pengobat
2) Menginventarisasi tradisional.
pengobat 5) Menggerakkan dan membina
tradisional yang TOGA bersama tim Penggerak
ada di wilayah PKK Kecamatan.
kerjanya.
b.3.2.7. Upaya Kesehatan Indera
b.3.2.7.1. Upaya
Kesehatan Mata
a. Deskripsi
Ruang lingkup pelayanan kesehatan mata di Puskesmas
dibatasi pada pelayanan kesehatan mata dasar, yang bisa
dilaksanakan di Puskesmas dengan merujuk kasus-kasus yang tidak
bisa ditangani ke Rumah Sakit.
223
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Mata
Pelayanan kesehatan indera penglihatan di dalam gedung
dapat dilakukan dengan mengintegrasikan dalam upaya kesehatan
wajib Puskesmas
Tabel 2.55. Kegiatan Kesehatan Mata di dalam dan di luar Puskesmas

Keseha 1) Penyuluhan kesehatan 1) Penyuluhan kesehatan
tan indera penglihatan kepada masyarakat, anak
Mata 2) Penjaringan kasus-kasus sekolah, kelompok
penyakit mata, kebutaan pekerja non formal dan
serta gangguan penglihatan usia lanjut
3) Pemeriksaan dan tindakan 2) Penjaringan
medis pelayanan kesehatan kasus/deteksi dini
indera penglihatan,yang gangguan penglihatan
meliputi antara lain: dan kebutaan oleh kader,
a) Mengukur dan guru UKS dan petugas
menentukan tajam kesehatan
penglihatan (visus) 3) Pengobatan kasus
b) Melakukan pemeriksaan penyakit mata serta
segmen depan mata pertolongan pertama
dengan loupe dan lampu pada kedaruratan mata,
senter dapat dilakukan oleh
c) Pemeriksaan lapang dokter Puskesmas atau
pandangan dengan tenaga perawat
metode konfrontasi atau Puskesmas dengan
kampus sederhana bimbingan dokter
d) Mengukur tekanan bola Puskesmas
mata dengan tonometer 4) Rujukan kasus ke
schiotz Puskesmas
e) Memeriksa dan
menentukan ada tidaknya
kelainan penglihatan
warna dengan tes
Ishihara-Kanehara
f) Melakukan tindakan
bedah kecil (kalazion dan
hordoelum)
g) Memeriksa dan
menangani penyakit mata
luar
h) Melakukan pertolongan
pertama pada
kedaruratan mata
4) Rujukan kasus penyakit
mata ke Balai Kesehatan
224
Mata Masyarakat (BKMM)
dan ke RSUD
5) Operasi katarak oleh tim ahli
(Dokter Spesialis Mata dan
perawat terlatih mata)
bekerjasama dengan tim
Puskesmas yang sudah
mendapat pelatihan teknis
mata dapat dikembangkan di
Puskesmas rawat inap
b.3.2.7.2. Upaya Kesehatan

Telinga
a. Deskripsi
Ruang lingkup bahasan pada pedoman pelayanan kesehatan Indera
Pendengaran di Puskesmas ini dibatasi pada pelayanan kesehatan THT
dasar yang bisa dilaksanakan di Puskesmas dengan merujuk kasus-kasus
yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Telinga

Pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di dalam gedung dapat
dilakukan dengan mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib
Puskesmas.Kegiatan diluar gedung terutama mengacu pada upaya promotif
dan preventif serta penjaringan kasus dengan melibatkan peran serta
masyarakat dalam rangka menciptakan kemandirian masyarakat.
Tabel 2.56. Kegiatan Kesehatan Telinga di dalam dan di luar

Puskesmas
Upaya Kegiatan didalam Gedung Kegiatan diluar Gedung
Keseha 1) Penyuluhan kesehatan 1) Penyuluhan kesehatan
tan indera pendengaran kepada masyarakat umum,
Telinga 2) Penjaringan kasus-kasus masyarakat sekolah,
gangguan pendengaran dan kelompok pekerja yang
ketulian melalui rawat jalan, beresiko terhadap
3) pengobatan dan pada unit- gangguan pendengaran
unit pelayanan lainnya dan lain-lain
4) Pemeriksaan dan tindakan 2) Penjaringan kasus-kasus
medik masalah gangguan gangguan pendengaran
pendengaran dan ketulian di masyarakat
5) Pengobatan kasus-kasus dan sekolah oleh kader,
gangguan pendengaran dokter kecil, guru UKS dan
6) Merujuk kasus-kasus petugas kesehatan yang
gangguan pendengaran dan sudah dilatih
ketulian kepada fasilitas 3) Pengobatan kasus-kasus
225
pelayanan kesehatan yang gangguan pendengaran
lebih tinggi dan pertolongan pertama
pada kedaruratan telinga
dapat dilakukan oleh
dokter dan perawat
Puskesmas
4) Rujukan kasus ke
Puskesmas atau fasilitas
yang lebih tinggi
b.3.2.7.3. Upaya Kesehatan

Jiwa
a. Deskripsi
Upaya kesehatan jiwa adalah upaya yang memungkinkan fisik,
mental dan sosial individu berkembang secara optimal dan selaras dengan
perkembangan orang lain.
Konsep pelayanan kesehatan jiwa adalah merupakan pelayanan
berbasis Puskesmas dimana upaya pelayanan rawat jalan dan/atau rawat
inap atau yang berciri adanya :
1. Mewujudkan sistem informasi kesehatan jiwa sebagai dasar
perencanaan melalui pencatatan pelaporan berjenjang dari Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan Dinkes Provinsi
2. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam
upaya penanganan pelayanan kesehatan jiwa secara utuh yang meliputi
organobiologi (badan), psikoedukatif (jiwa) dan sosiokultural (sosial)
3. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam
ruang lingkup penanganan secara promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif
4. Melaksanakan deteksi dini pada kasus jiwa
Konsep pelayanan mengutamakan peran tenaga perawat yang terlatih
dalam bidang kesehatan jiwa dan tenaga kesehatan yang ada lainnya
sebagai pelaksana dalam hal deteksi dini, promosi dan prevensi dengan
terapi terbatas atas supervisi dari dokter yang telah terlatih.
Pendelegasian kewenangan ini tetap mengikuti ketentuan yang berlaku.
Supervisi yang dilakukan oleh dokter meliputi koreksi diagnosis dan
terapi dan perawatan lanjutan dilakukan secara terjadwal setiap 1 (satu)
minggu sekali.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa
Tabel 2.57. Kegiatan Kesehatan Jiwa di dalam dan di luar Puskesmas

Keseha 1) Penyuluhan kesehatan jiwa 1) Penyuluhan dan kegiatan
tan dan kegiatan pembinaan pembinaan hidup sehat
Jiwa hidup sehat kepada 2) Penjaringan kasus
masyarakat. gangguan jiwa di
226
2) Deteksi secara dini adanya masyarakat (terutama
masalah kesehatan yang kasus pasung)
ada dalam masyarakat 3) Keperawatan kesehatan
atau pada pasien yang jiwa
datang ke Puskesmas 4) Pelayanan kesehatan jiwa
serta menegakkan yang bersumberdaya
diagnosis gangguan jiwa. masyarakat (community-
3) Penemuan kasus based services)
gangguan jiwa 5) Merujuk kasus ke fasiltas
4) Diagnosis dini, dengan tingkat yang lebih
pemeriksaan dan tinggi seperti rumah sakit
pengobatan psikofarmaka atau lembaga non
kasus penyakit jiwa kesehatan yang ada di
segera/dini masyarakat
5) Pertolongan pertama pada
kasus kedaruratan jiwa
6) Merujuk kasus ke fasiltas
dengan tingkat yang lebih
tinggi seperti Rumah Sakit
atau lembaga non
kesehatan yang ada di
masyarakat
7) Melakukan upaya
rehabilitatif dengan
kegiatan yang bersifat
medis, edukatif, vokasional
dan sosial yang bertujuan
memulihkan kemampuan
fungsional penderita
8) Pembinaan pelaksanaan
pelayanan kesehatan jiwa
yang bersumberdaya
masyarakat
227
BAB 3
STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap di Jawa Timur terdiri dari Puskesmas

rawat inap dan Puskesmas rawat inap PONED.
3.1 STÁNDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

Puskesmas rawat inap dikembangkan dalam rangka
meningkatkan jangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
yang bermutu dan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat pada
pelayanan rawat inap
Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai
penambahan fasilitas berupa rawat inap dengan tempat tidur minimal
6 (enam) dan maksimal 25 (dua puluh lima) buah, untuk dapat
memberikan layanan kesehatan rawat inapsetiap hari selama 24 (dua
puluh empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih dari 5
(lima)hari,serta sebagai “Pusat rujukan antara“ pelayanan Puskesmas
ke rumah sakit.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat jalan menjadi
Puskemas rawat inap yaitu:
1. Letak Puskesmas ± 10 km atau 1 jam perjalanan dari rumah sakit.
2. Kondisi sosial ekonomi sebagian besar masyarakat rendah.
3. Memenuhi kriteria standar Puskesmas rawat inap.
4. Tingkat kebutuhan masyarakat pada layanan rawat inap yang
tinggi.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat jalan juga berlaku pada
Puskesmas rawat inap,dengan penambahan:
3.1.1 Standar Manajemen dan Administrasi

Standar manajemen dan administrasi Puskesmas rawat inap
sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan,
yaitu:
1. Tujuan
Tujuan Puskesmas rawat inap sama dengan tujuan Puskesmas
rawat jalan, ditambah dengan meningkatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan rawat inap yang murah dan
bermutu.
2. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas rawat inap sama dengan struktur
organisasi Puskesmas rawat jalan denganmenambahkanUpaya
Kesehatan Perorangan (UKP), terdiri dari UKP rawat jalan dan
UKP rawat inap.
228
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS RAWAT INAP
Kepala Puskesmas
rawat inap
Kepala Tata
Koordinator Tim Mutu Usaha
Keuangan Kepegawaian SP2TP

dan Umum
Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Koordinator Upaya

Kesehatan Masyarakat (Pengendalian dan KesehatanPerorangan rawat inap
Masyarakat Surveilans)
(Pemberdayaan)
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
 UKS/UKGS dan ARU  Poli umum  Rawat inap
 Perbaikan gizi  Imunisasi  Keperawatan
 Poli KIA/KB
 Kesehatan jiwa  P2 DBD  Laboratorium
 Poli gigi
 Kesehatan Kerja  P2 Diare  Ambulangadar
 Klinik gizi
 Promkes dan  P2 TB
 UGD
Pemberdayaan  P2 Kusta
 Laboratorium
Masyarakat  P2 ISPA
 Kamar obat
 Kesling  Wabah/Surveilans
 Gudang obat
 Kesehatan indera  Napza
 Ambulan
 Kesehatan olah raga  PTM
operasional
 Kesehatan UsilaBattra  Radiologi
 Perkesmas
 Pusling
Polindes Koordinator Puskesmas Koordinator

Pembantu Ponkesdes
229
Gambar 3.1 Stuktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap
Keterangan:
Kepala Puskesmas berada pada eselon IVa
Kepala Tata Usaha berada pada eselon IVb
Garis pertanggung jawaban
Polindes Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab
langsung kepada Kepala Puskesmas
3. Uraian tugas, sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan

penambahan: uraian tugas koordinator upaya rawat inap (hal 25)
4. Jenis Pelayanan,sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat jalan
dengan penambahan:
a. Pelayanan kegawatdaruratan 24(dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh)
hari dalam seminggu.
b. Pelayanan rawat inap.
c. Pelayanan penunjang klinik
1) Pelayanan laboratorium : kimia klinik.
2) Pelayanan radiologi : bila ada sumber daya
pendukung.
3) Pelayanan EKG : bila ada sumber daya pendukung.
5. Jam Kerja, sama dengan jam kerja Puskesmas rawat jalan dengan
perkecualian,untuk pelayanan kegawatdaruratan, rawat inap
berlangsung 24 jam dan laboratorium 24 jam (on call).
6. Rekam Medik, sama dengan rekam medik Puskesmas rawat jalan
denganpenambahan:
a. Asuhan keperawatan rawat inap.
b. Resume keperawatan rawat inap.
7. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat jalan dengan penambahan
pada halaman28.
8. Pencatatan, pelaporan dan visualisasi data, sama dengan Puskesmas
rawat jalan dengan penambahan pada halaman 40.
3.1.2. Standar Sumber Daya

Standar Sumber Daya Puskesmas rawat inap sama dengan
standar Sumber Daya Puskesmas rawat jalan dengan beberapa
tambahan.
1. Bangunan dan Ruang
Standar bangunan Puskesmas rawat inap sama dengan bangunan
Puskesmas rawat jalan dengan perubahan kebutuhan air bersih untuk
karyawan dan pengunjung sebanyak 15-20 liter/orang/hari ditambah
dengan 40-60 liter/orang/hari.Khusus untuk Puskesmas yang mempunyai
alat radiologi, maka pintu ruang radiologi,dilapisi dengan plat timbal sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
230
Standar ruang Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas
rawat jalan dengan minimal penambahan ruang rawat inap yang terdiri
dari:
a. Ruang rawat gabung ibu dan bayi : 2 TT
b. Ruang rawat inap anak : 1 TT
c. Ruang rawat inap wanita : 1 TT
d. Ruang rawat inap laki-laki : 1 TT
e. Ruang rawat inap penyakit menular : 1 TT
f. Luas bangunan disesuaikan dengan jumlah tempat tidur (TT).
Bangunan minimal adalah 50 m2 per tempat tidur.
g. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk
ruang perawatan dan ruang isolasi sebagai berikut
Nama Ruang Ruang Perawatan Ruang Isolasi

Minimal Minimal
Ruang bayi 2 m2/TT 3,5 m2/TT
Ruang rawat 4,5 m2/TT 6 m2/TT
dewasa/anak
Kamar mandi dan WC
a. Jumlah kamar mandi dan WC untuk pengunjung = 1 : 10
b. Rasio kamar mandi/WC dengan tempat tidur = 1 : 5
c. Bebas serangga dan tikus
Ruang perawatan mempunyai persyaratan:
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak berdebu
c. Tidak berbau
d. Pencahayaan cukup
e. Suhu nyaman, sekitar 26-27 0C (dengan AC)atau suhu kamar
(tanpa AC)
f. Tidak lembab
g. Tidak bising
Ruang pelayanan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas
rawat jalandengan tambahan pada halaman 69.
2. Penanganan Limbah
Penanganan limbah Puskesmas rawat inap sama dengan
penanganan limbah Puskesmas rawat jalan dengan penambahan:
a. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), yaitu suatu bangunan instalasi
yang mampu mengolah limbah cair klinis yang berbahaya menjadi
aman untuk dibuang di alam atau badan air.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama
yang berasal dari aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas
minuman dll)
231
2) Purifikasi biologis sekunder:pengendapan sebagian besar
mikrobabakteri : 90-95%, virus dan cacing. Pada tahap ini efluen
masih mengandung bakteri dan virus dalam konsentrasi efektif.
3) Pengolahan tersier: teknik pengolaman dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi
pasir cepat.
4) Desinfeksi Klor: upaya penurunan konsentrasi bakteri pathogen,
efluen tersier harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang
ditetapkan. Desinfentant dimaksud yaitu : Klor dioksida (paling
efisien), natrium hipoklorit atau gas klor. Atau desinfeksi dengan
sinar ultraviolet.
b. Air limbah yang berasal dari Puskesmas rawat inap harus diolah di
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), bila tidak mempunyai IPAL
harus dikelola sesuai ketentuan yang berlaku melalui kerjasama
dengan pihak lain atau pihak yang berwenang.
c. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar.
d. Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang
ke lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
3. Sumber Daya Manusia (SDM),sama dengan sumber daya manusia
Puskesmasrawat jalan dengan penambahan pada lampiran 13.
4. Peralatan, sama dengan peralatan Puskesmas rawat jalan,
dengantambahan pada lampiran 16.
3.1.3. Standar Upaya Kesehatan

Standar upaya kesehatan Puskesmas rawat inap sama dengan
upaya kesehatan Puskesmas rawat jalandenganpenambahanUpaya
Rawat Inap
1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana pada
Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan,dengan
penambahan pelayanan rawat gabung ibu dan anak,dengan kegiatan:
a. Pertolongan Persalinan
b. Pelayanan asuhan kebidanan ibu nifas normal
c. Perawatan bayi
d. Pelayanan ibu menyusui
e. Penyuluhan
f. Bimbingan gizi
g. Asuhan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) untuk stabilisasi dan perbaikan
suhu badan
h. Perawatan bayi dalam inkubator
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat (berat badan
normal,partus tanpa penyakit/komplikasi) harus rawat gabung(rooming in)
dengan ibunya.
2. Upaya Pengobatan dan Penanganan Kegawatdaruratan
232
Upaya pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan pada
Puskesmas rawat inap sama dengan upaya pengobatan dan penanganan
kegawat daruratan Puskesmas rawat jalan, ditambah dengan:
a. Pelayanan rawat inap
1) Pelayanan, penilaian disability, penggunaan obat, EKG dan
defibrilator
2) Pelayanan medis dan pelayanan penunjang untuk observasi dan
diagnosa penyakit
3) Melakukan rujukan jika tidak mampu menangani pasien
4) Pemulangan
b. Penanganan gawat darurat 24 (dua puluh empat) jamsehari dan 7
(tujuh) hari seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan
awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi
sesuai dengan standar
3. Upaya Pelayanan Laboratorium
Pelayanan dilakukan 24 jam (dua puluh empat) on call. Kemampuan
pemeriksaan, sama dengan laboratorium Puskesmas, ditambah
pemeriksaan:
a. Kimia klinik :gula darah puasa, 2 jam post prandial, gula darah
sewaktu, bilirubin, SGOT,SGPT, ureum, kreatinin, asam urat,
trigliserida, kolesterol total, HDL, LDL, protein dan total albumin
globulin. Minimal gula darah puasa dan 2 (dua) jam post prandial,
kolesterol, trigliserida dan asam urat
b. EKG, bila sumber daya memungkinkan
c. Radiologi, bila sumber daya memungkinkan.Pelayanan yang dilakukan
wajib menjamin keamanan bagi pasien, petugas dan lingkungan, harus
memenuhi persyaratan ruangan, bangunan, peralatan serta
sumberdaya manusia sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik IndonesiaNomor 1014/MENKES/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan
4. Upaya Rawat Inap
Upaya keperawatan Puskesmas rawat inap sama dengan
Puskesmas rawat jalan,dengan penambahankegiatan di dalam gedung:
1. Perawat jaga siap 24 jam sehari di Unit Gawat Darurat serta di
ruang rawat inap
a. Mampu asuhan keperawatan mengacu kepada standar
praktek keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien
dan atau keluarganya
b. Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek
pemberian asuhan keperawatan
c. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan
diagnosa keperawatan
2. Catatan asuhan keperawatan meliputi merawat dan
memberikan asuhan keperawatan untuk pasien dengan
233
penyakit yang dapat dilayani oleh dokter umum di unit rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat
3. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan, termasuk mengatur jadwal harian dan
mingguan, mengawasi pemeliharaan kartu-kartu,buku
catatan dan laporan kegiatan
d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan
e. Evaluasi
f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan)
4.Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan
kewajiban pasien serta kode etik keperawatan
5.Tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktek
keperawatan dan etika profesi,didokumentasikan sebagai
bukti pelaksanaan tugas tenaga keperawatan.
6.Pertemuan berkala staf keperawatan setiap bulan untuk
mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan
pelayanan keperawatan.Hasil pertemuan harus dicatat
dan disimpan dengan baik.
7.Membimbing dan mengawasi petugas penunjang
pelayanan/tenaga nonperawatan.
3.2. STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP DENGAN PONED

Dalam rangka mendekatkan akses penanganan gawat darurat
obstetri dan neonatal Puskesmas perawatan perlu dilengkapi dengan
program pengembangan PONED.
Puskesmas Rawat Inap dengan PONED adalah Puskesmas
Rawat Inap yang mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Puskesmas siap
memberikan pelayanan 24 jamterhadap ibu hamil, bersalin dan nifas
serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang sendiri atau
atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas Pembantu
dan Puskesmas.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat inap menjadi
Puskesmas rawat inap dengan PONED:
1. Puskesmas rawat inapdengan sarana pertolongan persalinan yang
sudah berfungsi baik.
2. Mempunyai fungsi sebagai sub senter rujukan.
a. Melayani sekitar 50.000-100.000 penduduk yang tercakup oleh
Puskesmas (termasuk penduduk diluar wilayah Puskesmas
rawat inap dengan PONED), kecuali Puskesmas di kepulauan.
b. Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran,pelayanan dasar
dan Puskesmas biasa ke Puskesmas mampu PONED paling
234
lama 1 (satu) jam dengan transportasi umum setempat,
mengingat waktu pertolongan hanya 2 jam untuk kasus
perdarahan.
c. Berada dalam waktu tempuh lebih dari 2 (dua) jam ke rumah
sakit
d. Dapat dilalui oleh sarana transportasi umum
Persyaratan Puskesmas PONED:

1. Ada telaahan kebutuhan Puskesmas Perawatan mampu PONED
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Mempunyai tanah yang tidak bermasalah
3. Ada kesanggupan daerah untuk memenuhi ketenagaan , biaya
operasionaldan pemenuhan sarana rumah dinas bagi petugas
PONED Puskesmas (Tim PONED harus berada dalam satu lokasi)
235
Kriteria Puskesmas PONED :
1. Puskesmas PONED Aktif
a. Puskesmas rawat inap mempunyai Tim PONED yang lengkap
(dokter, bidan dan atau perawat),
b. Minimal 1 orang dokter dan 1 orang bidan terlatih PONED yang
bertempat tinggal di sekitar lokasi Puskesmas PONED.
c. Mempunyai PONED kit siap pakai, suasana aseptik dan tersedia air
bersih mengalir.
d. Mampu menangani kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
e. Mempunyai obat dan bahan habis pakai cukup
f. Mempunyai biaya operasional
g. Ada SK tentang penunjukan menjadi Puskesmas Rawat Inap dengan
PONED dari Bupati/Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.Puskesmas PONED Tidak Aktif
Tidak memenuhi kriteria Puskesmas PONED Aktif.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat inap juga berlaku pada
Puskesmas rawat inap dengan PONED dengan penambahan.
3.2.1 Standar Manajemen dan Administrasi

1. Kelembagaan
Menjadi keharusan bahwa Puskesmas mempunyai surat berupa
pengesahan tentang status Puskesmas rawat inap dengan PONED
sebagai institusi/sarana kesehatan yang ditanda tangani oleh
Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Tujuan, sama dengan tujuan Puskesmas rawat inap dengan
penambahan:
a. Menyelamatkan kasus kegawatdaruratan kebidanan dan neonatal
dengan memberikan pertolongan pertama, stabilisasi serta
mempersiapkan rujukan ke Rumah Sakit PONEK
b. Mencegah kematian ibu dan bayi.
3. Uraian tugas, sama dengan uraian tugas Puskesmas rawat
inap,dengan penambahan
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik
kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
Tabel 3.1.Pembagian tugas Petugas Kesehatan/Tim PONED

N Tenaga Jumla Tugas Umum Tugas Khusus
o Medis h
1. Dokter 1 Penyelenggaraan - Menegakkan
orang pelayanan medis diagnosa dan
menentukan
terapi serta
tindakan pada
kasus kegawat
236
daruratan
maternal dan
neonatal
- Operator pada
tindakan obstetri
dan neonatal
sesuai
kewenangannya
- Melakukan
rujukan jika
diperlukan
2. Bidan 1 Pelayanan asuhan Melaksanakan
Pelaksana orang kebidanan asuhan pada ibu
hamil, bersalin,
nifas serta bayi
baru lahir.
3. Bidan/ 1 Asuhan Membantu
Perawat orang Kebidanan/Keperaw persiapan dan
atan pelaksanaan
tindakan obstetri
dan
neonatal/keperaw
atan
4. Jenis Pelayanan,sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat inap

denganpenambahan:Pelayanan kegawatdaruratanmaternal dan neonatal,
dengan ruang lingkup meliputi :
a. Pemantauan kemajuan persalinan
b. Pengendalian infeksi
c. Tatalaksana kegawatdaruratan medik Maternal Neonatal
d. Tatalaksana perdarahan pada kehamilan muda
e. Tatalaksana perdarahan post partum
f. Tatalaksana hipertensi dalam kehamilan dan pre eklampsi/eklampsi
g. Tatalaksana persalinan macet
h. Tatalaksana ketuban pecah sebelum waktunya dan sepsis
i. Tatalaksana infeksi nifas
j. Tatalaksana asfiksia pada bayi baru lahir
k. Tatalaksana gangguan nafas pada bayi baru lahir
l. Tatalaksana Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
m. Tatalaksana hipotermi
n. Tatalaksana hipoglikemi pada bayi baru lahir
o. Tatalaksana ikterus/hiperbilirubinemia neonatus
p. Tatalaksana kejang pada neonatus
q. Tatalaksana infeksi neonatus
r. Tatalaksana stabilisasi, rujukan dan transportasi bayi baru lahir
237
s. Tatalaksana persiapan umum sebelum tindakan kegawatdaruratan
obstetri neonatal
5. Rujukan
Puskesmas PONEDwajib melakukan rujukan dengan prosedur rujukan
yang aman ke rumah sakit PONEK untuk kasus emergensi yang tidak
dapat ditangani di Puskesmas. Pada kasus PONED yang tidak mampu
ditangani, penderita mendapat penanganan awal dan kondisi penderita
distabilkan, selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit PONEK (Pelayanan
Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif)Kabupaten/Kotadan
setelah sembuh dikembalikan ke Puskesmas dengan surat rujukan balik.
6. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat Jalan, dengan
penambahan SOP Puskesmas rawat inap dan SOP Rawat Inap PONED
3.2.2. Standar Sumber Daya

1. Bangunan dan ruang
Bangunan dan ruangan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama
dengan Puskesmas rawat inap dengan penambahan ( lihat hal 63):
a. Ruang Bersalin
b.Ruang Perawatan Pasca Persalinan/Rawat Gabung
2. Sumber daya manusia, sama dengan Puskesmas rawat inap dengan
perubahan sumber daya manusia
a. Mempunyai tim PONED yang terdiri dari minimal seorang dokter
umum dan seorang bidan yang sudah mengikuti pelatihan PONED
dan magang di Rumah Sakit dengan bimbingan dokter spesialis
b. Tim mau bekerja minimal 2 (dua) tahun setelah mengikuti pelatihan
dan harus siap memberi pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal selama 24 jam
c. Tim PONED bertempat tinggal di sekitar lokasi Puskesmas, dengan
waktu tempuh maksimal 15 menit ke Puskesmas.
238
3. Obat-obatan
Obat-obatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan
Puskesmas rawat inap,denganpenambahan:
a. Untuk perdarahan post partum :Oksitosin parenteral/injeksi(disimpan
di pada suhu 3-5 derajat C),ergometrin injeksi, misoprostol tablet
b. Untuk pre eklampsia berat / eklampsia : MgSO4 injeksi (20%-40%),
nifedipin, atenolol/labetalol
c. Antibiotika: Ampicilin ( kaplet 500 mg, kaplet 1000 mg,
injeksi),Gentamycin 80 mg injeksi, Metronidazole injeksi
d. Calsium glukonas injeksi
e. Cairan infus : Ringer Lactat/NaCl 0.9%/ Dextrose 5%/Dextran
40%/D1/2 Salin,HES
f. Infus set dan transfusi set
g. Kateter urin dan kantong urin,kondom
h. Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20cc
i. Tabung Oksigen minimal 2
j. Sodium bikarbonat 8,4%
k. Neonatal: Vitamin K1, Salep mata Tetrasiklin, Dexametason injeksi
l. Lidocain
m.Adrenalin/Nor‐epinephrine injeksi
b. Ketamine HCl
c. Diazepam injeksi
d. Dopamin/Dobutamin
e. Naloxone dan Sulfas Atropin
f. Furosemide injeksi, Nifedipin tablet
3.2.3 Standar Upaya Pelayanan Kesehatan

Standar upaya pelayanan kesehatan Puskesmas rawat inap dengan
PONED sama dengan Puskesmas rawat inap, ditambah dengan:
1. Upaya Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi
a. Deskriptif
Puskesmas yang memberikan pelayanan Obstetri dan Neonatal
Emergensi Dasar merupakan pelayanan untuk menanggulangi kasus-
kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal yang meliputi segi :
1) Pelayanan obstetri yang meliputi pemberian oksitosin parenteral,
antibiotika parenteral dan sedativa, pengeluaran plasenta
manual/kuret serta pertolongan persalinan menggunakan vakum
ekstraksi/forceps ekstraksi.
2) Pelayanan neonatal yang meliputi resusitasi untuk bayi asfiksia,
pemberian antibiotika parenteral, pemberian antikonvulsan
paranteral, pemberian Bic-nat intraumbilical/Phenobarbital untuk
mengatasi ikterus, pelaksanaan thermal control untuk mencegah
hipotermia dan penanggulangan gangguan pemberian nutrisi.
b. KegiatanPenanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi.
239
Tabel 3.2. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratandi dalam
dan diluar Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalamGedung Kegiatan diluar Gedung
Penanga 1) Penatalaksanaan 1) Rujukan kasus. Puskesmas
nan perdarahan pada PONED wajib melakukan
Gawat kehamilan muda rujukan ke RS PONEK
Darurat (abortus) untuk kasus-kasus
Obstetri 2) Persalinan emergensi yang tidak dapat
Neonatol 3) Penatalaksanaan ditangani di Puskesmas
ogi perdarahan post partum dengan prosedur rujukan
termasuk plasenta yang aman
manual 2) Kunjungan rumah bila
4) Penatalaksanaan pasien sudah kembali dari
hipertensi dalam Puskesmas rawat inap
kehamilan dan pre dengan PONED atau
eklampsi Rumah Sakit.
5) Pertolongan persalinan
dengan faktor penyulit
(ekstraksi vacum)
6) Penatalaksanaan
ketuban pecah sebelum
waktunya
7) Penatalaksanaan infeksi
nifas
8) Penatalaksanaan asfiksia
pada
9) Penatalaksanaan Bayi
BeratLahir Rendah
(BBLR)
10) Penatalaksanaan
hipotermi
11) Penatalaksanaan
hipoglikemi pada bayi
baru lahir
12) Penatalaksanaan
ikterus/hiperbilirubinemia
neonatus
13) Penatalaksanaankeja
ng pada neonatus
14) Penatalaksanaan
infeksi neonatus
15) Mela
kukan stabilisasi dan
rujukan kasus gawat
darurat maternal
neonatal bayi baru lahir
240
ke Rumah Sakit
Sumber: Buku Acuan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar
3.2.4. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data,sama dengan

Puskesmas rawat inap ditambah dengan tabel hal 48.
241
BAB 4
PENUTUP
Standar Puskesmas ini merupakan revisi terhadap buku Standar

Puskesmas Rawat Inap, diharapkan dapat membantu penyelenggaraan
Puskesmas rawat jalan dan rawat inap agar pelayanan kesehatan dapat
berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau
dan berkualitas.
Standar Puskesmas merupakan acuan Kabupaten/Kota dalam
mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi
dan situasi daerah masing-masing. Diharapkan standar ini bermanfaat dan
dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam melaksanakan
pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan, Puskesmas rawat inap,
Puskesmas rawat inap PONED. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas
dan efektivitas pelayanan kesehatan di Puskesmas meningkat.
Penyusunan buku Standar Puskesmas ini telah diusahakan dengan
sebaik-baiknya dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun
demikian tentu masih terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam
penyusunan buku ini, untuk itu saran perbaikan dan penyempurnaan
Standar Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan dan pendidikan kesehatan demi kesempurnaan buku
ini.
242
DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik. Jakarta
UndangUndangRepublikIndonesiaNomor29Tahun2004tentangPraktik
Kedokteran.

