PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
Jl. Griya Hijau No.1, Pakualam, Kec. Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15320, Telepon (021) 29868769, e-mail: pkmpakualam@tangerangselatankota.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
Nomor : 445.4/ 188 /PKMPKA/2022
TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM TAHUN 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya sasaran dan prioritas

pembangunan nasional bidang kesehatan, diperlukan
pedoman Indikator Kinerja Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/kota.
b. bahwa guna menilai apakah pelaksanaan kegiatan
Puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat / sasaran.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,
agar pelaksanaannya pelayanan dapat berdayaguna dan
berhasil guna efektif dan efisien perlu menetapkan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Paku Alam;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
standar pelayanan minimal bidang kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 tahun 2020 tentang
Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-
2024;
8. Surat keputusan kepala dinas kesehatan kota tangerang
selatan nomor : 441/4725/Dinkes tentang Penetapan
Indikator Kinerja Puskesmas Tahun 2021
9. Surat keputusan kepala dinas kesehatan kota tangerang
selatan nomor : 441/0048/Dinkes tentang Penetapan
Indikator Kinerja Puskesmas Tahun 2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR DAN

TARGET PENCAPAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
TAHUN 2022;

Kesatu : Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan

standar pelayanan minimal Kabupaten / Kota, Kebijakan / Pedoman
dari Kementrian Kesehatan, Kebijakan / Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kebijakan / Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota untuk masing-masing UPTD Puskesmas;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagimana mestinya:

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 27 September 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

ADJI DARMO

NO
A. UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL
I. PROMOSI KESEHATAN
A PENINGKATAN EDUKASI DAN PHBS
   
   
   
   
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PAKU ALAM
NOMOR : 445.4/ 188 /PKMPKA/2022
TENTANG : INDIKATOR DAN TARGET
PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS
PAKU ALAM TAHUN 2022
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
PUSKESMAS PAKU ALAM TAHUN 2022
INDIKATOR SATUAN KETERANGAN INDIKATOR
   
   
 
1 PHBS Tatanan Rumah Tangga Rumah tangga Jumlah Rumah tangga yang melaksanakan PHBS
2 PHBS Tatanan Institusi sekolah ( TK/RA,SD/MI, SMP/MTs, Jumlah Sekolah yang melaksanakan PHBS
Pendidikan SMA/SMK/MA)
3 PHBS Tatanan Tempat-tempat Tempat ibadan , Pasar Jumlah Tempat Ibadah dan Pasar yang melakukan PHBS
Umum
4 PHBS Tatanan Tempat Kerja Perkantoran Jumlah Perkantoran yang melaksanakan PHBS
    5 PHBS Tatanan Fasilitas Puskesmas, Klinik Jumlah Fasyankes yang melaksanakan PHBS
Pelayanan Kesehatan
    6
Melaksanakan Edukasi penyuluhan Jumlah penyuluhan yang di laksanakan
Budaya Germas di tingkat
kelurahan
B MELAKSANAKAN PENGGALANGAN DUKUNGAN ORMAS / KELOMPOK POTENSIAL DALAM PELAKSANAAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
    1
Jumlah Organisasi Masyarakat Organisasi Masyarakat Jumalah Organisasi Masyarakat yang telah melakukan kerjasama dengan
yang berperan serta dalam Puskesmas
pelaksanaan germas
    2 Jumlah Anggota SBH ( Saka Anggota SBH Jumlah Anggota SBH yang sudah dilantik oleh Mabi Saka
Bhakti Husada)
C PROSENTASE KELURAHAN YANG MELAKSANAKAN POSYANDU AKTIF
    1 Jumlah Posyandu Posyandu Jumlah Posyandu yang telah disahkan dalam SK Kelurahan
    2 Jumlah Posyandu Aktif Posyandu Aktif Jumlah Posyandu yang memenuhi 5 kriteria Posyandu Aktif
    3 Strata Dalam Posyandu Posyandu Jumlah Posyandu yang memenuhi 5 kriteria Posyandu Aktif
D PEMBINAAN POSYANDU AKTIF  
    1 Pembinaan Posyandu Posyandu Pembinaan posyandu secara teknis di wilayah kerja puskesmas, terkait
dengan pemenuhan 5 kriteria posyandu aktif dan 8 indikator tingkat
perkembangan Posyandu
    2
Monitoring dan evaluasi Posyandu Memantau dan menilai kegiatan posyandu di wilayah kerja Puskesmas y
Posyandu dilakukan setiap 6 bulan
E PENINGKATAN KAPASITAS KADER KESEHATAN  
 
    1 Jumlah seluruh kader Kader Jumlah Kader yang di syahkan dalam SK kelurahan
kesehatan
    2 Jumlah kader kesehatan per Kader Jumlah Kader yang di syahkan dalam SK kelurahan
posyandu dan Posbindu
    3 Jumlah kader kesehatan yang Kader Jumlah Kader yang di syahkan dalam SK kelurahan
mendapatkan jasa pelayanan
    4 Pelaksanaan Kegiatan Kader Kegiatan orientasi, pelatihan, dan refreshing kader kesehatan tentang
orentasi/pelatihan/refreshing posyandu dan perkembangan pelaksanaan posyandu terkini
kader kesehatan
    5 Pelatihan dan pelaksanaan Kader Melakukan pelatihan dan pelaksanaan kegiatan SMD yang merupakan su
SMD dan MMD Kader upaya bersama yang dilakukan oleh Puskesmas dengan melibatkan peran
Kesehatan serta masyarakat
E MENGADAKAN PERTEMUAN RUTIN  
    1 Pelaksanaan Lokakarya Mini Kegiatan Jumlah Kegiatan yang di laksanakan
Bulanan dan Triwulan
    2 Pelaksanaan RAKORKEL Kegiatan Jumlah Kegiatan yang di laksanakan
    3 Pelaksanaan RAKORCAM Kegiatan Jumlah Kegiatan yang di laksanakan
    4 Pendampingan SMD dan
MMD
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
A Presentase desa/kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)
    1 Jumlah Kelurahan
    2 Kelurahan yang ODF
B Jumlah desa/kelurahan sehat(KKS)
    1 Jumlah Kelurahan
    2 Kelurahan yang terverifikasi
    3 Rumah sehat
      a.
      b.
      c.
      d.
C Presentase sarana air minum yang diawasi/diperiksa kualitas air minum sesuai standar
    1 PDAM/KPSAM
    2 Depot Air Minum
D Jumlah fasyankes yang melaksanakan pengelolaan limbah medis sesuai standart
    1 Puskesmas
    2 Klinik
E Presentase tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang mememenuhi syarat sesuai Standar
    1 Rumah Makan/ Restoran
Kegiatan Jumlah Kegiatan yang di laksanakan
   
