CEKLIST PENYELIAAN FASILITATIF BIDAN KE PUSTU/POSKESDES

PUSTU/POSKESDES : …….
HARI/TANGGAL : …….

NILAI
NO INDIKATOR STANDAR
YA TIDAK
A SARANA PELAYANAN
1 Sarana ANC
a. Bersih Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur
dibungkus sprei dan perlak
b. Rapi Penempatan sarana optimal, alat dan buku-
buku register rapi/siap pakai
c. Sesuai Standar Ada Bed Khusus, Tensimeter, stetoskop,
metlin,dopler, timbangan BB, pengukur tinggi,
pengukur LiLA, Protap ANC
Ket :

2 Sarana Persalinan
a. Bersih Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur
dibungkus sprei & perlak
b. Rapi Penempatan sarana, alat, obat, bahan habis
pakai ergonomis & optimal untuk tindakan
c. Sesuai Standar Ada Bed Khusus, meja alat siap pakai, ember
klorin dan DTT, tempat sampah, jam dinding,
protap APN-Perdarahan-IMD-Eklampsia-
Asfixia
Ket :

3 Sarana Rawat Gabung (Nifas)

a. Bersih Lantai tidak berdebu, dinding terang, kasur
dibungkus sprei & perlak
b. Rapi Penempatan sarana nyaman bagi bufas dan
keluarga
c. Sesuai Standar Ada Bed Khusus, ventilasi terjaga, dekat
kamar mandi
Ket :

4 Ada Meja Alat Siap Pakai

a. Bersih Tidak berdebu, ada meja khusus, alat dan BHP.
Alat Partus Set Steril siap pakai, Handschoend
terpilah, kasa, heacting set , nelaton cateter,
obat esensial
b. Rapi Ditutup kain bersih+lapis plastic, tidak
bercampur dengan benda-benda yang tidak
diperlukan
c. Sesuai Standar Penempatan alat/obat/bahan habis pakai
memudahkan ketika akan digunakan.
Ket :
5 Ada meja periksa bayi
a. Bersih
b. Rapi
c. Sesuai Standar
Ket :
B SARANA PENDUKUNG
1 Sarana Pemrosesan Alat
a. Ada ember klorin
b. Ada ember DTT
c. Ada tempat cuci alat
d. Ada sterilisator
e. Ada tempat penyimpanan alat
Ket :
2 Sarana Cuci Tangan
a. Ada air mengalir
b. Ada sabun
c. Ada lap tangan
Ket :
3 Tempat Sampah
a. Ada tempat sampah Non
Infeksius
b. Ada tempat sampah Infeksius
c. Ada tempat jarum/Safety Box
Ket : Cara pemusnahan sampah
infeksius
4 Obat dan bahan habis pakai
standar
a. Tersedia lengkap
b. Disimpan dengan baik
Ket : Obat/BHP yg tidak ada
Ada meja/bed khusus, ada lampu penghangat,
penempatan menjauhi sumber angin
Tidak berdebu, dibungkus perlak/ plastik
Penempatan alat ergonomis
Konsentrasi klorin 0,5 % dalam ember
tertutup, sejumlah mencukupi merendam
semua alat
Air yang sudah mendidih dalam ember tertutup
Terpisah dari Wastafel / Toilet
Sterilisator Listrik/dandang susun tiga
Tertutup, bersih, rapi
Air bersih/lancer, wastafel/bak air dengan
keran
Sabun dalam botol tertutup
Tissue/kain bersih dicuci setiap hari
Tertutup/tida tertutup dan menggunakan
plastik
Tertutup dan menggunakan plastik
Safety box khusus atau tempat plastic/kardus
tidak tembus jarum
Oxitocin, methergin, Vit K1, MgSo4, Ca
Glukonas, Ampicillin tab, RL, Oxitetracycline
salep mata, Abocath, infus set, Aquadest, spuit
1 cc /3cc/5 cc/10 cc, kasa steril, bethadine,
plester
Tempat tertutup, dipilah menurut jenis sediaan,
kartu stok
5 Protap Medis Kebidanan
a. Lengkap Minimal 23 buah
b. Ditempatkan sesuai Mudah dilihat/dibaca
peruntukan
Ket :

C CATATAN DAN PELAPORAN

1 Kohort/Register ANC Diisi lengkap, konsisten, rapi
Ket :

2 Kohort/Register Persalinan Diisi lengkap, konsisten, rapi

Ket :

3 Kohort Bayi Diisi lengkap, konsisten, rapi

Ket :

4 Kohort/Register Nifas Diisi lengkap, konsisten, rapi

Ket :

5 Kohort/Register Balita & Pra Diisi lengkap, konsisten, rapi

Sekolah
Ket :

6 Regsiter KB Diisi lengkap, konsisten, rapi

Ket :

7 Kartu Ibu Hamil/Status Pasien Diisi lengkap, konsisten, rapi

Hamil
Ket :

8 Status Persalinan+inform Diisi lengkap, konsisten, rapi

consent+Partograf
Ket.:

9 Kartu KB/Status Pasien KB & Diisi lengkap, konsisten, rapi

Inform Consent pelayanan KB
Ket :

10 Kantong Imunisasi Diisi lengkap, konsisten, rapi

Ket :
11 Arsif Laporan Poskesdes/Pustu Ada map/tempat khusus
Ket :

D PENYULUHAN
Bahan Penyuluhan :
a. Buku KIA Disimpan baik, ada buku bantu stok dan daftar
penerima
b. Poster, lembar balik, leaflet Terawatt dengan baik, mudah dilihat
Ket. :

E VISUALISASI DATA
1 Grafik PWS Lengkap 13 indikator, periode terbaru
Ket. :

2 Kantong Persalinan Tertulis identitas lengkap, jenis resti/factor

resti, HTP, selalu di update
F KEGIATAN LINTAS
PROGRAM
1 Pembahasan program KIA/KB Tercatat dalam notulen minlok, ada
dalam Minilokakarya rencana/kegiatan tindak lanjut
Ket : Frekuensi

2 Validasi Data KIA-KB-Gizi- Rutin setiap bulan, ada catatan kegiatan

Imunisasi
Ket. :

G KEGIATAN LINTAS SEKTOR

1 Pembahasan KIA-KB dalam Tercatat dlm notulen/buku agenda, ada
RakorCam atau Minlok LinSek rencana/kegiatan tindak lanjut
Ket. :

2 Ada kegiatan pendukung (Kelas Tercatat dlm notulen/buku agenda/buku

Ibu, PKK, dll) kegiatan, ada rencana/kegiatan tindak lanjut
Ket. :

H TANTANGAN & RTL

Kandui,………………………………. 2022

Petugas Yang di Supervisi Petugas Supervisi

Bidan Poskesdes/Pustu, Bidan Koordinator,

………………………………….. ERNA SUSANTI, SST