Psikotropika. Jakarta.

Narkotika. Jakarta.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998

tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.
Jakarta.
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik

Indonesia Nomor PER/25/M.PAN/05/2006, tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

279/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas
KeputusanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga
Keputusan Menteri Kesehatan Republik

IndonesiaNo.121/MENKES/SK/II/2008Tentang Standar Pelayanan
MedikHerbal. Jakarta

374/MENKES/SK/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
Jakarta.

1529/MENKES/SK//2010 Tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
243
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/ 2008 Tentang Rekam Medis.Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun

2008
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009

tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta.

51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian.
Jakarta

161/MENKES/PER/I/2010 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor

492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum.Jakarta

1464/MENKES/PER/X/I/2010 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Jakarta

492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air
Minum.Jakarta

028/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Klinik,Jakarta

:2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS)

001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan, Jakarta
Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor

23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan Organisasi. Jakarta

50/MENKES/SK/1998 Tentang Klasifikasi Statistik Internasional
Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X)
244
81/MENKES/SK/I/2004 Tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Sumberdaya Manusia Kesehatan di Tingkat
Provinsi,Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.Jakarta
Keputusan Menteri KesehatanRepublik IndonesiaNomor

1239/MENKES/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Jakarta KeputusanMenteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara RI Nomor PER/25/M.PAN/05/2006, Tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik.Jakarta

1076/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Penyelenggaraan
Pengobatan Tradisional. Jakarta
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Republik Indonesia no KEP/25/M.PAN/2/2004, Tentang
Pemerintah.Jakarta

81/MENKES/SK/I/2004 Tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan di Tingkat Provinsi, Kab/Kota serta
Rumah Sakit. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor

1267/MENKES/SK/XII/2004 Tentang Standar Pelayanan
Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

836/MENKES/SK/VI/2005 Tentang Pedoman Pengembangan
Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no
666/MENKES/SK/VI/2007 Tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan
Medik Dasar. Jakarta

121/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Medik
Herbal.Jakarta

317/MENKES/SK/V/2009 Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan
Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota. Jakarta
245
81/MENKES/SK/I/2009 Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat
(IGD) Rumah Sakit. Jakarta

406/MENKES/SK/VI/2009 Tentang Pedoman Pelayanan
Kesehatan Jiwa Komunitas. Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan
Jiwa.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan -1- Republik Indonesia Nomor

882/MENKES/SK/V/2009 Tentang Pedoman Penanganan
Evakuasi Medik. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar.Jakarta
Keputusan MenteriKesehatan RepublikIndonesia Nomor

2500/Menkes/SK/XII/2011tentang DAFTAR OBATESENSIAL
NASIONAL 2011.Jakarta
Depkes Republik Indonesia (1996). Pedoman Pemantauan dan

Penilaian Program Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta.
Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI
Depkes Republik Indonesia , (1999). Standar Pelayanan Rumah Sakit.

Jakarta
Hanafiah, Jusuf, Amir, Amri, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum

Kesehatan. EGC.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2002). Standar Pelayanan Kesehatan

Indera Penglihatan dan Pendengaran. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2003). Pedoman Pengelolaan Obat

Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas.Direktorat Jenderal
Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2004). PedomanPengembangan

Pelayanan Obstetri-neonatal Emergensi Dasar (PONED).Direktorat
Kesehatan Keluarga.Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Mabes TNI (2004). Pedoman Tentang Pengukuran Kinerja Pelayanan

Kesehatan di Rumah Sakit Angkatan Darat. Direktorat Kesehatan.
Jakarta
Prawirohardjo S, (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas

Pelayanan KesehatanDengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan
Bina Pustaka.Jakarta
246
Dinkes ProvJatim, (2005). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas.
Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2005).Depkes Republik Indonesia ,

(2005). Standar Sarana Penyimpanan Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan.Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar Sarana Penyimpanan

Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2005). Pedoman Pelayanan

Keperawatan Gawat Darurat di Rumah Sakit. Direktorat Bina
Keperawatan. Jakarta
RSUD dr Soetomo, (2005). Pelatihan GELS (General Emergency Life

Support/PPGD) Penanggulangan Penderita Gawat Darurat.
Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Penyelenggaraan

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2006).Pedoman Perencanaan Tingkat

Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Lokakarya Mini

Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat.
Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Rekam Medis. Konsil

Kedokteran Indonesia. Jakarta
Yayasan Gerontologi Abiyoso, (2006). Lanjut Usia di Jawa

Timur.Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan

Kefarmasian di Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan
Klinik.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pengobatan Dasar di

Puskesmas. Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Tata Ruang

Puskesmas. Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
247
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di Puskesmas.Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan

MedikAkupuntur. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Minimal

Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Direktorat
Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Dirjen PP dan PL Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007).Pedoman Pelayanan

Kefarmasian di Puskesmas.Direktorat Bina Farmasi Komunitas
dan Klinik.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik

Dasar Pada Anak di Sarana Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan
Medik Dasar.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Peningkatan Mutu

Pelayanan Medik Dasar. Direktorat Bina Pelayanan Medik
Dasar.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik di

Klinik Departemen dan Perusahaan. Direktorat Bina Pelayanan
Medik Dasar Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Manajerial

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. Direktorat Bina Pelayanan
Medik.Jakarta
IBI, (2008).Buku Instrumen Bidan Delima (3)Revisi 1 Feb 2008.

Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2009). Akreditasi Laboratorium

Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik.
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2009). Buku Pedoman Pelayanan

Kesehatan Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar.
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2010). Pedoman Standar

Puskesmas.Surabaya
248
Dinkes Prov Jatim, (2010). Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2010-
2014. Surabaya
BPPT,(1999-2010).Materi PelatihanTeknologi Pengolahan Limbah

Cair, Pusat Teknologi Lingkungan.Deputi Bidang
TPSA.BPPT.Jakarta
Kesepakatan Bersama Antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Dengan Pemerintah Kabupaten /Kota di Jawa Timur Tentang
Kerjasama Pembangunan Daerah. Surabaya
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 Tentang

Pondok Kesehatan Desa (Puskesmas Rawat Inap). Surabaya
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman

Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan di Puskesmas.Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman

Pelayanan Kesehatan Indera Pendengaran di Puskesmas.Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2011). Petunjuk Teknis

Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota.Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2013). Petunjuk Teknis

Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun
2013.Jakarta
Dinkes Prov Jatim,(2011).Standar Ponkesdes. Bidang Bina

Pelayanan Kesehatan.Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2011).Rencana Aksi Daerah Percepatan

Pencapaian Tujuan Pembangunan Millenium ( MDGs) di Provinsi
Jawa Timur 2011-2015. Surabaya
Dinkes Prov Jatim,(2011).Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

Kesehatan di Puskesmas Pembantu. Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan.Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2011). Daftar Obat Esensial

Nasional.Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan.Jakarta.
Dinkes Prov Jatim, (2012).Standar Puskesmas rawat inap. Bidang

Bina Pelayanan Kesehatan. Surabaya
249
Dinkes Prov Jatim, (2012).Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi
Medis Provinsi Jawa Timur. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas.

Bidang Bina Pelayanan Kesehatan. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012 ). Pedoman Pengukuran Tingkat

Perkembangan UKBM. Edisi II Revisi. Surabaya
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, (2012).Draft Akreditasi

Puskesmas. Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Persetujuan Tindakan

Kedokteran.Jakarta
www.iptek.net.idtentang teknologi tepat guna pengolahan air dan

sanitasi
Lampiran 1
KARTU RAWAT JALAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN.KOTA..................

PUSKESMAS ................................KECAMATAN .........................
NAMA :...............................................................................
..........
JENIS KELAMIN: L/P UMUR:………..TAHUN
ALAMAT :....................................................................
......................
NAMA KK
:..........................................................................................
NO INDEKS/REGISTER
KK :..........................................................................................
Tang Pemeriksa Diagn No Pengobata Anjuran B/ Ket/
gal an osa Kode n L/ Par
Penya KK af
kit L
( ICD
X)
250
*B = Baru= Kunjungan Penderita untuk pertama kali
*L = Lama = Kunjungan berikutnya
*KKL = Kunjungan Kasus Lama Penyakit
251
Lampiran 2
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PUSKESMAS
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas…………..,memberikan

tugas kepada :
Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Nama Jabatan : Bidan ……………….......................................................
Atasan langsung: Kepala Puskesmas
Bawahan : Bidan Desa
langsung
Kedudukan : Beradadibawah dan bertanggung jawab kepada
…………………..
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Merencanakan kegiatan tahunan dg penjadwalan kegiatan bulanan
c. Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, tanpa
mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif seperti: KIA, KB, imunisasi
& penanggulangan diare, perbaikan gizi, pengobatan, kesehatan
lingkungan dan PHN
d. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan ibu hamil
e. Memberikan pelayanan pemasangan kontrasepsi
f. Memberikan pelayanan persalinan
g. Memberikan pelayanan konsultasi kesehatan Ibu dan Anak
h. Memberikan pelayanan gizi balita
i. Memberikan pelayanan imunisasi calon pengantin wanita
j. Memberikan pelayanan imunisasi balita
k. Melaksanakan Posyandu bersama perawat
l. Menggerakkan, mengembangkan dan membina masyarakat desa di
wilayah kerjanya agar berperilaku hidup bersih dan sehat
m. Membina dan memfasilitasi pengembangan Desa Siaga aktif dan
UKBM
n. Membantu upaya masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya
o. Melakukan kunjungan rumah dan pemasangan stiker
p. Melaksanakan pengelolaan keuangan, inventaris/ peralatan medis,
non medis dan obat Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan
menyimpan obat
q. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
r. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
252
s. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
t. Mebimbing, membina dan meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan kebidanan
u. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau koordinasi lintas
sektor
v. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
w. Tugas pokok
2. Tanggung jawab dan hasil

pekerjaan
a. Memberikan pelayanan kebidanan sesuai SOP Bertanggung
jawab atas pelaksanaan tugas yang dibebankan
b. Bertanggung jawab atas keberhasilan upaya kesehatan di
wilayahnya
c. Bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana kesehatan di
Puskesmas
d. Bertanggung jawab atas tertib administrasi (keuangan,
kepegawaian, pencatatan dan pelaporan, obat-obatan dll)
e. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas secara teknik
medik dan administratif
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris kebidanan untuk kepentingan
pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan,
kewenangan atas perintah Kepala Puskesmas dan dibawah
pengawasan dokter Puskesmas baik dalam maupun luar gedung
d. Melaksanakan upaya rujukan medik dan kesehatan baik horizontal
maupun vertikal ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu
e. Menyelenggarakan administrasi: keuangan, sarana prasarana,
obat-obatan, kepegawaian, ketatausahaan yang sederhana
f. Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, penggerakan dan
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian
g. Membina & menggerakkkan peran serta masyarakat (posyandu,
kader, tokoh masyarakat dan dukun) di wilayah kerjanya
1. Hubungan kerja/kemitraan :
a. Bidan Desa
b. Penanggung Jawab Program Imunisasi
c. Penanggung Jawab Perbaikan Gizi
d. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
e. Koordinator Program Pengendalian Penyakit dan Surveilans
f. Koordinator UKP (Dokter Puskesmas)
g. Penanggung Jawab Program Gigi dan Mulut
h. Penanggung Jawab Program Promkes dan PKM
i. Penanggung Jawab Program UKBM
253
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki
jabatan tersebut diatas.
Dibuat oleh ...................,.........................

Koordinator ................... Personil yang bersangkutan
`
(………………...........……) ( …………......
……………)
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas………………
(……...……….......………)
NIP………….........……
254
Lampiran 3
ALUR PELAYANAN
Puskesmas ………………………………….
Jl……………………………………no……..Kab/Kota…….
Periksa:
1. Poli Umum
Daftar Ruang 2. Poli Gigi
Tunggu 3. Poli KIA-KB
4. Poli Gizi
5. Promotif/
preventif
6. Rujuk /
pulang/
Pasien …………….
Rawat
Inap
Laboratorium
Unit
Gawat
Darurat
1. Kamar Obat
2. Administrasi
JAM PELAYANAN
Senin - Kamis : 07.00 – 14.00 WIB
Jum’at : 07.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.00 – 12.00 WIB
Minggu : tutup
255
Lampiran 4
SOP NON MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN, PENERIMAAN PASIEN DAN ATAU
SPESIMEN
: Pendaftaran
pasien,
Judul
Logo penerimaan Penanggung Jawab
SOP
Puskesma pasien dan atau
s spesimen
................ No.
: .... / PK-KIA /
Kabupaten Dokume Disusun Diperiksa Disahkan
PKM...... / 2011
................. n
... No.
: 00
Revisi
Tgl.
mulai : ...........................
berlaku
..................... .................... ........................
Halaman : 256 - 425
... ... ...
I. Pengertian:
Mendaftar dan menerima semua pasien dan atau specimen dan
pengambilan spesimen yang mau periksa ke laboratorium
Puskesmas
II. Tujuan:
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Puskesmas dan
penatalaksanaan pelayanan secara cepat terhadap pasien
III. Kebijakan
1. Prosedur
a. Pendaftaran pasien dan atau spesimen
1) Pendaftaran pasien atau specimen dilakukan di meja
pendaftaran yang dibuka setiap hari kerja (Senin-Sabtu)
pada jam 07.00 – 14.00 WIB dan hari Minggu jam 07.00 –
11.00 WIB.
2) Pendaftaran dan pengambilan spesimen diluar gedung
dibatasi
3) Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
a) Tanggal pendaftaran
b) Identitas pasien,meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan
alamat
c)Identitas pengirim
d) Pemeriksaan yang diminta
4) Setelah pasien menyelesaikan administrasi pendaftaran,
pasien menuju ruang sampling
256
b. Penerimaan pasien:
Spesimen yang dapat diperiksa di Laboratorium Puskesmas :
1) Darah
2) Urin
3) Tinja
4) Sputum
2. Instruksi Kerja
a. Menyapa pasien yang datang
b. Menanyakan tujuan pasien datang ke laboratorium
Puskesmas
c. Menanyakan pasien apakah ada surat pengantar dari
dokter/perawat/bidan
d. Menanyakan jenis pemeriksaan yang dikehendaki bagi
pasien yang tidak membawa surat pengantar dari
dokte/perawat/bidan (atas permintaan sendiri),bila kesulitan
dianjurkan untuk melakukan konsultasi dengan dokter
Puskesmas
e. Bagi pasien rawat inap di Puskesmas atau pasien yang
menghendakipelayanan home service (pengambilan
spesimen di rumah) dapat menghubungi laboratorium
Puskesmas terlebih dahulu,kemudian petugas laboratorium
melakukan pengambilan di rumah atau Puskesmas yang
bersangkutan
f. Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
1) Tanggal pendaftaran
2) Identitas pasien, meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan
alamat
3) Identitas pengirim
4) Pemeriksaan yang diminta
g. Setelah pasien menyelesaikan administrasi, pasien menuju
ruang sampling untuk dilakukan pengambilan spesimen
h. Untuk pendaftaran spesimen rujukan dilakukan pencocokan
antara specimen yang datang dengan jenis pemeriksaan
yang diminta
257
Lampiran 5
SOP MEDIS
SOP PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK
Judul : Penanganan
Penanggung Jawab
SOP Syok Anafilaktik
Logo No.
: .... / PK-Poli /
Puskesma Dokume Disusun Diperiksa Disahkan
PKM...... / 2011
s n
................ No.
Kabupaten Revisi : 00
................. Tgl.
... mulai : ...........................
berlaku
..................... .................... ........................
Halaman : 258 - 425
... ... ...
1. Tujuan:
258
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan syok anafilaktik di
Puskesmas...............
2. Ruang lingkup
Semua pasien yang mengalami syok anafilaktik di semua unit
layanan yang melakukan tindakan medis,yaitu:
1.1. Unit layanan UGD
1.2. Unit layanan poli umum
1.3. Unit layanan poli KIA/KB
1.4. Unit layanan ruang persalinan
1.5. Unit layanan poli gigi
1.6. Unit layanan ruang tindakan
1.7. Unit layanan rawat inap
2. Kriteria pencapaian:
Semua tenaga medis dan paramedis mampu dan terampil dalam
menangani pelanggan yang mengalami shock anafilaktik
3. Definisi
Penanganan shock anafilaktik merupakan serangkaian tindakan
deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam jiwa akibat terjadinya syok anafilaktik yang disebabkan
oleh pemberian obat – obatan / alergi berat.
5. Uraian umum
5.1. Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh
kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan
gangguan metabolism sel
5.2. Syok anafilaktik adalah syok yang biasanya terjadi segera
setelah penyuntikan/pemberian serum atau obat-obatan
terhadap penderita yag sensitif.
Tanda-tanda syok anafilaktik yaitu:
1.2.1. Tanda subyektif : Hal ini sering didahului dengan gejala
mual, pusing, nyeri kepala, gangguan penglihatan,
urtikaria, edema wajah, lemas, berdebar dan telinga
berdenging.
1.2.2. Tanda obyektif : keringat dingin, tekanan darah menurun
denyut nadi meningkat, rekuensi napas meningkat.
Selain tanda-tanda syok juga terdapat spasme bronkioli yang
menyebabkan asfiksia dan sianosis.
6. Peralatan
6.1. Tabung oksigen
6.2. Tensimeter
6.3. Ambulans (bila dirujuk)
6.4. Adrenalin ampul
259
6.5. Difenhidramin 60 – 80mg
6.6. Deksametason vial
6.7. Aminophilin 1 ampul
6.8. Jarum suntik disposIble 2,5 atau 3 ml
6.9. Infus set dengan menggunakan jarum besar (no. 16 – 18)
6.10. Cairan ringer lactate (RL) atau NaCl 0,9%
7. Instruksi kerja
N Instruksi kerja Petugas
o
1 Bebaskan jalan nafas pasien Dokter/
perawat/
bidan
2 Berikan oksigen 6-8 liter per menit Dokter/
perawat/
bidan
3 Baringkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi dari Dokter/
kepala (posisi trendelenburg) perawat/
bidan
4 Berikan suntikan adrenalin 1:1000 sejumlah 0,2 - 0,5 Dokter/
cc (4-5 strip) secara subkutan pada bagian tubuh perawat/
yang mudah dicapai, untuk pasien anak 0,01 cc per bidan
kilogram berat badan
5 Pasang segera infus ringer laktat atau NaCl 0,9% Dokter/
dengan menggunakan jarum besar (no. 16 – 18), perawat/
teteskan 12 tetes/menit untuk memudahkan tindakan bidan
selanjutnya.
6 Amati kesadaran, denyut nadi, tekanan darah, Dokter/
frekuensi pernapasan untuk memantau apakah ada perawat/
tanda-tanda kemajuan bidan
7 Apabila tensi tidak terukur atau kurang dari 100 Dokter/
mmHg ulangi pemberian adrenalin 1 : 10.000 perawat/
(adrenalin 1 cc ditambah NaCl 9 cc) diberikan IV bidan
sebanyak 2 – 3 cc, untuk pelanggan anak 0,1 cc per
kilogram berat badan. Dosis dapat diulang setiap 10
menit
8 Setelah infus terpasang dapat diberikan Dokter/
difenhidramin 60 – 80mg intra vena (IV) bolus perawat/
bidan
9 Bila ada wheezing berikan aminophilin 1 ampul IV Dokter/
pelan – pelan perawat/
bidan
10 Sementara itu segera siapkan transportasi untuk Dokter/
merujuk ke rumah sakit terdekat bila tidak terdapat perawat/
kemajuan. bidan
260
8. Diagram alir
Lakukan Berikan masker Tinggikan kaki Berikan injeksi

pembebasan oksigen 6-8 liter
Mulai pasien adrenalin
jalan nafas per menit 1:1000
pasien
Pasang infus RL dg
jarum besar
Selesai Bila ada wheezing Setelah infus Dosis dapat Apabila tensi tidak
berikan terpasang dapat diulang terukur, berikan
aminophilin 1 diberikan setiap 10 injeksi adrenalin
ampul IV pelan2 difenhidramin menit 1:10.000
9. Referensi
a. Materi Pelatihan General Emergency Life Support dan
Penanggulangan Penderita Gawat Darurat, Seri Medis Teknik
Standard. RSU dr. Soetomo – FK UNAIR, Surabaya, 2007
b. Primary Trauma Care, buku kerja Versi Januari 2008. Ikatan
Dokter Spesialis Anestesi Indonesia, 2008
c. Simposium Penanganan Penderita Shock. Ikatan Dokter
Spesialis Anestesi Indonesia, Surabaya
c. Dokumen terkait
a. Kartu rekam medik non rawat inap/rawat inap pasien
b. Buku register unit layanan terkait
c. Buku rujukan pasien
d. Form rujukan eksternal (Askes/Jamkesmas/umum)
261
Lampiran 6
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Gambar 1. Etika Batuk
262
Gambar 2. Cara Cuci Tangan yang Benar
263
Gambar 3. Cara Menggunakan Alcohol Rub
264
Lampiran 7
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..

No. …………………………………………
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Permenkes no . 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin
Praktik Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Memperhatikan: Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas
pelayanan Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di
UPT Puskesmas..........
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT
Puskesmas .................... maka perlu diberikan kewenangan
dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada perawat di
Puskesmas
No Nama NIP Pangkat / Jabatan Desa

Golongan
1
2
3
4 dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas ............................
tersebut diatas dinilai mampu untuk melaksanakan
pendelegasian tugas pelayanan kesehatan tingkat dasar
(Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan prosedur tetap
yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.
KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT

Puskesmas ...................... kepada perawat dilakukan
apabila:
265
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan
tidak ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau
berhalangan hadir atau izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak
yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada
kejadian Luar Biasa (KLB)
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab

dan menerima laporan langsung dari perawat Puskesmas.
KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila

ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal : ........................
Kepala UPT Puskesmas Dokter yang memberi
wewenang
.....................................................................................................
NIP : ........................................ NIP : ...........................................
Tembusan:
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
266
Lampiran 8
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun,
laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medisdengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa
**……………………………......................................................................
..............................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,
dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun,
laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….
…………….......
……….………………….….....…………..
Dirawat di : …………………………………......………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....
……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....
……….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta
resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... ....….....
tgl…….....….....
Tanda tangan Tanda tangan Yang
membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas
Tanda tangan
1…………….............
(…………....…....) (………………....…)
(…………………….)
Nama jelas Nama jelas
Nama jelas
267
2…………..........….
(…………....……..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain
268
Lampiran 9
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin :
…………........tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………….....……….
……………..
……….…………………......……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……….....
……………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa
**…………………………….......
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu
saya*,dengan
Nama : ………….……….……………………......
Umur/kelamin :
………….......tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….
……………......
……….………………….…………....…..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………....
….
Dirawat di : ……………………………………...….….
Nomor rekam medis : ………………………………………....
….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa
paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan
bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
**…………………………………………………………………….....
..................................……….
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang
diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak
untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter .
…......…tgl……........ ......…….tgl.........……. ......
…….tgl.........…
Tanda tangan Tanda tangan Yang
membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter Tanda
tangan
269
1………......……
(…………….) (………………)
(………………….)
Nama jelas Nama jelas
Nama jelas
2…………….
(………………..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
270
Lampiran 10
KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH
DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
………………………………………
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN

PUBLIK
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan insformasi

unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin . Untuk itu pemerintah
berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara
rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai
kualitas pelayanan di instansi pemerintah pada masyarakat. Indeks
tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang di
kumpulkan melalusi SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai

pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas
penyelenggaraan pelayanan.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA

MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu bapak/ibu/saudara yang
sangat berharga. Pendapat bapak/ibu/sauadara akan sangat me
mbantu keberhasilan survey ini sebagai dasar penyusunan indeks
kepusan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi
pemerintah kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

……………………………..2013
INSTANSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERINTAH

DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
……………………………………………..
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
PUBLIK
BIDANG :
…………………………………………………………………………………
UNIT PELAYAN :
…………………………………………………………………………………
271
…
AlAMAT :
…………………………………………………………………………………
…
TELPON/FAX :
…………………………………………………………………………………
…
(………………………….,………………………2013)
PERHATIAN.
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara
obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
public
2 Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai
yang dapat dipertanggung jawabkan
3 Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan
indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan public yang
sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
4 Keterangan ini yang diberikan bersifat terbuka dan tidak
dirahasiakan
5 Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik
**Coret yang tidak perlu
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Petugas
Masyarakat/Responden)
Nomor ………………………………………
Responden
Umur ………………………………………Tahun
Jenis 1.Laki-Laki 2.Perempuan
Kelamin
Pendidikan 1.SD Kebawah 4.D1-D3-D4
Terakhir 2.SLTP 5.S1
3.SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan 1.PNS/TNI/Porli 4.Pelajar
Umum 2.Pegawai Swasta
Wirausahawan
II.DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama
Nip/Data Lain
III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
1 Bagaimana Pemahaman P* 8. Bagaimana pendapat P*
Saudara Tentang ) saudara tentang Keadilan )
kemudahan prosedur untuk mendapatkan
pelayanan di unit ini. pelayanan di unit ini.
272
a.Tidak mudah 1 a.Tidak adil 1
b.Kurang mudah 2 b.Kurang adil 2
c.Mudah 3 c.Adil 3
d.Sangat mudah 4 d.Sangat adil 4
2 Bagaimana pendapat 9. Bagaimana pendapat
. saudara tentang kesesuaian saudara tentang kesopanan
persyaratan pelayanan dan keramahan petugas
dengan jenis pelayanannya. 1 dalam memberikan 1
a.Tidak sesuai 2 pelayanan. 2
b.Kurang sesuai 3 a.Tidak sopan dan ramah 3
c.Sesuai 4 b.Kurang sopan dan ramah 4
d.Sangat jelas c.Sopan dan ramah
d.Sanagt sopan dan ramah
3 Bagaimana pendapat 1 Bagaimana pendapat
. saudara tentang kejelasan 0 saudara tentang kewajaran
dan kepastian petugas yang biaya untuk mendapatkan
melayani. 1 pelayanan. 1
a.Tidak jelas 2 a.Tidak wajar 2
b.Kurang jelas 3 b.kurang wajar 3
c.Jelas 4 c.wajar 4
d.Sangat jelas d.Sangat wajar
. saudara tentang 1 saudara tentang kesuaian
kedisiplinan petugas dalam antara biaya yang dibayarkan
memberikan pelayanan. 1 dengan biaya yang
a.Tidak disiplin 2 dibayarkan dengan biaya 1
b.Kurang disiplin 3 yang telah ditentukan 2
c.Disiplin 4 a.Selalu tidak sesuai 3
d.Sangat disiplin b.Kadang-kadang sesuai 4
c.Banyak sesuainya
d.Selalu sesuai
. saudara tentang tagung 2 saudara tentang ketepatan
jawab petugas dalam pelaksanaan terhadap jadwal
memberikan pelayanan. 1 waktu pelayanan 1
a.tidak bertanggung jawab 2 a.Selalu tidak tepat 2
b.Kurang bertanggung 3 b.Kadang-kadang tepat 3
jawab 4 c.Banyak tepanya 4
c.Bertanggung jawab d.Selalu tepat
d.Sangat bertanggung
jawab
. saudara tentang 3. Saudara tentang
kemampuan petugas dalam kenyamanan di lingkungan
memberikan pelayanan. 1 unit pelayanan 1
a.Tidak mampu 2 a.Tidak nyaman 2
273
b.Kurang mampu 3 b.kurang nyaman 3
c.mampu 4 c.Nyaman 4
d.sangat mampu d.Sangat nyaman
. saudara tentang kecepatan 4 saudara tentang keamanan
pelayanan di unit ini. 1 pelayanan di unit ini. 1
a.Tidak cepat 2 a.tidak aman 2
b.Kurang cepat 3 b.Kurang aman 3
c.Cepat 4 c.Aman 4
d.Sangat cepat d.sangat aman
274
Lampiran 11
Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi
Kesepuluh (ICD-X)
Sesuai dengan KEPMENKES RI No.