 
kelurahan Jumlah desa/kelurahan yang ada
kelurahan Jumlah Kelurahan yang Sudah terverifikasi SBS dibandingkan jumlah
kelurahan/desa dikali 100
   
  kelurahan Jumlah Kelurahan yang ada
kelurahan Jumlah Kelurahan yang Sudah Terverifikasi
Rumah Jumlah Rumah yang Memenuhi Syarat Kesehatan
Jumlah Rumah Rumah Keseluruhan Jumlah Rumah yang ada
Seluruhnya
Jamban Sehat KK Jumlah KK yang Memiliki Jamban Sehat
Pengelolaan Limbah KK Jumlah KK yang Memiliki Pengelolaan Limbah Cair yang Memenuhi Sy
Cair Rumah Tangga Kesehatan
Pengelolaan KK Jumlah KK yang Memiliki Pengelolaan Sampah yang Memenuhi Syarat
Sampah Rumah Kesehatan
Tangga
 
seluruh sarana air minum di wilayah jumlah sarana air minum yang diawasi /diperiksa kualitas air minum diba
kerja seluruh sarana air minum dikali 100
seluruh sarana air minum di wilayah jumlah sarana air minum yang diawasi /diperiksa kualitas air minum diba
kerja seluruh sarana air minum dikali 101
 
seluruh fasyankes di wilayah kerja jumlah kumulatif fasyankes (RS dan puskesmas) yang telah melaksanaka
penelolaan limbah medis sesuai standart
seluruh fasyankes di wilayah kerja jumlah kumulatif fasyankes (RS dan puskesmas) yang telah melaksanaka
penelolaan limbah medis sesuai standart
 
seluruhTPP di wilayah kerja jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil IKL sesu
standart dalam kurun 1 th di banding jumlah TPP dikali 100
    2 Jasaboga seluruhTPP di wilayah kerja jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil IKL sesu
standart dalam kurun 1 th di banding jumlah TPP dikali 100
    3 Makanan Jajanan seluruhTPP di wilayah kerja jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil IKL sesu
standart dalam kurun 1 th di banding jumlah TPP dikali 100
    4 Depot Air Minum seluruhTPP di wilayah kerja jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil IKL sesu
standart dalam kurun 1 th di banding jumlah TPP dikali 100
F Presentasi Tempat dan fasiliatas Umum (TFU) yang dilakukan pengawasan sesuai standar  
    1 Sekolah seluruh TFU di Wilayah kerja junlahh TFU yang dilaporkan hasil pengawasan berdasarkan IKL sesuai
standart dalam kurun 1 th dibanding jumalh TFU di kali 100
    2 Pasar seluruh TFU di Wilayah kerja junlahh TFU yang dilaporkan hasil pengawasan berdasarkan IKL sesuai
standart dalam kurun 1 th dibanding jumalh TFU di kali 100
    3 Puskesmas seluruh TFU di Wilayah kerja junlahh TFU yang dilaporkan hasil pengawasan berdasarkan IKL sesuai
standart dalam kurun 1 th dibanding jumalh TFU di kali 100
    3 TFU Lainnya seluruh TFU di Wilayah kerja junlahh TFU yang dilaporkan hasil pengawasan berdasarkan IKL sesuai
standart dalam kurun 1 th dibanding jumalh TFU di kali 100
III. KESEHATAN KELUARGA          
A KESEHATAN IBU    
    1 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil   Ibu hamil Jumlah ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
      - Kunjungan K1 Ibu hamil Jumlah Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal pada usia kehamilan
12 minggu
      - Kunjungan K4 Ibu hamil Jumlah Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal pada usia kehamilan
sesuai standar
      - Kunjungan K6 Ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar 1
pada trimester 1, 2 kali pada trimester 2 dan 3x pada trimester 3

    2 Pelayanan kesehatan Ibu Ibu hamil Jumlah ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
Hamil sesuai Standar
    3 Pelayanan Persalinan oleh Ibu bersalin Jumlah ibu bersalin yang di tolong tenaga kesehatan sesuai standar
tenaga kesehatan sesuai
standart
    4 Pelayanan Ibu Nifas sesuai   Ibu Nifas Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
standar
    5 Pelayanan Maternal   Ibu Jumlah komplikasi maternal yang mendapatkan penaganan sesuai standa
Komplikasi hamil,bersali
n,nifas
    6 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang Kelas Ibu Hamil Jumlah kelas ibu hamil yang di bentuk dan aktif
di bentuk dan aktif
B PELAYANAN KESEHATAN BAYI    
    1 Pelayanan kesehatan Bayi   bayi Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari mendapatkan pelayanan sesuai stan
Baru Lahir sesuai Standar
      - Kunjungan KN1
      - Kunjungan KN2
      - Kunjungan KN3
    2 Pelayanan Neonatal
Komplikasi
    3 Pelayanan kesehatan Bayi
sesuai Standar
C PELAYANAN KESEHATAN BALITA
    1 Pelayanan kesehatan Balita
sesuai Standar
    2 Pelayanan Stimulasi Deteksi
dan Intervensi dini tumbuh
kembang Anak
    3 Pelayanan Manajemen
    Terpadu Balita Sakit
    4Jumlah Kelas Ibu Balita yang
di bentuk dan aktif
D PELAYANAN KESEHATAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR DAN
REMAJA
    1 Pelayanan Kesehatan Anak
Usia Pedidikan dasar sesuai
standar
    2 Pelayanan Kesehatan Remaja
sesuai standar
    3 Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja ( PKPR )
bayi Jumlah bayi baru lahir usia 6 jam - 48 jam mendapatkan pelayanan sesu
standar.
bayi Jumlah bayi baru lahir usia 3 - 7 hari mendapatkan pelayanan sesuai stan
bayi Jumlah bayi baru lahir usia 8 - 28 hari mendapatkan pelayanan sesuai
standar.
  bayi Jumlah komplikasi neonatal yang mendapatkan penanganan sesuai stand
  bayi Jumlah bayi usai 29 - 11 bulan mendapatkan pelayanan sesuai standar.
   
