PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
Jl. A.Yani Km. 23.500 Komp. Sinar Lestari RT 001 RW 003 Kelurahan Landasan Ulin
Utara Kecamatan Liang Anggang Kota Banjarbaru Telpon (0511)4705639

SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LANDASAN ULIN

A. DATA RESPONDEN
1. Nama : .......................................................................................
2. Umur : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................
4. Pekerjaan : .......................................................................................
5. Alamat : .......................................................................................
6. Tanda tangan : .......................................................................................
B. KEBUTUHAN PELAYANAN
Check list ( √ ) di kolom yang disediakan :
TIDAK
No. JENIS PELAYANAN DIBUTUHKAN KETERANGAN
DIBUTUHKAN
1 Puskesmas Keliling (Pusling)
2 Posyandu Lansia
3 Posyandu Balita
4 Kesehatan Olahraga
5 Kesehatan Kerja
6 Kesehatan Jiwa
7 Kesehatan Indera
8 Kesehatan Gigi Masyarakat
9 Kesehatan Tradisional Komplementer
10 Klinik Kesehatan Lingkungan
11 Klinik Upaya Berhenti Merokok
12 Klinik Rehabilitasi Napza
13 Konsultasi Obat
14 Konsultasi Gizi

SILAHKAN TAMBAHKAN JENIS PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN, NAMUN BELUM

TERCANTUM DALAM PILIHAN KOLOM DI ATAS DAN ATAU HARAPAN ANDA UNTUK
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
 RENCANA KEGIATAN UKM
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
TAHUN 2016

Program KesehatanLingkungan (Kesling)

NO JENIS KEGIATAN LOKASI WAKTU PELAKSANA
1. Pertemuan Pokja DBD Puskesmas Juli Petugas Kesling
2. Pemantauan Sanitasi Sarana Mar-Agt Petugas Kesling
Air Bersih
3. Pengambilan sampel Kantin sekolah Mar-Mei Petugas Kesling
makanan / jajanan anak
sekolah
4. Pengambilan sampel air Mar-Mei Petugas Kesling
5. Pengiriman sampel air ke Dinkes Kota Mar-Mei Petugas Kesling
Dinkes Kota Banjarbaru Banjarbaru
6. Pemantauan Kusades Mar, Apr, Mei, Petugas Kesling
Jul, Agt
7. Pemusnahan sampah medis Mar-Agt Petugas Kesling

8. Pemantauan kualitas air Depo air minum Mei Petugas Kesling

minum ke depo air minur
9. Pemantauan lingkungan TTU Feb, Apr, Jun, Petugas Kesling
Agt, Okt, Des
10. Pemantauan lingkungan TPM Jan, Mar, Mei, Petugas Kesling
Jul, Sep, Nov
11. Pemantauan sanitasi rumah Feb, Apr, Jun, Petugas Kesling
Agt, Okt, Des
12. Pemantauan kantin / jajanan Kantin sekolah Jan, Mar, Mei, Petugas Kesling
anak sekolah Jul, Sep, Nov
13. Pemantauan tempat Sep Petugas Kesling
pengelolaan pestisida
16. Pemeriksaan jentik berkala di Agt Petugas Kesling
TTU
15. Pemantauan sarana Mar, Mei, Jul, Petugas Kesling
pembuangan air limbah Sep, Nov
(SPAL)
16. Pemantauan sanitasi jamban Apr, Agt, Okt, Petugas Kesling
keluarga Des
17 Klinik sanitasi Puskesmas Jan-Des Petugas Kesling

Program Gizi

NO JENIS KEGIATAN LOKASI WAKTU PELAKSANA

1. Refreshing kader pusyandu Puskesmas Juni Petugas Gizi
2. Kunjungan ke posyandu balita Posyandu balita Jan-Des Petugas Gizi
3. Operasi timbang Feb, Agt Petugas Gizi
4. Distribusi obat cacing Sekolah SD/MI Apr, Okt Petugas Gizi
5. Distribusi Vit. A dosis tinggi Sekolah Feb, Agt Petugas Gizi
TK/PAUD
6. Pemberian tablet Fe pada siswi Sekolah SLTP Apr, Jun, Sep Petugas Gizi
dan SLTA
7. Posbindu Jan-Des Petugas Gizi
8. Pemantauan garam beryodium Jul Petugas Gizi
9. Pemberian Fe pada ibu hamil Feb-Mei Petugas Gizi
 10. Pemantauan status gizi di Posyandu BGM Jan-Des Petugas Gizi
posyandu BGM
11. Pemantauan pertumbuhan Sekolah Apr Petugas Gizi
TK/PAUD TK/PAUD
12. Pemantauan kesehatan anak di Posyandu balita Mar, Jun, Sep, Petugas Gizi
posyandu Des
13. Penyuluhan gizi di posyandu Posyandu balita Jan-Des Petugas Gizi
14. Kunjungan rumah anak gizi Feb, Apr, Jun, Petugas Gizi
kurang Agt, Okt, Des
15. Konsultasi gizi Puskesmas Jan-Des Petugas Gizi

Program KIA-KB

NO JENIS KEGIATAN LOKASI WAKTU PELAKSANA

1. Kunjungan rumah bumil resti Jan-Des Petugas KIA
2. Kunjungan rumah bumil DO Jan, Mar, Mei, Petugas KIA
Jul, Sep, Nov
3. Konseling KB dan kesehatan Posyandu Feb, Apr, Jun, Petugas KIA-KB
reproduksi di Posyandu Agt, Okt, Des
4. Kunjungan rumah bufas resti Jan-Des Petugas KIA
5. Kunjungan rumah neonates Jan-Des Petugas KIA
resti
6. Pendataan sasaran KIA dan Mei dan Okt Petugas KIA dan
Imunisasi Imunisasi
7. Pemantauan SDIDTK di TK/PAUD Juli Petugas KIA
TK/PAUD
8. Promosi inisiasi menyusui dini Poskeskel Jan-Des Petugas Poskeskel
9. Promosi ASI eklusif Poskeskel Jan-Des Petugas Poskeskel
10. Deteksi dini bumil resti di Posyandu Jan-Des Petugas KIA
Posyandu
11. Kelas ibu hamil Puskesmas Apr, Mei, Agt, Petugas KIA
Okt, Nov
12. Pemeriksaan ibu hamil dan Puskesmas Jan-Des Petugas KIA-KB
pelayanan KB

Program Promosi Kesehatan (Promkes)

NO JENIS KEGIATAN LOKASI WAKTU PELAKSANA

1. Promosi PHBS rumah tangga Apr dan Sep Petugas Promkes
2. Promosi PHBS tempat kerja Mei danOkt Petugas Promkes
3. Promosi PHBS SD/MI SD/MI Jun dan Nov Petugas Promkes
4. Promosi PHBS SMP SMP Mei danOkt Petugas Promkes
5. Promosi PHBS SAM SMA Mei Petugas Promkes
6. Siaran keliling Mar, Jun, Sep, Petugas Promkes
Des
7. Pembinaan dokter kecil di SD SD/MI Jun Petugas Promkes
8. Penyuluhan kelompok Mei, Okt Petugas Promkes
potensial

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Landasan Ulin

Tri Nugroho, S.Kep., Ners