50/MENKES/SK/1998, telah diberlakukan Klasifikasi Statistik
Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-
X).Berikut rincian bab ICD-X:
N Kode
Kelompok Penyakit
o Awal
I Penyakit infeksi dan parasit A00-B99
I.1. Penyakit infeksi virus A80-B30
I.2. Penyakit Jamur Kulit B31-B37
I.3.Penyakit Parasitik B38-B58
I.4. Penyakit Kecacingan B59-B99
II Neoplasma C00-D48
Penyakit darah dan organ pembentuk darah D50- D89
III
dan gangguan mekanisme immune
IV Endokrin, gizi dan ganguan metabolik E00-E90
V Ganguan jiwa dan perilaku F00-F99
VI Penyakit susunan syaraf G00-G99
VII Penyakit mata dan adnexa mata H00-H59
VIII Penyakit telinga dan mastoid H60-H95
IX Penyakit kardiovaskuler I00-I99
X Penyakit sistem pernafasan J00-J99
XI Penyakit gigi dan mulut K00-K14
XII Penyakit infeksi saluran cerna K15-K99
XIII Infeksi kulit L00-L99
X
M00-
I Penyakit muskulokeletal
M99
V
XV Penyakit Urogenital N00-N99
XVI Penyakit kebidanan O00-O99
XVII Gejala dan tanda penyakit R00-R99
XVIII Keadaan akibat trauma S00-T98
Tabel 3.1. Kode Diagnosa ICD X Berdasarkan Nama Penyakit

I. A00-B99 Kelompok Penyakit Infeksi Dan Parasit
Kholera A22 Anthrax A50 Syphilis Congenital
A00 (bawaan)
275
Typhus dan A25 Pes A51 Syphilis dini
A01 Paratyphus
Disentri basiler A27 Leptospirosis A52 Syphilis fase lanjut
A03 (shigellosis)
.0
Keracunan Kusta tipe Conjungtivitis
A05 makanan oleh A30. kering/PB MH A54. purulenta kornea
.9 bakteri 1 3 baik(Gonococcal)
Disentri amuba Kusta tipe Gonococcal
A06 akut A30. basah / MB MH A54. infection yang tidak
.0 5 9 spesifik
Disentri amuba Infeksi A55 Klamidia
A06 kronis A31. mykobakterial (Lymphogranuloma
.1 1 kulit (dermatitis Venereum)/LGV
infeksi)
Giardiasis A33 Tetanus A57 Chancroid
A07 [lambliasis] neonatorum
.1
Diare and A35 Tetanus lain Trichomoniasis
A09 gastroenteritis A59. saluran kencing
.a tanpa dehidrasi 0 dan kelamin
Diare and A36 Diphtheria A60 Herpes viral
A09 gastroenteritis Anogenital (herpes
.b dehidrasi simpleks)
ringan/sedang
Diare and A37 Batuk Condiloma
A09 gastroenteritis rejan/Whooping A63. /Anogenital
.c dehidrasi berat cough 0 (venereal) warts
TBC paru BTA A39 Infeksi meningitis A64 IMS lain yang tidak
A15 (+) spesifik(keputihan)
.0
TBC Klinis BTA A41 Sepsis A66 Frambusia
A16 negatif
.0
A16 TBC Klinis tanpa A46 Erysipelas A71 Trachoma
.2 periksa BTA
TBC kelenjar Gas gangrene
A18 A48.
.2 0
A18 TBC extra paru A49. Infeksi bakteri
.8+ pada organ lainya 9 tidak spesifik
TB Milier
A19
.9
276
A80-B30Penyakit Infeksi Virus
AFP B02 Herpes zooster B16 Hepatitis B akut
A80
.3
Rabies B03 Smallpox (cacar) B17 Hepatitis virus
A82 akut lain
DHF (Dengue B05 Measles / B18 Hepatitis virus
A91 haemorrhagic campak / gabag / Kronik
fever) morbili
Chikungunya B06 Rubella [German HIV Akut
A92 virus disease measles] B23.
.0 0
Herpesviral B07 Viral warts / B26 Mumps /
B00 [herpes simplex] caplak / Parotitis /
infections verucca/kutil Gondongan
Varicella BI5 Hepatitis A akut B30 Conjunctivitis
B01 [chickenpox] Virus
B31-B37Penyakit Jamur Kulit

Dermatophytosis Tinea corporis Panu / Pityriasis
B35 (JAMUR Kulit) B35. (jamur Badan) B36. versicolor
4 0
Tinea barbae and Tinea cruris Candidal
B35 tinea capitis B35. (jamur di B37. stomatitis
.0 (Kadas) 6 selangkangan) 0
Tinea unguinum Dermatophytosis, Candidiasis pada
B35 B35. unspecified B37. vulva dan vagina
.1 9 3+ (N77.1*)
Tinea pedis B36 Jamur kulit lain B37. Candidiasis,
B35 (Jamur Kaki/ 9 unspecified
.3 rangen)
B38-B58Penyakit Parasitik
B50 Malaria B52 Malaria B54 Malaria tidak
Falcifarum Plasmodium spesifik
(Plasmodium malariae
falciparum)
B51 Malaria Malaria B58 Toxoplasmosis
Plasmodium vivax B53. Plasmodium
0 ovale
B59-B99Penyakit Kecacingan
B68 Cacing Pita B78 Strongyloidiasis B86 Scabies
Taeniasis
B74 Filariasis B79 Cacing B90 Gejala sisa
Trichuriasis/cacin tuberculosis
g cambuk
277
Cacing Tambang B80 Cacing B91 Gejala sisa
B76. (Hookworm Enterobiasis poliomyelitis
9 disease, ) (cacing kremi)
B77 Cacing Gelang / B85 Pediculosis and B92 Gejala sisa
Ascariasis pthiriasis Morbus Hansen
C00-D48 Tumor
C00 Tumor ganas Tumor ganas Tumor jinak pada
bibir C43 Melanoma tidak D10 mulut dan faring
.9 spesifik
C01 Tumor ganas Tumor ganas D13 Tumor jinak sistem
lidah C50 pada payudara pencernaan
Tumor ganas Tumor ganas D14 Tumor jinak
C11 Nasopharing C51 pada vulva telinga tengah,
sistem pernafasan
Tumor ganas Tumor ganas D16 Tumor jinak tulang
C15 esofagus C53 pada cervix uteri dan tulang rawan
artikular
Tumor ganas Tumor ganas D18 Haemangioma dan
C16 lambung C54 pada corpus uteri lymphangioma
Tumor ganas usus Tumor ganas D23 Tumor jinak kulit
C17 kecil C56 pada Ovarium
Tumor ganas Tumor ganas lain D24 Tumor jinak
C18 usus besar / Kolon C63 pada Kelamin payudara
Laki
Tumor ganas C68 Tumor ganas Myoma of uterus
C20 rektum .9 saluran kencing D25
Tumor ganas liver Tumor ganas Tumor jinak kel.
C22 dan sal empedu C69 mata dan adnexa D34 Thyroid
Tumor ganas C76 Tumor ganas Tumor jinak lain
C34 pada paru dan .0 kepala, wajah, D36 pada tempat lain
bronkus leher
Tumor ganas C90 Tumor ganas sel Tumor jinak
C40 tulang dan tl plasma ,myeloma D40 prostate/BPH
rawan .0
Tumor ganas C95 Leukemia Tumor jinak
C43 melanoma pada D41 saluran kencing
kulit
Tumor jinak dada
D48 ( FAM, FCD, dll)
.6
278
II. D 50- D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah Dan
GangguanMekanisme Immune
Anemia Defisiensi Anemia kurang Anemia,
D50 Besi (Fe) D53 gizi D64 unspecified
.8 .9 .9 (Anemia Aplastik)
Anemia Defisiensi Thalassaemia Haemofili A( factor
D52 Asam Folat D56 D66 VIII deficiency)
IV.E00 - E90 kelompok endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik
Gondok endemis E34. Gangguan Xeropthalmia /Vit
E01. (Iodine-deficiency- 9 endokrin, tidak E50. A defi. dengan
0 related diffuse ) ditentukan 3 kekeruhan
kornea(X2A)
Gondok endemis E40 Kwashiorkor Xeropthalmia /Vit
E01. multi nodular E50. A def. dengan
1 4 keratomalacia(X3A
)
Thyrotoxicosis, E41 Marasmus Xeropthalmia /Vit
E05. unspecified E50. A deficiency dg
9 5 Buta senja (Xn)
E06 Thyroiditis E42 Marasmic Xeropthalmia /Vit
kwarshiorkor E50. A def dengan
6 scars pada kornea
(XS)
E10 DM tipe I (Insulin- E44 Malnutrisi E66 Obesitas
dependent Protein-energy
diabetes mellitus ringan s/d
sedang/BGM
DM tipe I (IDDM Vitamin A E73. Laktosa
E10. komplikasi perifer E50. deficiency with 9 intoleransi, tidak
5 circulatory 0 conjunctival ditentukan
/gangrene) xerosis (X1A)
E11 DM II (Non- Vit A def. dg E78. Pure
insulin-dependent E50. Bitots spot and 0 hiperkolesterolemi
diabetes mellitus 1 conjunctival a
xerosis (X1B)
E11. NIDDM dengan Xeropthalmia /Vit E78. Hiperlipidemia,
5 komplikasi E50. A def. dengan 5 unspecified
sirkulasi perifer 2 kekeruhan kornea
(gangrene X2A)
diabetic)
E79 Hiperuricemia dan
pirimidin
III. F00-F99 Ganguan Jiwa Dan Prilaku
F00 Demensia F23 Gangguan F52. Ejakulasi dini
psikotik akut 4
279
F05 Delirium F31 Gangguan afektif F52. Vaginismus non
/ Kepribadian 5 organik
bipolar
F10 Gangguan mental F32 Neurosa depresi F52. Dispareunia non
akibat 6 organik
penggunaan
alkohol
F11 Gangguan mental F40 Neurosa fobia F52. Dorongan seksual
akibat (Phobic anxiety) 7 yang berlebihan
penggunaan
opioid
F12 Gangguan mental F41 Neurosa cemas F53 Gangguan Jiwa ,
akibat Kanabinoid (Anxietas) Perilaku
Berhubungan
Nifas
F13 Gangguan mental F41. Neurosa F55 Pnyalahgunaan
akibat obat 2 campuran obat tidak
penenang anxietas dan menimbulkan
depresif ketergantungan
F14 Gangguan mental F42 Neurosa obsesif- F69 Gangguan prilaku
akibat kompulsif pada dewasa
penggunaan
kokain
F15 Gangguan mental F43 Reaksi terhadap F70 Retardasi mental
akibat stimulan stres berat, dan ringan
lain gangguan
penyesuaian
F16 Gangguan mental F44. Neurosa histeria F71 Retardasi mental
akibat 9 (gangguan sedang
halusinogen disosiatif
/konversi)
F17 Gangguan mental Psikosomatis F72 Retardasi mental
akibat tembakau F45. berat
9
F19 Gangguan mental Neurastenia Khusus gangguan
akibat narkoba , F48. F80. artikulasi bicara
zat psikoaktif lain 0
Schizophrenia Anoreksia F82 Gangguan
F20. Paranoid F50. nervosa perkembangan
0 0 fungsi motorik
khas
F20. Schizophrenia Insomnia non F83 Campuran
1 Hebephrenic F51. organik gangguan
0 perkembangan
spesifik
F20. Schizophrenia F52. Kurang atau Autis masa
280
2 Catatonic 0 hilangnya nafsu F84. kanak-kanak
seksual 0
F20. Skizofrenia, tidak F52. Tidak menyukai Hiperaktif masa
9 spesifik 1 dan tidak F90. kanak-kanak
menikmati seks 1
Residual F52. Kegagalan dari Gangguan
F20. schizophrenia 2 respons genital F93. emosional masa
5 9 kanak-kanak
F22 Gangguan F52. Disfungsi Gangguan makan
waham (delusion) 3 orgasme F98. masa bayi dan
menetap 2 kanak-kanak
281
VI. G00-G99 Penyakit Susunan Syaraf
Parkinsons TIA (Transient G56 Carpal Tunnel
G20 disease G45 cerebral .0 Syndrome
Ischaemic Attack)
G Epilepsi CVA Guilain Barre
40 G46 G61 sindrom
* .0
Epilepsi parsial Insomnia(Ggg Polineuropathi,
G40 (kejang sederhana G47 memulai dan G62 unspecified
.1 ) .0 mempertahankan .9
tidur )
Epilepsi Grand Bell’s palsy Hemiplegia
G40 mall G51 G81
.6 .0
Migrain TIK/Clonic Paraplegia and
G43 G51 hemifacial spasm G82 tetraplegia
.9 .3
Tension Head Gangguan ujung Hydrocephalus
G44 Ache (THA) G54 syaraf dan plexus G91
.8
VII. H00 - H59 Penyakit Mata Dan Adnexa Mata
Hordeolum dan Ulkus kornea Glaukoma primer
H00 radang kelopak H16 (konjungtivitis H40 sudut terbuka
.0 mata lain .0 purulenta kornea .1
rusak)
Kalazion Luka dan Glaukoma primer
H00 H17 kekeruhan kornea H40 sudut tertutup
.1 .2
Blepharitis Keratitis herpes Strabismus / Mata
H01 19.1 viral dan H49 juling
.0 * keratoconjunctiviti .9
s (B00.5+)
Xanthelasma Katarak senilis Hypermetropia
H02 pada kelopak H25 H52
.6 mata .0
Dacryoadenitis Katarak insipien ( Myopia
H04 (radang kelenjar H25 ancaman / H52
.0 air mata) .0 immatur katarak ) .1
Kelainan Kelenjar Katarak Matur Astigmatism
H04 Air Mata H25 inti lensa H52
.9 .1 .2
Conjunctivitis Katarak Presbyopia
H10 H26 traumatik H52
.1 .4
Mucopurulent Katarak Kekurangan
282
H10 conjunctivitis H26 komplikasi H53 penglihatan warna
.0 .2 .5
Pterygium Obat-induced Kebutaan, kedua
H11 H26 katarak H54 mata
.0 .3 .0
Perdarahan Setelah katarak Low vision, kedua
H11 conjungtiva H26 H54 mata
.3 .4 .2
H15 Scleritis Katarak Kebutaan, salah
28.0 diabetikum H54 satu mata
* .4
Keratitis Suspek Low vision, satu
H16 H40 Glaucoma H54 mata
.0 .5
VIII. H60-H95 Penyakit Telinga Dan Mastoid
Otitis externa / Otitis media Vertigo
H60 infeksi telinga luar H66 supuratif kronik H81
.3 (OMPK) .4
Kelainan telinga Mastoiditis akut H83 Efek kebisingan
H61 luar H70 .3 pada telinga (Nihl)
.0
Otitis Media Mastoiditis kronis H91 Presbycusis
H65 Nonsuppurative H70 .1
(OMA) .1
Otitis Media Cholesteatoma H90 Gangguan
H66 Suppurative H71 (cerumen .2 pendengaran
(OMP) dan lainya obsturans) konduktif
Otitis Media Membran timpani H90 Gangguan
H66 Supuratif Akut H72 berlubang .5 pendengaran
.0 (OMPA) sensorineural
Tinitus
H93
.1
IX. I 00 – I 99 Penyakit Kardiovaskuler
I08 Penyakit katup I21 Acute Myocardial I Cardiomegali
Jantung Infarction (AMI) 51.7
Jantung rematik I24 Penyakit iskemik I61. CVA (Intracerebral
I09. ( Rheumatic jantung 9 haemorrhage)
0 myocarditis)
Hipertensi I Atherosclerotic I64 Stroke
I10a esensial 25.1 Heart Disease
ringan(T140/90-
159/99)
Hipertensi I 46 Cardiac arrest Gejala sisa stroke
I10b esensial I69.
283
lsedang(T160/100 4
-179/109)
Hipertensi I48 Atrial fibrillation I73. Sindrom Raynaud
I10c esensial and flutter 0
berat(T180/110-
209/119)
Hipertensi I49 Aritmia jantung I80 Phlebitis and
I10d esensial sangat thrombophlebitis
berat(T>209/>119
)
Hipertensi I50 Gagal Jantung I84 Haemorrhoid
I11. dengan penyakit (Heart failure)
0 jantung (kongestif)
I20 Angina pectoris Decompensasio I95 Hipotensi
I50. Cordis (Payah
9 Jantung)
284
X. J00-J99 Penyakit Pada Sistem Pernafasan
J00 Nasofaringitis Abses
akut [common J18. Bronchopneumon J39. retropharyngeal
cold] 0 ia, unspecified 0 dan
parapharyngeal
J01 Sinusitis akut Pneumonia, tidak J41 Bronchitis kronis
J18. spesifik
9
J02 Faringitis akut Pneumonia berat J44 Penyakit paru
18.9 obstruktif kronik
a
J03 Tonsillitis akut Bronchitis akut J45 Asthma
J20. tidak spesifik bronchiale
9
Laryngitis akut J22 Infeksi saluran J46 Status
J04. pernafasan asthmaticus
0 bawah akut
lainnya
Tracheitis akut J30 Rhinitis Alergi / J47 Bronchiectasis
J04. vasomotor
1
J10 Influenza, virus Tonsil dan J66 Penyakit saluran
teridentifikasi J35. adenoid napas karena
(avian, babi dll) 9 (penyakit) tidak debu organik
spesifik tertentu
J11 Influenza, virus J33 Polip hidung Penyakit jaringan
tidak teridentifikasi J84. paru tidak spesifik
9
J12 Viral pneumonia, J39Penyakit saluran J90 Efusi pleura
not elsewhere pernapasan
classified bagian
atas,lainnya
Xi. K00-K99 Penyakit Gigi Dan Mulut
K00 Gangguan Degenerasi Kelainan sendi
pertumbuhan dan K04. pulpa K07. Temporomandibul
erupsi gigi 2 6 ar
Anodontia Abnormal Atrofi dari
K00. K04. pembentukan K08. edentulous
0 3 jaringan keras di 2 alveolar ridge
pulpa
Mottled teeth Periodontitis K09 Kista daerah
K00. K04. apikal akut mulut (tmsk
3 4 odontogenic cysts)
Persistensi Periodontitis K10 Penyakit rahang
K00. K04. apikal kronis lain
6 5
285
K01 Embedded and Periapikal abses Alveolitis dari
impacted teeth K04. dengan sinus K10. rahang
6 3
K02 Karies gigi Periapikal abses K11 Penyakit kelenjar
K04. tanpa sinus liur
7
Caries limited to Kista radicular Sialoadenitis
K02. enamel K04. K11.
0 8 2
Karies dentin Gingivitis akut Mukokel
K02. K05. K11.
1 0 6
Karies sementum Gingivitis kronis K12 Stomatitis and
K02. K05. related lesions
2 1 (sariawan)
Excessive Periodontitis akut Recurrent oral
K03. attrition of teeth K05. (termasuk abses K12. aphthae
0 2 periodontal) 0
Abrasi gigi Periodontitis Selulitis dan abses
K03. K05. kronis K12. mulut (termasuk
1 3 2 buccal abses)
Erosi gigi Periodontosis K13 Penyakit lain bibir,
K03. K05. submukosa,
2 4 mukosa oral
Resorpsi patologis Periodontal Penyakit bibir
K03. gigi K05. disease, K13.
3 6 unspecified 0
Ankylosis gigi Resesi gingival Cheek and lip
K03. K06. (termasuk epulis) K13. biting
5 0 1
K03. Karang gigi
6
Perubahan warna Pembesaran Leukoplakia dan
K03. post eruptive K06. gingiva K13. gangguan lain
7 jaringan keras gigi 1 2 epitel lidah
Ditentukan lain Gingiva dan Granuloma dan
K03. penyakit jaringan K06. alveolar ridge K13. Granuloma-seperti
8 keras gigi 2 edentulous lesi 4 lesi mukosa oral
terkait trauma
K04 Penyakit pulpa Gangguan K14 Penyakit lidah
dan jaringan/ K06. edentulous
pulpitis 9 gingiva dan
alveolar ridge,
tidak ditentukan
Pulpitis K07 Dentofacial Glossitis
K04. anomali K14.
286
0 [termasuk 0
maloklusi]
Nekrosis pulpa Maloklusi, Geografis lidah
K04. K07. unspecified K14.
1 4 1
XII. K15-K99 Penyakit Infeksi Saluran Cerna
K25 Gastric ulcer K36 Appendicitis lain K59. Konstipasi
(tukak lambung) (Peri apendicular 0
infiltrat)
K29. Gastritis, tidak K40 Hernia Inguinal K74 Cirrosis Hepatis
7 spesifik
K29. Gastroduodenitis, K41 Hernia Femoral K80 Cholelithiasis/Batu
9 tidak spesifik empedu
K30 Dispepsia K42 Hernia Umbilical K92 Penyakit sal cerna
(hernia pusar) lainya
K35 Appendicitis Akut K56. Ileus, unspecified K92. Haematemesis
7 0
K92. Melena
1
XIII. L00-L99 Infeksi Kulit
L01 Impetigo L21 Dermatitis Paranochia/
Seborrhoeic L60. Ingrowing nail
0
L02 Abses L23 Dermatitis kontak L70 Acne/ Jerawat
(Cutaneous alergika
abses, furunkel
and karbunkel)
L03 Cellulitis L24 Dermatitis kontak L72 Kista folikel kulit
iritasi
Pyoderma Dermatitis Kista Epidermal
L08. L30. Nummular L72.
0 0 0
L10 Pemphigus L40 Psoriasis Kista Folikel kulit
L72. dan jaringan
9 subcutaneous
(Atheroma,dll)
L20 Dermatitis Atopic L50 Urticaria Miliaria (biang
L74. keringat)
3
L60 Kelainan pada Keloid bekas luka
kuku (Nail L91.
disorders) 0
Xiv. M50-M99 Penyakit Muskulo Skeletal
M06 Rheumatoid Sistemik Lupus Ganglion
.9 arthritis, M32 Erythematosus/ M67
287
unspecified SLE .4
M10 Osteoathritis / Scoliosis M77 Epicondylitis
.9 Gout, unspecified M41 .0 Medial
M12 Traumatic M51 Hernia Nukleus M77 Epicondylitis
.5 arthropathy .2 Pulposus/ HNP .1 Lateral
M13 Polyarthritis, Sciatica Myalgia
.0 unspecified M54 M79
.3 .1
M13 Arthritis, M54 Low Back Pain/ Neuralgia and
.9 unspecified .5 LBP M79 neuritis,
.2 unspecified
Polyarthrosis M62 Ketegangan otot Osteoporosis,
M15 .6 M81 unspecified
.9
M24 Ankylosis pada M65 Sinovitis dan Osteomyelitis
.6 sendi tenosinovitis M86
M65 Tendinitis
.2
Xv.N00-N99 Penyakit Urogenital
Sindrom Nephritis N45 Orchitis dan N76 Vulvitis Akut
N00 akut epididymitis ,2
Sindrom Nephritis N46 Infertilitas laki- N76 Vulvitis Subakut
N03 kronis laki .3 dan kronis
0
Sindrom Nefrotik, N61 Mastitis N80 Endometriosis
N04 unspecified
.9
Gagal ginjal akut N63 Benjolan pada N84 Polip saluran
N17 payudara tidak .9 kelamin
spesifik perempuan, tidak
ditentukan
Gagal ginjal N70 Salpingitis and N91 Amenorrhoe
N18 kronik oophoritis .0 primer
N20 Batu ginjal dan N72 Cervicitis N91 Amenorrhoe
saluran kencing .1 Sekunder
Kolik ginjal tidak N75 Kista kelenjar N92 Pendarahan
N23 spesifik ,0 Bartholin .4 berlebihan pada
premenopause
Infeksi saluran N75 Abses Bartholin N92 Haid tidak teratur /
N30 kemih/cystitis ,1 .6 Menometrorhagi
Urethritis non N76 Vaginitis akut N94 Dismenorrhoea,
N34 spesifik ,0 .6 unspecified
.1
Hiperplasia N76 Vaginitis Subakut N97 Infertility pada
N40 prostat ,1 dan kronis .9 wanita
288
Xvi. O00-O99 Penyakit Kebidanan
KET / Kehamilan O21 Hyperemesis O64 Persalinan
O00 ektopik .1 gravidarum .0 terhambat oleh
dengan gangguan malpresentation/
metabolik malposisi
Mola hidatidosa O25 Kekurangan gizi O65 Persalinan
O01 pada kehamilan terhambat akibat
kelainan panggul
ibu
Missed abortion O30 Kehamilan O66 Persalinan
O02 .0 kembar .0 terhambat karena
.1 distosia bahu
Abortus Spontan O32 Diketahui atau O66 Persalinan
O03 diduga .1 terhambat karena
malpresentasi kembar terkunci
janin
Abortus indikasi O33 Diketahui atau O66 Persalinan
O04 medis diduga .2 terhambat karena
disproporsi pelvis janin sangat besar
Abortus yang lain O42 Ketuban pecah O66 Persalinan
O05 ( criminal abortus ) dini .9 terhambat lain
Pre eklampsia O44 Placenta praevia O70 Robekan perineum
O14 ringan(Moderate ) selama persalinan
.0
Pre Eklampsia O46 Perdarahan 072 HPP / Perdarahan

O14 berat .9 antepartum , tidak post partum
.1 diklasifikasikan di
tempat lain
Eklampsia O48 Hamil lebih bulan O73 Retensio plasenta
O15 (serotinus)
O20 Aborsi O63 Persalinan lama O92
Gangguan
.0 mengancam .0 kala satu payudara dan
laktasi masa
melahirkan
Perdarahan , O63 Persalinan lama O99 Komplikasi
O20 hamil muda .1 kala dua .8 kehamilan,
.9 unspecified persalinan dan
puerperium
XVI. P00-Q99 Keadaan Yang Berasal Dari Periode Perinatal
Kecil untuk usia Berat lahir Sindrom distress

P05. kehamilan P07. sangat rendah P22. pernafasan bayi
1 0 0 baru lahir
289
Kecil untuk usia P21 Asfiksia BBL Penyakit kuning
P05. kehamilan P59. neonatal
1 0 berhubungan
dengan prematur
Q00-Q99Malformasi
Q02 Microcephali Q37 Sumbing langit- Q54 Hipospadia
langit dengan
bibir sumbing
Q03 Hidrocephalus Q42 Atresia dan Q56 Talipes
.2 stenosis dari anus .0 equinovarus
kongenital
Q36 Bibir sumbing Q43 Penyakit Q69 Polidactili
.1 Hirschsprung
Q90 Down syndrome,
.9 unspecified
XVII. R00-R99 Gejala Dan Tanda Penyakit
Kelainan detak R13 Disphagia / nyeri R54 Lansia (diatas 60
R00 jantung menelan tahun)
Bising R18 Ascites R56 Kejang / Konvulsi
R01 jantung/murmur tidak ada
klasifikasi lain
Epistaksis / R20 Gangguan R56 Kejang demam /
R04 mimisan sensasi kulit .0 Febrile convulsion
.0
Hemoptisis / R32 Inkontinensia R57 Syok hipovolemik
R04 batuk darah
.2
Nyeri di R33 Retensio urin R60 Oedema,
R07 tenggorokan dan .9 unspecified
dada
Akut abdomen R50 Febris tanpa R63 Anoreksia
R10 sebab yang jelas
.0
Mual R51 Cephalgia /sakit R73 Tes toleransi
R11 muntah/Nausea kepala .0 glukosa abnormal
danVomitus
XVII. S00-Z98 Keadaan Akibat Trauma

Cedera kepala S43 Dislokasi,sprain, T15 Corpus alienum
S00. ringan strain ligamen mata external
9 dari bahu
S01 Luka terbuka S50 Cedera dangkal T16 Corpus alienum di
dikepala lengan bawah telinga
Fraktur gigi S53 Dislokasi, sprain T17 Corpus alienum
SO2 dan strain siku saluran nafas
290
.5
S03 Dislokasi, sprain, S62 Fraktur T18 Corpus alienum
strain kepala pergelangan saluran cerna
tangan atau
tangan
Memar dari bola S63 Dislokasi, sprain T31 Luka bakar
S05. mata dan jaringan dan strain
1 orbit pgelangan,
tangan
Luka menembus S70 Cedera dangkal T47 Keracunan yg
S05. orbit dengan/ pinggul dan paha mempengaruhi
4 tanpa benda asing pencernaan
Trauma S80 Cedera dangkal T59 Efek beracun gas
S06. Intracranial tungkai bawah dan uap
9 (Comotio cerebri ,
Contusio cerebri)
S10 Cedera leher S93 Dislokasi, sprain T60 Keracunan
dangkal dan strain pestisida
pergelangan ,
kaki
S20 Cedera dada T14. Cedera Dangkal T63 Efek toksik kontak
dangkal 0 tidak dirinci dengan binatang
berbisa
S22 Fraktur iga, T14. Luka terbuka T63. Bisa ular
tulang dada dan 1 (vulnus apertum) 0
tulang belakang
dada
S23 Dislokasi, sprain T14. Fraktur wilayah T67 Heatstroke dan
atau strain thorax 2 tubuh tidak dirinci sengatan matahari
S30 Trauma T14. Dislokasi, sprain T70 Efek dari tekanan
abdomen, 3 dan strain tidak udara dan tekanan
punggung bawah, spesifik air
pelvis
S32 Fraktur lumbalis T14. Cedera saraf U04 Severe Acut
tulang belakang 4 tidak spesifik ,9 Respiratory
dan panggul Syndrom (SARS)
S33 Dislokasi, sprain , T14. Cedera pembuluh W54 Tergigit atau
strain vertebra, 5 darah tidak terkena anjing
pelvis spesifik
S40 Cedera dangkal T14. Cedera otot dan X50 Trauma karena
bahu dan lengan 6 tendon tidak gerakan berulang
atas spesifik
T14. Crushing cedera
7 dan traumatik
amputasi tidak
291
dirinci
Z00-Z99 Faktor yang berhubungan dengan status kesehatan
Z00 Sehat Z08. Pemeriksaan Z41. Sirkumsisi (sunat)
0 setelah 2
pembedahan
untuk neoplasma
Z00. Pemeriksaan Z08. Pemeriksaansetel Z58. Paparan
0 kesehatan umum 1 ah radioterapi 0 kebisingan
untuk neoplasma
Z00. Pemeriksaan Z08. Pemeriksaan Z58. Paparan
1 kesehatan rutin 2 setelah 1 kebisingan
anak kemoterapi untuk
neoplasma
Z01. Pemeriksaan Z10. Pemeriksaan Z58. Paparan terhadap
0 m,ata dan telinga 0 kesehatan 2 pencemaran air
pekerja
Z01. Pemeriksaan Z30 Kontrasepsi Z58. Paparan polusi
1 telinga dan 3 tanah
pendengaran
Z02. Pemeriksaan kerja Z30. Sterilisasi Z58. Paparan radiasi
1 2 4
Z02. Periksa kesehatan Z32. Kehamilan Z58. Paparan polusi
5 untuk partisipasi 1 dikonfirmasi 5 lain
dalam olahraga
Z02. Pemeriksaan lain Z38 Bayi lahir hidup Z70. Sex konseling,
8 untuk keperluan 9 tidak ditentukan
administrasi
Z39 Perawatan,
pemeriksaan
pasca-melahirkan
292
293
Lampiran 12
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan
Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Puskesmas

perlu terus ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar penilaian mengacu pada standar input dan proses pada
manajemen, sumber daya serta upaya wajib Puskesmas.
Penilaian Standar Puskesmasini dilakukan secara rutin pada
trimester I dengan cara self assesment, Puskesmas melakukan penilaian
sendiri dan diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Penilaian standar Puskesmas diperlukan untuk dapatnya kita
memantau mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas sehingga
memudahkan pembinaan Puskesmas Instrumen Penilaian ini dapat
dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar seperti
Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut
ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh
sarana kesehatan dan faktor penyebabnya,maka penilai dapat memberikan
intervensi guna peningkatan pengelolaan maupun pengetahuan dan
ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 20….

KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA : ………………………………………..………….
PUSKESMAS
KABUPATEN/ : ……………………………….............................
KOTA
Sesuai
Standar Pengukuran Skor
Buku
Pencap Verifik
No Parameter Standar
aian asi
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 Puskes
mas
1 2 3 4 6 7
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A Manajemen
1 Operasional
Input
1 Ijin Ada, masih Ada, Tidak … Hal 9
Operasion berlaku sedang ada
al diusulkan
atau sudah
tidak
berlaku
2 Visi, Misi Ada, Ada,tidak Tidak … Hal 9
294
dan terpampan terpampang ada
Tujuan g ,
Puskesma didokument
s asikan
3 Motto dan Ada, Ada,tidak Tidak … Hal 10
janji terpampan terpampang ada
layanan g ,
didokument
asikan
4 Struktur Terpampan Tidak Tidak … Hal 11
Organisasi g terpampang ada
,tapi
didokument
asikan
5 Uraian >80%petug 40 - 80% <40% … Hal 14
Tugas as petugas petugas
Petugas mempunyai mempunyai mempun
Puskesma yai
s
6 Jam kerja Ada,terpam Ada, tidak Tidak … Hal 23
pang terpampang ada
295
7 Jenis Terpampan Terpampan Terpam … Hal 23
Pelayanan g 9-12 jenis g 5 - 8 jenis pang 0-4
layanan layanan jenis
layanan/
tidak
terpamp
ang
8 Persyarat Terpampan Tidak Tidak … Hal 25
an g terpampang ada
pelayanan ,tapi
didokument
asikan
9 Biaya/tarif Ada di Ada di Tidak … Hal 25
dinding, dinding, ada
sesuai tidak sesuai
Perda atau
aturan
1 Alur Ada,terpam Ada, Tidak … Hal 26
0 Pelayanan pang, jelas terpampang ada
, tidak
sesuai
dengan
pelaksanaa
n
1 Peta Terpampan Tidak Tidak … Hal 26
1 wilayah g terpampang ada
kerja ,tapi
didokument
asikan
1 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak … Hal 26
2 bangunan/ terpampan terpampang ada
ruangan/lo g
kasi
1 Kawasan Benar Masih ada Tidak … Hal 26
3 bebas benar tempat ada
rokok bebas untuk kawasan
rokok merokok bebas
rokok
1 Papan Ada dan Ada, tidak Tidak … Hal 26
4 nama sesuai sesuai ada
ruangan
sesuai
jenis
layananny
a
1 Hak dan Terpampan Tidak Tidak … Hal 27
296
5 kewajiban g terpampang ada
pasien ,tapi
didokument
asikan
1 Hak dan Tertulis dan Tidak Tidak … Hal 27
6 kewajiban bisa terpampang ada
penyedia diketahui ,tapi
layanan oleh didokument
penyedia asikan dan
layanan diketahui
dan penyedia
pengunjung layanan
1 SOP loket >80% SOP 40-80% <40% … Hal 29
7 dan Tata ada SOP ada SOP
Usaha ada
1 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak Tidak … Hal 38
8 Puskesma sesuai ada
s
1 Surat Ada Ada Tidak … Hal 37
9 Pendelega dokumen dokumen,tet ada
sian dan benar api salah
Pengobata
n Dasar
2 Penyimpa Disimpan Disimpan, Tidak … Hal 36
0 nan bersama tidak disimpa
informed rekam bersama n
consent medik rekam
pasien medik
pasien
2 Indikator Seluruh Sebagian Tidak … Hal 37
1 Kinerja indikator indikator ada
Program kinerja kinerja perenca
program program naan
ada ada pencapa
perencana perencanaa ian
an n
pencapaian pencapaian
Proses …
2 Pencatata >80% 40- 80% <40% … Hal 42
2 n pencatatan pencatatan pencatat
manajeme ada ada an ada
n
2 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 42
3 manajeme pelaporan pelaporan pelapora
n ada ada n ada
2 Evaluasi Dilakukan Tiap 3 Tidak … Hal 54
297
4 kinerja setiap bulan tentu
program bulan
2 Rencana Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak … Hal 53
5 Usulan tahun tahun ada
Kegiatan terakhir terakhir
(RUK)
2 Rencana Ada Ada, Tidak … Hal 53
6 Pelaksana RPK/POA RPK/POA 1 ada
an 2 tahun tahun
(RPK/POA
)
2 Lokakarya 10-12 5-9 1-4 … Hal 55
7 mini kali/tahun, kali/tahun, kali/tahu
bulanan ada ada n ada
dokumen dokumen dokume
n
28 Lokakarya 4 kali/tahun 2-3 1 … Hal 56
mini ada kali/tahun kali/tahu
tribulanan dokumen n
(lintas
sektor)
29 Dokumen Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 42
undangan lengkap lengkap ada
Lokmin,
daftar
hadir dan
notulen
Lokmin
30 Visualisasi 6 Upaya 4-5 Upaya 0-3 … Hal 42
data Wajib Wajib Upaya
cakupan Puskesmas Puskesmas Wajib
kegiatan Puskes
pokok mas
tahun lalu
31 Laporan Ada Ada, hanya Tidak … Hal 42
tahunan selama 2 setahun ada
tahun terakhir
terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen ….
Operasional (A1)
A Manajemen Mutu
2
1 SK Tim Ada, dan Ada, tidak Tidak … Hal 58
Manajeme dilaksanak dilaksanaka ada
298
n Mutu an n
2 Survei Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 58
Kepuasan tiap 6 bulan setiap tahun dlakuka
Masyaraka n
t
3 Rata- rata 80-100 40-79 1-39 … Hal 60
Indeks
Kepuasan
Masyaraka
t (IKM)
4 Dokumen Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 42
Survei dan lengkap lengkap ada
Pengolaha
n Data
5 Tindak Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 59
lanjut hasil lengkap lengkap ada
survey
IKM
6 Sarana Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 60
pengadua lengkap ada SOP ada
n (Kotak dengan dan kotak
pengadua SOP dan penanggun pengadu
n, unit penanggun gjawab an dan
pengadua gjawab ATK nya
n, telpon,
email dll)
7 SOP PPI >80% SOP 40-80% <40% … Hal 30
ada SOP ada SOP
ada
Proses …
8 Dokumen Lengkap Tidak Tidak … Hal 60
Pengelola dan ada lengkap dan ada
an tindak tidak ada
Pengadua lanjut tindak lanjut
n
9 Dokumen Dokumen Dokumen Tidak … Hal 64
Pemantau lengkap tidak ada dan
an/penilaia lengkap tidak
n standar melakuk
Puskesma an
s
10 Dokumenn Dokumen Dokumen Tidak … Hal 65
pemantau lengkap tidak ada dan
an/penilaia lengkap tidak
n kinerja melakuk
Puskesma an
299
s
11 Dokumen Dokumen Dokumen Tidak … Hal 61
Pemantau lengkap tidak ada dan
an PPI lengkap tidak
melakuk
an
12 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 42
n pencatatan pencatatan pencatat
ada ada an ada
13 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 42
pelaporan pelaporan pelapora
ada ada n ada
14 Visualisasi >80% data 40-80% <40% … Hal 42
data ada data ada data ada
B SUMBER DAYA
B Bangunan Dan Ruang
1
Input
1 Luas lahan 400-500 250-399 <250 … Hal 70
m2, m2, m2,
2 Luas 244-305 m2 153-243 m2 <153 m2 … Hal 70
bangunan
3 Air 5-6 ruang 3-4 ruang 1-2 … Hal 71
mengalir ada air ada air ruang
pada mengalir mengalir ada air
ruang mengalir
UGD,
tindakan,
persalinan,
poli umum,
poli gigi,
poli KIA-
KB
4 Jumlah … Hal70
ada,
dan fungsi ada,kurang
ada,fungsi tidak
kamar berfungsi
baik berfungs
mandi/ baik
i
WC
5 Kondisi Baik Rusak Rusak … Hal 68
bangunan ringan sedang /
berat
6 Luas >80%ruang 40-80% <40% … Hal 70
ruangan memenuhi ruang ruang
standar memenuhi memenu
standar hi
300
standar
7 Kondisi >80%ruang 40- 80% <40% … Hal 69
ruang tidak ruang tidak ruang
memenuhi memenuhi tidak
standar/rus standar/rus memenu
ak ak hi
standar/r
usak
8 Kebersiha Bersih Kurang Kotor … Hal 69
n ruangan bersih
9 Ventilasi >20% luas <20% luas Tidak … Hal 68
ruangan lantai lantai ada
1 Sarana ada, ada,berfung ada,tida … Hal76
0 Pengolaha berfungsi si tidak baik k
n Limbah baik berfungs
Padat i
1 Sarana ada, ada,berfung ada,tida … Hal76
1 Pengolaha berfungsi si tidak baik k
n Limbah baik berfungs
Cair i
Proses
1 Pengelola ada, ada,dikelola Tidak … Hal77
2 an limbah dikelola kurang baik dikelola
padat dengan
baik
1 Pengelola ada, ada,berfung ada,tida … Hal79
3 an limbah berfungsi si tidak baik k
cair baik berfungs
i
Total Skor Pencapaian Bangunan …
dan Ruang (B1)
B Ketenaga
2 an
Input
1 Standar Ada, Ada, Tidak … Hal 82
tenaga Kepala TU Kepala TU ada
Puskesma melakukan tidak standar
s analisa melakukan
analisa
2 Jumlah 36-46 orang 18-35 <18 … Hal 82
tenaga orang orang
3 Standar 13-20orang 7-12 orang 0-6 … Hal 82
kompetens memenu memenuhi orang
i hi standar memenu
301
tambahan standar hi
(pelatihan) standar
4 SOP 5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 SOP … Hal 29
Ketenagaa
n
5 Data Ada, Ada, tdak Tidak … Hal 42
ketenagaa lengkap lengkap ada
n
6 File Ada, Ada, tdak Tidak … Hal 42
Kepegawa lengkap lengkap ada
ian
7 Dokumen Ada, Ada, tdak Tidak … Hal 42
rencana lengkap lengkap ada
kerja/progr
am kerja
8 Dokumen Ada, Ada, tdak Tidak … Hal 42
pengemba
ngan
pegawai
9 Data STR Ada, Ada, tdak Tidak … Hal 81
dan SIP lengkap lengkap ada
tenaga
medis
0 SIP/STR, lengkap lengkap ada
SIB/STR
paramedis
1 pelatihan lengkap lengkap ada
yang
pernah
diikuti
pegawai
Proses …
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 42
ada ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 42
3 pelaporan pelaporan pelapora
ada ada n ada
4 data ada data ada data ada
1 Perencana Ada, file Ada, file Tidak … Hal 52
5 an lengkap tidak ada
lengkap
302
1 Evaluasi Ada, setiap Ada, setiap Tidak … Hal 54
6 kinerja tribulan, 6 bulan – ada/
ada bukti 1th, ada Tidak
bukti ada
bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan …
(B2)
B Peralatan
3
Input
1 Daftar Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 87
inventaris lengkap lengkap ada
alat
2 Data alkes Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 87
Puskesma lengkap lengkap ada
s
303
3 Daftar Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 89
kendaraan
dinas
4 Standar Ada, Ada, tapi Tidak … Hal 87
alat koordinator koordinator ada
Puskesma alat alat tidak
s mengetahui mengetahui
5 Penanggu Ada SK dan Ada SK dan Tidak … Hal 22
ng jawab uraian tidak ada ada SK
alkes tugas uraian dan
tugas uriaan
tugas
6 Pemenuh >80% 40-80% <40% … Hal 86
an standar memenuhi memenuhi memenu
alkes standar standar hi
standar
7 Fungsi >80% 40-80% <40% … Hal 87
alat berfungsi berfungsi tidak
kesehatan baik baik berfungs
i baik
8 Kebersiha >80% 40-80% <40% … Hal 87
n bersih bersih bersih
peralatan
9 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 31
peralatan SOP SOP
1 Prosedur Ada, sesuai Ada, tidak Tidak … Hal 88
0 Pemakaia prosedur sesuai ada
n Alat prosedur
Proses
1 Pemantau Dilakukan, Dilakukan, l Tidak … Hal 88
1 an alkes minimal tiap tiap 6 bulan ada
dan 3 bulan
kondisi
alkes
Puskesma
s
1 Pemelihar terjadwal Tidak Tidak … Hal 88
2 aan dan terjadwal ada
peralatan/ dilakukan dan
kalibrasi minimal 1 dilakukan
kali minimal 1
setahun kali setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan …. Hal 122
(B3)
304
B Pelayanan Kefarmasiandan Obat
4
Input
1 Luas > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 … Hal 70
kamar
obat
2 Kondisi Bersih Cukup Kotor … Hal 69
kamar bersih
obat
3 Pemantau dipantau, memenuhi Tidak … Hal 122
an suhu memenuhi standar, dipantau
kamar standar suhu
obat ruangan
tidak
dipantau
4 Luas >12m2 9 -12m2 < 9 m2 … Hal 70
gudang
obat
5 Kelembab Tidak Cukup Sangat … Hal 69
an gudang lembab lembab lembab
obat
6 Pencahay cahaya cahaya Tidak … Hal 72
aan cukup kurang ada atau
gudang terlalu
obat banyak
cahaya
7 Persyarata 1 orang 1 orang 1 orang, … Hal 86
n tenaga Apoteker, TTK bukan
TTK
8 Ketersedia >80% ada 40-80% <40% … Hal 92
an ada ada
peralatan
kefarmasi
an
(mortar,
stamfer,
timbangan
)
305
9 Lemari Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 92
narkotika berkunci berkunci ada
berkunci
1 Resep Ada ,lengka Ada,, tidak Tidak … Hal 123
0 p lengkap ada
1 Label obat Ada , Ada, benar, Tidak … Hal 123
1 cair, padat lengkap tetapi tidak ada/ada
dan obat dan benar lengkap tetapi
luar salah
1 Ketersedia >80% ada 40-80% <40% … Hal 122
2 an obat ada ada
1 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 32
3 Pelayanan SOP SOP
kefarmasia
n
1 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 33
4 Gudang SOP SOP
Obat
1 Indikator Pemegang Sebagian Tidak … Hal 37
5 kinerja program petugas tahu
program dan semua kamar obat
petugas tidak tahu
kamar obat
tahu
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 122
6 dalam kegiatan kegiatan kegiatan
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 122
7 luar kegiatan kegiatan kegiatan
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada n ada
2 Data >80% ada 40-80% <40% … Hal 44
0 pelaksana ada ada
an
306
pelayanan
kefarmasia
n
2 Evaluasi Dilaksanak Dilaksanak Dilaksan … Hal 54
1 pelayanan an tiap an tidak akan
kefarmasia bulan dan tiap bulan tiap 6
n terdokumen dan bulan
tasi dengan terdokumen dan
jadwal tasi dengan terdoku
tertentu dan jadwal mentasi
ada tindak tertentu dan dengan
lanjut ada tindak jadwal
lanjut tertentu
dan ada
tindak
lanjut
Total skor pencapaian Pelayanan …
Kefarmasian dan Obat (B4)
B Keuangan
5
Input
1 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 31
Keuangan SOP SOP
Proses …
2 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 43
Bendahara ada ada an ada
penerimaa
n
3 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 43
Bendahara pelaporan pelaporan pelapora
Penerimaa ada ada n ada
n
Bendahara
Penerimaa
n
5 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 43

Bendahara ada ada an ada
pengeluar
an
6 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 43
307
Bendahara pelaporan pelaporan pelapora
pengeluar ada ada n ada
an
Bendahara
Pengeluar
an
8 Pemantau Ada, setiap ada, setiap Tidak … Hal 15
an bulan 3 bulan teratur
keuangan dipantau
oleh
Kepala
Puskesma
s
9 Rencana Ada, Ada, Tidak … Hal 52
Anggaran selama 2 selama 1 ada
tahunan, tahun tahun
bulanan
Total skor Keuangan …
(B5)
C PELAYANAN
KESEHATAN
C Upaya Promosi
1 Kesehatan
Input
1 Uraian Ada, ada Ada, tidak Tidak … Hal 17
tugas dokume ada ada
n dokumen
2 Ruangan Ada ruang Ada ruang , Ada … Hal 71
Promkes khusus,luas bergabung ruang ,
> 9 m2 dgn ruang bergabu
lain ,luas ng dgn
>9 m2 ruang
lain ,
luas < 9
m2
3 Sarana 10 - 15jenis 5-9 jenis <5 jenis … Hal 93
Penyuluha alat ada alat ada alat ada
n dan dan dan
berfungsi berfungsi berfungs
i
4 Jenis 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 … Hal 93

Media jenis
308
Penyuluha
n yg
tersedia di
Puskesma
s
5 Jumlah 6 - 7 topik 3– 5 topik 0-2 … Hal 93
topik topik
media
penyuluha
n
6 Jumlah > 12 orang 4 - 11 < 3 … Hal 82
tenaga orang
penyuluh
7 Kompeten 1 orang 1 orang bukan … Hal 82
si tenaga sarjana/ sarjana/DIII sarjana/
koordinato DIII Kesehatan, DIII
r penyuluh Kesehatan tidak Kesehat
( promkes) dengan dengan an
sertifikasi sertifikasi
penyuluh penyuluh
8 SOP 2 - 4 SOP 1 atau Tidak … Hal 32
Promosi dalam ada
Kesehatan proses
penyusuna
n
9 Indikator Pemegang Tidak tahu Tidak … Hal 37
kinerja program tetapi ada tahu
program tahu dan bukti dan
promkes ada bukti tidak
ada
bukti
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 129
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 130
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Pembinaa > 4x 2 -3x 1 x … Hal 130
2 n Desa/ jumlah jumlah jumlah
309
Kelurahan Desa Siaga Desa Siaga Desa
Siaga & & Siaga/P
Aktif & Poskesdes Poskesdes oskesde
Poskesdes nya , ada nya , ada s atau
nya bukti bukti tidak
ada
bukti
1 Pengukura Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 130
3 n setahun setahun dilakuka
Pentahapa sekali, 100 sekali, 80% n setiap
n Desa/ % Desa, - <100 % tahun
Kelurahan ada bukti, Desa, ada atau
Siaga Aktif direkap/ bukti,belum tidak
dianalisa direkap/dia ada
nalisa bukti
1 Pengkajia Dilakukan Dilakukan Pengkaji … Hal 130

4 n PHBS setahun setahun an tidak
rumah sekali pd 20 sekali pd < dilakuka
tangga % KK, ada 20% KK , n setiap
bukti survey Ada bukti tahun
, dianalisa survey,belu atau
m dianalisa tidak
ada
bukti
1 Intervensi >6 x Total >2 - <6 x <2 x … Hal 130
5 dan Posyandu, Total Total
Penyuluhan ada bukti Posyandu, Posyand
PHBS ada bukti u atau
pada tidak
Kelompok ada
Rumah bukti
Tangga
1 Intervensi > 2 x Total < 2 x Total Tidak … Hal 130

6 dan Sekolah, Sekolah, melakuk
Penyuluhan ada bukti ada bukti an, atau
PHBS pada tidak
Institusi ada
Pendidikan bukti
7 dan Sarkes , Sarkes, melakuk
Penyuluhan ada bukti ada bukti an, atau
PHBS pada tidak
Institusi ada
Kesehatan bukti
310
8 dan ada bukti Tempat melakuk
Penyuluhan Umum, an, atau
PHBS pada ada bukti tidak
Tempat ada
Umum bukti
9 dan Tempat Tempat melakuk
Penyuluhan Kerja ada Kerja, ada an, atau
PHBS pada bukti, bukti tidak
Tempat ada
Kerja bukti
2 Intervensi 40 % 25 – < 40 < 25 % … Hal 130
0 dan Ponpes yg % Ponpes Ponpes
Penyuluhan ada, yang ada, yang
PHBS pada ada bukti ada bukti ada atau
Pondok tidak
Pesantren ada
bukti
2 Pembinaa 100 % 80 - <100% < 80 % … Hal 130
1 n Posyandu , Posyandu , Posyand
Posyandu ada bukti ada bukti u , atau
tidak
ada
bukti
2 n Tingkat setahun setahun dilakuka
Perkemba sekali, 100 sekali, 80 % n setiap
ngan % -<100 % tahun
Posyandu Posyandu, Posyandu, atau
ada bukti, ada bukti, tidak
direkap/ Belum ada
dianalisa direkap/ bukti
dianalisa
311
3 n Tingkat setahun setahun dilakuka
Perkemba sekali, 100 sekali, 80 - n setiap
ngan % 99 % tahun
Poskesdes Poskesdes, Poskesdes atau
direkap/ Belum ada
dianalisa
2 Pengemba Ada 3-6 Ada 1-2 Tidak … Hal 130
4 ngan UKBM lain UKBM lain ada
UKBM lain yang yang UKBM
sesuai dikembangk dikembangk lain yang
kondisi an, ada an, ada dikemba
lokal bukti bukti ngkan
(Posyandu atau
Lansia , tidak
Poskestre ada
n, SBH, bukti
Pos
UKK,Polin
des,
Posbindu
PTM, dll)
2 Penyuluha >20% dari 17,5%-<20 < 17,5 … Hal 130
5 n Napza jml seluruh %, ada %, atau
penyuluhan bukti tidak
kesehatan, ada
ada bukti bukti
2 Frekuensi >12 x jml 5 - 11 x jml 1-4x … Hal 130
6 Penyuluha Petugas petugas jml
n penyuluh penyuluh petugas
kelompok/r penyulu
adio h
sentral
tentang
Kesehatan
di dalam
gedung
Puskesma
s
2 Rencana/ Ada, Ada, tidak Tidak …
7 jadwal dilaksanaka dilaksanaka ada
kegiatan n sesuai n sesuai atau
rencana rencana tidak
ada
312
bukti
2 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada an ada
2 Pelaporan 80-100% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada n ada
3 Evaluasi Ada,,setiap Ada, setiap Tidak … Hal 54
1 kinerja tribulan, 6 bulan – ada/
program ada bukti 1th, ada Tidak
bukti ada
bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi …
Kesehatan (C1)
C Usaha Kesehatan Lingkungan

2
Input
1 Luas Ada ruang Ada ruang , Tidak … Hal 70
ruangan khusus,luas bergabung ada
Sanitasi ,>9 m2, dgn ruang ruangan/
lain luas,>9 luas < 9
m2 m2
2 Kebersiha bersih Kurang kotor … Hal 69
nRuangan bersih
Sanitasi
3 Jumlah 30 -38 ada 15 - 29 ada 0 – 14 … Hal 94
peralatan dan dan ada dan
sanitasi berfungsi berfungsi berfungs
baik baik i baik
4 Jumlah Ada 1 orang Ada, Tidak … Hal 83
tenaga dan tidak merangkap ada
kesling merangkap tugas
5 Kompeten minimal DIII minimal tidak … Hal 83

si tenaga Kesehatan D1 mempun
kesling Lingkungan Kesehatan yai
Lingkungan ijazah
/SPPH sarjana/
DIII
Kesling,
D-1
Kesling
313
Kinerja pemegang pemegang ada
Program program program yang
mengetahui tidak mengeta
mengetahui hui
indikator indikator
kinerja kinerja
7 SOP 4 -5 SOP 2 -3 SOP 0 -1 … Hal 32
Kesling SOP
Proses
8 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal
dalam kegiatan kegiatan kegiatan 131
gedung
yang
dilaksanak
an
9 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 131
luar kegiatan kegiatan kegiatan
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Rencana Ada Ada tidak … Hal 52
0 kegiatan dokumen, dokumen, ada
lengkap tidak
lengkap
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada n ada
1 Evaluasi Ada Ada tidak … Hal 54
4 kinerja dokumen, dokumen, ada
program lengkap,tiap tidak
bulan lengkap ,tid
ak tiap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan ….
Lingkungan (C2)
C Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga

3 Berencana
Input
314
1 Luas poli >12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 … Hal 70
KIA-KB
2 Luas ada, > 12 Ada,9-12 Ada,<9 … Hal 70
ruang m2 m2 m2
bersalin
3 Kebersiha Bersih Kurang Tidak … Hal 69
n ruangan bersih Bersih
4 Kebersiha Bersih Kurang Tidak … Hal 69
n poli KIA- bersih Bersih
KB,ruang
bersalin,ru
ang rawat
gabung
ibu dan
anak
5 Luas Ada, >12 Ada, 9-12 Ada,<9 … Hal 70
ruang m2 m2 m2
rawat
gabung
ibu dan
anak
6 Peralatan >80% ada 40- 80% <40% … Hal 94
medis, non dan ada, ada dan
medis poli berfungsi sebagian sebagia
KIA-KB baik rusak n alat
rusak
7 Jumlah 3 2 1 … Hal 82
bidan
8 Kompeten Semua Sebagian Bukan … Hal 85
si bidan S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/
Kebidanan Kebidanan DIII
Kebidan
an
mengetahu hui
i indikator indikator
kinerja kinerja
1 SOP KIA- >80% SOP 40-80% <40% … Hal 32
0 KB SOP SOP
Proses
1 Kegiatan >80% 80-100% <40% … Hal 133
gedung
315
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 133
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Informed Dilakukan Dilakukan, Tidak … Hal 36
3 consent dan tidak dilakuka
disimpan disimpan n
dengan dengan
benar benar
1 Pemetaan Ada, Ada, tidak Tidak …
4 sasaran lengkap lengkap ada Hal 133
KIA
1 Rencana Ada Ada tidak …
Hal 52
lengkap tidak
lengkap
1 Pencatata 80-100% 40-80% <40% …
6 n pencatatan pencatatan pencatat Hal 45
ada ada an ada
1 Pelaporan 80-100% 40-80% <40% …
7 pelaporan pelaporan pelapora Hal 45
ada ada n ada
1 Visualisasi >80% data 40-80% <40% …
Hal 45
1 Evaluasi Ada Ada tidak …
program lengkap,tiap tidak
Hal 54
bulan lengkap ,tid
ak tiap
bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA- …
KB (C3.1)
C Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

4
Input
1 Ruang Ada ruang Ada Tidak … Hal 66
Konsultasi khusus,luas, ruang , ada
Gizi >9 m2, bergabung ruangan
dgn ruang /luas < 9
lain m2
316
luas,>9
m2
2 Ruang Ada ruang Ada Tidak … Hal 66
laktasi khusus,luas, ruang , ada
>6 m2, bergabung ruangan
dgn ruang /luas <6
lain m2
luas,>6
m2
n bersih
4 Jumlah 21-26 item 10-20item 0-9item … Hal 100
Peralatan ada dan ada dan ada dan
i
5 Tenaga 1 orang, 1orang, Tidak … Hal 81
gizi S1/DIV/DIII bukan ada
Gizi S1/DIV/DII
I Gizi
6 Indikator pelaksana Pelaksana Pelaksa … Hal 37
kinerja program gizi program na
program mengetahui gizi tidak program
gizi semua mengetah gizi tidak
indikator ui mengeta
kinerja gizi sebagian hui
indikator indikator
kinerja kinerja
gizi
7 SOP Gizi 11- 15 SOP 7-10SOP 0-6 … Hal 28
Masyarak SOP
at
Proses
8 Kegiatan 8-10 4-7 0-3 … Hal 134
dalam kegiatan kegiatan kegiatan
gedung
yang
dilaksanak
an
9 Kegiatan 11-14 6-10 0-5 … Hal 134
luar kegiatan kegiatan kegiatan
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Pemetaan Ada Ada Tidak … Hal 134
317
0 Kadarzi dokumen, dokumen, Ada
lengkap tidak
lengkap
1 Rencana Ada Ada Tidak … Hal 52
1 kegiatan dokumen, dokumen, Ada
Gizi lengkap tidak dokume
lengkap n,
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 40
2 n Gizi pencatatan pencatata pencatat
ada n ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 40
3 Gizi pelaporan pelaporan pelapora
ada ada n ada
4 Data ada data ada data ada
1 Evaluasi Ada Ada Tidak … Hal 54
program lengkap,tiap tidak dokume
gizi bulan lengkap n,
dan atau
tidak tiap
bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat …
(C4)
C Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

5
C Upaya Pencegahan Penyakit
5
a
Input
1 Ruang Ada, > 12 Ada, 9 - 12 Ada,< 9 … Hal 70
Imunisasi m2 m2 m2
n bersih
3 Peralatan >80%jenis 40- <40%je … Hal 99
alat ada dan 80%jenis nis alat
berfungsi alat ada ada dan
dan berfungs
berfungsi i
4 Lemari es Ada, suhu Ada, suhu Sebagia … Hal 100
buka sesuai sesuai n ada,
atas,therm standar standar suhu
ometer,ala selama 1 tidak tidak
t bulan selama 1 sesuai
pemantau bulan standar
318
suhu beku selama
2-8C 1 bulan
5 Tenaga 1 orang, 1orang, Tidak … Hal 83
Surveillanc dengan tidak ada
e sertifikasi dengan
(termasuk pelatihan sertifikasi
PTM) epidemiologi pelatihan
epidemiolo
gi
6 Tenaga >1 orang, 1orang, Tidak …