  Balita Jumlah Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar.
Anak Jumlah balita mendapatkan Pelayanan Stimulasi Deteksi dan Intervensi
tumbuh kembang Anak
Balita Jumlah Balita Sakit yang datang ke Puskesmas
Balita Jumlah Pelayanan balita sakit mengunakan Manajemen Terpadu Balita S
(MTBS)
Kelas Ibu Balita Jumlah kelas ibu balita yang di bentuk dan aktif
   
  anak Usia Jumlah Anak Usia Pedidikan dasar mendapatkan Pelayanan Kesehatan s
Pedidikan stanndar
dasar
Remaja Jumlah Remaja mendapatkan Pelayanan Kesehatan sesuai stanndar
Puskesmas membina minimal 20% Jumlah Sekolah yang di lakukan pembinaan PKPR
sekolah/madrasah (SD/MI,
SMP/MTs, SMA/SMK/MA)
melalui kegiatan UKS/M yang ada
di wilayah kerja Puskesmas

    4 Pelaksanaan Posyandu Remaja Posyandu Remaja Jumlah Posyandu Remaja yang di bentuk dan aktif
    5 Jumlah Remaja Hamil Remaja Hamil Jumlah Remaja Hamil yang di temukan dan tangani di wilayah kerja
Puskesmas
E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA    
      Akseptor KB aktif di   PUS Jumlah Akseptor yang pada saat ini sedang memakai alat atau obat
Puskesmas kontrasepsi
F KESEHATAN USIA LANJUT    
    1 Pelayanan Kesehatan Usia
Lanjut sesuai standar
    2 Jumlah Posyandu Lansia yang
di bentuk dan aktif
    3 Pelaksanaan Puskesmas
Santun Lansia
G UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
    1 Trias UKS
      - Pendidikan
      - Pembinaan
      - Pelayanan
    2 Pembinaan dan Pengawasan
Protokol kesehatan
IV. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A PROGRAM TBC
    1 Treatment Coverage / Case
Detection Rate (CDR)
    2 Success Rate (SR)
    3 Jumlah Pasien TBC Yang
Mengetahui Status HIV
    4 Suspek TBC Yang
mendapatkan Pelayanan
Sesuai Standar
    5 Investigasi Kontak (20 Kontak
per IK)
  Lansia Jumlah lansia usai > 60 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan sesua
standart
  Posyandu Jumlah Posbindu lansia yang di bentuk dan aktif
Lansia
Pusksmas santun Lansia Puskesmas melaksanakan santun Lansia
   
   
Sekolah Jumlah sekolah yang mendapatkan pendidikan kesehatan
Kesehatan di
Sekolah
Sekolah Jumlah sekolah yang mendapatkan Pembinaan Kesehatan Lingkungan
Kesehatan
Lingkungan
Siswa Jumlah Siswa sekolah yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Sekolah
Seluruh Sekolah di wilayah kerja Jumlah sekolah yang mendapatkan Pembinaan dan Pengawasan Protokol
Kesehatan
   
Pasien TBC Semua Kasus angka temuan semua jenis kasus tbc , rumus perhitungan = (Jumlah Tem
kasus / target temuan kasus) *100%
Pasien TBC Semua Kasus Yang angka keberhasilan pengobatan, rumus perhitungan = (jumlah kasus sem
Sembuh dan Pengobatan Lengkap dan lengkap / jumlah temuan kasus) *100%
Pasien TBC Yang Mengetahui Status Angka pasien TBC yang mengetahui status HIIVnya, rumus perhitungan
HIV (Jumlah Pasien TB yang mengetahui status HIV/Jumlah pasien TBC)*10
Suspek TBC Yang mendapatkan angka jumlah suspek TBC yang mendapatkan pelayanan sesuai standar,
Pelayanan Sesuai Standar rumus perhitungan = (Jumlah Suspek Yang mendapatkan Pelaynan Sesu
Standar/Target Jumlah Suspek)*100%
Kontak Erat Pasien TBC Investigasi kasus kepada semua pasien TBC = (Jumlah IK yang dilakuka
investigasi kontak /jumlah Semua IK)*100%
    6 Pengobatan Pencegahan TBC
B PROGRAM HIV
    1 Semua ODHA yang ditemukan
mendapatkan pengobatan
sesuai standar
    2 Cakupan pasien sifilis yang
diobati
C PROGRAM KUSTA DAN FRAMBUSIA
    1 CDR
    2 PR
    3 Proporsi penderita kusta baru
dengan cacat tingkat 2
    4 Proporsi penderita kusta baru
pada anak (<15 tahun)
    5 RFT rate Kasus PB
    6 RFT rate Kasus MB
D PROGRAM ISPA
Kontak Erat Pasien TBC
Pasien ODHA Mendapat pengobatan
Pasien Sifilis Mendapat pengobatan
 
Jumlah penderita kusta yang baru
ditemukan pada periode 1 tahun per
100.000 penduduk
Jumlah penderita kusta PB dan MB
terdaftar atau yang mendapatkan
pengobatan pada saat tertentu per
10.000 penduduk
Jumlah penderita kusta cacat tingkat
2 yang ditemukan diantara kasus
baru pada periode 1 tahun
Jumlah kasus anak <15 tahun
diantara kasus yang baru ditemukan
pada periode 1 tahun
Jumlah penderita kusta baru PB
Jumlah penderita kusta baru MB
Presentasi pengobatan pencegahan TBC = (orang yang di berikan PP INH
Kontak yang terbukti tidakTB berdasakan invetigasi kontak)*100%
Jumlah ODHA baru yang mulai peng-obatan ARV dibagi jumlah ODHA
yang dites dengan hasil positif dikali 100%.
Jumlah pasien diobati sifilis adekuat (minimal 1 kali injeksi BPG) dibagi
jumlah pasien dengan hasil tes sifilis positif dikali 100%
(jumlah penderita baru murni yang ditemukan dalam 1 tahun / jumlah
penduduk pada tahun yang sama) < 5%
(Jumlah penderita terdaftar pada suatu waktu tertentu / jumlah penduduk
pada waktu yang sama) < 1/10.000 penduduk (< 1%)
(jumlah kasus baru dengan cacat tingkat 2 dalam satu periode waktu / jum
penderita baru dalam periode waktu tersebut) <5%
(Jumlah kasus baru <15 tahun pada periode waktu tertentu / jumlah pend
baru pada periode tersebut) < 5%
Jumlah penderita kusta baru PB yang menyelesaikan pengobatan sesuai
dosis
Jumlah penderita kusta baru MB yang menyelesaikan pengobatan sesuai
dosis
    1 Presentase Balita yang di Balita (Jumlah Balita yang di Hitung Napas atau TDDK dibagi Jumlah Kunjung
Tatalaksana Pneumonia sesuai Balita Batuk atau Sukar Bernapas) x 100%
standar (MTBS/Program
ISPA)
    2 Presentase Cakupan Penemuan Balita ( Realisasi Penemuan Pneumonia dibagi estimasi Pneumonia ) x 100%
kasus Pneumonia Balita
E PROGRAM HEPATITIS    
    1 Presentase Ibu hamil Ibu hamil Jumlah ibu hamil melakukan Deteksi dini Hepatitis B dibagi Jumlah Ibu
melakukan Deteksi Dini hamil dikali 100
Hepatitis B
F PROGRAM DIARE    
    1Tatalaksana Diare pada Balita Balita Jumlah Balita Diare yang mendapatkan tatalaksana dibagi Angka kejadia
Sesuai Standar Diare pada Balita dikali 100
    2 Tatalaksana Diare pada semua Semua umur Jumlah Diare semua umur yang mendaptakn tatalaksana dibagi angka
umur sesuai standar kejadian diare pada semua umur dikali 100
G PROGRAM DBD, KECACINGAN DAN FILARIASIS (P2B2)    
    1 Persentase Puskesmas yang Angka Kesekitan / Insiden Rate (IR) Angka Kesakitan DBD < 49 Per 100.000
mempunyai IR DBD < 49 per
100.000 penduduk sebesar
90%.
    2 Jumlah Puskesmas endemis Mikroflaria 0% Angka Mikrofilaria 0%
filariasis berhasil menurunkan
angka mikrofilaria <1%
    3 Jumlah Sasaran POPM POPM Kecacingan Jumlah anak yang di beriakan obat cacing usia 1 – 12 tahun di berikan 6
Kecacingan (enam) bulan sekali
H PROGRAM IMUNISASI    
    1 Persentase Bayi Usia 0 -11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Hb0
bulan Mendapatkan Imunisasi
Hb 0
    2 Persentase Bayi Usia 0 -11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi BCG
bulan Mendapatkan Imunisasi
BCG
    3 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi DPT/HB/Hib
bulan Mendapatkan Imunisasi ( Pentavalent 1 )
DPT/HB/Hib 1 ( Pentavalent
1)
    4 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi DPT/HB/Hib
bulan Mendapatkan Imunisasi ( Pentavalent 2 )
DPT/HB/Hib 2 ( Pentavalent
2)
    5 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkanImunisasi DPT/HB/Hib
bulan Mendapatkan Imunisasi ( Pentavalent 3 )
 DPT/HB/Hib 3 ( Pentavalent
3)
    6 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Polio 1
bulan Mendapatkan Imunisasi
Polio 1
    7 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Polio 2
bulan Mendapatkan Imunisasi
Polio 2
    8 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Polio 3
bulan Mendapatkan Imunisasi
Polio 3
    9 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Polio 4
bulan Mendapatkan Imunisasi
Polio 4
    10 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Campak
bulan Mendapatkan Imunisasi
Campak
    11 Persentase Bayi Usia 12-24 bayi 12-24 bulan Jumlah bayi usia 12-24 bulan yang mendapatkan Imunisasi Campak Lan
bulan Mendapatkan Imunisasi
Campak Lanjutan
    12 Persentase Bayi Usia 12-24 bayi 12-24 bulan Jumlah bayi usia 12-24 bulan yang mendapatkan Imunisasi DPT/HB/Hib
bulan Mendapatkan Imunisasi Lanjutan
DPT/HB/Hib Lanjutan
    13 Persentase Anak Mendapatkan Anak Jumlah Anak Mendapatkan Imunisasi Campak SD
Imunisasi Campak SD
    14 Persentase Anak Mendapatkan Anak Jumlah Anak Mendapatkan Imunisasi Dt SD
Imunisasi Dt SD
    15 Persentase Anak Mendapatkan Anak Jumlah Anak Mendapatkan Imunisasi Td SD
Imunisasi Td SD
    16 Persentase Ibu Hamil Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Mendapatkan Imunisasi Td 2 Bumil
Mendapatkan Imunisasi Td 2
Bumil
    17 Persentase Drop Out ( DO ) bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang Drop Out ( DO ) Pentavalent 1
Pentavalent 1
    18 Persentase Drop Out ( DO ) bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang Drop Out ( DO ) Campak
Campak
    19 Persentase Bayi Usia 0-11 bayi 0 - 11 bulan Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan Imunisasi Dasar Lengk
bulan Mendapatkan Imunisasi ( IDL )
Dasar Lengkap ( IDL )
    20 Universal Child Imunizatitin Kelurahan Jumlah Kelurahan Mencapai UCI
( UCI )
I PROGRAM SURVEILANS DAN PENANGGULANGAN KRISIS    
    1 Persentase Sinyal Kasus Jumlah alert yang muncul dan diverifikasi setiap minggunya dalam SKD
Kewaspadaan Dini yang selama setahun
 Direspon
    2 Penemuan Kasus Discarded
Campak ≥ 2 per 100.000
penduduk
    3 Penemuan Kasus AFP Non
Polio ≥ 2 per 100.000
penduduk Usia ˂ 15 tahun
J PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
    1 Pelayanan Kesehatan usia
produktif sesuai standar
    2 Pelayanan Kesehatan penderita
Hipertensi sesuai standar
    3 Pelayanan kesehatan penderita
Diabetes sesuai standar
    4 Deteksi dini Kanker leher
rahim dan payudara
Kasus
Kasus
Penduduk usia produktif
Penderita Hipertensi
Penderita Diabetes
WUS 30- 50 tahun atau perempuan
yang mempunyai riwayat seksual
aktif
Jumlah kasus suspek campak yang diambil spesimennya minimal 3 kasu
per-puskesmas selama setahun
Jumlah kasus gejala AFP usia < 15 tahun yang diambil spesimennya min
2 kasus per-puskesmas selama setahun
Jumlah orang usia 15-59 tahun yang mendapat skrining kesehatan sesuai
standar pada kurun waktu 1 th
Jumlah penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada kurun waktu 1 tahun
Jumlah penderita Diabetes yang mendapatkan pelayanan sesuai standar p
kurun waktu 1 tahun
Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan deteksi dini kanker payudara
kanker serviks pada 80% populasi perempuan usia subur 30 -50 tahun ata
perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif

    5 Jumlah Puskesmas yang Puskesmas Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan konseling Upaya Berhenti
menyelenggarakan Layanan Merokok ( UBM ) Minimal 40%
Upaya Berhenti Merokok
( UBM )
    6 Jumlah Puskesmas melakukan Puskesmas Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan Pelayanan Terpadu PTM dan
pelayanan terpadu ( Pandu ) pasien rujuk balik ( PRB ) PTM sesuai standar minimal 80%
PTM
V. GIZI    
    1 Persentase Ibu hamil KEK Ibu Hamil KEK Jumlah Ibu hamil KEK mendapatkan PMT
mendapatkan PMT
    2 Persentase Balita 0-59 Bulan Balita Jumlah Balita 0-59 Bulan di Surveilans gizi melalui ePPGBM
di Surveilans gizi melalui
ePPGBM
    3 Persentase Ibu Hamil Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) Minimal 90 T
Mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) Minimal 90
Tablet
    4 Persentase Bayi baru lahir Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi baru lahir Mendapat IMD
Mendapat IMD
    5 Persentase bayi usia Kurang Bayi < 6 Bulan Jumlah bayi usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI eksklusif
dari 6 Bulan Mendapat ASI
eksklusif
    6 Persentase Balita yang Balita Jumlah Anak yang berusia 0 bulan sampai dengan 59 bulan yang Ditimb
Ditimbang Berat badannya Berat badannya (D/S)
(D/S)
    7
Persentase balita gizi buruk Balita Gizi Buruk Jumlah balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan
yang mendapatkan perawatan
    8 Persentase balita gizi kurang Balita Gizi Kurang Jumlah balita gizi kurang yang mendapatkan PMT
yang mendapatkan PMT
    9 Persentase Balita usia 6-59 Balita Jumlah Balita usia 6-59 bulan yang mendapatkan vitamin A
bulan yang mendapatkan
vitamin A
    10 Persentase remaja putri Remaja Putri Jumlah remaja putri mendapat TTD
mendapat TTD
    11 Persentase Rumah tangga yang Rumah Tangga Jumlah Rumah tangga yang diperiksa mengonsumsi garam beriodium
diperiksa mengonsumsi garam
beriodium
VI. KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)    
    1 Persentase sasaran individu Orang Jumlah individu yang sudah dilakukan asuhan keperawatan
    2 Persentase sasaran keluarga Kepala Keluarga Jumlah kepala keluarga yang sudah dilakukan asuhan keperawatan
    3 Persentase sasaran Kelompok Kelompok Jumlah kelompok yang sudah dilakukan asuhan keperawatan
VII. PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA  
 
    1 Persentase kunjungan keluarga Kepala Keluarga Jumlah kepala keluarga yang dikunjungi
sehat
    2 Persentase penginputan data Kepala Keluarga Jumlah kepala keluarga yang sudah dikunjungi kemudian diinput ke apli
rumah tangga yang sudah di keluarga sehat
kunjungi
    3 Persentase intervensi lanjut Kepala Keluarga Jumlah kepala keluarga yang sudah dikunjungi pada kunjungan awal dan
keluarga sehat telah di intervensi lanjut
B. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I. KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA    
    1 Pelayanan Kesehatan Kerja    
Internal
    Pelaksanaan K3 Internal    
Puskesmas
    - Identifikasi faktor resiko Pekerja Puskesmas( analisa faktor adanya analisa faktor Resiko yang ada di tiap ruangan puskesmas
di tempat kerja resiko)

    - Penggunaan APD SOP tersedianya SOP Penggunaan APD di masing masing ruangan
    - Ketersediaan APAR Jumlah Apar luas ruangan sekitar 200 m2 tersedia 1 unit APAR dan di ruangan yang
resiko terjadi kebakaran contoh dapur,laboratorium
    - Ketersediaan SITe Terpasang di sudah terpasang di setiap ruangan di puskesmas
Plan Dan Jalur setiap ruang
Evakuasi puskesmas
    Deteksi dini PTM,PM dan pekerja Puskesmas minimal 70 % dari jumlah pekerja yang ada dipuskesmas
 PAK
    Pemberdayaan Masyarakat kelompok minimal 70 % jumlah kelompok profesi yang ada
kelompok pekerja Puskesmas
    SK K3 Puskesmas SK Kepala puskesmas di buat SK K3 di puskesmas

    Pembinaan Kerja di sektor Jumlah OPD 100 % pembinaan kerja pada sektor formal
formal
    2 Pelayanan Kesehatan Kerja    
Eksternal
    Jumlah sektor informal sektor informal jumlah sektor informal yang sudah di data dan selanjutnya di lakukan
pembinaan
    Pos UKK yang terbentuk Jumlah POS UKK minimal dalam satu tahun 2 pos ukk yang terbentuk
    3 Pelayanan Kesehatan    
Olahraga
    Tes kebugaran ASN,Anak Jumlah OPD ASN,Anak sekolah yang melaksanakan tes kebugaran minimal 2 kali da
    Sekolah dan Jamaah Haji Jumlah sekolah setahun

    jumlah jamaah haji

    Melakukan pembinaan di jumlah kelompok lansia masing masing dalam satu tahun minimal 2 kali kegiatan
kelompok masyarakat
    (Lansia,bumil,Kelompok Olah jumlah kelompok Bumil
Raga masyarakat)
    kelompok masyarakat
II. KESEHATAN INDERA    
      Deteksi dini gangguan indera Populasi beresiko Jumlah yang dideteksi dini gangguan indera pada 40% penduduk
pada 40% populasi
III. KESEHATAN HAJI          
    1 Persentase Jemaah Haji yang Jamaah Haji Pemeriksaan kesehatan haji tahap 1
Mendapatkan Pemeriksaan
Kesehatan Haji Tahap 1
    2 Persentase Jemaah Haji yang jamaah Haji Pemeriksaan kesehatan haji tahap 2
Mendapatkan Pemeriksaan
Kesehatan Haji Tahap 2
    3 Persentase Jemaah Haji yang Jamaah Haji Pembinaan kesehatan haji pada saat masa tunggu
Mendapatkan Pembinaan
Kesehatan Haji pada Masa
Tunggu
    4 Persentase Jemaah Haji yang Jamaah Haji Pembinaan kesehatan haji pada saat masa keberangkatan
Mendapatkan Pembinaan
Kesehatan Haji pada Masa
Keberangkatan
    5 Persentase Jemaah Haji yang Jamaah Haji Jemaah haji yang mendapatkan vaksin meningitis
 Mendapatkan Vaksin
Meningitis
IV. KESEHATAN JIWA          
    1 Pelayanan kesehatan Orang ODGJ berat Jumlah ODGJ Berat yang mendapat pelayanan Kesehatan sesuai standar
Dengan Gangguan Jiwa Berat
    2 Pelayanan Kesehatan Jiwa dan kasus Jiwa dan Napza Jumlah kasus Jiwa dan napza yang mendapat pelayanan
Napza
V. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL    
    1 Terlaksananya Peningkatan Puskesmas Jumlah Puskesmas yang melaksanakan Asuhan Mandiri toga dan akupre
Kemampuan dalam Asuhan
Mandiri Toga Dan Akupresure
VI. UKGM    
    1 Terlaksananya Pelayanan masyarakat wilayah kerja Jumlah masyarakat yang dilayani kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut yang
optimal bagi masyarakat yang
tidak bisa mengakses
pelayanan gigi dan mulut
dalam gedung puskesmas
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)    
    1 Jumlah Peserta JKN terdaftar Orang Jumlah peserta JKN yang menggunakan Puskesmas sebagai FKTP
di Puskesmas
    2 Jumlah kunjungan rawat jalan Orang Jumlah pelayanan kesehatan rawat jalan peserta JKN di Puskesmas
JKN ke Puskesmas
    3 Jumlah kunjungan rawat inap Orang Jumlah pelayanan kesehatan rawat inap peserta JKN di Puskesmas
JKN ke Puskesmas
    4 Jumlah kunjungan Kebidanan Orang Jumlah pelayanan kesehatan kebidanan dan persalinan peserta JKN di
dan Persalinan JKN ke Puskesmas
Puskesmas
    5 Jumlah rujukan JKN ke Orang Jumlah pelayanan kesehatan peserta JKN yang dirujuk
Rumah Sakit
    6 Jumlah kunjungan rawat jalan Orang Jumlah pelayanan kesehatan rawat jalan peserta JKN segmen PBI di
PBI (APBN+APBD) ke Puskesmas
Puskesmas
    7 Jumlah kunjungan rawat inap Orang Jumlah pelayanan kesehatan rawat inap peserta JKN segmen PBI di
PBI (APBN+APBD) ke Puskesmas
Puskesmas
    8 Jumlah kunjungan Kebidanan Orang Jumlah pelayanan kesehatan kebidanan dan persalinan peserta JKN segm
dan Persalinan PBI PBI di Puskesmas
(APBN+APBD) ke Puskesmas
    9 Jumlah rujukan PBI Orang Jumlah pelayanan kesehatan peserta JKN segmen PBI yang dirujuk .
(APBN+APBD) ke Rumah
Sakit
    10 Angka kontak Permil Pemanfaatan pelayanan primer di Puskesmas oleh Peserta dan kepedulia
serta upaya Puskesmas terhadap kesehatan Peserta pada setiap 1000 (seri
Peserta terdaftar di Puskesmas
    11 Rasio Rujukan Rawat Jalan Persen Optimalnya koordinasi dan kerjasama antara Puskesmas dengan Fasilitas
Kasus Non Spesialistik Kesehatan Tingkat Lanjutan sehingga sistem rujukan terselenggara sesua
(RRNS) indikasi medis dan kompetensinya
    12 Rasio Peserta Prolanis Persen Pemanfaatan Puskesmas oleh Peserta Prolanis dan Kesinambungan
Terkendali (RPPT) Puskesmas dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan peserta Prolani

C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)    

    I. RAWAT JALAN      
      a. Pelaksanaan Pemeriksaan Umum    
        1. Ketersediaan Tenaga kesehatan di pelayanan Pemberi pelayanan pemeriksaan umum adalah dokter dan tenaga
pemeriksaan umum perawat yang kompeten
        2. Kepatuhan kelengkapan pengisian SOAP SOAP yang telah di isi saat melakukan pelayanan pemeriksaan umum

        3. Waktu tunggu Rawat Jalan < 60 menit
      b. Pemeriksaan Gigi dan Mulut  
        1. Ketersediaan Tenaga Kesehatan gigi di
pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut
Rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah
terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter < 60 menit
 
Pemberi pelayanan pemeriksaan umum adalah dokter gigi yang
kompeten

        2. Kepatuhan kelengkapan pengisian Odontogram Odontogram yang telah diisi lengkap dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi SOAP

        3. Tidak ada kejadian salah sisi dalam tindakan gigi Tidak terjadinya salah sisi dalam tindakan gigi

      c. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Keluarga    

 
        1. Ketersediaan Tenaga Bidan di Pelayanan Pemberi pelayanan kesehatan keluarga adalah bidan yang kompeten
Kesehatan Keluarga
        2. Kepatuhan kelengkapan pengisian E-Kohort Penilai kepatuhan petugas dalam pengisian E-Kohort

        3. Kelengkapan peralatan sarana dan prasarana Jumlah peralatan sarana dan prasarana obat yang tersedia di ruang
obat KIA

      d. Pelayanan Gawat Darurat    

        1. Kompetensi SDM memenuhi standar  
        2. Respon time emergency < 5 menit  
        3. Kelengkapan pengisian informed consent  
      e. Pelayanan Gizi  
        1. Ketersediaan nutrisionist sesuai dengan standar  
        2. Kelengkapan pengisian EPPGBM  
        3. Ketepatan pemberian terapi diet pada pasien  
      f. Pelayanan Persalinan  
        1. Ketersediaan tim penanganan persalinan  
        2. Pertolongan persalinan normal sesuai standar  
        3. Kelengkapan pengisian partograf  
        4. Kelengkapan peralatan sarana dan prasarana  
obat
    II. REKAM MEDIS    
      a. Kelengkapan pengisian rekam medis  
      b. Kepatuhan identifikasi pasien  
    III. FARMASI    
      a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi <= 30 menit  
      b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan <= 60 menit  
SDM yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
ACLS/ATLS/BCLS/BTLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan triase di UGD sampai
mendapatkan pelayanan dokter. standar <= 5 menit
Menilai kelengkapan informed consent sebagai bukti adanya
persetujuan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dari
pihak pasien atau keluarga pasien di unit Gawat Darurat
 
Adanya nutrisionis di unit pelayanan gizi
Penilaian kepatuhan petugas dalam pengisian ePPGBM
Tidak tertukarnya/kesalahan dalam pemberian jenis terapi diet
pada pasien
 
Tersedianya tim penanganan persalinan oleh tenaga yang
kompeten (bidan) yang memiliki sertifikat ANC
Jumlah pertolongan persalinan normal yang dilakukan sesuai
standar
Partograf yang di isi lengkap guna memantau keadaan ibu dan
janin yang dikandung selama persalinan dari waktu ke waktu.
Jumlah peralatan sarana dan prasarana obat yang tersedia di
ruang persalinan
 
Rekam medis yang telah diisi lengkap dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi SOAP
Proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan
 
Tenggang waktu mulai dari petugas menerima resep sampai
dengan petugas menyerahkan obat jadi <= 30 menit
Tenggang waktu mulai dari petugas menerima resep sampai
dengan petugas menyerahkan obat racikan <= 60 menit
      c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat   Kesalahan pemberian obat meliputi : 1) Salah dalam memberikan
jenis obat 2) Salah dalam memberikan dosis 3) Salah orang 4)
Salah jumlah
      d. Tidak adanya obat expired yang tidak terpantau   Obat expired adalah batas waktu penggunaan obat setelah di
racik, di kemas,di siapkan dan setelah kemasan obat rusak
      e. Kepatuhan pemantauan obat high alert dan LASA   Ketepatan pemberian label obat High Alert dan LASA sesuai
dengan standar yang ditetapkan dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien
    IV. LABORATORIUM      
      a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium   Tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
      b. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil   Kesalahan penyerahan hasil yang dimaksud adalah penyerahan
pemeriksaan laboratorium hasil laboratorium pada salah orang.

      c. Waktu lapor nilai kritis < 30 menit   Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter
yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
   

MANAJEMEN PUSKESMAS      
NO JENIS VARIABEL SKALA
SKALA 3 SKALA 2 1
    NILAI =
NILAI = 100 NILAI = 50 0
         
I PERENCANAAN PUSEKSMAS
     
1 Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) berdasarkan Rencana Strategis (Renstra) Puskesmas/Rencana kerja lima tahunan Lebih atau sama
Puskesmas melalui analisis Kebuthan masyarakat dengan 2
Tahapan minimal 1 Tahapan di Tidak
kegiatan laksanakan ada
2 Tersusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Tahun berjalan yang tersinkronisasi dengan Anggaran Dinas Kesehatan
Lebih atau sama
dengan 2
Tahapan minimal 1 Tahapan di Tidak
kegiatan laksanakan ada
3 Terselenggaranya kegiatan Tahapan Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) < 5 kali/
9-12 kali/ 5-8 kali/tahun tahun
Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/
9-12 kali/ 5-8 kali/tahun tahun
  Melaksanakan Mini Lokakarya triwulan (lintassektor)
4 kali/tahun 2-3 kali/tahun <2
 kali/tahu
n
4 Membuat Laporan realisasi Penyerapan pelaksanaan kegiatan belanja Barang dan jasa < 10
12 kali /tahun 10 kali/tahun kali/Tahu
n
5 Tersusunnya Rencana Strategis Bisnis Puskesmas dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Ada dan Ada tetapi tidak Tidak
Lengkap lengkap ada
6 Tersusunnya Rencana Strategis Bisnis Anggaran Puskesmas dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK- Ada dan Ada tetapi tidak Tidak
BLUD) Lengkap lengkap ada
7 Tersusun serta tersinkronisasi Rencana Usulan Kegiatan bersumber Bantuan Operasional Kesehatan dengan Kegiatan Dinas Kesehatan tercakup
dalam 4
tercakup dalam 4 bidang
bidang dn 16 tercakup dalam 4 dn 5
Seksi bidang dn 12 Seksi Seksi
8 Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi Program dan Pelayanan <6
kali/tahu
9-12 kali/tahun 6-8 kali/tahun n
9 Mengirimkan laporan Ke Dinas Kesehatan tepat Waktu <6
kali/tahu
9-12 kali/tahun 6-8 kali/tahun n
10 Pengendalian Dokumen (SK, SOP, Pedoman dan Lainnya) Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap ada

II TATA KELOLA ORGANISASI

     
1. Menetapkan Struktur Organisasi Puskesmas Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap Ada
         
2. Melakukan Evaluasi Struktur Organisasi Puskesmas Setiap tahun dan Setiap tahun tetapi Tidak
lengkap tidak lengkap Pernah
         
3 Membuat Dokumen Pendelegasian Wewenang Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap Ada
         
4 Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Jaringan dan Jejaring Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap Ada
         
5 Membuat Rekapan Sistem Informasi Puskesmas serta melakukan monitoring dan evaluasi Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap Ada
         
III MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
     
1. Membuat Rencana Kebutuhan Pegawai Setiap tahun dan Setiap tahun tetapi Tidak
lengkap tidak lengkap Pernah
         
2. Membuat Analisa Beban Kerja Pegawai Setiap tahun dan Setiap tahun tetapi Tidak
lengkap tidak lengkap Pernah
          
3. Membuat Uraian Tugas, Wewenang dan Persyaratan Jabatan Pegawai Tidak
Ya, seluruhnya Ya, sebagian ada
  serta melakukan monitoring dan evaluasi
  besar  
   
     
4 Membuat dokumen Orientasi Pegawai serta melakukan monitoring dan evaluasi Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap Ada
         
5. Kelengkapan Berkas Pegawai Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Tidak
lengkap Ada

         
6 Dokumentasi penyelenggaraan MFK Dan K3 Tidak
Ya, seluruhnya Ya, sebagian ada
   
     
7 Membuat penilaian Kinerja Pegawai tepat waktu Tidak
Ada, seluruh Ada, sebagian Ada
   
petugas besar petugas  
8 Ketepatan Waktu Kenaikan Gaji Berkala Ya, Seluruh
Petugas dan Tidak
Dokumen Ya, Sebagian petugas ada
Lengkap dan ada dokumen
9 Ketepatan Waktu Kenaikan Pangkat Pegawai Ya, Seluruh
Petugas dan Tidak
Dokumen Ya, Sebagian petugas ada
Lengkap dan ada dokumen
10 Ketepatan waktu Perpanjangan Surat Ijin Praktek (SIP) Ya, Seluruh
Petugas dan Tidak
Dokumen Ya, Sebagian petugas ada
Lengkap dan ada dokumen
11 Update Data SISSDMK Ya, Seluruh
Petugas dan Tidak
Dokumen Ya, Sebagian petugas ada
Lengkap dan ada dokumen
IV MANAJEMEN SARANA PRASARANA, ALAT DAN OBAT      
1. Pengisian Kartu Inventaris ruangan di semua unit < 60%
81-100% ruang 61-80% ruang ruang
         
2. Updating Data sarana Prasarana ASPAK tidak
2x setahun 1x setahun pernah
         
3. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Ya,
Ya, seluruhnya Ya, sebagian beberapa
  setiap unit pelayanan   besar unit
         
4. Membuat Kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan Ya, seluruh Ya, sebagian Ya,
 beberapa
  di gudang obat secara rutin item obat besar item obat item obat
         
5. Menerapkan FIFO dan FEFO Ya,
Ya, seluruh Ya, sebagian beberapa
   

item obat besar item obat

item obat
       
6 Melakukan Pemeliharaan dan Kaliberasi Alat Kesehatan Ya dan seluruh
Alat
Kesehatan
Tidak
Ada
Ya dan sebagian alat kesehatan

V MANAJEMEN KEUANGAN
     
1 Melakukan Penyetoran jasa pelayanan kesehatan setiap hari kerja (1 x 24 jam ) paling lambat pukul 14.00 WIB Ya, lebih
Ya, setiap hari Ya, lebih dua hari dari 1
minggu
Ya,
tanggal ˃
Ya, tanggal 10
Ya, tanggal ≤ 15 pada 15 pada
2 Melakukan Laporan keuangan bulanan BLUD UPT pada bulan
bulan berikutnya bulan
berikutnya
berikutny
a
3 Terverifikasinya spj di upt sebelum melakukan pembayaran Ya, ˂
Ya, 100 %
Ya, ≥ 50 % 50%
Ya,
tanggal ˃
Ya, tanggal 31 Ya, tanggal ≤ 28 28
4 Melakukan laporan keuangan tahunan BLUD UPT januari tahun februari pada tahun februari
berikutnya berikutnya tahun
berikutny
a
Ya,tidak
5 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap bulan Ya, setiap tiga bulan
tentu
6 Tercapainya realisasi keuangan sesuai dengan anggaran kas Ya, ˂
Ya, ≥ 80 % Ya, ≥ 50 % 50%
Ya,
tanggal ˃
Ya, tanggal 10
Ya, tanggal ≤ 15 pada 15 pada
7 Melakukan Laporan Pajak bulanan BLUD UPT pada bulan
bulan berikutnya bulan
berikutnya
berikutny
a