PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
Jl. Griya Hijau No.1, Pakualam, Kec. Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15320, Telepon (021) 29868769, e-mail: pkmpakualam@tangerangselatankota.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM
Nomor : 400.7.2.13/ 005 /PKMPKA/2023
TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya sasaran dan

prioritas pembangunan nasional bidang kesehatan,
diperlukan pedoman Indikator Kinerja Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota.
b. bahwa guna menilai apakah pelaksanaan kegiatan
Puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat / sasaran.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b, agar pelaksanaannya pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna efektif dan efisien
perlu menetapkan keputusan kepala UPTD
Puskesmas Paku Alam;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada standar pelayanan minimal bidang
kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 tahun 2020
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024;
8. Surat keputusan kepala dinas kesehatan kota
tangerang selatan nomor: 440/0536/Dinkes/2023
tentang Penetapan Indikator Kinerja Puskesmas
Tahun 2023,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS PAKU ALAM TAHUN 2023;

Kesatu : Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan

berdasarkan standar pelayanan minimal
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementrian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk masing-masing UPTD
Puskesmas;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 11 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKU ALAM

ADJI DARMO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PAKU ALAM
NOMOR : 400.7.2.13/005/PKMPKA/2023
TENTANG : INDIKATOR DAN TARGET
PENCAPAIAN KINERJA
PUSKESMAS PAKU ALAM TAHUN
2023