Imunisasi dengan tidak ada
sertifikat dengan
imunisasi sertifikat
imunisasi
7 Indikator pemegang Sebagian Tidak … Hal 37

kinerja program pemegang ada
program pencegahan program yang
pencegah penyakit pencegah mengeta
an mengetahui an hui
penyakit indikator penyakit ndikator
kinerja tidak kinerja
program mengetah program
ui indikator
kinerja
8 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 34

Surveilans SOP SOP
, PTMdan
imunisasi
Proses
9 Kegiatan >80% 40- <40% … Hal 135
dalam kegiatan 80%kegiat kegiatan
gedung an
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40- <40% … Hal 135
0 luar kegiatan 80%kegiat kegiatan
gedung an
yang
dilaksanak
an
319
lengkap tidak
lengkap
1 Pemantau Ada, tercatat Ada, tidak Tidak … Hal 47
2 an suhu setiap hari setiap hari ada atau
lemari dengan suhu dengan Suhu di
es/cold 2-8°C suhu luar 2-
chain 2- 2-8°C 8°C
8°C
1 Pemantau ada bukti ada bukti ada … Hal 46
3 an dengan Pemantauan Pemantau bukti
grafik 4-5 penyakit an 2-3 Pemant
penyakit dan bukti penyakit auan 0-
potensial tindak lanjut dan bukti 1
wabah/KL saat terjadi tindak penyakit
B secara KLB atau lanjut saat dan
mingguan peningkatan terjadi KLB bukti
kasus atau tindak
peningkata lanjut
n kasus saat
terjadi
KLB
atau
peningk
atan
kasus
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 46
4 n pencatatan pencatata pencatat
ada n ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 46
ada ada n ada
1 Evaluasi Ada Ada Ada … Hal 54
7 program dokumen, dokumen, dokume
berkala lengkap,tiap lengkap,tid n, tidak
mingguan minggu/bula ak tiap lengkap
dan n minggu//b
bulanan ulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pencegahan …
Penyakit (C5a)
b Upaya Pemberantasan Penyakit

Input
1 Indikator pemegang pemegang pemega … Hal 37
Kinerja program program ng
320
program mengetahui mengetah program
> 80 % ui mengeta
indikator 40-80 % hui
kinerja indikator <40 %
kinerja indikator
kinerja
2 SOP TBC, >80% SOP 40-80% <40% … Hal 29
Kusta, SOP SOP
ISPA,
Diare dan
DBD
Proses
3 Kegiatan >80% 40- <40% … Hal 137
dalam kegiatan 80%kegiat kegiatan
gedung an
yang
dilaksanak
an
4 Kegiatan >80% 40- <40% … Hal 137
luar kegiatan 80%kegiat kegiatan
gedung an
yang
dilaksanak
an

kegiatan dokumen, dokumen, ada
bulanan lengkap tidak
dan lengkap
tahunan
6 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 47
n pencatatan pencatata pencatat
ada n ada an ada
7 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 47
pelaporan pelaporan pelapora
ada ada n ada
program dokumen, dokumen, dokume
pemberant lengkap,tiap lengkap, n, tidak
asan bulan tidak tiap lengkap
penyakit bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan …
Penyakit (C5b)
321
C Upaya Pengobatan
6
C Upaya Pengobatan di
6 Poli Umum
a
Input
1 Alur Ada, jelas Ada, tidak Tidak …
pelayana jelas ada Hal 26
n
2 Kompeten dokter Dokter dan Hanya …
si atau Perawat
pemeriksa perawat , dengan
dengan atau
surat tanpa
pelimpaha surat
Hal 37
n tugas pelimpa
dan han
wewenang tugas
dan
wewena
ng
3 Luas poli >12 m2 9 -12 m2, < 9 m2, … Hal 70
4 Kebersiha , bersih dan kurang kondisi …
n ruang terawat bersih dan kotor
Hal 69
cukup
terawat
5 Tempat Ada Hanya 1 Tidak …
sampah ketiganya atau 2 ada
medis, non dan yang Hal 102
medis dan bertulisan bertulisan
safety box
6 Tempat Ada 3-4 Ada 2 Ada 2 …
cuci lengkap lengkap lengkap
tangan/wa
stafel
(dalam
poli, air Hal 71
mengalir,
kran siku,
SOP
ditempel di
dinding)
7 Peralatan >80% jenis 40-80% <40% … Hal 102
poli umum alat tersedia jenis alat jenis
dan tersedia alat
berfungsi dan tersedia
322
berfungsi dan
berfungs
ii
8 Daftar obat >80% ada 40 -80% <40% … Hal 124
yang ada ada
dipakai
Pengobata mengetahui tidak mengeta
n mengetah hui
ui
1 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 29
0 Pengobata SOP SOP
n
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …
gedung
yang Hal 138
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 138

gedung
yang
dilaksanak
an
1 Rekam Lengkap Lengkap Tidak … Hal 35
3 Medik dengan dengan lengkap
kode kode dengan
diagnosa diagnosa kode
ICD X bukan ICD diagnos
X atau a bukan
tidak ICD X
lengkap
dengan
kode
diagnosa
ICD X
1 Proses Dilakukan Hanya 2 Tidak … Hal 63
4 pembersih ketiganya yang ada atau
an alat dengan benar hanya 1
(dekontami benar yang
nasi, benar
323
pembersih
an dan
sterilisasi)
1 Jadwal Ada,dokume Ada ,doku Tidak …
5 jaga poli n lengkap men, tidak ada
umum lengkap jadwal
dan
dokume
n
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 49
6 n pencatatan pencatata pencatat
Pengobata ada n ada an ada
n
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 49
7 Pengobata pelaporanpelaporan pelapora
n ada ada n ada
9 kinerja dokumen,dokumen, ada
program lengkap,tiap
lengkap,
bulan tiap 3
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya … …
Pengobatan (C6a)
C Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

6
b
Input
1 Jam buka 24 jam atau Jam kerja Tidak … Hal 25
UGD jam kerja Puskesma ada
Puskesmas s pelayan
an UGD
2 Luas ruang >20m2 12-19 m2 <12 m2 … Hal 70
gawat
darurat
3 Kebersiha bersih Kurang Kotor Hal 69
n Ruang bersih
Gawat
darurat
4 Ambulan 1, 1, Tidak … Hal 89
operasiona perlengkapa perlengkap ada
l n memenuhi an tidak
standar memenuhi
standar
324
5 Alur Ada, jelas Ada, tidak Tidak …
pelayana jelas ada Hal 26
n
6 Kompeten dokter Dokter dan Hanya …
si atau Perawat
pemeriksa perawat , dengan
pasien dengan atau
surat tanpa
pelimpaha surat
n tugas pelimpa Hal 84
dan han
wewenang tugas
dan
wewena
ng
7 Jumlah 1 dokter 1 dokter Tidak … Hal 84

dan dengan tanpa ada
kompeten sertifikat sertifikat dokter
si Dokter GELS/ GELS/
PPGD PPGD
dokter dokter
8 Jumlah >4 orang, 2-3 orang, 1 orang, … Hal 84

dan mempunyai tidak tidak
kompeten sertifikat semua mempun
si PPGD mempunya yai
Perawat perawat i sertifikat sertifikat
/BCLS PPGD PPGD
perawat perawat
9 Tempat Ada Hanya 1 Tidak … Hal 106
sampah ketiganya atau 2 ada
medis, non dan yang
medis dan bertulisan bertulisan
safety box
1 Tempat Ada 3-4 Ada 2 Ada 2 … Hal 66
0 cuci lengkap lengkap lengkap
tangan/wa
stafel(dala
m UGD, air
mengalir,
kran siku,
SOP
ditempel di
dinding)
325
1 Peralatan >80% jenis 40-80% <40% … Hal 104
1 UGD alat tersedia jenis alat jenis alat
dan tersedia tersedia
berfungsi dan dan
berfungsi berfungs
ii
1 Daftar obat >80% ada 40- 80% <40% … Hal 124
2 yang ada ada
dipakai
1 Obat >80% obat 40- 80% <40% … Hal 104
3 emergensi obat obat
4 Kinerja pemegang pemegang ada
mengetahu hui
i
1 Jadwal Ada,dokum Ada ,doku Tidak …
5 jaga dokter en lengkap men, tidak ada
dan lengkap jadwal
perawat dan
UGD dokume
n
1 SOP 7-9 SOP 4-8 SOP 0-3 SOP … Hal 30
6 Kegawatda
ruratan
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 139
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 139
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Rekam Lengkap Lengkap Tidak … Hal 35
9 Medik dengan dengan lengkap
kode kode dengan
diagnosa diagnosa kode
ICD X bukan ICD diagnos
X atau a bukan
tidak ICD X
326
lengkap
dengan
kode
diagnosa
ICD X
2 Respon 5 menit 5-9 menit >10 …
0 time/waktu menit
tanggap
pelayanan
dokter di
gawat
darurat
2 Proses Dilakukan Hanya 2 Tidak … Hal 63
1 pembersih ketiganya yang benar ada atau
an alat dengan hanya 1
(dekontami benar yang
nasi, benar
pembersih
an dan
sterilisasi)
2 Pengelolaa Ada,berfung Ada, tidak Tidak … Hal 76

2 n limbah si berfungsi ada
UGD
2 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 49
Pengobata ada ada an ada
n
2 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 49
4 Pengobata pelaporan pelaporan pelapora
n ada ada n ada
program lengkap,tiap lengkap,
bulan tiap 3
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan …
Kegawatdaruratan (C6b)
C Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut

6
c
Input
1 Luas 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 … Hal 70
327
kamar
periksa
gilut
n kamar bersih
periksa
gilut
3 Tenaga 1 orang, 1 orang, Tidak … Hal 86
Dokter STR dan STR ada, ada
Gigi SIP masih SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat 1 orang, 1 orang, Tidak … Hal 86
gigi STR ada STR tidak ada
ada
5 Alat gigi 16-20 jenis 8-15 jenis 0-7 jenis … Hal 110
alatberfungs alatberfung alatberfu
i si ngsi
6 Pengelola Sesuai Sebagian Tidak … Hal 76
an limbah prosedur tidak sesuai
cair poli sesuai prosedur
gigi prosedur
7 Tempat Tersedia Tersedia, Tidak … Hal 106
sampah lengkap tidak ada
medis dan dengan lengkap
non medis tulisan
8 Bahan 17-21jenis 10 -16 0-9jenis … Hal 111
habis tersedia jenis tersedia
pakai gilut tersedia
program mengetahui program yang
gilut mengetahu mengeta
i hui
1 SOP gilut >80% SOP 40-80% <40% … Hal 31
0 SOP SOP
Proses
1 Proses Sesuai SOP Sebagian Tidak … Hal 63
1 pembersih tidak sesuai
an, sesuai SOP
dekontami SOP
nasi dan
sterilisasi
alat gigi
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 140
gedung
328
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan 2 kegiatan 1 kegiatan 0 … Hal 140
3 luar kegiatan
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Pengisian Ada, Ada, tidak Tidak … Hal 35
4 Rekam lengkap lengkap ada
medis
1 Rencana Ada, sesuai Ada, tidak Tidak … Hal 52
5 kegiatan sesuai ada
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 49
6 n gilut pencatatan pencatatan pencatat
ada ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 49
ada ada n ada
1 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap 3 Ada, tiap … Hal 54
9 kinerja bulan bulan 6 bulan
program
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan …
Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c)
C Upaya Laboratorium
6
d
Input
1 Luas >12m2 6-11 m2 0-5 m2 … Hal 70
ruang
laboratoriu
m
n ruang bersih
laboratoriu
m
3 Pengelola Ada SPAL tidak Tidak … Hal 76
an limbah SPALberfun berfungsi ada
cair ruang gsi baik dan baik dan
laboratoriu atau MOU atau MOU
m pembuanga pembuanga
n limbah n limbah
329
medis medis
4 Tempat Semua ada Hanya 1-2 Tidak … Hal 106
sampah dan yang ada ada
medis dan bertulisan dan
non medis lengkap bertulisan
serta lengkap
safety box
5 Tenaga 1 orang 1 orang Tidak … Hal 86
laborat Analis Analis ada/buk
kesehatan kesehatan, an
dengan belum analis
pelatihan pernah
pelatihan
6 Jumlah >80% 40-80% <40% … Hal 153
pemeriksa pemerik pemeriksaa pemerik
an saan n saan
laboratoriu
m yang
dilaksanak
an
7 Peralatan >80% jenis 40 - 80% <40% … Hal 114
laboratoriu berfungsi Memenuhi Memenu
m standar hi
standar
8 Alat Memenuhi Kurang Tidak … Hal 127
Perlindung standar memenuhi memenu
an Diri /jas standar hi
lab lengan standar
panjang
9 Ada, Ada ,sebagi Tidak … Hal 112
Ketersedia lengkap an ada
an reagen
0 kinerja program pemegang ada
program laboratoriu program yang
laboratoriu m program mengeta
m mengetahui laboratoriu hui
m tidak ndikator
mengetahui kinerja
indikator program
kinerja laborato
rium
1 SOP >80% SOP 40-80% <40% … Hal 32
1 laboratoriu SOP SOP
m
Proses
330
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 141
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% … Hal 141
gedung
yang
dilaksanak
an
lengkap tidak
lengkap
1 Pencatata >80% 40-80% <40% … Hal 50
ada ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 50
ada ada n ada
8 program dokumen, dokumen, dokume
laboratoriu lengkap,tiap lengkap,tid n, tidak
m berkala bulan ak tiap lengkap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan ….
Laboratorium (C6d)
331
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR
PUSKESMASRAWAT JALAN
Sub total
(d)=Skor
Skor Skor Pencapaia
No Uraian Pencap terting Bob n dibagi
aian (a) gi (b) ot skor
(c) tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X
c
A Manajemen
1. Manajemen operasional ............ 62 10 .............
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ………. 26 6 ……….
2. Ketenagaan ............ 32 6 .............
.
3. Peralatan ............ 24 6 .............
.
4. Pelayanan Kefarmasian ............ 42 6 .............
.
5. Keuangan ............ 18 6 .............
.
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ............ 62 8 .............
.
2. Upaya Kesehatan ............ 28 8 .............
Lingkungan .
3. Upaya KIA-KB 38 8 ……….
4. Upaya Perbaikan Gizi ............ 30 8 .............
Masyarakat .
5. Upaya Pencegahan dan ............
Pemberantasan Penyakit .
a) Upaya Pencegahan ............ 34 4
Penyakit .
b) Upaya Pemberantasan ............ 18 4 .............
Penyakit .
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a) Upaya Pengobatan ............ 38 4 .............
.
b) Upaya Penanganan ............ 52 3 .............
Kegawatdaruratan .
332
c) Upaya Pengobatan Gigi ............ 38 2 .............
dan Mulut .
d) Upaya Laboratorium ............ 36 1 .............
.
Total Skor Penilaian Standar 100 .............
Puskesmas Rawat Jalan
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
333
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan:
1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
atau Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian
manajemen operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian
dikalikan bobot 10 (sepuluh)
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen
Mutu dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10
(sepuluh)
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian
Bangunan dan ruang dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan
bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan
dibagi dengan skor tertinggi (32) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi
dengan skor tertinggi (24) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan KefarmasiandanObat) adalah skor
pencapaian Obat dan Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor
tertinggi (42) dan dikalikan bobot 6 (enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian
Upaya Promosi Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan
dikalikan bobot 7 (tujuh).
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian
Upaya Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian
Upaya Kesehatan KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (38) dan
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor
pencapaian Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor
tertinggi (30) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian
Upaya Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan
dikalikan bobot 4 (empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor
pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor
tertinggi (20) dan dikalikan bobot 4 (empat).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4
(empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor
pencapaian Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan
skor tertinggi (52) dan dikalikan bobot 3 (tiga).
334
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor
pencapaian Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor
tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2 (dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor
pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor
tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1 (satu).
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas

Rawat Jalan Tahun 20..
335
Pelayanan Medik
P2
Manajemen Sumber Daya Dasar
Prom Kesli KIA
M. M. Obat & Gizi Pence Pembera
Bangu Tena Al Keuan kes ng KB Peng Gad Gil La
opera mut Kefarma gahan ntasan
nan ga at gan ob ar ut b
sional u sian Peny Peny
Nilai
terting 10 10 6 6 6 6 6 7 7 7 7 4 4 4 3 2 1
gi(B)
Nilai
4.
baik 4.8 - 5.6- 5.6- 2.4- 1.6 0.8
8-10 8-10 4.8 -6 8- 4.8 -6 4.8 -6 5.6-7 5.6-7 3.2-4 3.2-4 3.2-4
bila 6 7 7 3 -2 -1
6
>80%
Nilai
3. 1.2 0.6
cukup
6- 6- 3.6- 3.6- 6- 3.6- 4.2- 4.2- 4.2- 4.2- 2.4- 2.4- 1.8- - -
bila 3.6-4.79 2.4-3.19
7.99 7.99 4.79 4.79 4. 4.79 4.59 4.59 4.59 4.59 3.19 3.19 2.39 1.7 0.7
60%-
79 9 9
79%
Nilai
<
kurang <5.9 < <4.1 <4.1 <1.7 <1. <0.
<5.99 < 3.59 3. < 3.59 < 3.59 <4.19 <4.19 <2.39 <2.39 <2.39
bila<5 9 3.59 9 9 9 19 59
59
9%
Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:

1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
336
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah
337
Lampiran 13
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas terdiri dari

unsur manajemen dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib
Puskesmas serta Penilaian Standar Rawat Inap. Instrumen Penilaian ini
dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar
seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian
tersebut ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan
oleh sarana kesehatan dan faktor penyebabnya,maka penilai dapat
memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan maupun
pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya
dapat ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP TAHUN …………..

KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA : ………………………………………..………….
PUSKESMAS
KABUPATEN/ : ……………………………….............................
KOTA
Sesuai
Buku
Skor
Standa Verifika
Standar Pengukuran Pencap
r si
No Parameter aian
Puskes
mas
SKOR
SKOR 2 SKOR 1
0
1 2 3 4 6 7 8 9
A. Manajemen dan
1 Administrasi
Input
1 Ijin Ada, masih Ada, Tidak …. Hal 9
Operasional berlaku sedang ada
diusulkan
atau sudah
tidak
berlaku
2 Visi, misi dan Ada, Ada Tidak …. Hal 9
tujuan tertulis,selur tertulis, ada
Puskesmas uh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesma
memahami s
memahami
338
3 Motto dan Ada, Ada,tidak Tidak …. Hal 10
janji layanan terpampang terpampan ada
g
4 Struktur Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal 11
Organisasi terpampang terpampan ada
g
5 Uraian Tugas >80%petug 40- <40%p …. Hal 14
petugas as 80%petuga etugas
Puskesmas mempunyai s mempu
mempunya nyai
i
6 Jam kerja Ada,terpam Ada, tidak Tidak …. Hal 23
pang terpampan ada
g
7 Jenis >80% jenis 40-80% <40% …. Hal 23
Pelayanan layanan jenis jenis
terpampang layanan layanan
terpampan terpam
g pang
8 Persyaratan Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 25
pelayanan terpampang terpampan ada
g
9 Biaya/tarif Ada di Ada di Tidak …. Hal 25
dinding, dinding, ada
sesuai tidak
Perda atau sesuai
aturan Perda atau
aturan
10 Alur Ada,terpam Ada, Tidak …. Hal 26

Pelayanan pang, terpampan ada
sesuai g, tidak
dengan sesuai
pelaksanaa dengan
n pelaksanaa
n
11 Peta wilayah Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal 26
kerja terpampang terpampan ada
g
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal 26
bangunan/rua terpampang terpampan ada
ngan/lokasi g
13 Kawasan Benar benar Masih ada Tidak …. Hal 26
bebas rokok bebas rokok tempat ada
untuk kawasa
merokok n bebas
339
rokok
14 Papan nama Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal 26
ruangan sesuai sesuai ada
sesuai jenis
layanannya
15 Hak dan Tertulis dan Ada, tidak Tidak …. Hal 27
kewajiban bisa bisa ada
pasien diketahui diketahui
oleh oleh
pengunjung pengunjun
g
16 Hak dan Tertulis dan Ada, tidak Tidak …. Hal 27
kewajiban bisa bisa ada
penyedia diketahui diketahui
layanan oleh oleh
g
17 SOP loket dan >80% SOP 40-80% <40% …. Hal 29
Tata Usaha SOP SOP
18 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal 38
Puskesmas sesuai ada
Proses
19 Surat Ada Ada Tidak …. Hal 37
Pendelegasia dokumen dokumen,t ada
n Pengobatan dan benar etapi salah
Dasar
20 Penyimpanan Disimpan Disimpan, Tidak …. Hal 36
informed bersama tidak disimpa
consent rekam bersama n
medik rekam
pasien medik
pasien
21 Indikator Seluruh Sebagian Tidak …. Hal 37
Kinerja indikator indikator ada
Program kinerja kinerja perenca
program program naan
ada ada pencap
perencanaa perencana aian
n an
pencapaian pencapaia
n
22 Pencatatan 3-4 1-2 Tidak …. Hal 42
manajemen pencatatan pencatatan ada
23 Pelaporan >80 % ada 40 – 80 % 1-39 % …. Hal 42
manajemen ada ada
24 Rencana Ada RUK 2 Ada, RUK Tidak …. Hal 53
340
Usulan tahun 1 tahun ada
(RUK)
25 Rencana Ada Ada, Tidak …. Hal 53
Pelaksanaan RPK/POA 2 RPK/POA ada
Kegiatan tahun 1 tahun
(RPK/POA) terakhir terakhir
26 Lokakarya 10-12 7-9 1-6 …. Hal 55
mini bulanan kali/tahun, kali/tahun kali/tah
un
27 Lokakarya 4 kali/tahun 2-3 1 …. Hal 56
mini kali/tahun kali/tah
tribulanan un
(lintas sektor)
28 Dokumen Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 42
undangan lengkap lengkap ada
Lokmin, daftar
hadir dan
notulen
Lokmin
29 Visualisasi 6 Upaya 4-5 Upaya 1-3 …. Hal 42
data cakupan wajib wajib Upaya
kegiatan wajib
pokok tahun
lalu
30 Evaluasi Dilakukan Tiap 3 Tidak …. Hal 54

kinerja setiap bulan bulan tentu
program
31 Laporan Ada, selama Ada, hanya Tidak …. Hal 42
tahunan 2 tahun setahun ada
terakhir terakhir
Operasional (A1)
A Manajemen Mutu
2
1 SK Tim Ada, dan Ada, tidak Tidak …. Hal 58
Manajemen dilaksanak dilaksanaka ada
Mutu an n
2 Survei Dilakukan Dilakukan Tidak …. Hal 58
Kepuasan tiap 6 setiap tahun dlakuka
Masyarakat bulan n
3 Rata- rata 80-100 40-79 1-39 …. Hal 60
Indeks
Kepuasan
341
Masyarakat
(IKM)
4 Dokumen Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 42
Survei dan lengkap lengkap ada
Pengolahan
Data
5 Tindak lanjut Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 59
hasil survey lengkap lengkap ada
IKM
6 Sarana Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 60
pengaduan lengkap ada SOP ada
(Kotak dengan dan kotak
pengaduan, SOP dan penanggung pengad
unit penanggun jawab uan dan
pengaduan, gjawab ATK
telpon, email nya
dll)
7 SOP PPI >80% SOP 40-80 % <40% …. Hal 30
SOP SOP
Proses ….
8 Dokumen Lengkap Tidak Tidak …. Hal 60
Pengelolaan dan ada lengkap dan ada
Pengaduan tindak tidak ada
lanjut tindak lanjut
9 Dokumen Dokumen Dokumen Tidak …. Hal 60
Pemantauan/ lengkap tidak ada dan
penilaian lengkap tidak
standar melaku
Puskesmas kan
10 DokumennPe Dokumen Dokumen Tidak …. Hal 64
mantauan/ lengkap tidak ada dan
penilaian lengkap tidak
kinerja melaku
Puskesmas kan
11 Dokumen Dokumen Dokumen Tidak …. Hal 60
Pemantauan lengkap tidak ada dan
PPI lengkap tidak
melaku
kan
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 42
pencatatan pencatatan pencata
ada ada tan ada
13 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 42
pelaporan pelaporan pelapor
ada ada an ada
14 Visualisasi >80% data 40-80% <40% …. Hal 42
342
data ada data ada data
ada
Mutu (A2)
B Sumber Daya
1
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 <499 …. Hal 70
m2, m2,
2 Luas >437 m2 350 – 437 <350 …. Hal70
bangunan m2 m2
3 Air mengalir 5-6 ruang 3-4 ruang 1-2 …. Hal 71
pada ruang ada air ada air ruang
UGD, mengalir mengalir ada air
tindakan, mengali
persalinan, r
poli umum,
poli gigi, poli
KIA-KB
4 Jumlah dan > 89% ada, …. Hal 66
90%
fungsi kamar ada,kurang tidak
ada,fungsi
mandi/ WC berfungsi berfung
baik
baik si
5 Kondisi Baik Rusak Rusak …. Hal 68
bangunan ringan sedang
/berat
6 Luas ruangan 30-38 19-29 ruang <19 …. Hal70
ruang memenuhi ruang
memenuhi standar memen
standar uhi
standar
7 Kondisi ruang 0-8 ruang 9-19 ruang >19 …. Hal 69
tidak tidak ruang
standar/rus standar/rusa memen
ak k uhi
standar/
rusak
8 Kebersihan Bersih Kurang Kotor …. Hal 69
ruangan bersih
9 Ventilasi >20% luas <20% luas Tidak …. Hal 68
ruangan lantai lantai ada
10 Sarana 80% ada, 70-79% <70% …. Hal 76
343
Pengolahan fungsi baik ada, fungsi ada,
Limbah Padat baik fungsi
baik
11 Sarana 80% ada, 70-79% <70% …. Hal 76
Pengolahan fungsi baik ada, fungsi ada,
Limbah Cair baik fungsi
baik
Proses
12 Pengelolaan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 77
limbah padat memenuhi memenuhi
standar standar
13 Pengelolaan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 79
limbah cair memenuhi memenuhi
standar standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan ….
Ruang (B1)
B Ketenagaan
2
Input
1 Standar Ada, Ada, Kepala Tidak …. Hal 82
tenaga Kepala TU TU tidak ada
Puskesmas melakukan melakukan standar
analisa analisa
2 Jumlah 36 - 46 18-35 <18 …. Hal 82
tenaga yang
memenuhi
standar
3 Kriteria >80% 40 - 80% <40% …. Hal 82
tenaga memenu memenuhi memen
hi standar uhi
standar standar
4 SOP 4-6 SOP 2-3 SOP 0-1 …. Hal 29
Ketenagaan SOP
Proses
5 Data Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal 42
ketenagaan lengkap lengkap ada
6 File Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal 42
Kepegawaian lengkap lengkap ada
7 Dokumen Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal 42
kerja/program
kerja
8 Dokumen Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal 42
344
pengembang
an pegawai
9 Data STR Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal 81
dan SIP lengkap lengkap ada
tenaga medis
SIP/STR, lengkap lengkap ada
SIB/STR
paramedis
pelatihan lengkap lengkap ada
yang pernah
diikuti
pegawai
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% … Hal 42
ada ada tan ada
13 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 42
ada ada an ada
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) ….
B Peralatan
3
1 Daftar Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 87
inventaris alat lengkap lengkap ada
2 Data alkes Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 87
Puskesmas lengkap lengkap ada
3 Daftar Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 89
kendaraan
dinas
4 Standar alat Ada, Ada, tapi Tidak …. Hal 87
Puskesmas koordinator koordinator ada
alat alat tidak
mengetahu mengetahui
i
5 Penanggung Ada SK Ada SK dan Tidak …. Hal 87
jawab alkes dan uraian tidak ada ada SK
tugas uraian tugas dan
uriaan
tugas
6 Pemenuhan >80% 40 - 80% <40% …. Hal 86
standar alat memenuhi memenuhi memen
standar standar uhi
standar
345
7 Fungsi alat >80% 40-80% <40% …… Hal 87
kesehatan berfungsi berfungsi tidak
baik baik berfung
si baik
8 Kebersihan >80% 40-80% <40% …. Hal 87
peralatan bersih bersih bersih
9 SOP 5-7 SOP 2-4 SOP 0-1 …. Hal 31
peralatan SOP
Proses
10 Pemantauan Dilakukan, Dilakukan, l Tidak …. Hal 88
alkes dan minimal tiap 6 bulan ada
kondisi alkes tiap 3
Puskesmas bulan
11 Pemeliharaan terjadwal Tidak Tidak …. Hal 88
peralatan/ dan terjadwal ada
kalibrasi dilakukan dan
minimal 1 dilakukan
kali minimal 1
setahun kali setahun
Total Skor Pencapaian ….
Peralatan (B3)
B Pelayanan Kefarmasian, Obat-Obatan Dan Bahan Habis

