PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon 021-29868769

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
Nomor : 445.4/../PKMPKA/2023

TENTANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

PEMEGANG PROGRAM DI PUSKESMAS PAKU ALAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

Menimbang : A. Bahwa Untuk Mewujudkan Kualitas Lingkungan Yang Sehat

Dan Mencegah Penyakit Serta Gangguan Kesehatan Dari
Factor Risiko Lingkungan Dan Dalam Rangka Mendukung
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kota Tangerang
Selatan Di Bidang Kesehatan, Perlu Menunjuk Penanggung
Jawab Program Di Puskesmas Paku Alam.
B. Bahwa Petugas Yang Telah Ditunjuk Dianggap Telah
Memenuhi Syarat Untuk Menjadi Penanggung Jawab Program
Di UPTD Puskesmas Paku Alam.
C. Bahwa Berdasarkan Pertimbangan Dimaksud Dalam Huruf A
Dan B Perlu Menetapkan Dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Tentang Penetapan Penanggung Jawab
Pemegang Program Puskesmas Paku Alam;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 4421 );
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negera Republik
Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(Lembarannegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentangpemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang
Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5291);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 Tentang Gerakan
Nasional Perbaikan Gizi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 100);
9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-1019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 Tentang Pedoman Pembinaan
Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 755);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013
Tentang Pedoman Pelaksanaan Dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1318);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Upaya Perbaikan Gizi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 967);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014
Tentang Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 825);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
Tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014
Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa
Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Di
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 403);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015
Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1775);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015
Tentang Upaya Peningkatan Kesehatan Dan Pencegahan
Penyakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1755);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016
Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus
Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2109);
23. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia
 Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2012
Tentang Penanggulangan Daerah Bermasalah Kesehatan;
26. Peraturan Mentari Kesehatan Nomor 4 Tahu 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
27. Peraturan Kementerian Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
28. Peraturan Daerah No.10 Tahun 2019 Tentang
Penanggulangan Human Immunodeficiency Virus Dan Acquired
Immunodeficiency Syndrome;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67
Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis
30. Permenkes No. 41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi
Seimbang
31. Permenkes No 28 Tahun 2019 Angka Kecukupan Gizi Yang
Dianjurkan
32. Peraturan Presiden (PERPRES) NO.72 Tahun 2021
Tentang Percepatan Penurunan Stunting
33. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 Tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
34. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45
Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan
35. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82
Tahun 2014 Tentang Penanggulangan Penyakit Menular
36. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
37. SKB Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama Dan Menteri Dalam Negeri Nomor: 1USKB2003,
Nomor: 1067Menkes SKBVII2003, Nomor: MA230 A2003,
Nomor: 26 Tahun 2003 Tanggal 23 Juli 2003 Tentang
Pembinaan Dan Pengembangan UKS 31
38. SKB Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama Dan Menteri Dalam Negeri Nomor: 2PSKB2003;
Nomor: 1068Menkes SKBVII2003; 5 Nomor: MA230 B2003;
Nomor: 4415-404 Tahun 2003 Tanggal 23 Juli 2003 Tentang
Tim Pembina UKS Pusat
39. Undang- Undang Pemerintah Pusat No.4 Tahun 1999
Tentang Perlndungan Konsumen.
40. Kepmenkes No.1747 Tahun 2000 Tentang Pedoman
Penetapan Standart Pelayanan Minimal Dalam Bidang
Kesehatan.
41. Nomor 13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Di Puskesmas
42. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
43. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97
Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan,
 Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
Kesehatan Seksual
44. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak
45. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lanjut Usia Di Pusat Kesehatan Masyarakat.
46. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40
Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Pajak Rokok
Untuk Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
47. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2019 Tentang Penanggulangan Kusta
48. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi
49. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2017 Tentang Penanggulangan Cacingan
50. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2015 Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular.
51. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
279/Menkes/Sk/Iv/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas
52. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan
Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim
53. Peraturan Bersama Antara Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Republik Indonesia, Menteri Kesehatan Republik
Indonesia, Menteri Agama Republik Indonesia, Dan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 6/X/Pb/2014 Nomor 73
Tahun 2014 Nomor 41 Tahun 2014 Nomor 81 Tahun 2014
Tentang Pembinaan Dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah.
54. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Kesehatan Haji Di Arab Saud
55. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89
Tahun 2015 Tentang Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut
56. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89
Tahun 2015 Tentang Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMEGANG

PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

Kesatu : Menunjuk Koordinator dan Penanggung Jawab Pemegang

Program di UPTD Puskesmas Paku Alam Kota Tangerang
Selatan sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
Kedua : Menugaskan kepada Koordinator dan Penanggung Jawab
Pemegang Program sesuai uraian tugas dan tanggung jawab
menurut kompetensi yang dimilikinya serta melaporkan hasil
pelaksanaan tugasnya tersebut kepada Kepala UPTD
Puskesmas Paku Alam secara periodik.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tangerang Selatan

Pada tanggal 20 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM,

ADJI DARMO

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor : 445.4/ 143 /PKMPKA/2023
 Tentang : Pemegang Program
Tanggal : 01 Agustus 2023

Penanggung Jawab Program

UPTD Puskesmas Paku Alam Tahun 2023

Nama : Ifah Latifah STr. fKeb

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan
Program : Pispk wilayah paku alam/ binwil paku alam

Nama : Winda Rusnilayani A.Md Keb

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan
Program : Hiv Dan Ims, Hepatitis, Diare, IVA/ binwil paku jaya

Nama : Andini Hijriyati Khomsyi, S.Gz

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Nutrionist
Program : Gizi

Nama : drg. Desti Rizki Amanda

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Gigi
Program : UKS / UKGMD

Nama : Nita Kurnia

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Promkes
Program : DBD, Promkes

Nama : Lapirda Chaerani Yunsih A.Md Kes

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kesling
Program : Kesling

Nama : Bd Eliyati A.Md Keb

Nip : 1969031 42007012 017
Pangkat/Golongan : Pelaksana III b
Jabatan : Bikor
Program : Ibu

Nama : Siti Latifah A.Md Keb

Nip :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan
Program : PTM/Prolanis/Binwil Pakulonan

Nama : Meri Mulyati A.Md Keb

Nip : 19780615 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Bidan Pelaksana Lanjutan /III b
Jabatan : Bidan
Program : Kb/Anak

Nama : Lola Ronita A.Md Kes

Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Rekam Medis
Program : Kesjaor/RR HIV/Survailans/Krisis Kesehatan

Nama : Tiara Siti Annisa A.Md Kep

Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat
Program : Ngider sehat dan Pispk wilayah Pakulonan

Nama : Moch Amirudin A.Md Kep

Nip : 19750507 199803 1 005
Pangkat/Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan / IIIc
Jabatan : Perawat
Program : Jiwa / Frambusia / Kusta

Nama : Citra Mega Maharani Amd Farm

Nip : 19930824 202303 2 007
Pangkat/Golongan : Pelaksana / II C
Jabatan : Ast Apoteker
Program : Batra/ISPA

Nama : Enung Bahtiar Nugraha S.Kep

Nip : 19810425 201001 1 011
Pangkat/Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan / III b
Jabatan : Perawat
Program : TBC/UGD/Poli Umum/P3K

Nama : Afifah Ali A.Md Keb

Nip : 19870428 201
Pangkat/Golongan : Bidan Terampil II d
Jabatan : Bidan
Program : Imnunisasi

Nama : Eka Irdianty S.

Nip : 19900516 202303 2 002
Pangkat/Golongan : Penata muda/ III a
Jabatan : Promkes
Program : Promkes (Luar gedung)

Nama : Eva Listiana A.Md. Keb

Nip : 19850303 201704 2 003
Pangkat/Golongan : Bidan Terampil / IId
Jabatan : Bidan
Program : Remaja Lansia

Uraian Tugas :

 Membuat KAK dengan uraian Tugas terperinci sesuai instruksi dinas

Kesehatan pada masing-masing program
 Membuat RUK setiap tahunnya sesuai instruksi dinas Kesehatan.
 Bertanggung jawab penuh pada tugas sebagai pemegang program yang
telah diamanahkan
 Melaksanakan kegiatan sesuai SOP yang berlaku
 Melaporkan kegiatan pada kepala puskesmas dan dinas Kesehatan
tepat waktu
 Bertanggung jawab penuh pada data yang dilaporkan