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA

PUSKESMAS PAKU ALAM TAHUN 2023

TARGET
INDIKATOR SATUAN DEFINISI OPERASIONAL PERTAH
UN (%)
A UKM ESSENSIAL
.
I. PROMOSI KESEHATAN
a. KEBIJAKAN GERMAS
1. Melaksana Kegiatan Melaksanakan 100%
kan Penyebarluasan Informasi
Kampanye dengan tema 7 prioritas
GERMAS ( Olahraga, Gizi Seimbang,
anti rokok, skrining
kesehatan, imunisasi, patuh
pengobatan, sanitasi dan
kebersihan lingkungan)
2. Melaksana Kegiatan Melaksanakan Gerakan 100%
kan Masyarakat (meliputi
Gerakan gerakan aksi bergizi,
Masyaraka Gerakan bumil Sehat,
t Gerakan Posyandu Aktif,
 Gerakan Cegah Stunting itu
penting, Gerakan Jambore
Kader, Gerakan Vaksinasi,
Gerakan pencegahan
kardiovaskuler, Gerakan
Pencegahan enterix
infection, dll) minimal 3 kali
per tahun dengan
melibatkan lintas
sektor/swasta/dunia
usaha/ ormas/UKBM/mitra
potensial.
3. Edukasi
dan
Pembinaan
PHBS
a. PHBS Rumah Jumlah Rumah tangga yang 100%
Tatanan tangga melaksanakan PHBS
Rumah (Pembinaan minimal 1 kali
Tangga dalam 1 tahun)
b. PHBS Sekolah Jumlah Sekolah dan 100%
Tatanan (TK/RA,SD/ Perguruan Tinggi yang
Institusi MI, melaksanakan PHBS
Pendidikan SMP/MTs, (Pembinaan minimal 1 kali
SMA/SMK/ dalam 1 tahun)
MA) dan
Perguruan
Tinggi
c. PHBS Tempat- Jumlah Tempat Ibadah dan 100%
Tatanan Tempat Pasar yang melakukan PHBS
Tempat- Umum (Pembinaan minimal 1 kali
Tempat (Tempat dalam 1 tahun)
Umum Ibadah dan
Pasar)
d. PHBS Perkantoran Jumlah Perkantoran Formal 100%
Tatanan dan Informal yang
Tempat melaksanakan PHBS
Kerja (Pembinaan minimal 1 kali
dalam 1 tahun)
e. PHBS Puskesmas, Jumlah Fasyankes yang 100%
Tatanan Klinik, PMB melaksanakan PHBS
Fasilitas (Pembinaan minimal 1 kali
Pelayanan dalam 1 tahun)
Kesehatan
4. Memiliki Kegiatan Adalah melaksanakan 100%
Kegiatan pemeriksaan skrining
Skrining di kesehatan pada pekerja yang
Tempat terdiri dari:
Kerja 1. Pemeriksaan tinggi badan,
berat badan, lingkar perut,
dan tekanan darah minimal
3 bulan sekali; dan
Pelaksanaan kegiatan
melibatkan semua tempat
kerja perkantoran OPD
(Organisasi Perangkat
Daerah) tingkat Kelurahan.
Kegiatan 2. Pemeriksaan lainnya 100%
sesuai dengan kemampuan
 minimal 1 kali dalam 1
tahun dengan pilihan
sebagai berikut:
a) Pengukuran kebugaran
jasmani; atau
b) Pemeriksaan kadar gula
darah; atau
c) Pemeriksaan kadar
kolesterol; atau
d) Deteksi kanker leher
rahim dengan Inspeksi
Visual Asam Asetat (IVA)
untuk perempuan usia 30-
50 tahun atau sudah
menikah atau sudah
berhubungan seksual; atau
e) Periksa payudara klinis
untuk perempuan usia 30-
50 tahun; atau
f) Pemeriksaan tajam
penglihatan dan
pendengaran
• Pelaksanaan kegiatan
melibatkan semua tempat
kerja perkantoran OPD
(Organisasi Perangkat
Daerah) tingkat Kelurahan.
5. Memiliki Melakukan pembinaan 80%
Kegiatan kesehatan tradisional
Pembinaan
Kesehatan
Tradisional
b. POSYANDU
AKTIF
Presentase Kegiatan Kriteria 1: Melakukan 80%
dengan kegiatan rutin Posyandu
minimal minimal 1 kali dalam 1
80% bulan. Kriteria 2 :
Posyandu Memberikan pelayanan
Aktif promotif dan preventif
kepada sasaran: Ibu hamil,
bayi balita, usia produktif,
dan lansia di wilayahnya.
(≥80% sasaran KIA dan
≥50% sasaran Remaja, Upro
dan Lansia. Kriteria 3:
memiliki minimal 5 orang
kader
c. PEMBINAAN
POSYANDU AKTIF
a. Pembinaan Kunjungan Pembinaan posyandu secara 100%
Posyandu Ke Posyandu teknis di wilayah kerja
Aktif puskesmas, terkait dengan
pemenuhan 3 kriteria
posyandu aktif dan memiliki
sistim pelaporan kegiatan
posyandu ( Minimal 1 kali di
Semester 1).
b. Monitoring Kunjungan Monitoring dan Evaluasi 100%
 dan Ke Posyandu kegiatan posyandu secara
Evaluasi teknis di wilayah kerja
Posyandu puskesmas, terkait dengan
Aktif pemenuhan 3 kriteria
posyandu aktif dan memiliki
sistim pelaporan kegiatan
posyandu ( Minimal 1 kali di
Semester 2).
II KESEHATAN LINGKUNGAN
.
a. Presentase
desa/kelurahan Stop
Buang Air Besar
Sembarangan (SBS)
Jumlah kelurahan Jumlah Kelurahan yang 100%
Keluraha Sudah terverifikasi SBS
n ODF Jumlah Kelurahan yang ada
b. Jumlah
desa/kelurahan
sehat(KKS)
1. Keluraha Kelurahan Jumlah Kelurahan yang 100%
n yang menyelenggarakan
terverifika kelurahan
si sehat/terbentuknya Pokja
Kelurahan Sehat
Jumlah Kelurahan yang ada
2. Cakupan
Rumah
sehat
a. Jumlah Rumah Jumlah rumah yang di 100%
Rumah periksa
yang di Jumlah rumah yang ada
Periksa
b. Jumlah Rumah Jumlah rumah yang 100%
Rumah memenuhi syarat
yang Jumlah rumah yang ada
Memenuhi
Syarat
c. Jumlah Sarana Jumlah rumah yang di 100%
Sarana periksa
Jamban Jumlah rumah yang ada
yang di
Periksa
d. Jumlah Sarana Jumlah sarana yang 100%
Sarana memenuhi syarat kesehatan
Jamban ( yang dilakukan penyedotan
yang 3-5 th terakhir )
Memenuhi Jumlah jamban yang ada
Syarat
e. Sarana Jumlah sarana limbah cair 100%
Pengelolaa yang diperiksa
n Limbah Jumlah sarana yang ada
Cair yang
di Periksa
f. Sarana Jumlah sarana limbah cair 100%
Pengelolaa yang memenuhi syarat
 n Limbah Jumlah sarana limbah cair
Cair yang yang ada
Memenuhi
Syarat
g. Sarana Jumlah sarana pengelolaan 100%
Pengelolaa sampah yang diperiksa
n Sampah Jumlah sarana pengelolaan
Rumah sampah yang ada
Tangga
yang di
Periksa
h. Sarana Jumlah sarana pengelolaan 100%
Pengelolaa sampah yang memenuhi
n Sampah syarat
Rumah Jumlah sarana pengelolaan
Tangga sampah yang ada
yang
Memenuhi
Syarat
c. Presentase sarana air
minum yang
diawasi/diperiksa
kualitas air minum
sesuai standar
1. Sarana sarana Jumlah sarana air minum 72%
Air yang diperiksa
Minum Jumlah sarana air minum
PDAM/KP yang ada
SAM yang
di Periksa
2. Sarana sarana Jumlah sarana air minum 72%
Air yang memenuhi syarat
Minum Jumlah sarana air minum
yang yang ada
Memenuh
i Syarat
d. Jumlah fasyankes yang
melaksanakan
pengelolaan limbah
medis sesuai standar
1. Puskesma seluruh jumlah kumulatif fasyankes 100%
s fasyankes di (RS dan puskesmas) yang
wilayah kerja telah melaksanakan
pengelolaan limbah medis
sesuai standart
2. Klinik seluruh jumlah kumulatif fasyankes 100%
fasyankes di (RS dan puskesmas) yang