4 Pakai
Input
1 Luas kamar > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 …. Hal 70
obat
2 Kondisi kamar Bersih Cukup Kotor …. Hal 69
obat bersih
3 Pemantauan dipantau, memenuhi Tidak …. Hal 122
suhu kamar memenuhi standar, dipanta
obat standar suhu u
ruangan
tidak
dipantau
4 Luas gudang >12m2 9 -12m2 < 9 m2 …. Hal 70
obat
5 Kelembaban Tidak Cukup Sangat …. Hal 69
gudang obat lembab lembab lembab
6 Pencahayaan cahaya cahaya Tidak …. Hal 72

gudang obat cukup kurang ada
atau
terlalu
banyak
346
cahaya
7 Persyaratan 1 orang 1 orang 1 …. Hal 86
tenaga Apoteker, TTK orang,
bukan
TTK
8 Ketersediaan >80% ada 40 - 80% <40% … Hal 92
peralatan ada ada
kefarmasian
(mortar,
stamfer,
timbangan)
9 Lemari Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 92
narkotika berkunci berkunci ada
berkunci
10 Resep Ada ,lengk Ada,, tidak Tidak …. Hal 123
ap lengkap ada
11 Label obat Ada , Ada, benar, Tidak …. Hal 123
cair, padat lengkap tetapi tidak ada/ada
dan obat luar dan benar lengkap tetapi
salah
12 Ketersediaan >80% ada 40 - 80% <40% …. Hal 122
obat ada ada
13 SOP >80% SOP 40 - 80% <40% …. Hal 32
kefarmasian SOP SOP
14 SOP Gudang >80% SOP 40 - 80% <40% …. Hal 33
Obat SOP SOP
Proses
15 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 122
dalam gedung kegiata kegiatan kegiata
yang n n
dilaksanakan
16 Kegiatan luar >80%kegia 40-80% <40% …. Hal 122
gedung yang tan kegiatan kegiata
dilaksanakan n
17 Data >80%ada 40 - 80% <40% …. Hal 44
kefarmasian ada ada
18 Evaluasi Dilaksanak Dilaksanaka Dilaksa …. Hal 54
pelayanan an tiap n tidak tiap nakan
kefarmasian bulan dan bulan dan tiap 6
terdokume terdokumen bulan
ntasi tasi dengan dan
dengan jadwal terdoku
jadwal tertentu dan mentasi
tertentu ada tindak dengan
dan ada lanjut jadwal
tindak tertentu
347
lanjut dan ada
tindak
lanjut
19 Pencatatan >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada tan ada
20 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada an ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian ……
dan Obat (B4)
B KEUANGAN
5
Input
1 SOP >80% SOP 40 - 80% <40% …. Hal 31
Keuangan SOP SOP
Proses
2 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 43
Bendahara pencatatan pencatatan pencata
penerimaan ada ada tan ada
3 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 43

Bendahara pelaporan pelaporan pelapor
Penerimaan ada ada an ada
4 Visualisasi 3 data 2 data 0-1 …. Hal 43

data data
Bendahara
Penerimaan
5 Pencatatan 5-6 3-4 0-2 …. Hal 43
Bendahara pencatatan pencatatan pencat
pengeluaran atan
6 Pelaporan 4-5 2-3 0-1 …. Hal 43
Bendahara pelaporan pelaporan pelapor
pengeluaran an
7 Visualisasi 3 data 2 data 0-1 …. Hal 43
data data
Bendahara
Penerimaan
8 Pemantauan Ada, setiap ada, setiap Tidak …. Hal 15
keuangan bulan 3 bulan teratur
oleh Kepala dipanta
Puskesmas u
9 Rencana Ada, Ada, Tidak …. Hal 52
348
Anggaran selama 2 selama 1 ada
bulanan
C PELAYANAN
KESEHATAN
C Upaya Promosi
1 Kesehatan
Input
1 Uraian tugas Ada, ada Ada, tidak Tidak …. Hal 17
dokume ada ada
n dokumen
2 Ruangan Ada ruang Ada ruang , Ada …. Hal 71
Promkes khusus,lua bergabung ruang ,
s > 9 m2 dgn ruang bergab
lain ,luas >9 ung dgn
m2 ruang
lain ,
luas < 9
m2
3 Sarana 10 - 5-9 jenis <5 jenis …. Hal 93
Penyuluhan 15jenis alat ada alat
Kesehatan alat ada dan ada dan
dan berfungsi berfung
berfungs si
i
4 Jenis Media 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 …. Hal 93
Penyuluhan jenis
yang tersedia
di Puskesmas
5 Jumlah topik 6 - 7 topik 3– 5 topik 0-2 …. Hal 93
media topik
penyuluhan
6 Jumlah > 12 orang 4 - 11 orang < 3 …. Hal 82
tenaga
penyuluh
7 Kompetensi sarjana/ sarjana/DIII bukan …. Hal 82
tenaga DIII Kesehatan, sarjana/
koordinator Kesehatan tidak DIII
penyuluh dengan dengan Keseha
( promkes) sertifikasi sertifikasi tan
penyuluh penyuluh
8 SOP Promosi 2 - 4 SOP 1 atau Tidak …. Hal 32
Kesehatan dalam ada
proses
penyusuna
349
n
9 Indikator Pemegang Tidak tahu Tidak …. Hal 37
kinerja program tetapi ada tahu
ada
bukti
Proses
10 Kegiatan 7-15 3-6 0-2 …. Hal 129
yang n n
dilaksanakan
11 Kegiatan luar 4 -5 2-3 0-1 …. Hal 130

gedung yang kegiata kegiatan kegiata
dilaksanakan n n
12 Pembinaan > 4x 2 -3x 1 x …. Hal 130

Desa/ jumlah jumlah jumlah
Kelurahan Desa Desa Siaga Desa
Siaga Aktif & Siaga & & Siaga/P
Poskesdesnya Poskesdes Poskesdesn oskesd
nya , ada ya , ada es atau
bukti bukti tidak
ada
bukti
13 Pengukuran Dilakukan Dilakukan Tidak …. Hal 130
Pentahapan setahun setahun dilakuka
Desa/ sekali, 100 sekali, 80% n setiap
Kelurahan % Desa, - <100 % tahun
Siaga Aktif ada bukti, Desa, ada atau
direkap/ bukti,belum tidak
dianalisa direkap/dian ada
alisa bukti
14 Pengkajian Dilakukan Dilakukan Pengkaj …. Hal 130

PHBS rumah setahun setahun ian
tangga sekali pd sekali pd < tidak
20 % KK, 20% KK , dilakuk
ada bukti Ada bukti an
survey , survey,belu setiap
dianalisa m dianalisa tahun
atau
tidak
ada
350
bukti
15 Intervensi dan >6 x Total >2 - <6 x <2 x …. Hal 130
Penyuluhan Posyandu, Total Total
PHBS pada ada bukti Posyandu, Posyan
Kelompok ada bukti du atau
Rumah Tangga tidak
ada
bukti
16 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak … Hal 130
Penyuluhan Sekolah, Sekolah, melaku
PHBS pada ada bukti ada bukti kan,
Institusi atau
Pendidikan tidak
ada
bukti
Penyuluhan Sarkes , Sarkes, melaku
PHBS pada ada bukti ada bukti kan,
Institusi atau
Kesehatan tidak
ada
bukti

Penyuluhan ada bukti Tempat melaku
PHBS pada Umum, kan,
Tempat Umum ada bukti atau
tidak
ada
bukti
Penyuluhan Tempat Tempat melaku
PHBS pada Kerja ada Kerja, ada kan,
Tempat Kerja bukti, bukti atau
tidak
ada
bukti
20 Intervensi dan 40 % 25 – < 40 < 25 % … Hal 130
Penyuluhan Ponpes yg % Ponpes Ponpes
PHBS pada ada, yang ada, yang
Pondok ada bukti ada bukti ada
Pesantren atau
tidak
ada
bukti
21 Pembinaan 100 % 80 - <100% < 80 % … Hal 130
351
Posyandu Posyandu , Posyandu , Posyan
ada bukti ada bukti du ,
atau
tidak
ada
bukti
22 Pengukuran Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 130

Tingkat setahun setahun dilakuka
Perkembanga sekali, 100 sekali, 80 % n setiap
n Posyandu % -<100 % tahun
Posyandu, Posyandu, atau
direkap/ Belum ada
dianalisa
23 Pengukuran Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 130
Tingkat setahun setahun dilakuka
Perkembanga sekali, 100 sekali, 80 - n setiap
n Poskesdes % 99 % tahun
Poskesdes Poskesdes atau
, ada bukti, ada bukti, tidak
direkap/ Belum ada
dianalisa
24 Pengembanga Ada 3-6 Ada 1-2 Tidak … Hal 130
n UKBM lain UKBM lain UKBM lain ada
sesuai kondisi yang yang UKBM
lokal dikembang dikembangk lain
(Posyandu kan, ada an, ada yang
Lansia , bukti bukti dikemb
Poskestren, angkan
SBH, atau
Pos tidak
UKK,Polindes, ada
Posbindu bukti
PTM,dll)
25 Penyuluhan >20% dari 17,5%-<20 < 17,5 … Hal 130
Napza jml seluruh %, ada bukti %, atau
penyuluha tidak
n ada
kesehatan, bukti
ada bukti
26 Frekuensi >12 x jml 5 - 11 x jml 1-4x … Hal 130
Penyuluhan Petugas petugas jml
kelompok/radi penyuluh penyuluh petugas
352
o sentral penyulu
tentang h
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
27 Rencana/ Ada, Ada, tidak Tidak …
jadwal dilaksanak dilaksanaka ada
kegiatan an sesuai n sesuai atau
ada
bukti
28 Pencatatan >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada tan ada
29 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal 44
ada ada an ada
ada
31 Evaluasi Ada, setiap Ada, setiap Tidak … Hal 54
program tribulan, 6 bulan – ada/
berkala ada bukti 1th, ada Tidak
bukti ada
bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi ….
Kesehatan (C1)

2
Input
1 Luas ruangan Ada ruang Ada ruang , Tidak …. Hal 70
Sanitasi khusus,lua bergabung ada
s,>9 m2, dgn ruang ruanga
lain luas,>9 n/luas <
m2 9 m2
2 KebersihanRu bersih Kurang kotor …. Hal 69
angan bersih
Sanitasi
3 Jumlah 0 – 14 …. Hal 94
30 -38 ada 15 - 29 ada
peralatan ada dan
dan dan
sanitasi berfung
berfungsi berfungsi
si baik
baik baik
4 Jumlah tenaga Ada 1 Ada, Tidak …. Hal 83
kesling orang dan merangkap ada
353
tidak Tugas
merangkap
5 Kompetensi minimal minimal tidak …. Hal 83

tenaga kesling DIII D1 mempu
Kesehatan Kesehatan nyai
Lingkunga Lingkungan ijazah
n /SPPH sarjana/
DIII
Kesling,
D-1
Kesling
mengetahu tidak menget
i mengetahui ahui
indikator indikato
kinerja r kinerja
7 SOP Kesling 5 - 6 SOP 3 -4 SOP 0 -2 …. Hal 32
SOP
Proses
8 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 131
yang n n
dilaksanakan
9 Kegiatan luar >80% 40-80% <40% …. Hal 131
dilaksanakan n n
10 Rencana Ada Ada tidak …. Hal 52
lengkap tidak
lengkap
11 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 44
ada ada tan ada
12 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 44
ada ada an ada
ada
14 Evaluasi Ada Ada tidak …. Hal 54
program dokumen, dokumen, ada
berkala lengkap,tia tidak
p bulan lengkap ,tid
354
ak tiap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan …. ….
Lingkungan (C2)
C Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga

3 Berencana
Input
1 Luas poli >12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 …. Hal 70
KIA /KB
2 Kebersihan Bersih Kurang Tidak …. Hal 69
ruangan bersih Bersih
3 Luas ruang ada, > 12 Ada,9-12 Ada,<9 …. Hal 70
bersalin m2 m2 m2
ruang bersalin bersih Bersih
5 Luas ruang Ada, >12 Ada, 9-12 Ada,<9 …. Hal 70
rawat gabung m2 m2 m2
ibu dan anak
ruang rawat bersih Bersih
gabung ibu
dan anak
7 Peralatan >80%ada 40- 80% <40% …. Hal 94
medis poli KIA dan ada, ada dan
berfungsi sebagian sebagia
baik rusak n alat
rusak
8 Peralatan non >80% ada 40-80% <40% …. Hal 94
medis poli KIA dan ada, ada dan
baik rusak n alat
rusak
9 Peralatan non >80% ada 40- 80% <40% …. Hal 98
medis poli KB dan fungsi rusak alat
baik rusak
10 Peralatan non >80%ada 40-80% <40% …. Hal 98
medis poli KB dan ada, ada dan
baik rusak n alat
rusak
11 Jumlah bidan 3 2 1 …. Hal 82
12 Kompetensi Semua Sebagian Bukan …. Hal 85
bidan S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/
Kebidanan Kebidanan DIII
355
Kebida
nan
13 SOP KIA-KB 13-16 SOP 8-12 SOP 0-7 …. Hal 32
SOP
14 Indikator Pemegang Tidak tahu Tidak …. Hal 37
kinerja program serta ada tahu
ada bukti tidak
ada
bukti
Proses
15 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 133
yang n n
dilaksanakan
dilaksanakan n n
17 Informed Dilakukan Dilakukan, Tidak …. Hal 36
consent KIA- dan tidak dilakuk
KB disimpan disimpan an
dengan dengan
benar benar
18 Pemetaan Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 133

sasaran KIA- lengkap lengkap ada
KB
lengkap tidak
lengkap
20 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 45
KIA-KB pencatatan pencatatan pencata
ada ada tan ada
21 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 45
KIA- KB pelaporan pelaporan pelapor
ada ada an ada
data KIA-KB ada data ada data
ada
23 Evaluasi Ada Ada tidak …. Hal 54
kinerja dokumen, dokumen, ada
program lengkap,tia tidak
p bulan lengkap,
tidak tiap
bulan
356
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB ….
(C3.1)

4
Input
1 Ruang Ada ruang Ada ruang , Tidak …. Hal 70
Konsultasi khusus,luas bergabung ada
Gizi ,>9 m2, dgn ruang ruanga
m2 9 m2
2 Ruang Ada ruang Ada ruang , Tidak …. Hal 70
Laktasi khusus,luas bergabung ada
,>9 m2, dgn ruang ruanga
m2 9 m2
bersih
4 Jumlah 21-26 item 10-20item 0-9item …. Hal 101
Peralatan ada dan ada dan ada dan
Gizi dan berfungsi berfungsi berfung
Laktasi si
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, Tidak …. Hal 83
S1/DIV/DIII bukan ada
Gizi S1/DIV/DIII
Gizi
6 Indikator pelaksana Pelaksana Pelaksa …. Hal 37
kinerja program program gizi na
program gizi gizi tidak progra
mengetahui mengetahui m gizi
semua sebagian tidak
indikator indikator menget
kinerja gizi kinerja ahui
indikato
r kinerja
gizi
7 SOP Gizi >80% SOP 40-80%SOP <40% …. Hal 34
Masyarakat SOP
Proses
8 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 134
dalam kegiatan kegiatan kegiata
gedung yang n
dilaksanakan
gedung yang kegiatan kegiatan kegiata
dilaksanakan n
357
10 Pemetaan Ada Ada Tidak …. Hal 134
Kadarzi dokumen, dokumen, Ada
lengkap tidak
lengkap
11 Rencana Ada Ada Tidak …. Hal 52
kegiatan Gizi dokumen, dokumen, Ada
lengkap tidak dokume
lengkap n,
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 46
Gizi pencatatan pencatatan pencata
ada ada tan ada
13 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 46
Gizi pelaporan pelaporan pelapor
ada ada an ada
14 Visualisasi >80% data 40-80% data <40% …. Hal 46
Data ada ada data
ada
15 Evaluasi Ada Ada Tidak …. Hal 54
program gizi dokumen, dokumen, ada
berkala lengkap,tiap tidak dokume
bulan lengkap dan n,
atau tidak
tiap >bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat ….
(C4)
C Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

5
5a
Input
1 Ruang Ada, > 12 Ada, 9 - 12 Ada,< 9 …. Hal 70
Imunisasi m2 m2 m2
2 Kebersihan Bersih Kurang Kotor ….
bersih
3 Peralatan 25-32jenis 13-24 jenis 0- …. Hal 69
Imunisasi alat ada dan alat ada 12jenis
berfungsi dan alat ada
berfungsi dan
berfung
si
4 Lemari es Ada, suhu Ada, suhu Sebagi …. Hal 100
buka sesuai sesuai an ada,
atas,thermo standar standar suhu
meter,alat selama 1 tidak tidak
pemantau bulan selama 1 sesuai
358
suhu beku 2- bulan standar
8C selama
1 bulan
5 Tenaga 1 orang, 1orang, Tidak …. Hal 83
Surveillance dengan tidak ada
(termasuk sertifikasi dengan
PTM) pelatihan sertifikasi
epidemiologi pelatihan
epidemiolog
i
6 Tenaga >1 orang, 1orang, Tidak ….
sertifikat dengan
imunisasi
7 Indikator pemegang Sebagian Tidak …. Hal 37
program pencegahan program yang
pencegahan penyakit pencegaha menget
penyakit mengetahui n penyakit ahui
indikator tidak ndikator
kinerja mengetahui kinerja
program indikator progra
kinerja m
8 SOP >80% SOP 40- <40% …. Hal 34
Surveilans, 80%SOP SOP
PTMdan
imunisasi
Proses
9 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 135
gedung yang n
dilaksanakan
10 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 135
luar gedung kegiatan kegiatan kegiata
yang n
dilaksanakan
lengkap tidak
lengkap
12 Pemantauan Ada, tercatat Ada, tidak Tidak …. Hal 47
suhu lemari setiap hari setiap hari ada
es/cold chain dengan suhu dengan atau
2-8°C 2-8°C suhu Suhu di
2-8°C luar 2-
359
8°C
13 Pemantauan ada bukti ada bukti ada …. Hal 46
dengan Pemantauan Pemantaua bukti
grafik 4-5 penyakit n 2-3 Pemant
penyakit dan bukti penyakitauan 0-
potensial tindak lanjut dan bukti 1
wabah/KLB saat terjadi tindak lanjut
penyaki
secara KLB atau saat terjadit dan
mingguan peningkatan KLB atau bukti
kasus peningkata tindak
n kasus lanjut
saat
terjadi
KLB
atau
peningk
atan
kasus
14 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 46
ada ada tan ada
15 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 46
ada ada an ada
ada
17 Evaluasi Ada Ada Ada …. Hal 54
berkala lengkap,tiap lengkap,tida n, tidak
mingguan minggu/bula k tiap lengkap
dan bulanan n minggu//bul
an
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan ….
Penyakit (C5a)
C Upaya Pemberantasan Penyakit

5
b
Input
1 Indikator pemegang pemegang pemega …. Hal 37
Kinerja program program ng
program mengetahui mengetahui progra
> 80 % 50 s/d 80 % m
indikator indikator menget
kinerja kinerja aui
360
< 50 %
indikato
r kinerja
2 SOP TBC, >80% SOP 40- <40% ….
Kusta, 80%SOP SOP
Hal 29
ISPA, Diare
dan DBD
Proses
3 Kegiatan >80% 40-80% <40% ….
Hal 137
gedung yang n
dilaksanakan
4 Kegiatan >80% 40-80% <40% ….
luar gedung kegiatan kegiatan kegiata Hal
yang n 137
dilaksanakan
5 Pemantauan Dilaksanaka Tidak ….
jentik n secara Dilaksanaka dilaksa
berkala berkala dan
n secara nakan
dokumen berkala dan Hal 137
lengkap dokumen,
tidak
lengkap
lengkap tidak
lengkap
7 Pencatatan >80% 40-80% <40% ….
pencatatan pencatatan pencata Hal 47
ada ada tan ada
8 Pelaporan >80% 40-80% <40% ….
pelaporan pelaporan pelapor Hal 47
ada ada an ada
9 Visualisasi >80% data 40-80% <40% ….
data ada data ada data Hal 47
ada
pemberantas lengkap,tiap lengkap, n, tidak
an penyakit bulan tidak tiap lengkap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan ……
Penyakit (C5b)
C Upaya Pengobatan
6a
361
Input
1 Luas >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 …. Hal 70
ruangan poli
umum
2 Kebersihan Bersih dan Kurang Kotor …. Hal 69
ruang poli terawat bersih dan
umum cukup
terawat
3 Tempat Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 102
sampah tertulis, tertulis, tidak ada
medis sesuai sesuai
standar standar
non medis sesuai sesuai
standar standar
5 Tenaga 2,mempuny 1,mempunya Tidak …. Hal 84
dokter ai sertifikat i sertifikat ada
GELS/PPG GELS/PPGD
D/ATLS/BT ATLS/BTCL
CLS S
6 Tenaga 2, 1,mempu 1, tidak …. Hal 84
perawat mempunyai yai 1 sertimempu
sertifikat fikat PPGD nyai
PPGD & GELS/ATLS/ sertifika
GELS/ATC BCLS t
LS/ GELS/
BTCLS PPGD
7 Jumlah Memenuhi Cukup Kurang …. Hal 102
Peralatan standar memenuhi memen
standar uhi
standar
8 Kondisi >80% 40-80% <40% …. Hal 69
Peralatan berfungsi berfungsi berfung
baik baik si baik
9 Bahan Habis >80% ada 4080-% ada <40% …. Hal 103
Pakai ada
10 Daftar obat >80% ada 40-80% ada <40% …. Hal 124
yang dipakai ada
11 Kode Ada, sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal 40
Diagnosa ICD X sesuai ICD X ada
Penyakit
362
Pengobatan mengetahui tidak menget
mengetahui ahui
13 SOP >80% SOP 40-80%SOP <40% …. Hal 29
Pengobatan SOP
Proses
14 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 138
gedung yang n
dilaksanakan
15 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 138
yang n
dilaksanakan
16 Rekam >80% 40-80 % <40% …. Hal 35
medis lengkap lengkap lengka
p
lengkap tidak lengkap
18 Pencatatan 2 1 pencatatan Tidak …. Hal 49
Pengobatan pencatatan ada
19 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 49
Pengobatan pelaporan pelaporan pelapor
an
20 Visualisasi 4-5 data 2-3 data 1 data …. Hal 49
data
21 Evaluasi Ada Ada Tidak …. Hal 54
kinerja dokumen, dokumen, ada
program lengkap,tiap lengkap, tiap
bulan 3 bulan
Total Skor Pencapaian Upaya ….
Pengobatan (C6a)

6
b
Input
1 Jam buka 24 jam Jam kerja tidak …. Hal 25
UGD Puskesmas ada
pelayan
anUGD
2 SOP gawat 11-14 SOP 7-10 SOP 0-6 …. Hal 30
darurat SOP
3 Luas ruang >20m2 12-19 m2 <12 m2 …. Hal 70
gawat
363
darurat
4 Kebersihan bersih Kurang Kotor …. Hal 69
Ruang bersih
Gawat
darurat
5 Ambulans 1, 1, Tidak …. Hal 89
gawat perlengkap perlengkapa ada
darurat an n tidak
memenuhi memenuhi
standar standar
6 Ambulans 1, 1, Tidak …. Hal 89
operasional perlengkap perlengkapa ada
an n tidak
memenuhi memenuhi
standar standar
7 Tempat Ada, Ada,tidak Tidak …. Hal 106
sampah tertulis,mem tertulis, tidak ada
medis enuhi memenuhi
standar standar
8 Tempat Ada, Ada,tidak Tidak …. Hal `106
sampah non tertulis,mem tertulis, tidak ada
medis enuhi memenuhi
standar standar
9 Pengelolaan Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 76
limbah UGD memenuhi memenuhi ada
standar standar
10 Tenaga >1 1 0 …. Hal 84
Dokter
11 Kompetensi sertifikat Hanya tidak …. Hal 84
Dokter GELS/ sebagian mempu
PPGD mempunyai nyai
dokter sertifikat sertifika
GELS/ t GELS/
PPGD dokter PPGD
dokter
12 Tenaga >4, 2-3, tidak 1, tidak …. Hal 84
Perawat mempunyai semua mempu
sertifikat mempunyai nyai
PPGD sertifikat sertifika
perawat PPGD t PPGD
/BCLS perawat perawa
t
13 Peralatan >80% 40-80% <40% …. Hal 104
medis memenuhi memenuhi memen
standar standar uhi
standar
364
14 Kondisi >80% 40-80% <40% …. Hal 87
peralatan berfungsi berfungsi berfung
baik baik si baik
15 Bahan Habis >80% 40-80% <40% …. Hal 108
Pakai memenuhi memenuhi memen
standar standar uhi
standar
16 Obat 14-18 obat 7-13 obat 1-6 …. Hal 109
emergensi obat
kegawat mengetahui menget
daruratan ahui
Proses
18 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 139
gedung yang n
dilaksanakan
19 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 139
yang n
dilaksanakan
20 Informed Dilakukan Dilakukan, Tidak …. Hal 36
consent dan tidak dilakuk
disimpan disimpan an
dengan dengan
benar benar
21 Rekam Ada, diisi Ada, tidak Sama …. Hal 35
medis lengkap lengkap sekali
tidak
lengkap
22 Prosedur Ada,sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal63

sterilisasi sesuai ada
23 Respon 5 menit 5-9 menit >10 ….

time/waktu menit
tanggap
pelayanan
dokter di
gawat
darurat
24 Jadwal jaga dokumen, dokumen, tidak ….

dokter lengkap tidak lengkap ada
365
25 Jadwal jaga dokumen, dokumen, tidak ….
perawat lengkap tidak lengkap ada
26 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 49
gadar pencatatan pencatatan pencat
ada ada atan
ada
27 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 49
gadar pelaporan pelaporan pelapor
ada ada an ada
data ada ada data
ada
29 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap 3 Tidak …. Hal 54
kinerja bulan bulan ada
program
C Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

6c
Input
Input
1 Luas kamar 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 …. Hal 70
periksa gilut
kamar bersih
periksa gilut
3 Tenaga 1 orang, 1 orang, Tidak …. Hal 86
Dokter Gigi STR dan STR ada, ada
SIP masih SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, 1 orang, Tidak …. Hal 86
STR ada STR tidak ada
ada
5 Alat gigi 16-20 item 8-15 item 0-7 …. Hal 110
alatberfung alatberfungsi item
si baik baik alatberf
ungsi
baik
6 Pengelolaan Sesuai Sebagian Tidak …. Hal 76
limbah cair prosedur tidak sesuai sesuai
poli gigi prosedur prosed
ur
7 Tempat Tersedia Tersedia, Tidak …. Hal 106
sampah lengkap tidak ada
366
non medis tulisan
8 Bahan habis 17-21item 10 -16item 0-9item …. Hal 111
pakai gilut tersedia tersedia tersedi
a
gilut mengetahui menget
ahui
10 SOP gilut >80%SOP 40-80% SOP <40% …. Hal 31
SOP
Proses :
11 Proses Sesuai SOP Sebagian Tidak …. Hal 63
pembersihan tidak sesuai sesuai
, SOP SOP
dekontamina
si dan
sterilisasi
alat gigi
12 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 140
gedung yang n
dilaksanakan
dilaksanakan n
14 Pengisian Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 35
Rekam lengkap lengkap ada
medis
15 Rencana Ada, sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal 52
kegiatan sesuai ada
16 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 49
gilut pencatatan pencatatan pencat
ada ada atan
ada
17 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 49
ada ada an ada
data ada ada data
ada
19 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap 3 Ada, …. Hal 54
kinerja bulan bulan tiap 6
program bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan ….
367
6
d
Input
1 Luas ruang >9 m2 6-8 m2 0-5 m2 …. Hal 70
laboratorium
2 Kebersihan Bersih, Kurang Kotor …. Hal 64
ruang bersih
laboratorium
3 Pengelolaan Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal 76
limbah cair memenuhi memenuhi ada
ruang standar standar
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
medis dan lengkap lengkap
non medis
5 Tenaga 2 orang, 1 orang Tidak …. Hal 86
laborat Analis Analis ada
kesehatan kesehatan
6 Jenis Memenuhi Kurang Tidak …. Hal 153
pemeriksaan standar memenuhi memen
(hematologi, standar uhi
urin,faeces, standar
BTA,
serologi,
kimia klinik)
7 Peralatan >80% 40 - 80% <40% …. Hal 112

laboratorium Memenuhi Memenuhi Memen
standar standar uhi
standar
8 Alat Memenuhi Kurang Tidak …. Hal 114

Perlindungan standar memenuhi memen
Diri /jas lab standar uhi
lengan standar
panjang
9 Ada, Ada ,sebagia Tidak …. Hal 127

