PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
Jl. A.Yani Km. 23.500 Komp. Sinar Lestari RT 001 RW 003 Kelurahan
Landasan Ulin Utara Kecamatan Liang Anggang Kota Banjarbaru Telepon
(0511)4705639

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LANDASAN ULIN
NOMOR : 59 TAHUN 2016

TENTANG

PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC)

KEPALA PUSKESMAS LANDASAN ULIN,

Menimbang : a. bahwa Pelayanan klinis yang bermutu sangat dipengaruhi

oleh kemampuan puskesmas dalam mengidentifikasi,
mendokumentasi, menganalisis dan melaporkan
permasalahan mutu pelayanan klinis seperti kesalahan
pemberian obat, KTD, KNC untuk itu perlu dibuat suatu
standar prosedur yang dapat membakukan manajemen resiko
klinis;
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Landasan Ulin tentang penanggungjawab tindak lanjut
pelaporan kesalahan pemberian obat dan keadaan nyaris
cedera (KNC);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN NYARIS
CEDERA (KNC)

KESATU : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial

Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SPO
Pengananan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;

KEDUA : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di Landasan Ulin

Pada tanggal 15 Juni 2016

KEPALA PUSKESMAS LANDASAN ULIN,

TRI NUGROHO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 59 TAHUN 2016
TENTANG:PENANGGUNGJAWAB
TINDAK LANJUT PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN
KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC)

PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC)
DI PUSKESMAS LANDASAN ULIN

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan
Kejadian Potensial Cedera.

B. TEMA
Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis

C. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD Terlaksananya kegiatan audit medis

D. SASARAN
1. Puskesmas
2. Polindes/Poskesdes
3. Klinik Pasar
4. Posyandu
5. Pengobatan Lansia

E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai
berikut:
1. Mengidentifikasi obat yang telah rusak atau kadaluwarsa
 2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh
semua tenaga klinis di Puskesmas.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga
klinis di Puskesmas.

F. PENUTUP

Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai

penanganan KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Landasan Ulin.

KEPALA PUSKESMAS LANDASAN ULIN,

TRI NUGROHO