wilayah kerja telah melaksanakan
pengelolaan limbah medis
sesuai standart
e. Presentase tempat
Pengelolaan Pangan
(TPP) yang mememenuhi
syarat sesuai Standar
1. Rumah Rumah Jumlah rumah makan yang 56%
diperiksa
 Makan/ makan/rest Jumlah Rumah Makan yang
Restoran o ada
yang di
Periksa
2. Rumah Rumah Jumlah rumah makan yang 56%
Makan/ makan/rest memenuhi syarat dibagi
Restoran o jumlah rumah makan yang
yang ada
Memenuh Jumlah Rumah Makan yang
i Syarat ada
3. Jasa Jasaboga Jumlah jasaboga yang 56%
Boga diperiksa
yang di Jumlah jasaboga yang ada
Periksa
4. Jasa boga Jasaboga Jumlah jasaboga yang 56%
yang memenuhi syarat
Memenuh Jumlah jasaboga yang ada
i Syarat
5. Gerai Gerai Jumlah Gerai makanan 56%
Makanan makanan jajanan yang diperiksa
Jajanan jajanan Jumlah gerai makanan
yang di jajanan yang ada
Periksa
6. Gerai Gerai Jumlah Gerai makanan yang 56%
Makanan makanan memenuhi syarat
Jajanan jajanan Jumlah gerai makanan yang
yang ada
Memenuh
i Syarat
7. Depot Air Depot air Jumlah DAM yang diperiksa 56%
Minum minum Jumlah DAM yang ada
yang di
Periksa
8. Depot Air Depot air Jumlah DAM yang 56%
Minum minum memenuhi syarat
yang Jumlah DAM yang ada
Memenuh
i Syarat
f. Presentasi Tempat dan
fasiliatas Umum (TFU)
yang dilakukan
pengawasan sesuai
standar
1. Sekolah Sekolah Jumlah sekolah yang 70%
yang dilakukan ikl
dilakukan
IKL
Jumlah sekolah yang ada
2. Sekolah Sekolah Jumlah sekolah yang 70%
yang memenuhi syarat
Memenuhi
Syarat
Jumlah sekolah yang ada
 3. Pasar yang Pasar Jumlah pasar yang di IKL 70%
dilakukan
IKL
Jumlah pasar yang ada
4. Pasar yang Pasar Jumlah Pasar yang 70%
Memenuhi memenuhi syarat
Syarat
Kesehatan
Jumlah pasar yang ada
5. Puskesma Puskesmas Puskesmas yang dilakukan 70%
s IKL
Puskesmas yang ada
6. TFU Ponpes, Jumlah TFU lain yang di IKL 70%
Lainnya Salon,
yang di Terminal
IKL
Jumlah TFU yang ada
7. TFU Ponpes, Jumlah TFU yang memenuhi 70%
Lainnya Salon, syarat
yang Terminal
Memenuh
i Syarat
Jumlah TFU yang ada
II KESEHATAN KELUARGA
I.
a. PELAYANAN
KESEHATAN IBU
1. Jumlah Ibu hamil Jumlah ibu hamil 100%
Kunjungan mendapatkan pelayanan
Ibu Hamil antenatal sesuai standar.
Ibu hamil Jumlah Ibu hamil 100%
- mendapatkan pelayanan
Kunjunga antenatal pada usia
n K1 kehamilan 1 -12 minggu
Ibu hamil Jumlah ibu hamil yang telah 100%
memperoleh pelayanan
antenatal (K4) sesuai
standar dengan ketentuan :
- 1x pada trimester pertama,
Kunjunga 1x pada trimester kedua, 2x
n K4 pada trimester ketiga
Ibu hamil Jumlah ibu hamil yang 100%
mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar 1x
pada trimester 1, 2 kali pada
trimester 2 dan 3x pada
trimester 3 dengan diperiksa
- oleh dokter minimal 1x pada
Kunjunga trimester ke-1 dan minimal
n K6 1x pada trimester ke-3
2. Pelayanan Ibu hamil Jumlah ibu hamil 100%
kesehatan mendapatkan pelayanan
Ibu Hamil antenatal sesuai standar
sesuai (10T)
Standar
 3. Pelayanan Ibu bersalin Jumlah ibu bersalin yang 100%
Persalinan mendapatkan pertolongan
di Fasilitas persalinan oleh tim penolong
Pelayanan persalinan minimal 2 orang
Kesehatan yang terdiri dari dokter atau
bidan atau 2 orang bidan
atau bidan dan perawat.
Fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai standar
adalah Puskesmas, jejaring
dan jaringannya serta RS
sesuai standar
b. PELAYANAN
KESEHATAN BAYI
1. Pelayanan bayi Jumlah bayi baru lahir usia 100%
kesehatan 0-28 hari mendapatkan
Bayi Baru pelayanan sesuai standar.
Lahir
sesuai
Standar
a. bayi Jumlah bayi baru lahir usia 100%
Kunjunga 6 jam - 48 jam mendapatkan
n KN1 pelayanan sesuai standar.
b. bayi Jumlah bayi baru lahir usia 100%
Kunjunga 3 - 7 hari mendapatkan
n KN2 pelayanan sesuai standar.
c. bayi Jumlah bayi baru lahir usia 100%
Kunjunga 8 - 28 hari mendapatkan
n KN3 pelayanan sesuai standar.
d. bayi Jumlah bayi baru lahir usia 100%
Kunjunga 0-28 hari yang mendapatkan
n pelayanan meliputi KN1,
Neonatal KN2, KN3 sesuai standar
Lengkap
2. Pelayanan bayi Jumlah komplikasi neonatal 100%
Neonatal yang mendapatkan
Komplikasi penanganan sesuai standar
3. Pelayanan bayi Jumlah bayi usai 29 - 11 100%
kesehatan bulan mendapatkan
Bayi pelayanan sesuai standar.
sesuai
Standar
c. PELAYANAN
KESEHATAN BALITA
1. Pelayanan Balita Jumlah Balita mendapatkan 100%
kesehatan pelayanan sesuai standar.
Balita
sesuai
Standar
2. Pelayanan Balita Jumlah Balita usia 0-59 100%
Stimulasi bulan yang ditimbang
Deteksi sedikitnya 8x dalam 1
dan tahun, di ukur PB atau TB
Intervensi sedikitnya 2x dalam 1 tahun
dini dan dipantau perkembangan
tumbuh sedikitnya 2x dalam 1 tahun
 kembang
Anak
3. Pelayana Balita sakit Jumlah pelayanan balita 60%
n sakit usia 2-59 bulan
Manajem menggunakan MTBS dan
en jumlah pelayanan bayi muda
usia 0-2 bulan
Terpadu
menggunakan format MTBM
Balita
Sakit dan
Manajem
en
Terpadu
Bayi
Muda
4. Jumlah Kelas Ibu Jumlah kelas ibu balita yang 100%
Kelas Ibu Balita di bentuk dan aktif
Balita
yang di
bentuk
dan aktif
d. PELAYANAN
KESEHATAN ANAK
USIA PENDIDIKAN
DASAR DAN REMAJA
1. Pelayanan Anak Usia Jumlah Anak Usia 100%
Kesehatan Pendidikan Pendidikan dasar
Anak Usia Dasar mendapatkan Pelayanan
Pendidikan Kesehatan sesuai standar
dasar
sesuai
standar
2. Pelayanan Remaja Jumlah Remaja 100%
Kesehatan mendapatkan Pelayanan
Remaja Kesehatan sesuai standar
sesuai
standar
3. Pelayanan Puskesmas Jumlah Sekolah yang di 20%
Kesehatan membina lakukan pembinaan PKPR
Peduli minimal 20%
Remaja sekolah/mad
(PKPR) rasah
(SD/MI,
SMP/MTs,
SMA/SMK/
MA) melalui
kegiatan
UKS/M yang
ada di
wilayah kerja
Puskesmas
4. Pelaksana Posyandu Jumlah Posyandu Remaja 100%
an Remaja yang di bentuk dan aktif
Posyandu
Remaja
5. Pelayanan Remaja Jumlah Remaja Hamil yang 100%
Kesehatan Hamil di temukan
Remaja Jumlah remaja hamil yang
Hamil
 ditangani di wilayah kerja
Puskesmas
e. PELAYANAN
KELUARGA
BERENCANA
1. Akseptor PUS Jumlah Akseptor yang pada 70%
KB aktif di saat ini sedang memakai alat
Puskesma atau obat kontrasepsi
s
2. Pelayanan calon Jumlah calon pengantin di 100%
konseling pengantin wilayah kerja Puskesmas