Ketersediaan lengkap n ada
368
reagen

program laboratoriu program yang
laboratorium m program menget
mengetahui laboratorium ahui
tidak ndikato
mengetahui r
indikator kinerja
kinerja progra
m
laborat
orium
11 SOP >80% SOP 40-80%SOP >80% …. Hal 32
laboratorium SOP
Proses
12 Kegiatan >80% 40-80% >80% …. Hal 141
dalam kegiatan kegiatan kegi
gedung yang atan
dilaksanakan
13 Kegiatan luar >80% 40-80% >80% …. Hal 141
gedung yang kegiatan kegiatan kegi
dilaksanakan atan
lengkap tidak
lengkap
15 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 50
pencatatan pencatatan pencat
ada ada atan
ada
16 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 50
ada ada an ada
data ada ada data
ada
program dokumen, dokumen, dokum
laboratorium lengkap,tiap lengkap,tida en,
berkala bulan k tiap bulan tidak
lengka
p
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan …
Laboratorium (C6d)
369
C Upaya Rawat Inap
6e
Input
1 Jumlah 20-25 10-19 1-9 …. Hal 149
Tempat Tidur
2 Luas Ruang Memenuhi Kurang Tidak …. Hal 70
rawat inap standar memenuhi memen
standar uhi
standar
3 Kebersihan >80% 40-80% <40% …. Hal 69
ruang rawat bersih, bersih bersih
inap
4 Pengelolaan Dikelola Dikelola, Tidak …. Hal76
limbah rawat dengan baik tidak dikelola
inap dan benar dengan baik
dan benar
5 Dokter Ada SK dan Ada SK dan Tidak …. Hal 84
Penanggung uraian uraian tugas ada SK
jawab rawat tugas
inap
6 Kompetensi 2, 1dan tidak Tidak …. Hal 84
Dokter mempunyai mempunyai ada
sertifikat sertifikat dokter
GELS/PPG GELS/PPGD
D dokter dokter
7 Perawat Ada SK dan Ada SK dan Tidak …. Hal 85
Penanggung uraian uraian tugas ada SK
jawab rawat tugas
inap
8 Jumlah 5-6 orang 3-4 orang 1-2 …. Hal 85
perawat orang
9 Kompetensi 5-6 orang 3-4 orang 0- 2 …. Hal 85
perawat mempunyai mempunyai orang
sertifikat sertifikat yang
PPGD PPGD mempu
perawat/BC nyai
LS sertifik
at
PPGD
10 Peralatan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 115
medis Memenuhi memenuhi memen
standar standar uhi
standar
11 Bahan Habis >80% ada 40-80% ada <40% …. Hal 115
Pakai ada
370
12 Kecukupan >80% ada 40-80% ada <40% …. Hal 81
jumlah Obat ada
13 Obat >80% ada 40-80% ada <40% …. Hal 109
emergensi ada
kinerja rawat program pemegang ada
inap laboratoriu program yang
m program menget
mengetahui laboratorium ahui
tidak indikat
mengetahui or
indikator kinerja
kinerja progra
m
laborat
orium
15 SOP ruang 3 SOP 2 SOP 0-1 …. Hal 32
rawat inap SOP
Proses
16 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal 153
gedung yang n
dilaksanakan
dilaksanakan n
18 Rekam >80% 40-80% <40% …. Hal 35
Medis lengkap lengkap lengka
p
19 Jadwal jaga Terpampan Ada, tidak Tidak ….
dokter g, dokumen terpampang, ada,tid
lengkap dokumen ak
lengkap terpam
pang,
dokum
en
tidak
lengka
p
20 Jadwal jaga Terpampan Ada, tidak Tidak ….
perawat g, dokumen terpampang, ada,tid
lengkap dokumen ak
lengkap terpam
pang,
dokum
en
371
tidak
lengka
p
21 Rencana Ada, sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal 52
kegiatan sesuai ada
22 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 50

rawat inap pencatatan pencatatan pencat
ada ada atan
ada
23 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 50
ada ada an ada
24 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap 3 Ada, …. Hal 54
kinerja bulan bulan tiap 6
program bulan
25 Data Ada,tiap Ada,tiap 3 Ada, …. Hal 50
penderita bulan bulan tiap 6
rawat inap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Rawat Inap(C6e) ….
372
PUSKESMAS RAWAT INAP
Sub total
(d)=Skor
Skor Skor Pencapaian
No Uraian Penca terting Bobo dibagi skor
paian gi (b) t (c) tertinggi di
(a) kali Bobot
d =(a : b) X
c
A Manajemen dan
Administrasi
1. Manajemen operasional ........... 62 10 .............
.
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ……… 26 6 ……….
.
2. Ketenagaan ........... 26 6 .............
..
3. Peralatan ........... 22 6 .............
..
4. Pelayanan Kefarmasian ........... 40 6 .............
d ..
a
n
O
b
at
5. Keuangan ........... 18 6 .............
..
C Upaya Pelayanan
Kesehatan
1. Upaya Promosi ........... 62 8 .............
Kesehatan ..
2. Upaya Kesehatan ........... 28 8 .............
Lingkungan ..
3. Upaya KIA-KB ........... 46 8 .............
..
4. Upaya Perbaikan Gizi ........... 30 8 .............
Masyarakat ..
5. Upaya Pencegahan dan
a) Upaya Pencegahan ........... 34 4 .............
373
Penyakit ..
b) Upaya ........... 20 3 .............
Pemberantasan ..
Penyakit
Dasar
a) Upaya Pengobatan ........... 42 4 .............
..
b) Upaya Penanganan ........... 58 2
Kegawatdaruratan ..
c) Upaya Pengobatan ........... 38 2 .............
Gigi dan Mulut ..
d) Upaya Laboratorium ........... 36 1 .............
..
e) Upaya Rawat Inap ……… 50 2
..
Total Skor Penilaian 100 .............
Standar
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap:

atau Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
374
Manajemen Operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian
dikalikan bobot 10 (sepuluh).
(sepuluh).
Bangunan dan Ruang
6. dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
9. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor
pencapaian Obat dan Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor
dikalikan bobot 8 (delapan).
tertinggi (30) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
tertinggi (20) dan dikalikan bobot 3 (empat).
(empat).
pencapaian Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan
skor tertinggi (58) dan dikalikan bobot 2 (dua).
375
21. Subtotal C6e(Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya
Rawat Inap dibagi dengan skor tertinggi (52) dan dikalikan bobot 2
(dua).
376
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar
Puskesmas Rawat Inap Tahun 20..
Manajeme
Sumber Daya
n
M.
Prom Keslin KIA Gi
oper M. Ba- Kefarma Penceg
Tena Ala Keuan kes g KB zi
a- mut ngun sian han
ga t gan
sion u an Obat Peny
al
Nilai
tertin
10 10 6 6 6 6 6 8 8 8 8 4
g-
gi(B)
Nilai
baik
bila 4.8 6.4- 6.4
>80% 8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6 -6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 6.4-8 8 -8 3.2-4
Nilai
cuku
p 3.6 4.8
bila - 4.8- -
60%- 6- 6- 3.6- 3.6- 4.7 3.6- 4.8- 4.8- 6.3 6.3
79% 7.99 7.99 4.79 4.79 9 3.6-4.79 4.79 6.39 6.39 9 9 2.4-3.1
Nilai
kuran
g <
bila< <5.9 <5.9 < < 3.5 <4, <4,
59% 9 9 3.59 3.59 9 < 3.59 < 3.59 <4,79 <4,79 79 79 <2.39
Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:

1.Baik,bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
377
378
Lampiran 14
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas Rawat

Inapterdiri dari unsur manajemen dan administrasi, sumber daya, 6 (enam)
Upaya Wajib Puskesmas, Upaya Rawat Inap dan upaya Kegawatdaruratan
Obstetri Neonatologi. Instrumen Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak
yang terkait dengan pelayanan medik dasar seperti Dinas Kesehatan dan
organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan
faktor penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna
peningkatan pengelolaan maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana
sehingga mutu pelayanannya dapat ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAPPONED TAHUN

…………..
KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA : ………………………………………..………….
PUSKESMAS
KABUPATEN/ : ……………………………….............................
KOTA
Standar Pengukuran Buku
Skor Stan
Ver
Pen dar
No Parameter SKOR capa Pusk ifik
SKOR 2 SKOR 1 asi
0 ian esma
s
1 2 3 4 6 7 8 9
A. Manajemen dan
1 Administrasi
Input
1 Ijin Ada, masih Ada, Tidak …. Hal 9
Operasiona berlaku sedang ada
l diusulkan
atau
sudah
tidak
berlaku
2 Visi, misi Ada, Ada Tidak …. Hal 9
dan tujuan tertulis,selur tertulis, ada
Puskesmas uh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesma
memahami s
memaham
i
379
3 Motto dan Ada, Ada,tidak Tidak …. Hal
janji terpampang terpampan ada 10
layanan g
4 Struktur Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal
Organisasi terpampang terpampan ada 11
g
5 Uraian >80%petug 40- <40%p …. Hal
Tugas as 80%petug etugas 14
petugas mempunyai as mempu
Puskesmas mempuny nyai
ai
6 Jam kerja Ada,terpam Ada, tidak Tidak … Hal
pang terpampan ada 23
g
7 Jenis >80% 40-80% <40% …. Hal
Pelayanan Memenuhi memenuhi memen 23
standar dan standar uhi
terpampang standar
8 Persyarata Ada, Ada, tidak Tidak … Hal
n terpampang terpampan ada 25
pelayanan g
9 Biaya/tarif Ada di Ada di Tidak …. Hal

dinding, dinding, ada 25
sesuai tidak
Perda atau sesuai
aturan Perda
atau
aturan
1 Alur Ada,terpam Ada, Tidak …. Hal
0 Pelayanan pang, terpampan ada 26
sesuai g, tidak
dengan sesuai
pelaksanaa dengan
n pelaksana
an
1 Peta Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal
1 wilayah terpampang terpampan ada 26
kerja g
1 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal
2 bangunan/r terpampang terpampan ada 26
uangan/lok g
asi
1 Kawasan Benar Masih ada Tidak …. Hal
3 bebas benar tempat ada 26
rokok bebas rokok untuk kawasa
380
merokok n
bebas
rokok
1 Papan Ada dan Ada, tidak Tidak …. Hal
4 nama sesuai sesuai ada 26
ruangan
sesuai
jenis
layanannya
1 Hak dan Tertulis dan Ada, tidak Tidak …. Hal
5 kewajiban bisa bisa ada 27
pasien diketahui diketahui
oleh oleh
g
1 Hak dan Tertulis dan Ada, tidak Tidak …. Hal
6 kewajiban bisa bisa ada 27
penyedia diketahui diketahui
layanan oleh oleh
g
1 SOP loket >80% SOP 40-80% <40% …. Hal
7 dan Tata SOP SOP 29
Usaha
1 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal
8 Puskesmas sesuai ada 38
Proses
1 Surat Ada Ada Tidak …. Hal
9 Pendelega dokumen dokumen,t ada 37
sian dan benar etapi
Pengobata salah
n Dasar
2 Penyimpan Disimpan Disimpan, Tidak …. Hal
0 an bersama tidak disimpa 36
informed rekam bersama n
consent medik rekam
pasien medik
pasien
2 Indikator Seluruh Sebagian Tidak …. Hal
1 Kinerja indikator indikator ada 37
Program kinerja kinerja perenc
program program anaan
ada ada pencap
perencanaa perencana aian
n an
pencapaian pencapaia
381
n
2 Pencatatan 3-4 1-2 Tidak …. Hal
2 manajeme pencatatan pencatata ada 42
n n
2 Pelaporan >80 % ada 40- 80 % <40 % …. Hal
3 manajeme ada ada 42
n
2 Rencana Ada RUK 2 Ada, RUK Tidak …. Hal
4 Usulan tahun 1 tahun ada 53
(RUK)
2 Rencana Ada Ada, Tidak …. Hal
5 Pelaksana RPK/POA 2 RPK/POA ada 53
an tahun 1 tahun
(RPK/POA)
2 Lokakarya 10-12 7-9 1-6 …. Hal
6 mini kali/tahun, kali/tahun kali/tah 55
bulanan un
2 Lokakarya 4 kali/tahun 2-3 1 …. Hal
7 mini kali/tahun kali/tah 56
tribulanan un
(lintas
sektor)
28 Dokumen Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
undangan lengkap lengkap ada 42
Lokmin,
daftar hadir
dan
notulen
Lokmin
29 Visualisasi 6 Upaya 4-5 Upaya 1-3 …. Hal
data wajib wajib Upaya 42
cakupan wajib
kegiatan
pokok
tahun lalu
30 Evaluasi Dilakukan Tiap 3 Tidak …. Hal

kinerja setiap bulan bulan tentu 54
program
31 Laporan Ada, Ada, Tidak …. Hal
tahunan selama 2 hanya ada 42
tahun setahun
terakhir terakhir
382
Operasional (A1)
A Manajemen Mutu
2
1 SK Tim Ada, dan Ada, tidak Tidak … Hal
Manajeme dilaksanak dilaksanaka ada 58
n Mutu an n
2 Survei Dilakukan Dilakukan Tidak …. Hal
Kepuasan tiap 6 setiap dlakuka 58
Masyarakat bulan tahun n
3 Rata- rata 80-100 40-79 1-39 …. Hal
Indeks 60
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
4 Dokumen Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
Survei dan lengkap lengkap ada 42
Pengolaha
n Data
5 Tindak Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
lanjut hasil lengkap lengkap ada 59
survey IKM
6 Sarana Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
pengaduan lengkap ada SOP ada 60
(Kotak dengan dan kotak
pengaduan SOP dan penanggun pengad
, unit penanggu gjawab uan
pengaduan ngjawab dan
, telpon, ATK
email dll) nya
7 SOP PPI >80% 40-80% <40% …. Hal
SOP SOP SOP 30
Proses
8 Dokumen Lengkap Tidak Tidak …. Hal
Pengelolaa dan ada lengkap ada 60
n tindak dan tidak
Pengaduan lanjut ada tindak
lanjut
9 Dokumen Dokumen Dokumen Tidak …. Hal
Pemantaua lengkap tidak ada 64
n/penilaian lengkap dan
standar tidak
Puskesmas melaku
kan
10 Dokumenn Dokumen Dokumen Tidak …. Hal
383
n/penilaian lengkap dan
kinerja tidak
Puskesmas melaku
kan
11 Dokumen Dokumen Dokumen Tidak …. Hal
n PPI lengkap dan
tidak
melaku
kan
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
pencatata pencatatan pencat 42
n ada ada atan
ada
13 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
pelaporan pelaporan pelapor 42
ada ada an ada
14 Visualisasi >80% data 40-80% <40% …. Hal
data ada data ada data 42
ada
Total Skor Pencapaian Manajemen …
Mutu (A2)
B Sumber
Daya
1
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 <499 …… Hal
m2, m2, 70
2 Luas >437 m2 350 – 437 <350 …… Hal
bangunan m2 m2 70
3 Air 5-6 ruang 3-4 ruang 1-2 …… Hal
mengalir ada air ada air ruang 71
pada ruang mengalir mengalir ada air
UGD, mengali
tindakan, r
persalinan,
poli umum,
poli gigi,
poli KIA-KB
4 Jumlah dan …… Hal
> 89% ada,
fungsi 90% 70
ada,kurang tidak
kamar ada,fungsi
berfungsi berfung
mandi/ WC baik
baik si
384
5 Kondisi Baik Rusak Rusak …… Hal
bangunan ringan sedang 68
/berat
6 Luas 30-38 19-29 <19 …… Hal
ruangan ruang ruang ruang 70
memenuhi memenuhi memen
standar standar uhi
standar
7 Kondisi 0-8 ruang 9-19 ruang >19 …… Hal
ruang tidak tidak ruang 69
standar/ru standar/rus memen
sak ak uhi
standar
/rusak
8 Kebersihan Bersih Kurang Kotor …… Hal
ruangan bersih 69
9 Ventilasi >20% luas <20% luas Tidak …… Hal
ruangan lantai lantai ada 68
1 Sarana 80% ada, 70-79% <70% …… Hal
0 Pengolaha fungsi baik ada, fungsi ada, … 76
n Limbah baik fungsi
Padat baik
1 Sarana 80% ada, 70-79% <70% …… Hal
1 Pengolaha fungsi baik ada, fungsi ada, … 76
n Limbah baik fungsi
Cair baik
Proses
1 Pengelolaa 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal
2 n limbah memenuhi memenuhi 77
padat standar standar
1 Pengelolaa 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal
3 n limbah memenuhi memenuhi 79
cair standar standar
Total Skor Pencapaian Bangunan ….
dan Ruang (B1)
B Ketenagaa
2 n
Input
1 Standar Ada, Ada, Tidak …. Hal
tenaga Kepala TU Kepala TU ada 82
Puskesma melakukan tidak standar
s analisa melakukan
analisa
385
2 Jumlah 36 - 46 18-35 <18 …. Hal
tenaga 82
yang
memenuhi
standar
3 Jumlah 13- 7-12 0-6 …. Hal
tenaga 20mem memenuhi memen 82
yang enuhi standar uhi
memenuhi standar standar
standar
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
4 SOP 5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 …. Hal
Ketenagaa SOP 29
n
5 Data Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal
ketenagaan lengkap lengkap ada 42
6 File Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal
Kepegawai lengkap lengkap ada 42
an
7 Dokumen Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal
rencana lengkap lengkap ada 42
kerja/progr
am kerja
8 Dokumen Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal
rencana lengkap lengkap ada 42
pengemba
ngan
pegawai
9 Data STR Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal
dan SIP lengkap lengkap ada 81
tenaga
medis
1 Data Ada, Ada, tdak Tidak …. Hal
0 SIP/STR, lengkap lengkap ada 81
SIB/STR
paramedis
1 Pencatata 13- 7- 0- …. Hal
1 n 16penca 12pencatat 11penc 42
tatan an atatan
1 Pelaporan 10- 6-9 0-5 …. Hal
2 14pelap pelaporan pelapor 42
oran an
1 Visualisasi 2 data 1 data Tidak …. Hal
3 data ada 42
386
1 Perencana Ada, file Ada, file Tidak …. Hal
4 an lengkap tidak ada 52
lengkap
1 Evaluasi Ada,,setia Ada, setiap Tidak …. Hal
5 p tribulan, 6 bulan – ada/ 54
ada bukti 1th, ada Tidak
bukti ada
bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan ….
(B2)
B Peralatan
3
1 Daftar Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
inventaris lengkap lengkap ada 87
alat
2 Data alkes Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
Puskesma lengkap lengkap ada 87
s
3 Daftar Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
inventaris lengkap lengkap ada 89
kendaraan
dinas
4 Standar Ada, Ada, tapi Tidak …. Hal
alat koordinato koordinator ada 87
Puskesma r alat alat tidak
s mengetah mengetahui
ui
5 Penanggu Ada SK Ada SK Tidak …. Hal
ng jawab dan uraian dan tidak ada SK 87
alkes tugas ada uraian dan
tugas uriaan
tugas
6 Pemenuha >80% 40-80% <40% …. Hal
n standar memenuhi memenuhi memen 86
alat standar standar uhi
standar
7 Fungsi alat >80% 40-80% <40% …… Hal
kesehatan berfungsi berfungsi tidak 87
baik baik berfung
si baik
8 Kebersiha >80% 40-80% <40% …. Hal
n peralatan bersih bersih bersih 87
9 SOP >80% 40- <40% …. Hal
peralatan SOP 80%SOP SOP 31
Proses
387
1 Pemantau Dilakukan, Dilakukan, l Tidak …. Hal
0 an alkes minimal tiap 6 bulan ada 88
dan tiap 3
kondisi bulan
alkes
Puskesma
s
1 Pemelihar terjadwal Tidak Tidak …. Hal
1 aan dan terjadwal ada 88
peralatan/ dilakukan dan
kalibrasi minimal 1 dilakukan
kali minimal 1
setahun kali
setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan ….
(B3)
B Pelayanan Kefarmasian dan Obat

4
Input
1 Luas > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 …. Hal7
kamar 0
obat
2 Kondisi Bersih Cukup Kotor …. Hal
kamar obat bersih 69
3 Pemantaua dipantau, memenuhi Tidak …. Hal
n suhu memenuhi standar, dipanta 122
kamar obat standar suhu u
ruangan
tidak
dipantau
4 Luas >12m2 9 -12m2 < 9 m2 …. Hal
gudang 70
obat
5 Kelembaba Tidak Cukup Sangat …. Hal
n gudang lembab lembab lembab 69
obat
6 Pencahaya cahaya cahaya Tidak …. Hal
an gudang cukup kurang ada 72
obat atau
terlalu
banyak
cahaya
7 Persyarata 1 orang 1 orang 1 …. Hal
n tenaga Apoteker, TTK orang, 86
bukan
388
TTK
8 Ketersedia >80% ada 40 - 80% <40% … Hal
an ada ada 92
peralatan
kefarmasia
n (mortar,
stamfer,
timbangan)
9 Lemari Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
narkotika berkunci berkunci ada 92
berkunci
1 Resep Ada ,lengk Ada,, tidak Tidak …. Hal
0 ap lengkap ada 123
1 Label obat Ada , Ada, benar, Tidak Hal
1 cair, padat lengkap tetapi tidak ada/ad 123
dan obat dan benar lengkap a tetapi
luar salah
1 Ketersedia >80% ada 40-80% <40% …. Hal
2 an obat ada ada 122
1 SOP 5-8SOP 3-4SOP 0-2 …. Hal
3 kefarmasia SOP 32
n
1 SOP 2-3 SOP 1 SOP Tidak …. Hal
4 Gudang ada 33
Obat
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
5 dalam kegiata kegiatan kegiata 122
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
6 luar kegiata kegiatan kegiata 122
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Data >80% ada 40-80% <40% …… Hal
7 kefarmasia ada ada 44
n
1 Evaluasi Dilaksanak Dilaksanak Dilaksa …… Hal
8 pelayanan an tiap an tidak nakan …… 54
kefarmasia bulan dan tiap bulan tiap 6
n terdokume dan bulan
ntasi terdokumen dan
389
dengan tasi dengan terdoku
jadwal jadwal mentasi
tertentu tertentu dengan
dan ada dan ada jadwal
tindak tindak tertentu
lanjut lanjut dan
ada
tindak
lanjut
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
9 pencatatan pencatatan pencat 44
ada ada atan
ada
2 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
0 pelaporan pelaporan pelapor 44
ada ada an ada
Total skor pencapaian Pelayanan ……
Kefarmasian dan Obat (B4)
B KEUANGA
5 N
Input
1 SOP 4-5 SOP 1-3 SOP Tidak …. Hal
Keuangan ada 31
Proses
2 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
Bendahara pencatatan pencatatan pencat 43
penerimaa ada ada atan
n ada
3 Pelaporan >80% 40-80% <40% ….. Hal
Bendahara pelaporan pelaporan pelapor 43
Penerimaa ada ada an ada
n
4 Visualisasi >80% 40-80% <40% ….. Hal
data data data data 43
Bendahara
Penerimaa
n
5 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
Bendahara pencatatan pencatatan pencat 43
pengeluara ada ada atan
n ada
6 Pelaporan >80% 40-80% <40% ….. Hal
Bendahara pelaporan pelaporan pelapor 43
pengeluara ada ada an ada
n
390
7 Visualisasi >80% 40-80% <40% ….. Hal
data data data data 43
Bendahara
Penerimaa
n
8 Pemantaua Ada, ada, setiap Tidak …. Hal
n setiap 3 bulan teratur 15
keuangan bulan dipanta
oleh u
Kepala
Puskesmas
9 Rencana Ada, Ada, Tidak …. Hal
Anggaran selama 2 selama 1 ada 52
bulanan
Total skor pencapaian ….
Keuangan (B5)
C PELAYANAN
KESEHATAN
C Upaya Promosi
1 Kesehatan
Input
1 Uraian Ada, ada Ada, tidak Tidak …. Hal
tugas dokum ada ada 17
en dokumen
2 Ruangan Ada ruang Ada ruang , Ada …. Hal
Promkes khusus,lua bergabung ruang , 71
s > 9 m2 dgn ruang bergab
lain ,luas ung
>9 m2 dgn
ruang
lain ,
luas <
9 m2
3 Peralatan 10 - 5-9 jenis <5 jenis …. Hal
Penyulu 15jenis alat ada alat 93
han: alat ada dan ada
dan berfungsi dan
berfung berfung
si si
4 Jenis 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 …. Hal

media jenis 93
penyuluhan
yg tersedia
391
di
Puskesmas
5 Jumlah 6 - 7 topik 3– 5 topik 0-2 …. Hal
topik media topik 93
penyuluhan
6 Jumlah > 12 orang 4 - 11 < 3 …. Hal
tenaga orang orang 82
penyuluh
7 Kompetens sarjana/ sarjana/DIII bukan …. Hal

i tenaga DIII Kesehatan, sarjana 82
koordinator Kesehatan tidak /DIII
penyuluh dengan dengan Keseha
( promkes) sertifikasi sertifikasi tan
penyuluh penyuluh
8 SOP 2 - 4 SOP 1 atau Tidak …. Hal
Promosi dalam ada 32
Kesehatan proses
penyusuna
n
9 Indikator Pemegang Tidak tahu Tidak …. Hal
kinerja program tetapi ada tahu 37
ada
bukti
Proses
1 Kegiatan 7-15 3-6 0-2 …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan 4 -5 2-3 0-1 …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Pembinaan > 4x 2 -3x 1 x …. Hal
2 Desa/ jumlah jumlah jumlah 130
Kelurahan Desa Desa Siaga Desa
Siaga Aktif Siaga & & Siaga/P
& Poskesdes Poskesdes oskesd
Poskesdes nya , ada nya , ada es
nya bukti bukti atau
392
tidak
ada
bukti
1 Pengukura Dilakukan Dilakukan Tidak …. Hal
3 n setahun setahun dilakuk 130
Pentahapa sekali, 100 sekali, 80% an
n Desa/ % Desa, - <100 % setiap
Kelurahan ada bukti, Desa, ada tahun
Siaga Aktif direkap/ bukti,belum atau
dianalisa direkap/dia tidak
nalisa ada
bukti
1 Pengkajian Dilakukan Dilakukan Pengka …. Hal

4 PHBS setahun setahun jian 130
rumah sekali pd sekali pd < tidak
tangga 20 % KK, 20% KK , dilakuk
ada bukti Ada bukti an
survey , survey,belu setiap
dianalisa m dianalisa tahun
atau
tidak
ada
bukti
1 Intervensi >6 x Total >2 - <6 x <2 x …. Hal
5 dan Posyandu, Total Total 130
Penyuluhan ada bukti Posyandu, Posyan
PHBS pada ada bukti du atau
Kelompok tidak
Rumah ada
Tangga bukti
1 Intervensi >2 x < 2 x Total Tidak …. Hal

6 dan Total Sekolah, melaku 130
Penyuluhan Sekolah, ada bukti kan,
PHBS pada ada bukti atau
Institusi tidak
Pendidikan ada
bukti
7 dan Total Sarkes, melaku 130
Penyuluhan Sarkes , ada bukti kan,
Institusi tidak
Kesehatan ada
bukti
393
8 dan Total ada Tempat melaku 130
Penyuluhan bukti Umum, kan,
Tempat tidak
Umum ada
bukti
9 dan Total Tempat melaku 130
Penyuluhan Tempat Kerja, ada kan,
PHBS pada Kerja ada bukti atau
Tempat bukti, tidak
Kerja ada
bukti
2 Intervensi 40 % 25 – < 40 < 25 % …. Hal
0 dan Ponpes yg % Ponpes Ponpes 130
Penyuluhan ada, yang ada, yang
PHBS pada ada bukti ada bukti ada
Pondok atau
Pesantren tidak
ada
bukti
2 Pembinaan 100 % 80 - <100% < 80 % …. Hal
1 Posyandu Posyandu Posyandu , Posyan 130
, ada bukti ada bukti du ,
atau
tidak
ada
bukti
2 n Tingkat setahun setahun dilakuk 130
Perkemban sekali, 100 sekali, 80 an
gan % % -<100 % setiap
Posyandu Posyandu, Posyandu, tahun
ada bukti, ada bukti, atau
direkap/ Belum tidak
dianalisa direkap/ ada
dianalisa bukti

3 n Tingkat setahun setahun dilakuk 130
Perkemban sekali, 100 sekali, 80 - an
gan % 99 % setiap
Poskesdes Poskesdes Poskesdes tahun
, ada bukti, ada bukti, atau
direkap/ Belum tidak
394
dianalisa direkap/ ada
dianalisa bukti
2 Pengemba Ada 3-6 Ada 1-2 Tidak …. Hal

4 ngan UKBM lain UKBM lain ada 130
UKBM lain yang yang UKBM
sesuai dikembang dikembang lain
kondisi kan, ada kan, ada yang
lokal bukti bukti dikemb
(Posyandu angkan
Lansia , atau
Poskestren tidak
, SBH, ada
Pos bukti
UKK,Polind
es,
Posbindu
PTM,dll)
2 Penyuluha >20% dari 17,5%-<20 < 17,5 …. Hal
5 n Napza jml seluruh %, ada %, atau 130
penyuluha bukti tidak
n ada
kesehatan, bukti
ada bukti
2 Frekuensi >12 x jml 5 - 11 x jml 1-4x …. Hal
6 Penyuluha Petugas petugas jml 130
n penyuluh penyuluh petuga
kelompok/r s
adio sentral penyulu
tentang h
Kesehatan
di dalam
gedung
Puskesmas
2 Rencana/ Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
7 jadwal dilaksanak dilaksanaka ada 130
kegiatan an sesuai n sesuai atau
ada
bukti
2 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada ada atan
ada
2 Pelaporan >80% 40-80% <40% … Hal
395
ada ada an ada
3 Visualisasi >80% data 40-80% <40% … Hal
0 data ada data ada data 44
ada
3 Evaluasi Ada,,setia Ada, setiap Tidak … Hal
1 program p tribulan, 6 bulan – ada/ 54
berkala ada bukti 1th, ada Tidak
bukti ada
bukti
Total skor pencapaian Upaya ….
Promosi Kesehatan (C1)

2
Input
1 Luas Ada ruang Ada ruang , Tidak …. Hal
ruangan khusus,lua bergabung ada 70
Sanitasi s,>9 m2, dgn ruang ruanga
lain luas,>9 n/luas
m2 < 9 m2
2 Kebersihan bersih Kurang kotor Hal
Ruangan bersih 69
Sanitasi
3 Jumlah 0 – 14 …. Hal
30 -38 ada 15 - 29 ada
peralatan ada 94
dan dan
sanitasi dan
berfungsi berfungsi
berfung
baik baik
si baik
4 Jumlah Ada 1 Ada, Tidak …. Hal
tenaga orang dan merangkap ada 83
kesling tidak Tugas
merangka
p
5 Kompetens minimal minimal tidak …. Hal

i tenaga DIII D1 mempu 83
kesling Kesehatan Kesehatan nyai
Lingkunga Lingkungan ijazah
n /SPPH sarjana
/
DIII
Kesling
, D-1
Kesling
Kinerja pemegang pemegang ada 37
396
mengetah tidak menget
ui mengetahui ahui
indikator indikato
kinerja r
kinerja
7 SOP >80% 40- <40% …. Hal
Kesling SOP 80%SOP SOP 32
Proses
8 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
dalam kegiata kegiatan kegiata 131
gedung n n
yang
dilaksanak
an
9 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
luar kegiata kegiatan kegiata 131
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Rencana Ada Ada tidak …. Hal
0 kegiatan dokumen, dokumen, ada 52
lengkap tidak
lengkap
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada ada atan
ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada ada an ada
ada
1 Evaluasi Ada Ada tidak …. Hal
4 program dokumen, dokumen, ada 54
berkala lengkap,tia tidak
p bulanlengkap ,tid
ak tiap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan ….
Lingkungan (C2)
C Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga

3 Berencana
397
Input
1 Luas poli >12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 …. Hal
KIA /KB 70
2 Kebersihan Bersih Kurang Tidak …. Hal
ruangan bersih Bersih 69
3 Luas ruang ada, > 12 Ada,9-12 Ada,<9 …. Hal
bersalin m2 m2 m2 70
ruang bersih Bersih 69
bersalin
5 Luas ruang Ada, >12 Ada, 9-12 Ada,<9 …. Hal
rawat m2 m2 m2 70
gabung ibu
dan anak
ruang bersih Bersih 69
rawat
gabung ibu
dan anak
7 Peralatan >80% ada 40-80% <40% …. Hal
medis poli dan ada, ada 94
KIA-KB berfungsi sebagian dan
baik rusak sebagi
an alat
rusak
8 Peralatan >80% ada 40-80% <40% …. Hal
non medis dan ada, adadan 94
poli KIA-KB berfungsi sebagian sebagi
baik rusak an alat
rusak
9 Jumlah 3 2 1 …. Hal
bidan 82
1 Kompetens Semua Sebagian Bukan …… Hal
0 i bidan S1/DIV/DII S1/DIV/DIII S1/DIV/ 85
I Kebidanan DIII
Kebidanan Kebida
nan
1 SOP KIA- >80% 40-80% <40% …… Hal
1 KB SOP SOP SOP 32
1 Indikator Pemegang Tidak tahu Tidak …. Hal
2 kinerja program serta ada tahu 37
ada bukti tidak
ada
bukti
Proses
398
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Informed Dilakukan Dilakukan, Tidak …. Hal
5 consent dan tidak dilakuk 36
KIA-KB disimpan disimpan an
dengan dengan
benar benar
1 Pemetaan Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
6 sasaran lengkap lengkap ada 133
KIA
lengkap tidak
lengkap
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
8 KIA-KB pencatatan pencatatan pencat 45
ada ada atan
ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
9 KIA-KB pelaporan pelaporan pelapor 45
ada ada an ada
0 data KIA- ada data ada data 45
KB ada
2 Evaluasi Ada Ada tidak …. Hal
1 kinerja dokumen, dokumen, ada 54
program lengkap,tia tidak
p bulan lengkap,
tidak tiap
bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA- ….
KB (C3.1)

4
Input
399
1 Ruang Ada ruang Ada ruang , Tidak …. Hal
Konsultasi khusus,lua bergabung ada 70
Gizi s,>9 m2, dgn ruang ruanga
lain luas,>9 n/luas
m2 < 9 m2
2 Ruang Ada ruang Ada ruang , Tidak …. Hal
Laktasi khusus,lua bergabung ada 70
s,>9 m2, dgn ruang ruanga
lain luas,>9 n/luas
m2 < 9 m2
3 Kebersihan Bersih Kurang Kotor …. Hal
bersih 69
4 Jumlah 21-26 item 10-20item 0-9item …. Hal
Peralatan ada dan ada dan ada 101
berfungsi berfungsi dan
berfung
si
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, Tidak …. Hal
S1/DIV/DII bukan ada 83
I Gizi S1/DIV/DIII
Gizi
6 Indikator pelaksana Pelaksana Pelaks …. Hal
kinerja program program ana 37
program gizi gizi tidak progra
gizi mengetah mengetahui m gizi
ui sebagian tidak
semua indikator menget
indikator kinerja ahui
kinerja gizi indikato
r
kinerja
gizi
7 SOP Gizi >80% 40- <40% …… Hal
Masyarakat SOP 80%SOP SOP 34
Proses
8 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
9 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
400
an
1 Pemetaan Ada Ada Tidak …. Hal
0 Kadarzi dokumen, dokumen, Ada 134
lengkap tidak
lengkap
1 Rencana Ada Ada Tidak …. Hal
1 kegiatan dokumen, dokumen, Ada 52
Gizi lengkap tidak dokum
lengkap en,
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
2 Gizi pencatatan pencatatan pencat 46
ada ada atan
ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
3 Gizi pelaporan pelaporan pelapor 46
ada ada an ada
4 Data ada data ada data 46
ada
1 Evaluasi Ada Ada Tidak …. Hal
5 program dokumen, dokumen, ada 54
gizi berkala lengkap,tia tidak dokum
p bulan lengkap en,
dan atau
tidak tiap
bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi ….
Masyarakat (C4)
C Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

5
5
a
Input
1 Ruang Ada, > 12 Ada, 9 - 12 Ada,< 9 …. Hal
Imunisasi m2 m2 m2 70
bersih 69
3 Peralatan 25-32jenis 13-24 jenis 0- …. Hal
alat ada alat ada 12jenis 99
dan dan alat
berfungsi berfungsi ada
dan
berfung
si
401
4 Lemari es Ada, suhu Ada, suhu Sebagi …. Hal
buka sesuai sesuai an ada, 100
atas,therm standar standar suhu
ometer,alat selama 1 tidak tidak
pemantau bulan selama 1 sesuai
suhu beku bulan standar
2-8C selama
1 bulan
5 Tenaga 1 orang, 1orang, Tidak …. Hal
Surveillanc dengan tidak ada 83
e sertifikasi dengan
(termasuk pelatihan sertifikasi
PTM) epidemiolo pelatihan
gi epidemiolo
gi
6 Tenaga >1 orang, 1orang, Tidak ….
sertifikat dengan
imunisasi
7 Indikator pemegang Sebagian Tidak …. Hal
kinerja program pemegang ada 37
program pencegaha program yang
pencegaha n penyakit pencegaha menget
n penyakit mengetah n penyakit ahui
ui indikator tidak ndikato
kinerja mengetahui r
program indikator kinerja
kinerja progra
m
8 SOP 8-10 SOP 4-7 SOP 0-3 …. Hal
Surveilans, SOP 34
PTMdan
imunisasi
Proses
9 Kegiatan 6-8 4-5 0-3 …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan 9-12 5 -8 0-4 …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
402
an
lengkap tidak
lengkap
1 Pemantaua Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
2 n suhu tercatat setiap hari ada 47
lemari setiap hari dengan atau
es/cold dengan suhu Suhu di
chain 2- suhu 2- 2-8°C luar 2-
8°C 8°C 8°C
1 Pemantaua ada bukti ada bukti ada …. Hal
3 n dengan Pemantau Pemantaua bukti 46
grafik an 4-5 n 2-3 Pemant
penyakit penyakit penyakit auan 0-
potensial dan bukti dan bukti 1
wabah/KLB tindak tindak penyaki
secara lanjut saat lanjut saat t dan
mingguan terjadi KLB terjadi KLB bukti
atau atau tindak
peningkata peningkata lanjut
n kasus n kasus saat
terjadi
KLB
atau
pening
katan
kasus
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada ada atan
ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada ada an ada
1 Visualisasi 80-100% 40-80% <40% …. Hal
6 data data ada data ada data 46
ada
1 Evaluasi Ada Ada Ada …. Hal
7 program dokumen, dokumen, dokum 54
berkala lengkap,tia lengkap,tid en,
mingguan p ak tiap tidak
dan minggu/bul minggu//bul lengka
bulanan an an p
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan ….
Penyakit (C5a)
403
C Upaya Pemberantasan Penyakit
5
b
Input
1 Indikator > 80 % 40 s/d 80 % <40 % …. Hal
Kinerja pemegang pemegang pemeg 37
program program program ang
mengetah mengetahui progra
ui indikator m
indikator kinerja menget
kinerja ahui
indikato
r
kinerja
2 SOP TBC, >80% 40- <40% …. Hal
Kusta, SOP 80%SOP SOP 29
ISPA,
Diare dan
DBD
Proses
3 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
4 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
5 Pemantaua Dilaksanak Tidak …. Hal
n jentik an secara Dilaksanak dilaksa 137
berkala berkala an secara nakan
dan berkala dan
dokumen dokumen,
lengkap tidak
lengkap
kegiatan dokumen, dokumen, ada 52
lengkap tidak
lengkap
7 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
pencatatan pencatatan pencat 47
404
ada ada atan
ada
8 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
pelaporan pelaporan pelapor 47
ada ada an ada
data ada data ada data 47
ada
0 program dokumen, dokumen, dokum 54
pemberant lengkap,tia lengkap, en,
asan p bulan tidak tiap tidak
penyakit bulan lengka
p
Total Skor Pencapaian Upaya ……
Pemberantasan Penyakit (C5b)
C Upaya Pengobatan
6
a
Input
1 Luas >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 …. Hal
ruangan 70
poli umum
2 Kebersihan Bersih dan Kurang Kotor …. Hal
ruang poli terawat bersih dan 69
umum cukup
terawat
3 Tempat Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
sampah tertulis, tertulis, ada 102
medis sesuai tidak sesuai
standar standar
4 Tempat Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
sampah tertulis, tertulis, ada 102
non medis sesuai tidak sesuai
standar standar
5 Tenaga 2,mempun 1,mempuny Tidak …. Hal
dokter yai ai sertifikat ada 84
sertifikat GELS/PPG
GELS/PP D
GD/ATLS/ ATLS/BTC
BTCLS LS
6 Tenaga 2, 1,mempu 1, tidak …. Hal
perawat mempunya yai 1 serti mempu 84
i sertifikat fikat PPGD nyai
PPGD & GELS/ATL sertifika
405
GELS/ATC S/BCLS t
LS/ GELS/
BTCLS PPGD
7 Jumlah Memenuhi Cukup Kurang …. Hal
Peralatan standar memenuhi memen 102
standar uhi
standar
8 Kondisi >80% 40-80% <40% …. Hal
Peralatan berfungsi berfungsi berfung 69
baik baik si baik
9 Bahan >80% ada 40-80% <40% …. Hal
Habis ada ada 103
Pakai
1 Daftar obat >80% ada 40-80% <40% …. Hal
0 yang ada ada 124
dipakai
1 Kode Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
1 Diagnosa sesuai ICD sesuai ICD ada 40
Penyakit X X
2 Kinerja pemegang pemegang ada 37
Pengobata mengetah tidak menget
n ui mengetahui ahui
1 SOP >80% 40- <40% …. Hal

3 Pengobata SOP 80%SOP SOP 29
n
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung n n
yang
dilaksanak
an
1 Rekam >80%leng 40-80% <40% …. Hal
6 medis kap lengkap lengka 35
p
406
lengkap tidak
lengkap
1 Pencatatan 80-100% 40-80% <40% …. Hal
8 Pengobata pencatatan pencatatan pencat 49
n ada ada atan
ada
1 Pelaporan >80%pela 40-80% <40% …. Hal
9 Pengobata poran ada pelaporan pelapor 49
n ada an ada
2 Visualisasi >80%data 40-80% <40% …. Hal
ada
2 Evaluasi Ada Ada Tidak …. Hal
1 kinerja dokumen, dokumen, ada 54
program lengkap,tia lengkap,
p bulan tiap 3 bulan
Total Skor Pencapaian Upaya ….
Pengobatan (C6a)

6
b
Input
1 Jam buka 24 jam Jam kerja tidak …. Ha
UGD Puskesmas ada 25
pelaya
nanUG
D
2 SOP gawat 11-14 SOP 7-10 SOP 0-6 …. Hal
darurat SOP 30
3 Luas ruang >20m2 12-19 m2 <12 m2 …. Hal
gawat 70
darurat
4 Kebersihan bersih Kurang Kotor …. Hal
Ruang bersih 69
Gawat
darurat
5 Ambulans 1, 1, Tidak …. Hal
gawat perlengkap perlengkap ada 89
darurat an an tidak
memenuhi memenuhi
standar standar
6 Ambulans 1, 1, Tidak …. Hal
operasional perlengkap perlengkap ada 89
an an tidak
memenuhi memenuhi
407
standar standar
7 Tempat Ada, Ada,tidak Tidak …. Hal
sampah tertulis,me tertulis, ada 106
medis menuhi tidak
standar memenuhi
standar
8 Tempat Ada, Ada,tidak Tidak …. Hal
sampah tertulis,me tertulis, ada 106
non medis menuhi tidak
standar memenuhi
standar
9 Pengelolaa Ada, Ada, tidak Tidak …. Hal
n limbah memenuhi memenuhi ada 76
UGD standar standar
1 Tenaga >1 1 0 …. Hal
0 Dokter 84
1 sertifikat Hanya tidak …. Hal
1 Kompeten GELS/ sebagian mempu 84
si Dokter PPGD mempunyai nyai
dokter sertifikat sertifika
GELS/ t
PPGD GELS/
dokter PPGD
dokter
1 Tenaga >4, 2-3, tidak 1, tidak …. Hal
2 Perawat mempunya semua mempu 84
i sertifikat mempunyai nyai
PPGD sertifikat sertifika
perawat PPGD t PPGD
/BCLS perawat perawa
t
1 Peralatan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal
3 medis memenuhi memenuhi memen 104
standar standar uhi
standar
1 Kondisi 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal
4 peralatan berfungsi berfungsi berfung 87
baik baik si baik
1 Bahan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal
5 Habis memenuhi memenuhi memen 108
Pakai standar standar uhi
standar
1 Obat 14-18 obat 7-13 obat 1-6 …. Hal
6 emergensi obat 109
7 kinerja program pemegang ada 37
408
program mengetah program yang
kegawat ui mengetahui menget
daruratan ahui
Proses
1 Kegiatan >80%kegi 40-80% <40% …. Hal
8 dalam atan kegiatan kegiata 139
gedung n
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80%kegi 40-80% <40% …. Hal
9 luar atan kegiatan kegiata 139
gedung n
yang
dilaksanak
an
2 Informed Dilakukan Dilakukan, Tidak …. Hal
0 consent dan tidak dilakuk 36
disimpan disimpan an
dengan dengan
benar benar
2 Rekam Ada, diisi Ada, tidak Sama …. Hal
1 medis lengkap lengkap sekali 35
tidak
lengka
p
2 Prosedur Ada,sesuai Ada, tidak Tidak …. Hal
2 dekontamin sesuai ada 63
asi dan
sterilisasi
2 Respon 5 menit 5-9 menit >10 ….
3 time/waktu menit
tanggap
pelayanan
dokter di
gawat
darurat
2 Jadwal dokumen, dokumen, tidak ….

4 jaga dokter lengkap tidak ada
lengkap
2 Jadwal dokumen, dokumen, tidak ….
5 jaga lengkap tidak ada
perawat lengkap
2 Pencatatan >80%penc 40-80% <40% …. Hal
6 gadar atatan ada pencatatan pencat 49
409
ada atan
ada
2 Pelaporan >80%pela 40-80% <40% …. Hal
7 gadar poran ada pelaporan pelapo 49
ada ran
ada
2 Visualisasi >80%data 40-80% <40% ….. Hal
ada
2 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap 3 Tidak …… Hal
9 kinerja bulan bulan ada 54
program
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan ....
C Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut

6c
Input
1 Luas 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 …. Hal
kamar 70
periksa
gilut
kamar bersih 69
periksa
gilut
3 Tenaga 1 orang, 1 orang, Tidak …. Hal
Dokter Gigi STR dan STR ada, ada 86
SIP masih SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat 1 orang, 1 orang, Tidak …. Hal
gigi STR ada STR ada 86
tidak ada
5 Alat gigi 16-20 item 8-15 item 0-7 item …. Hal
alatberfung alatberfu alatberf 110
si baik ngsi baik ungsi
baik
6 Pengelolaa Sesuai Sebagian Tidak …. Hal
n limbah prosedur tidak sesuai 76
cair poli sesuai prosedu
gigi prosedur r
7 Tempat Tersedia Tersedia, Tidak …. Hal
sampah lengkap tidak ada 106
non medis tulisan
410
8 Bahan 17-21item 10 - 0-9item …. Hal
habis pakai tersedia 16item tersedia 111
gilut tersedia
kinerja program pemegan ada 37
program mengetahui g yang
gilut program menget
mengeta ahui
hui
1 SOP gilut >80% SOP 40-80% <40% …. Hal
0 SOP SOP 31
Proses
1 Pembersih Sesuai Sebagian Tidak …. Hal
1 an, SOP tidak sesuai 63
dekontamin sesuai SOP
asi dan SOP
sterilisasi
alat gigi
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
2 dalam kegiatan kegiatan kegiatan 140
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
3 luar kegiatan kegiatan kegiatan 140
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Pengisian Ada, Ada, Tidak …. Hal
4 Rekam lengkap tidak ada 35
medis lengkap
1 Rencana Ada, sesuai Ada, Tidak …. Hal
5 kegiatan tidak ada 52
sesuai
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
6 gilut pencatatan pencatat pencata 49
ada an ada tan ada
1 Pelaporan 80-100% 40-80% <40% …. Hal
7 pelaporan pelapora pelapor 49
ada n ada an ada
8 data data ada data 49
ada
ada
1 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap Ada, …. Hal
411
9 kinerja bulan 3 bulan tiap 6 54
program bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan …..
412
413
6
d
Input
1 Luas ruang >9 m2 6-8 m2 0-5 m2 …. Hal
laboratoriu 70
m
2 Kebersihan Bersih, Kurang Kotor …. Hal
ruang bersih 69
laboratoriu
m
3 Pengelolaa Ada, Ada, Tidak …. Hal
n limbah memenuhi tidak ada 76
cair ruang standar memenu
laboratoriu hi
m dengan standar
bukti
IPAL /MOU
Limbah
Cair
4 Tempat Ada, Ada, Tidak …. Hal
sampah tertulis, tidak ada 106
medis dan lengkap tertulis,
non medis tidak
lengkap
5 Tenaga 2 orang, 1 orang Tidak …. Hal
laborat Analis Analis ada 86
kesehatan kesehata
n
6 Jenis Memenuhi Kurang Tidak …. Hal
pemeriksa standar memenu memen 153
an hi uhi
(hematolog standar standar
i,
urin,faeces
, BTA,
serologi,
kimia
klinik)
7 Peralatan >80% 40 - 80% <40% …. Hal
laboratoriu Memenuhi Memenu Memen 112
m standar hi uhi
standar standar
8 Alat Memenuhi Kurang Tidak …. Hal
Perlindung standar memenu memen 114
an Diri /jas hi uhi
414
lab lengan standar standar
panjang
9 Ada, Ada ,seb Tidak …. Hal
Ketersedia lengkap agian ada 127
an reagen
0 kinerja program pemegan ada 37
program laboratoriu g yang
laboratoriu m program menget
m mengetahui program ahui
laboratori ndikator
um tidak kinerja
mengeta program
hui laborato
indikator rium
kinerja
1 SOP 10 - 13 7-9 SOP 0-6 …. Hal
1 laboratoriu SOP SOP 32
m
Proses ….
1 Kegiatan >80% 40-79% <40% …. Hal
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-79% <40% …. Hal
gedung
yang
dilaksanak
an
4 kegiatan dokumen, dokumen ada 52
lengkap , tidak
lengkap
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
5 pencatatan pencatat pencata 50
ada an ada tan ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada n ada an ada
ada
415
8 program dokumen, dokumen dokume 54
laboratoriu lengkap,tia , n, tidak
m berkala p bulan lengkap,ti lengkap
dak tiap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan
….
Laboratorium (C6d)
C Upaya Pengobatan Rawat Inap

6
e
Input
1 Jumlah 20-25 10-19 1-9 …. Hal
Tempat 149
Tidur
2 Luas 400-500 m2 200-399 <199m2 …. Hal
Ruang m2 70
rawat inap
3 Kebersihan >80% 40 -80% <40% …. Hal
ruang bersih bersih bersih 69
rawat inap
4 Pengelolaa Dikelola Dikelola, Tidak …. Hal
n limbah dengan tidak dikelola 76
rawat inap baik dan dengan
benar baik dan
benar
5 Dokter Ada SK dan Ada SK Tidak …. Hal
Penanggun uraian dan ada SK 84
g jawab tugas uraian
rawat inap tugas
6 Kompetens 2, 1, ,dan Tidak …. Hal
i Dokter mempunyai tidak ada 84
sertifikat mempun
GELS/PPG yai
D dokter sertifikat
GELS/PP
GD
dokter
7 Perawat Ada SK dan Ada SK Tidak …. Hal
Penanggun uraian dan ada SK 85
g jawab tugas uraian
rawat inap tugas
8 Jumlah 5-6 orang 3-4 orang 1-2 …. Hal
perawat orang 85
9 Kompetens >80% 40-80% <40% …. Hal
i perawat orang orang orang 85
416
mempunyai mempun yang
sertifikat yai mempu
PPGD sertifikat nyai
perawat P PGD sertifikat
/BCLS PPGD
1 Peralatan >80% jenis 40- <40%je …. Hal
0 tersedia 80%jenis nis 115
dan tersedia tersedia
berfungsi dan dan
berfungsi berfung
si
1 Bahan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal
1 Habis ada ada ada 115
Pakai
1 Obat 16-20 jenis 8-15jenis 0-7jenis …. Hal
2 emergensi tersedia tersedia tersedia 109

3 kinerja program pemegan ada 37
rawat inap laboratoriu g yang
m program menget
mengetahui program ahui
laboratori ndikator
um tidak kinerja
mengeta program
hui laborato
indikator rium
kinerja
1 SOP rawat >80% SOP 40-80% <40%S …. Hal
4 inap SOP OP 32
Proses
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung
yang
dilaksanak
an
1 Kegiatan >80% 40-80% <40% …. Hal
gedung
yang
dilaksanak
an
417
1 Rekam Ada, 40-80% <40% …. Hal
7 Medis lengkap ada,lengk ada, 35
ap lengkap
1 Jadwal Ada dan Ada dan Tidak ….
8 jaga dokter terpampang tidak ada
/dokumen terpampa
lengkap ng
/
dokumen
tidak
lengkap
1 Jadwal Ada dan Ada dan Tidak ….
9 jaga terpampang tidak ada
perawat /dokumen terpampa
lengkap ng
/
dokumen
tidak
lengkap
2 Rencana Ada, sesuai Ada, Tidak …. Hal
0 kegiatan tidak ada 52
sesuai
2 >80% 40-80% <40% …. Hal
1 Pencatatan pencatatan pencatat pencata 50
rawat inap ada an ada tan ada
2 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
ada n ada an ada
2 Evaluasi Ada,tiap Ada,tiap Ada, …. Hal
3 kinerja bulan 3 bulan tiap 6 50
program bulan
2 Data Ada,tiap Ada,tiap Ada, …. Hal
4 penderita bulan 3 bulan tiap 6 50
rawat inap bulan
Rawat Inap(C6e)
A. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri

1 Neonatologi Emergency Dasar
Input
1 SK Ada, masih Ada, Tidak …. Hal
Penunjuka berlaku sedang ada 155
n sebagai diusulka
Puskesmas n atau
PONED sudah
tidak
418
berlaku
2 SK Tim Ada, sesuai Ada, Tidak …. Hal
PONED tidak ada 155
sesuai
3 Uraian Anggota Tidak Tidak …. Hal
Tugas tim tim semua ada 155
PONED mempunyai anggota yang
mempun punya
yai
4 Jenis Terpampan Terpamp Tidak …. Hal
Pelayanan g dan ang dilaksan 156
PONED sesuai tetapi akan
1. Kegawat dengan tidak dan atau
darurata pelaksanaa sesuai tidak
n medik n dengan terpamp
maternal pelaksan ang
2. Kegawat aan
darurata
n medik
neonatal
4. Rujukan
dan
transpor
tasi
5 Tim Dokter, Tidak Tidak …. Hal
PONED bidan, utuh, ada ada 155
bidan/pera dokter dokter
wat terlatih terlatih
PONED PONED
6 Tim minimal1 1 Dokter 1bidan …. Hal
PONED Dokter, 1 dan 1 dan atau 155
yang sudah bidan dan 1 bidan 1
dilatih bidan/pera perawat
wat terlatih
7 Magang Dokter, Tim Tim …. Hal
Tim Poned bidan , PONED PONED 155
bidan/pera sebagian tidak
wat sudah sudah ada
magang magang yang
magang
419
8 Tempat Tinggal di Sebagia Tidak …. Hal
tinggal lokasi n tim ada 156
dokter/bida Puskesmas tinggal di yang
n/perawat PONED lokasi tinggaldi
Puskesm lokasi
as Puskes
PONED mas
PONED
9 Peralatan >80% jenis 40-80% <40% …. Hal
PONED alat jenis alat jenis alat 116
baik baik i baik
1 Obat >80% 40-80% <40% …. Hal
0 emergency tersedia tersedia tersedia 157
PONED
1 Air bersih Ada kran Ada Tidak …. Hal
1 dan air kran, air ada kran 154
bersih tidak dan air
mengalir mengalir bersih
Proses
1 Kemampua >80% 40-80% <40% …. Hal
2 n kasus kasus kasus 156
penangana mampu mampu mampu
n kasus ditangani ditanganiditangan
i
1 SOP Ada 12-16 Ada 6-11 Ada 0-5 …… Hal
3 PONED SOP SOP SOP 33
1 Informed Disimpan Disimpan Tidak …… Hal
4 consent bersama , tidak disimpa 36
rekam bersama n
medik rekam
pasien medik
pasien
1 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal
5 yang terkait pencatatan pencatat pencatat 50
PONED ada an ada an ada
1 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal
6 terkait pelaporan pelapora pelapora 50
PONED ada n ada n ada
7 data ada data ada data ada 50
18 Evaluasi Dilakukan Tiap 3 Tidak …. Hal
kinerja setiap bulan tentu 54
PONED bulan
Total Skor Pencapaian Upaya
Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi ….
420
(A1)
421
PUSKESMAS
RAWATINAPPONED……………………………..KAB/KOTA……………..TA
HUN……………..
Sub total
Skor (d)=Skor
No Uraian Penca Skor Bobot Pencapaian
paian tertinggi (c) dibagi skor
(a) (b) tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen dan Administrasi
1. Manajemen operasional ........... 62 10 .............
.
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ……… 26 6 ……….
.
2. Ketenagaan ........... 30 6 .............
..
3. Peralatan ........... 22 6 .............
..
4. Pelayanan Kefarmasian dan ........... 40 6 .............
Obat ..
5. Keuangan ........... 18 6 .............
..
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ........... 62 8 .............
..
2. Upaya Kesehatan Lingkungan ........... 28 7 .............
..
3. Upaya KIA-KB ........... 42 7 .............
..
4. Upaya Perbaikan Gizi ........... 30 7 .............
Masyarakat ..
5. Upaya Pencegahan dan
a. Upaya Pencegahan ........... 34 4
Penyakit ..
b. Upaya Pemberantasan ........... 20 3 .............
Penyakit ..
Dasar
a. Upaya Pengobatan ........... 42 4 .............
422
..
b. Upaya Penanganan ........... 58 3
Kegawatdaruratan ..
c. Upaya Pengobatan Gigi ........... 38 2 .............
dan Mulut ..
d. Upaya Laboratorium ........... 36 1 .............
..
e. Upaya Rawat Inap ……… 48 2
..
f. Upaya Kegawatdaruratan ........... 36 2 .............
Obstetri Neonatologi ..
Total Skor Penilaian Standar 100 .............
Puskesmas Rawat Inap PONED
Tim Penilai
1.............................................3.............................................
2.............................................
4.............................................
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED:

atau Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
manajemen operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian
dikalikan bobot 10 (sepuluh)
(sepuluh)
Bangunan dan ruang dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan
bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor
pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat dan dibagi dengan skor
423
tertinggi (20) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
tertinggi (20) dan dikalikan bobot 3 (tiga).
(empat).
pencapaian Upaya Penanganan Kegawat daruratan dibagi dengan
skor tertinggi (58) dan dikalikan bobot 3 (tiga).
20. Subtotal C6e(Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya
Rawat Inap dibagi dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 2
(dua).
21. Subtotal C6f (Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi) adalah
skor pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi dibagi
dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 2 (dua).
424
Tabel 2. Nilai Capaian tiap program untuk Penilaian Standar
Puskesmas Rawat Inap PONED Tahun 2013
Manajemen Sumber Daya
KI
M. M. Kefarma Prom Kesli Gi Pence
Bangu Ten Ala Keuan A-
operas mu sian dan kes ng zi gahan
nan aga t gan KB
ional tu Obat Peny
Nilai
terting 10 10 6 6 6 6 6 8 7 7 7 4
gi(B)
Nilai
baik
bila 8- 4.8 - 4.8 5.6 5.6
>80% 8-10 10 4.8 -6 6 -6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 5.6-7 -7 -7 3.2-4
Nilai
cukup 3.6 4.2 4.2
bila 6- - - -
60%- 7.9 3.6- 3.6- 4.7 3.6- 4.8- 4.2- 5.5 5.5 2.4-
79% 6-7.99 9 4.79 4.79 9 3.6-4.79 4.79 6.39 5.59 9 9 3.19
Nilai
kurang <
bila<5 <5. <3.5 3.5 <4. <4.
9% <5.99 99 < 3.59 9 9 < 3.59 < 3.59 <4,79 <4.19 19 19 <2.39
Kriteria penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED sesuai standar:

1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
425

Draft Penyusunan Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Penyusunan Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

1.1 Latar Belakang

1.2 Dasar Hukum

1.6 Ruang Lingkup

Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi

2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

Kepala Tata Usaha

Bendahara Kepegawaian SP2TP

Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Upaya Kesehatan

Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan

Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan

Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:

Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:

Petugas Loket, mempunyai tugas:

Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:

Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:

Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:

Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:

Petugas Surveilans, mempunyai tugas:

Petugas Gizi, mempunyai tugas:

Petugas P2M, mempunyai tugas:

Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar,

Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:

Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:

Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:

Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:

Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang

Petugas UKS, mempunyai tugas:

Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:

Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai

2.1.1.1.4. Jam Kerja

2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan

Tabel 2.1. Jenis Pelayanan yang dilakukan Puskesmas

2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan

2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)

2.1.1.1.9. Peta Wilayah Kerja

2.1.1.1.10.Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan

2.1.1.1.11.Kawasan Bebas Rokok

2.1.1.1.12.Hak dan Kewajiban Pasien

2.1.1.1.13.Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan

2.1.1.1.14.Standar Operasional Prosedur

Tabel 2.2.Jumlah dan Jenis SOP di Puskesmas Berdasarkan Jenis

Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas

A. Loket 1. Rekam Medik TBC

Jenis informed consent:

2.1.1.1.17.Pendelegasian Pengobatan Dasar

2.1.1.1.18.Indikator Kinerja Program

2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data

Tabel 2.4 Jumlah Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data

III Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan

3 Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

Alur dan Mekanisme Pelaporan

Tahapan Perencanaan Tingkat Puskesmas:

2.1.1.2.4. Monitoring dan Evaluasi Pencapaian Program

2.1.1.2.5. Lokakarya Mini

Tabel 2.6. Lokakarya Mini

2. Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor

Tabel 2.7. Lokakarya Mini Tri Bulanan

2.1.2. MANAJEMEN MUTU

2.1.2.2. Survei Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan

B. Indeks Kepuasan Masyarakat

b.1.2.3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna