PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
Jl. Raya Cireunghas Km 10 No. 28 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas
email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIREUNGHAS

Nomor :

TENTANG
PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS

Menimbang : a. Bahwa Pelayanan klinis yang bermutu sangat

dipengaruhi oleh kemampuan puskesmas dalam
mengidentifikasi, mendokumentasi, menganalisis dan
melaporkan permasalahan mutu pelayanan klinis
seperti kesalahan pemberian obat, KTD, KNC untuk itu
perlu dibuat suatu standar prosedur yang dapat
membakukan manajemen resiko klinis;
b. Bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Cireunghas tentang penanggungjawab
tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat dan
keadaan nyaris cedera (KNC).

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 30 tahun 2014 tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN
NYARIS CEDERA (KNC)

Pertama : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian

Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai
dengan SPO Pengananan Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
Kedua : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung jawab Tim
 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di : Cireunghas
Tanggal :
Kepala Puskesmas Cireunghas

Yosef Sasmita

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS CIREUNGHAS
NOMOR :
TANGGAL :

PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC

A. PENDAHULUAN

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden
adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

B. TEMA

Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan

medis

C. TUJUAN
 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas

2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan

masyarakat

3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas

4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan KTD Terlaksananya kegiatan audit medis

D. SASARAN

1. Puskesmas

2. Polindes/Poskesdes

3. Klinik Pasar

4. Posyandu

5. Pengobatan Lansia

E. BENTUK KEGIATAN

Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah

sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi obat yang telah rusak atau kadaluwarsa

2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas

3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas

4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas

5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis

oleh semua tenaga klinis di Puskesmas.

6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua

tenaga klinis di Puskesmas.

F. PENUTUP

Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran

mengenai penanganan KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Cireunghas.

Ditetapkan di :
Cireunghas
Tanggal :
Kepala Puskesmas
Cireunghas
 ttd

Yosef Sasmita