calon Jumlah calon pengantin
pengantin yang dilakukan konseling
kesehatan calon pengantin
sesuai standard
3. Pelayanan calon Jumlah calon pengantin di 100%
pemeriksa pengantin wilayah kerja Puskesmas
an Jumlah calon pengantin
kesehatan yang dilakukan konseling
calon kesehatan calon pengantin
pengantin sesuai standard
4. KB Pasca Pasca salin Jumlah ibu bersalin yang 100%
salin ditolong tenaga kesehatan
sesuai standar
Jumlah akseptor yang
mendapatkan pelayanan KB
pasca bersalin (dari sejak
kala IV s/d masa nifas 42
hari)
f. KESEHATAN USIA
LANJUT
1. Pelayanan Lansia Jumlah lansia usia > 60 100%
Kesehatan tahun ke atas yang
Usia mendapatkan pelayanan
Lanjut sesuai standar
sesuai
standar
2. Jumlah Posyandu Jumlah Posbindu lansia 100%
Posyandu Lansia yang di bentuk dan aktif
Lansia
yang di
bentuk
dan aktif
3. Pelaksana Puskesmas Puskesmas melaksanakan 100%
an santun santun Lansia
Puskesma Lansia
s Santun
Lansia
g. UPAYA KESEHATAN
SEKOLAH
1. Trias UKS
- Sekolah Jumlah sekolah yang 100%
Pendidika mendapatkan pendidikan
n kesehatan
Kesehata
n di
 Sekolah
- Sekolah Jumlah sekolah yang 100%
Pembinaa mendapatkan Pembinaan
n Kesehatan Lingkungan
Kesehata
n
Lingkung
an
- Siswa Jumlah Siswa sekolah yang 100%
Pelayana Sekolah mendapatkan Pelayanan
n Kesehatan
Kesehata
n
2. Pembinaan Seluruh Jumlah sekolah yang 100%
dan Sekolah di mendapatkan Pembinaan
Pengawasa wilayah kerja dan Pengawasan Protokol
n Protokol kesehatan
kesehatan
3. Penjaringa Anak usia Jumlah anak usia
n pendidikan pendidikan dasar dan
Kesehatan dasar mendapatkan pelayanan
Anak kesehatan sesuai standar
Sekolah
- SD atau Anak usia Jumlah anak SD yang 100%
sederajat pendidikan mendapatkan pelayanan
SD kesehatan sesuai standar
- SMP atau Anak usia Jumlah anak SMP yang 100%
sederajat pendidikan mendapatkan pelayanan
SMP kesehatan sesuai standar
- SMU Anak usia Jumlah anak SMU yang 100%
atau pendidikan mendapatkan pelayanan
sederajat SMU kesehatan sesuai standar
4. Puskesma Sekolah Puskesmas yang 100%
s yang melaksanakan pembinaan
melaksana ke sekolah di wilayahnya
kan sebanyak 4x/tahun untuk
pembinaan mengaktifkan Trias UKS
ke sekolah (pemeriksaan kesehatan
minimal 4 peserta didik, pengawasan
kali lingkungan sehat,
setahun melaksanakan edukasi
kesehatan di sekolah secara
rutin)
I GIZI
V
.
a. Persentase Ibu hamil Ibu Hamil Jumlah Ibu hamil KEK baru 95%
KEK mendapatkan PMT KEK yang ditemukan
Jumlah ibu hamil KEK baru
yang ditemukan dan
mendapat PMT
b. Persentase Balita 0-59 Balita Jumlah Balita 0-59 Bulan di 85%
Bulan di Surveilans gizi Surveilans gizi melalui
melalui ePPGBM ePPGBM
c. Persentase Ibu Hamil Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Mendapat 95%
Tablet Tambah Darah (TTD)
 Mendapat Tablet Minimal 90 Tablet
Tambah Darah (TTD)
Minimal 90 Tablet
d. Persentase Bayi baru Bayi Baru Jumlah Bayi baru lahir 60%
lahir Mendapat IMD Lahir Jumlah bayi baru lahir
mendapat IMD
e. Persentase bayi usia Bayi < 6 Jumlah bayi usia Kurang 75%
Kurang dari 6 Bulan Bulan dari 6 Bulan
Mendapat ASI eksklusif Jumlah bayi usia Kurang
dari 6 Bulan Mendapat ASI
eksklusif
f. Persentase Balita yang Balita Jumlah Anak yang berusia 0 85%
Ditimbang Berat bulan sampai dengan 59
badannya (D/S) bulan yang Ditimbang Berat
badannya (D/S)
g. Persentase balita gizi Balita Gizi Jumlah balita gizi buruk 100%
buruk yang Buruk yang baru ditemukan
mendapatkan Jumlah balita gizi buruk
perawatan yang baru ditemukan dan
mendapatkan perawatan
h. Persentase balita gizi Balita Gizi Jumlah balita gizi kurang 95%
kurang yang Kurang baru yang ditemukan
mendapatkan PMT Jumlah balita gizi kurang
baru yang ditemukan dan
mendapatkan PMT
i. Persentase Balita usia Balita Jumlah Balita usia 6-59 90%
6-59 bulan yang bulan
mendapatkan vitamin A Jumlah balita usia 6-59
bulan yang mendapatkan
vitamin A
j. Persentase remaja putri Remaja Putri Jumlah remaja putri 56%
mendapat TTD mendapat TTD sesuai
k. Persentase Rumah Rumah Jumlah Rumah tangga yang 90%
tangga yang diperiksa Tangga dilakukan pemeriksaan
mengonsumsi garam garam
beriodium Jumlah Rumah tangga yang
diperiksa mengonsumsi
garam beriodium
V PENCEGAHAN DAN
. PENGENDALIAN PENYAKIT
a. PROGRAM TBC
1. Treatment Pasien TBC Jumlah pasien TBC yang 88%
Coverage / Semua ditemukan dan diobati
Case Kasus dalam 1 tahun berjalan
Detection
Rate (CDR)
2. Success Pasien TBC Jumlah pasien TBC yang 90%
Rate (SR) Semua menyelesaikan pengobatan
Kasus Yang dengan kriteria sembuh dan
Sembuh dan lengkap pada tahun
Pengobatan sebelumnya
Lengkap
3. Jumlah Pasien TBC Jumlah pasien TBC yang 70%
Pasien Yang mengetahui status HIV
TBC Yang Mengetahui dalam tahun berjalan
 Mengetahu Status HIV
i Status
HIV
4. Jumlah Pasien TBC Jumlah pasien TBC positif 100%
pasien positif HIV HIV yang mendapat ART dan
TBC positif yang PPK
HIV mendapatka
mendapat n ART dan
kan ART PPK
dan PPK
5. Suspek Suspek TBC Jumlah suspek TBC yang 100%
TBC yang yang mendapatkan pelayanan
mendapat mendapatka sesuai standar pada tahun
kan n pelayanan berjalan
pelayanan sesuai
sesuai standar
standar
6. Investigasi Indeks Jumlah indeks kasus yang 90%
Kontak Kasus dilakukan investigasi kontak
pada tahun berjalan
7. Pengobata Kasus Jumlah kontak erat pasien 48%
n dengan TPT TBC yang diberikan TPT
pencegaha (Terapi
n TBC pencegahan
TBC)
b. PROGRAM HIV-IMS
1. Kelompok Orang yang Jumlah orang yang beresiko 100%
beresiko beresiko terinfeksi HIV yang
HIV yang terinfeksi mendapatkan pelayanan
mendapat HIV sesuai standar dalam kurun
kan waktu 1 tahun
pelayanan
HIV sesuai
standar
(skrining)
2. Semua Pasien Jumlah ODHA yang 95%
ODHA ODHA yang mendapatkan pengobatan
yang ditemukan sesuai standar
ditemukan mendapatka Jumlah kasus HIV+ yang
mendapat n ditemukan
kan pengobatan
pengobata ARV
n sesuai
standar
3. Cakupan Pasien Sifilis Jumlah pasien diobati sifilis 95%
pasien positif yang adekuat (minimal 1 kali
sifilis ditemukan injeksi BPG)
yang mendapatka
n
diobati
pengobatan
Jumlah pasien dengan hasil
tes sifilis positif

c. PROGRAM KUSTA DAN

FRAMBUSIA
1. CDR Jumlah (jumlah penderita baru <
penderita murni yang ditemukan 5/10000
kusta yang dalam 1 tahun / jumlah 0
baru penduduk pada tahun yang
 ditemukan sama) < 5/100000 pendudu
pada periode penduduk k
1 tahun per
100.000
penduduk
2. PR Jumlah (Jumlah penderita terdaftar <
penderita pada suatu waktu tertentu / 1/10000
kusta PB jumlah penduduk pada
dan MB waktu yang sama) <
terdaftar 1/10.000 penduduk
atau yang
mendapatka
n
pengobatan
pada saat
tertentu per
10.000
penduduk
3. Proporsi Jumlah (jumlah kasus baru dengan < 5%
penderita penderita cacat tingkat 2 dalam satu
kusta baru kusta cacat periode waktu / jumlah
dengan tingkat 2 penderita baru dalam
cacat yang periode waktu tersebut) <5%
tingkat 2 ditemukan
diantara
kasus baru
pada periode
1 tahun
4. Proporsi Jumlah (Jumlah kasus baru <15 < 5%
penderita kasus anak tahun pada periode waktu
kusta baru <15 tahun tertentu / jumlah penderita
pada anak diantara baru pada periode tersebut)
(<15 kasus yang < 5%
tahun) baru
ditemukan
pada periode
1 tahun
5. RFT rate Jumlah Jumlah penderita kusta 100%
Kasus PB penderita baru PB yang menyelesaikan
kusta baru pengobatan sesuai dosis
PB
6. RFT rate Jumlah Jumlah penderita kusta 80%
Kasus MB penderita baru MB yang
kusta baru menyelesaikan pengobatan
MB sesuai dosis
d. PROGRAM ISPA
1. Balita Balita Jumlah Kunjungan Balita 55%
yang di Batuk atau Sukar Bernapas
Tatalaksan Jumlah balita yang dihitung
a nafas atau sukar bernafas
Pneumoni
a sesuai
standar
(MTBS/Pro
gram ISPA)
2. Cakupan Balita ( Realisasi Penemuan 70%
Penemuan Pneumonia dibagi estimasi
kasus Pneumonia ) x 100%
Pneumoni
 a Balita
e. PROGRAM HEPATITIS
1. Presentase Ibu hamil Jumlah ibu hamil 90%
Ibu hamil melakukan Deteksi dini
melakukan Hepatitis B dibagi Jumlah
Deteksi Ibu hamil dikali 100
Dini
Hepatitis B
f. PROGRAM DIARE
1. Tatalaksan Balita Penderita Diare Balita yang 90%
a Diare ditemukan dan
pada mendapatkan tatalaksana
Balita sesuai standar (Rumus
Sesuai 0,2x843/1000xjumlah
Standar balita)
2. Tatalaksan Semua umur Penderita Diare Semua umur 90%
a Diare yang ditemukan dan
pada mendapatkan tatalaksana
semua sesuai standar (Rumus
umur 0,1x270/1000 x jumlah
sesuai penduduk)
standar
g. PROGRAM DBD,
KECACINGAN DAN
FILARIASIS (P2B2)
1. IR DBD < Angka Angka Kesakitan DBD < 49 90%
49 per Kesekitan / Per 100.000
100.000 Insiden Rate
penduduk (IR)
sebesar
90%.
2. Angka Rumah dan Jumlah Rumah/bangunan >95%
Bebas TTU (20 tidak terdapat jentik
Jentik rumah per Jumlah rumah/bangunan
(ABJ) > RT) yang diperiksa
95%
3. Endemis Mikroflaria Angka Mikrofilaria 0% 100%
filariasis 0%
berhasil
menurunk
an angka
mikrofilari
a <1%
4. Cakupan POPM 91%
sasaran Kecacingan
yang (Pelaksanaan
mendapat dilakukan 2 Jumlah anak yang di
POPM (dua) kali berikan obat cacing usia 1 –
Kecacinga dalam 1 12 tahun di berikan 6
n (satu) tahun (enam) bulan sekali
5. Gigitan Orang Setiap orang yang terkena 100%
Hewan gigitan hewan penular rabies
Penular (GHPR)
Rabies
(GHPR)
h. PROGRAM IMUNISASI
1. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0 -11 Imunisasi Hb0
bulan
Mendapatk
an
Imunisasi
Hb 0
2. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0 -11 Imunisasi BCG
bulan
Mendapatk
an
Imunisasi
BCG
3. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi DPT/HB/Hib 1
Mendapatk (Pentavalent 1)
an
Imunisasi
DPT/HB/
Hib 1
(Pentavale
nt 1)
4. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi DPT/HB/Hib 2
Mendapatk (Pentavalent 2)
an
Imunisasi
DPT/HB/
Hib 2
(Pentavale
nt 2)
5. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang
0-11 bulan mendapatkanImunisasi
Mendapatk DPT/HB/Hib 3 (Pentavalent
an 3)
Imunisasi
DPT/HB/
Hib 3
(Pentavale
nt 3)
6. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi Polio 1
Mendapatk
an
Imunisasi
Polio 1
7. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi Polio 2
Mendapatk
an
Imunisasi
Polio 2
8. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi Polio 3
Mendapatk
an
Imunisasi
Polio 3
9. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi Polio 4
Mendapatk
an
Imunisasi
Polio 4
10. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi Campak
Mendapatk
an
Imunisasi
Campak
11. Persentase bayi 12-24 Jumlah bayi usia 12-24 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
12-24 Imunisasi Campak Lanjutan
bulan
Mendapatk
an
Imunisasi
Campak
Lanjutan
12. Persentase bayi 12-24 Jumlah bayi usia 12-24 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
12-24 Imunisasi DPT/HB/Hib
bulan Lanjutan
Mendapatk
an
Imunisasi
DPT/HB/
Hib
Lanjutan
13. Persentase Anak Jumlah Anak Mendapatkan 80%
Anak Imunisasi Campak SD
Mendapatk
an
Imunisasi
Campak
SD
14. Persentase Anak Jumlah Anak Mendapatkan 80%
Anak Imunisasi Dt SD
Mendapatk
an
Imunisasi
Dt SD
15. Persentase Anak Jumlah Anak Mendapatkan 80%
Anak Imunisasi Td SD
Mendapatk
an
Imunisasi
Td SD
 16. Persentase Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil 80%
Ibu Hamil Mendapatkan Imunisasi Td
Mendapatk 2 Bumil
an
Imunisasi
Td 2 Bumil
17. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 ≤ 5%
Drop Out bulan bulan yang Drop Out ( DO )
(DO) Pentavalent 1
Pentavalen
t1
18. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 ≤ 5%
Drop Out bulan bulan yang Drop Out ( DO )
(DO) Campak
Campak
19. Persentase bayi 0 - 11 Jumlah bayi usia 0 - 11 100%
Bayi Usia bulan bulan yang mendapatkan
0-11 bulan Imunisasi Dasar Lengkap
Mendapatk ( IDL )
an
Imunisasi
Dasar
Lengkap
(IDL)
20. Universal Kelurahan Jumlah Kelurahan Mencapai 100%
Child UCI
Imunizatiti
n (UCI)
i. PROGRAM
SURVEILANS DAN
PENANGGULANGAN
KRISIS
1. Persentase Kasus Jumlah alert yang muncul 100%
Sinyal dan diverifikasi setiap
Kewaspad minggunya dalam SKDR
aan Dini selama setahun
yang
Direspon
2. Penemuan Kasus Jumlah kasus suspek
Kasus campak yang diambil
Discarded spesimennya minimal 3
Campak ≥ kasus per puskesmas
2 per selama setahun
100.000
penduduk 100%
3. Penemuan Kasus Jumlah kasus gejala AFP
Kasus AFP usia < 15 tahun yang
Non Polio ≥ diambil spesimennya
2 per minimal 2 kasus per-
100.000 puskesmas selama setahun
penduduk
Usia ˂ 15
tahun 100%
j. PROGRAM PENYAKIT
TIDAK MENULAR
1. Pelayanan Penduduk Jumlah orang usia 15-59 100%
Kesehatan usia tahun yang mendapat
usia produktif skrining kesehatan sesuai
 produktif standar pada kurun waktu 1
sesuai tahun
standar
2. Pelayanan Penderita Jumlah penderita Hipertensi 100%
Kesehatan Hipertensi yang mendapatkan
penderita pelayanan sesuai standar
Hipertensi pada kurun waktu 1 tahun
sesuai
standar
3. Pelayanan Penderita Jumlah penderita Diabetes 100%
kesehatan Diabetes yang mendapatkan
penderita pelayanan sesuai standar
Diabetes pada kurun waktu 1 tahun
sesuai
standar
4. Pelayanan Pelayanan Jumlah penyandang 63%
Penyandan Penyandang hipertensi yang tekanan
g Hipertensi sistol dan diastol turun dari
Hipertensi yang kurang dari 140/90 mmhg
yang tekanan dalam kurun waktu 1 th
tekanan darahnya minimal 3x (3 bulan) dalam
darahnya terkendali 1 tahun
terkendali
5. Pelayanan Pelayanan jumlah penyandang diabetes 58%
Penyandan Penyandang yang gula darah puasa > 126
g Diabetes DM yang mg/dl atau gula darah 2 jam
Mellitus gula pp nya < 200 mg/ dl
yang gula darahnya sebanyakminimal 3kali (3
darahnya terkendali bulan)atau HBa1C <7 %
terkendali minimal dalam 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
6. Deteksi WUS 30- 50 Jumlah deteksi dini kanker 30%
dini tahun atau payudara dan kanker serviks
kanker perempuan pada 80% populasi
leher yang perempuan usia subur 30 -
rahim dan mempunyai 50 tahun atau perempuan
payudara riwayat yang memiliki riwayat
seksual aktif seksual aktif
7. Penyelengg Puskesmas Puskesmas yang 100%
araan menyelenggarakan konseling
Layanan Upaya Berhenti Merokok
Upaya (UBM)
Berhenti
Merokok
(UBM)
k. KESEHATAN INDERA
Deteksi dini gangguan Usia 7-15 Jumlah penduduk yang 70%
indera penglihatan dan tahun dan mendapatkan layanan
pendengaran >15 tahun deteksi dini gangguan
penglihatan dan
pendengaran di wilayah
kerja
l. KESEHATAN JIWA
a. Pelayanan kesehatan ODGJ berat Jumlah penemuan kasus 100%
ODGJ berat sesuai ODGJ
standar
Jumlah ODGJ yang
mendapatkan pelayanan
 kesehatan sesuai standar
b. Skrining usia di atas Jumlah usia 15 tahun ke 60%
kesehatan 15 tahun atas yang mendapatkan
Jiwa (SDQ, skrining kesehatan jiwa
SRQ 20,
ASSIST)
V KEPERAWATAN
I. KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS)
a. Persentase sasaran Orang Jumlah individu yang sudah 100%
individu dilakukan asuhan
keperawatan
b. Persentase sasaran Kepala Jumlah kepala keluarga 100%
keluarga Keluarga yang sudah dilakukan
asuhan keperawatan
c. Persentase sasaran Kelompok Jumlah kelompok yang 100%
Kelompok sudah dilakukan asuhan
keperawatan
PROGRAM INDONESIA
SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA
a. Persentase Kepala 100%
kunjungan Keluarga Jumlah kepala keluarga
keluarga sehat yang dikunjungi
b. Persentase Kepala 100%
penginputan Keluarga
data rumah Jumlah kepala keluarga
tangga yang yang sudah dikunjungi
sudah di kemudian diinput ke
kunjungi aplikasi keluarga sehat
c. Persentase Kepala Jumlah kepala keluarga 100%
intervensi Keluarga yang sudah dikunjungi pada
lanjut keluarga kunjungan awal dan telah di
sehat intervensi lanjut

B UPAYA KESEHATAN
. PENGEMBANGAN
I. KESEHATAN KERJA DAN
OLAHRAGA
a. PELAYANAN
KESEHATAN KERJA
INTERNAL
1. Pelaksana
an K3
Internal
Puskesma
s
- Pekerja adanya analisa faktor Resiko 100%
Identifikasi Puskesmas( yang ada di tiap ruangan
faktor analisa puskesmas
resiko di faktor resiko)
tempat
kerja
- SOP tersedianya SOP 100%
Penggunaa Penggunaan APD di masing
 n APD masing ruangan
- Jumlah Apar luas ruangan sekitar 200 m2 100%
Ketersedia tersedia 1 unit APAR dan di
an APAR ruangan yang resiko terjadi
kebakaran contoh
dapur,laboratorium
- Terpasang di sudah terpasang di setiap 100%
Ketersedia setiap ruang ruangan di puskesmas
an Site puskesmas
Plan Dan
Jalur
Evakuasi
2. Deteksi pekerja minimal 70 % dari jumlah 70%
dini Puskesmas pekerja yang ada
PTM,PM dipuskesmas
dan PAK
3. Pemberday kelompok minimal 70 % jumlah 70%
aan kelompok profesi yang ada
Masyaraka
t kelompok
pekerja
Puskesma
s
4. SK K3 SK Kepala di buat SK K3 di puskesmas 100%
Puskesma puskesmas
s
5. Pembinaan Jumlah OPD 100 % pembinaan kerja 100%
Kerja di pada sektor formal
sektor
formal
b. PELAYANAN
KESEHATAN KERJA
EKSTERNAL
1. Jumlah sektor jumlah sektor informal yang 70%
sektor informal sudah di data dan
informal selanjutnya di lakukan
pembinaan
2. Pos UKK Jumlah POS minimal dalam satu tahun 2 70%
yang UKK pos ukk yang terbentuk
terbentuk
c. PELAYANAN
KESEHATAN
OLAHRAGA
1. Tes
kebugaran
ASN, Anak
Sekolah
dan
Jamaah
Haji
- ASN Jumlah OPD ASN yang melaksanakan tes 100%
kebugaran minimal 2 kali
dalam setahun
- Anak Jumlah Anak sekolah yang 100%
Sekolah sekolah melaksanakan tes
kebugaran minimal 2 kali
 dalam setahun
- Jamaah jumlah Jamaah haji yang 100%
Haji jamaah haji melaksanakan tes
kebugaran minimal 2 kali
dalam setahun
2. Melakukan
pembinaan
di
kelompok
masyaraka
t
- Lansia jumlah masing masing dalam satu 100%
kelompok tahun minimal 2 kali
lansia kegiatan
- Ibu jumlah masing masing dalam satu 100%
Hamil kelompok tahun minimal 2 kali
Bumil kegiatan
- kelompok masing masing dalam satu 100%
Kelompok masyarakat tahun minimal 2 kali
Masyaraka kegiatan
t
II KESEHATAN HAJI
.
a. Persentase Jemaah Haji Jamaah Haji Pemeriksaan kesehatan haji 100%
yang Mendapatkan tahap 1
Pemeriksaan Kesehatan
Haji Tahap 1
b. Persentase Jemaah Haji jamaah Haji Pemeriksaan kesehatan haji 100%
yang Mendapatkan tahap 2
Pemeriksaan Kesehatan
Haji Tahap 2
c. Persentase Jemaah Haji Jamaah Haji Pembinaan kesehatan haji 100%
yang Mendapatkan pada saat masa tunggu
Pembinaan Kesehatan
Haji pada Masa Tunggu
d. Persentase Jemaah Haji Jamaah Haji Pembinaan kesehatan haji 100%
yang Mendapatkan pada saat masa
Pembinaan Kesehatan keberangkatan
Haji pada Masa
Keberangkatan
e. Persentase Jemaah Haji Jamaah Haji Jemaah haji yang 100%
yang Mendapatkan mendapatkan vaksin
Vaksin Meningitis meningitis
II PELAYANAN KESEHATAN
I. TRADISIONAL
a. Fasilitas Jumlah seluruh fasilitas 100%
Jumlah fasilitas kesehatan kesehatan kesehatan yang
yang menyelenggarakan tradisional menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kesehatan tradisional di
tradisional wilayah kerja Puskesmas
b. Puskesmas melaksanakan Pelayanan Puskesmas melaksanakan 80%
pembinaan kesehatan kesehatan pembinaan pelayanan
tradisional tradisional kesehatan tradisional di
wilayah kerja. Rumus

I UKGMD
V
.
Terlaksananya Pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
yang optimal di masyarakat
V UK
. GS
Terlaksananya Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut
yang optimal di sekolah
perhitungan capaian yaitu
"Jumlah sasaran yang
dibina oleh
Puskesmas/Jumlah sasaran
pelayanan kesehatan
tradisional di wilayah kerja
Puskesmas x 100%"
masyarakat Melaksanakan pembinaan 60%
wilayah kerja UKGM di Desa dan
Kelurahan dalam wilayah
kerja Puskesmas
Jumlah Melaksanakan Program 75%
Sekolah UKGS sesuai standar di
Dasar SD/MI di wilayah kerja
Puskesmas

C UPAYA KESEHATAN
. PERORANGAN (UKP)
I. RAWAT JALAN
a. Pelaksan
aan
Pemeriks
aan
Umum
1. Dokter Pemberi pelayanan 100%
Ketersedia umum pemeriksaan umum adalah
an Tenaga dokter dan tenaga perawat
kesehatan yang kompeten
di
pelayanan
pemeriksa
an umum
2. Jumlah SOAP yang telah di isi saat 100%
Kepatuhan rekam medik melakukan pelayanan
kelengkap pasien pemeriksaan umum
an
pengisian
SOAP
3. Waktu Jumlah Rata-rata waktu yang 100%
tunggu waktu diperlukan mulai dari pasien
Rawat tunggu yang sudah terdaftar tiba di
Jalan < 60 pasien poliklinik sampai dilayani
menit dokter < 60 menit
b. Pemeriks
aan Gigi
dan
Mulut
1. Dokter gigi, Pemberi pelayanan 100%
Ketersedia perawat gigi pemeriksaan umum adalah
an Tenaga dokter gigi yang kompeten
Kesehatan
 gigi di
pelayanan
pemeriksa
an gigi dan
mulut
2. Jumlah Odontogram yang telah diisi 100%
Kepatuhan rekam medis lengkap dalam waktu < 24
kelengkap pasien jam setelah selesai
an pelayanan rawat jalan yang
pengisian meliputi SOAP
Odontogra
m
3. Tidak Jumlah Tidak terjadinya salah sisi 100%
ada pasien yang dalam tindakan gigi
kejadian dilakukan
salah sisi tindakan gigi
dalam
tindakan
gigi
c. Pelayana
n
Pemeriks
aan
Kesehata
n
Keluarga
1. Bidan Pemberi pelayanan 100%
Ketersedia kesehatan keluarga adalah
an Tenaga bidan yang kompeten
Bidan di
Pelayanan
Kesehatan
Keluarga
2. Jumlah Penilai kepatuhan petugas 100%
Kepatuhan seluruh dalam pengisian E-Kohort
kelengkap pasien KIA
an
pengisian
E-Kohort
3. Jumlah Jumlah peralatan sarana 100%
Kelengkap peralatan dan prasarana obat yang
an sarana dan tersedia di ruang KIA
peralatan prasarana
sarana obat
dan
prasarana
obat
d. Pelayana
n Gawat
Darurat
1. Tenaga SDM yang sudah memiliki 100%
Kompetens medis yang sertifikat pelatihan
i SDM bersertifikat ACLS/ATLS/BCLS/BTLS/PP
memenuhi GD/GELS yang masih
standar berlaku
2. Respon Jumlah Emergency Response Time 100%
time pasien UGD (Waktu tanggap) adalah
emergency yang waktu yang dibutuhkan
 < 5 menit mendapatka mulai pasien dilakukan
n pelayanan triase di UGD sampai
< 5 menit mendapatkan pelayanan
dokter. standar <= 5 menit
3. Jumlah Menilai kelengkapan 100%
Kelengkap pasien yang informed consent sebagai
an mendapatka bukti adanya persetujuan
pengisian n tindakan tindakan yang akan
informed medis dilakukan terhadap pasien
consent dari pihak pasien atau
keluarga pasien di unit
Gawat Darurat
e. Pelayana
n Gizi
1. Ahli gizi Adanya nutrisionis di unit 100%
Ketersedia pelayanan gizi
an
nutrisionis
t sesuai
dengan
standar
2. Jumlah Penilaian kepatuhan petugas 100%
Kelengkap balita di dalam pengisian ePPGBM
an kelurahan
pengisian benda baru
EPPGBM
3. Jumlah yang Tidak 100%
Ketepatan melakukan tertukarnya/kesalahan
pemberian konsultasi dalam pemberian jenis terapi
terapi diet gizi diet pada pasien
pada
pasien
f. Pelayana
n
Persalina
n
1. Tim Poned Tersedianya tim penanganan 100%
Ketersedia persalinan oleh tenaga yang
an tim kompeten (bidan) yang
penangana memiliki sertifikat ANC
n
persalinan
2. Jumlah Jumlah pertolongan 100%
Pertolonga pasien persalinan normal yang
n bersalin dilakukan sesuai standar
persalinan
normal
sesuai
standar
3. Jumlah Partograf yang di isi lengkap 100%
Kelengkap pasien guna memantau keadaan
an bersalin ibu dan janin yang
pengisian dikandung selama
partograf persalinan dari waktu ke
waktu.
4. Jumlah Jumlah peralatan sarana 100%
Kelengkap sarana dan dan prasarana obat yang
an prasarana tersedia di ruang persalinan
 peralatan obat
sarana
dan
prasarana
obat
II. REKAM
MEDIS
a. Kelengkap Jumlah Rekam medis yang telah diisi 100%
an rekam medis lengkap dalam waktu < 24
pengisian pasien yang jam setelah selesai
rekam berkunjung pelayanan rawat jalan yang
medis meliputi SOAP
b. Kepatuhan Jumlah Proses pengecekan identitas 100%
identifikasi pasien yang pasien menggunakan
pasien berkunjung minimal 2 identitas dari 3
identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan
III. FARMASI
a. Waktu Jumlah Tenggang waktu mulai 100%
tunggu waktu dari petugas menerima
pelayanan tunggu resep sampai dengan
obat jadi dalam menit petugas menyerahkan
<= 30
obat jadi <= 30 menit
menit
b. Waktu Jumlah Tenggang waktu mulai 100%
tunggu waktu dari petugas menerima
pelayanan tunggu resep sampai dengan
obat dalam menit petugas menyerahkan
racikan <=
obat racikan <= 60 menit
60 menit
c. Tidak Jumlah Kesalahan pemberian 100%
terjadinya resep obat meliputi : 1) Salah
kesalahan pemberian dalam memberikan jenis
pemberian obat obat 2) Salah dalam
obat
memberikan dosis 3)
Salah orang 4) Salah
jumlah
d. Tidak Jumlah Obat expired adalah batas 100%
adanya seluruh obat waktu penggunaan obat
obat expired yang setelah di racik, di
expired tidak kemas,di siapkan dan
yang tidak terpantau
setelah kemasan obat
terpantau
rusak
e. Kepatuhan Jumlah Ketepatan pemberian 100%
pemantau seluruh obat label obat High Alert dan
an obat high alert LASA sesuai dengan
high alert dan LASA standar yang ditetapkan
dan LASA yang
dengan memperhatikan
terpantau
prinsip keselamatan
pasien
IV. LABORATORI
UM
a. Waktu Jumlah Tenggang waktu mulai 100%
tunggu pasien yang pasien diambil sampel
hasil diperiksa di sampai dengan menerima
pelayanan laboratorium
 laboratoriu hasil yang sudah
m diekspertisi
b. Tidak ada Jumlah Kesalahan penyerahan 100%
kesalahan penyerahan hasil yang dimaksud
penyeraha hasil lab adalah penyerahan hasil
n hasil laboratorium pada salah
pemeriksa
orang.
an
laboratoriu
m
c. Waktu Jumlah Waktu yang diperlukan 100%
lapor nilai waktu dalam untuk memberikan
kritis < 30 menit jawaban kepada dokter
menit yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi
klinik sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang
mengirim (lisan atau
tulisan)

INDIKATOR MANAJEMEN PUSKESMAS

N SKALA 4 SKALA 3 SKALA 2

O JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4
I. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Tersusunnya Rencana Usulan RUK tersusun, RUK ada, sebagian RUK ada, tapi tid
Kegiatan (RUK) berdasarkan seluruhnya melalui sudah melalui analisa melalui analisa
Rencana Strategis (Renstra) analisa dan dan perumusan kebutuhan
Puskesmas/Rencana kerja lima perumusan masyarakat
tahunan Puskesmas melalui analisis
Kebuthan masyarakat
2 Tersusun Rencana Pelaksanaan RPK ada dan RPK ada, sebagian RPK ada, tapi tid
Kegiatan (RPK) Puskesmas Tahun seluruhnya tersinkronisasi dengan tersinkronisasi
berjalan yang tersinkronisasi dengan tersinkronisasi dengan anggaran Dinas dengan anggara
Anggaran Dinas Kesehatan anggaran Dinas Kesehatan Dinas Kesehata
Kesehatan
3 Terselenggaranya kegiatan Tahapan 9-12 kali/ 5-8 kali/tahun < 5 kali/ tahun
Penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
a. Melaksanakan Mini Lokakarya 9-12 kali/ 5-8 kali/tahun < 5 kali/ tahun
bulanan
b. Melaksanakan Mini Lokakarya 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun < 2 kali/tahun
triwulan (lintas sektor)
4 Membuat Laporan realisasi 12 kali /tahun 10 kali/tahun < 10 kali/Tahun
Penyerapan pelaksanaan kegiatan
belanja Barang dan jasa
5 Tersusunnya Rencana Strategis Ada dan Lengkap Ada,sesuai, tetapi tidak Ada tapi tidak ses
Bisnis Puskesmas dengan Pola lengkap
Pengelolaan Keuangan Badan
 Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
6 Tersusunnya Rencana Strategis Ada dan Lengkap Ada tetapi tidak Ada tapi tidak ses
Bisnis Anggaran Puskesmas dengan lengkap
Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
7 Tersusun serta tersinkronisasi Ada dan Lengkap Ada tetapi tidak Ada tapi tidak ses
Rencana Usulan Kegiatan bersumber lengkap
Bantuan Operasional Kesehatan
dengan Kegiatan Dinas Kesehatan
8 Melaksanakan Monitoring dan 9-12 kali/tahun 6-8 kali/tahun < 6 kali/tahun
Evaluasi Program dan Pelayanan
9 Mengirimkan laporan Ke Dinas 9-12 kali/tahun 6-8 kali/tahun < 6 kali/tahun
Kesehatan tepat Waktu
10 Pengendalian Dokumen (SK, SOP, Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Ada tetapi tidak
Pedoman dan Lainnya) lengkap (51-80%) lengkap (<50%
II. TATA KELOLA ORGANISASI
1 Menetapkan Struktur Organisasi Ada dan sesuai format Ada, sesuai format Ada tapi tidak ses
Puskesmas tetapi tidak lengkap format
2 Melakukan Evaluasi Struktur Setiap tahun dan Setiap tahun tetapi Setiap tahun teta
Organisasi Puskesmas lengkap tidak lengkap. ada tidak lengkap da
terdokumentasi dokumentasi tidak terdokument
3 Membuat Dokumen Pendelegasian Melakukan Melakukan Melakukan
Wewenang pendelegasian pendelegasian pendelegasian
wewenang, wewenang, wewenang namu
terdokumentasi terdokumentasi namun tidak terdokument
lengkap tidak lengkap
4 Melakukan Pembinaan dan Melakukan pada Melakukan pada ≥ 50% Melakukan pad
Pengawasan Jaringan dan Jejaring seluruh jaringan dan jaringan dan jejaring <50% jaringan da
jejaring jejaring
5 Membuat Rekapan Sistem Informasi Ada rekap,melakukan Ada rekap,melakukan Ada rekap tapi tid
Puskesmas serta melakukan monev, dan monev, tapi melakukan mone
monitoring dan evaluasi dokumentasinya dokumentasinya tidak
lengkap lengkap
III. MANAJEMEN SUMBER DAYA
MANUSIA
1 Membuat Rencana Kebutuhan Setiap tahun dan Setiap tahun, sebagian Setiap tahun,
Pegawai lengkap besar lengkap sebagian kecil
lengkap
2 Membuat Analisa Beban Kerja Setiap tahun, Setiap tahun, pada ≥ Setiap tahun, pad
Pegawai mencakup seluruh 50% pegawai <50% pegawai
pegawai
3 Membuat Uraian Tugas, Wewenang Ada, dimonev, dan Ada, dimonev, tapi Ada tapi tidak
dan Persyaratan Jabatan Pegawai terdokumentasi tidak terdokumentasi dimonev
serta melakukan monitoring dan lengkap
evaluasi
4 Membuat dokumen Orientasi melakukan orientasi, melakukan orientasi, melakukan orient
Pegawai serta melakukan monitoring dimonev, dimonev, tapi tapi tidak mone
dan evaluasi terdokumentasi dokumentasi tidak
lengkap lengkap
5 Kelengkapan Berkas Pegawai Berkas pegawai Kelengkapan berkas ≥ Kelengkapan berk
lengkap seluruhnya 50% pegawai < 50%
6 Dokumentasi penyelenggaraan MFK Ya, seluruhnya Ya, sebagian Ya, tapi tidak
 Dan K3 terdokumentasi terdokumentasi terdokumentas
7 Membuat penilaian Kinerja Pegawai 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat wak
tepat waktu
8 Ketepatan Waktu Kenaikan Gaji 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat wak
Berkala
9 Ketepatan Waktu Kenaikan Pangkat 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat wak
Pegawai
10 Ketepatan waktu Perpanjangan Surat 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat wak
Ijin Praktek (SIP)
11 Update Data SISSDMK Ya, Seluruh Petugas Ya, Sebagian besar Ya, Sebagian ke
dan Dokumen Lengkap petugas dan ada petugas dan ad
dokumen dokumen
IV. MANAJEMEN SARANA
PRASARANA, ALAT DAN OBAT
1 Pengisian Kartu Inventaris ruangan di 81-100% ruang 61-80% ruang < 60% ruang
semua unit
2 Updating Data sarana Prasarana 2x setahun dan 1x setahun dan 1x setahun tapi tid
ASPAK lengkap lengkap lengkap
3 Mencatat penerimaan dan Ya, seluruhnya Ya, ≥ 50 % unit Ya, ˂ 50% unit
pengeluaran obat di setiap unit
pelayanan
4 Membuat Kartu stok untuk setiap Ya, seluruh item obat Ya, ≥ 50 % item Ya, ˂ 50% item
jenis obat/bahan di gudang obat
secara rutin
5 Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, seluruh item obat Ya, ≥ 50 % obat Ya, ˂ 50% oba
6 Melakukan Pemeliharaan dan Ya, seluruh Alat Ya, ≥ 50 % alat Ya, ˂ 50% alat
Kaliberasi Alat Kesehatan Kesehatan kesehatan kesehatan
V. MANAJEMEN KEUANGAN
1 Melakukan Penyetoran jasa Ya, setiap hari Ya, lebih dua hari Ya, lebih dari 1
pelayanan kesehatan setiap hari minggu
kerja (1 x 24 jam ) paling lambat
pukul 14.00 WIB
2 Melakukan Laporan keuangan Ya, tanggal 10 pada Ya, tanggal ≤ 15 pada Ya, tanggal ˃ 15
bulanan BLUD UPT bulan berikutnya bulan berikutnya pada bulan
berikutnya
3 Terverifikasinya spj di upt sebelum Ya, 100 % Ya, ≥ 50 % Ya, ˂ 50%
melakukan pembayaran
4 Melakukan laporan keuangan Ya, tanggal 31 januari Ya, tanggal ≤ 28 Ya, tanggal ˃ 28
tahunan BLUD UPT tahun berikutnya februari pada tahun februari tahun
berikutnya berikutnya
5 Kepala Puskesmas melakukan Ya, setiap bulan Ya, setiap tiga bulan Ya,tidak tentu
pemeriksaan keuangan secara
berkala
6 Tercapainya realisasi keuangan Ya, ≥ 80 % Ya, ≥ 50 % Ya, ˂ 50%
sesuai dengan anggaran kas
7 Melakukan Laporan Pajak bulanan Ya, tanggal 10 pada Ya, tanggal ≤ 15 pada Ya, tanggal ˃ 15
BLUD UPT bulan berikutnya bulan berikutnya pada bulan
berikutnya
VI. MANAJEMEN MUTU
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan 100% Ibu Hamil 51-90% Ibu Hamil < 50% Ibu Hamil
ANC sesuai standar mendapatkan mendapatkan mendapatkan
 pelayanan ANC sesuai pelayanan ANC sesuai pelayanan ANC
standar standar sesuai standar
2 Persalinan di fasilitas pelayanan
kesehatan 100% 50%-80% <50%
3 Bayi Baru lahir mendapatkan 100% 50-80% < 50%
pelayanan sesuai standar
4 Balita mendapatkan pelayanan 100% 50-80% < 50%
sesuai standar
5 Keberhasilan pengobatan pasien TB 100% 50-80% < 50%
semua kasus sensitif obat
6 Suspek TBC Yang mendapatkan 100% 50-80% < 50%
Pelayanan Sesuai Standar
7 Pemantauan pertumbuhan berat 100% 50-80% < 50%
badan dan tinggi badan pada seluruh
balita
8 Persentase bayi 0 - 11 bulan 100% 50-80% < 50%
Imunisasi Dasar Lengkap
9 Pelayanan kesehatan penderita 100% 50-80% < 50%
Hipertensi sesuai standar
10 Pelayanan kesehatan penderita 100% 50-80% < 50%
Diabetes sesuai standar
11 100% Penggunaan 50% -90% Penggunaan < 50% Penggunaa
APD Lengkap Sesuai APD Lengkap Sesuai APD Lengkap Ses
Penggunaan APD lengkap sesuai Indikasi Semua Indikasi Semua Indikasi Semua
indikasi Petugas Kesehatan Petugas Kesehatan Petugas Kesehata
12 < 50% dilakukan
100% Identifikasi saat 50% -90% Identifikasi Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien saat tindakan tindakan intervensi saat tindakan intervensi saat tindakan
intervensi pasien pada semua pasien pada sebagian pasien intervensi
13 100% seluruh tenaga 50% -90% tenaga < 50% tenaga
kesehatan Cuci tangan kesehatan Cuci tangan kesehatan Cuci
Tindakan kebersihan tangan 5 5 Moment Dan 6 5 Moment Dan 6 tangan 5 Moment
moment dan 6 langkah langkah langkah Dan 6 langkah
14
Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelangg
Pengukuran kepuasan pasien > 80% 50% -79% < 50%