DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS MEKARSARI

Jl. Apel No. 1 Perum Kompas Indah Desa Mekarsari
Kecamatan Tambun Selatan 17510 Telp. (021) 88334541

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKARSARI
Nomor : KS.01.01/ 072 / 002 / PKM-MKS /06/2023

TENTANG
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKARASARI

Menimbang : a. bahwa pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. bahwa Insiden keselamatan pasien adalah setiap ejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat:
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat

9. Surat Edaran Kementrian Kesehatan

 No.HK.02.02/I/4254/2021 Tahun 2021 Tentang Penggunaan
Aplikasi Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Puskesmas, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan Unit
Transfusi Darah.
10. Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas Direktorat Mutu dan
Akreditasi Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementrian Kesehatan Tahun 2021
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di fasiliatas
pelayanan kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI
UPTD PUSKESMAS MEKARSARI
KESATU : Menetapkan sistem untuk mendokumentasikan
pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri Laporan
Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal
KEDUA : Laporan insiden internal meliputi semua jenis insiden yang
terjadi dalam pelayanan di Puskesmas, meliputi Insiden
keselamatan pasien terdiri atas : Kejadian tidak diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera, Kondisi Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian
Sentinel (KS).
KETIGA : Laporan insiden eksternal yang dilaporkan adalah sentinel
dan kejadian tidak diharapkan.
KEEMPAT : Sistem pelaporan mendorong karyawan Puskesmas untuk
peduli pada bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi
pada pasien, untuk memantau upaya pencegahan terjadinya
kesalahan dan melakukan tindakan investigasi agar
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
KELIMA : Melakukan pelaporan jika terjadi insiden, serta
melakukan analisis resiko, investigasi insiden dan tindak
lanjut terhadap insiden.

Ditetapkan di : Mekarsari
Pada Tanggal : 05 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKARSARI

HERU HERMAWAN
 LAMPIRAN

Lampiran :
Keputusan Kepala Puskesmas Mekarsari
Nomor : KS.01.01/ 0153 / 002 / PKM- MKS
/06/ 2023

Tanggal : 05 Juni 2023

PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BAB 1
PENDAHULUAN

Definisi Operasional

1. Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.
2. Cedera
Cedera adalah perubahan yang terjadi dapat bersifat fisik, motorik, sensorik,
psikologis, dan intelektual.
3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
KTD adalah insiden yang mengakibatkan pasien cedera, misalnya pasien jatuh dari
dental unit dan menyebabkan luka, lidah pasien terkena bur gigi.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
KTC adalah insiden yang dialami pasien tapi tidak mengakibatkan cedera, misalnya
salah pemberian obat dan telah diminum, tapi pasien tidak mengalami cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
KPC adalah situasi atau kondisi yang terkait dengan perawatan dan sangat
berpotensi membuat pasien cedera, misalnya tabung oksigen yang belum diisi ulang
tapi diletakkan di ruang tindakan.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
KNC adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai pasien karena dapat dicegah.
Misalnya: obat akan diberikan pada pasien dengan nama yang sama, tetapi
setelah dicek ternyata milik pasien yang berbeda sehingga urung diberikan.
7. Sentinel
Sentinel adalah kejadian yang tidak diinginkan dan mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius, dapat berupa :
- Kematian yang tidak terduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
kematian bayi aterm, bunuh diri, dan kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakti pasien atau kondisi pasien (contoh kematian akibat proses
transfer yang terlambat).
- Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien.
- Tindakan salah tempat, salah prosedur, sala Pasien.
- Penculikan anak/ bayi atau bayi yang dikirim ke rumah yang bukan rumah orang
tuanya.
- Perkosaan, kekejaman di tempat kerjaseperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga Ketika
berada dalam lingkungan Puskesmas
 BAB II
TATA LAKSANA

A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim IKP Puskesmas (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC/sentinel) di Puskesmas, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Tim KP (paling lambat
2 x 24 jam) diharapkan jangan menunda laporan.
3. Tim KP langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Tim KP, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Tim KP, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP dan Kepala Puskesmas, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP dan Kepala Puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP.
6. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
7. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
8. Setelah melakukan RCA, Tim KP akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
10. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Puskesmas
11. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
12. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP.

B. Alur Pelaporan Insiden Kepada KNKP/ Komite Nasional Keselamatan

Pasien (Eksternal)

Untuk insiden KTD dan sentinel dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
melalui https://mutufasyankes.kemkes.go.id/ dan mengisi insiden melalui IKP (Insiden
Keselamatan Pasien).
 ALUR PELAPORAN INSIDEN

LAPORAN Tim Kelamatan

INSIDEN Pasien

(KTD, KTC, KNC,

KPC,KS) Dilaporkan
petugas yang
menemukan
2x24 jam

Analisis Insiden
(Matriks, Grading Resiko)

KTD DAN KS

Simple RCA/Root Comprehensif RCA

Caused Analysis (Investigasmprehensif)

(Investigasi Sederhana)

Laporan kepada Kepala Puskesmas

e- Reporting ke KNKP
 BAB III
ANALISIS INSIDEN
(MATRIKS GRADING RISIKO)

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak / Severity
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.

Tabel Penilaian Dampak / Severity

Tabel Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko, dengan cara :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
 Cara menghitung skor risiko :

Skor risiko = Dampak x Probabilitas

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu biru,
hijau, kuning dan merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan. Apabila bands berwarna :

1. Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi

sederhana
2. Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif
/ RCA

Tabel Matriks Grading Risiko

Dampak Tidak Ringa Sedang Berat Katastropik

Signifikan 1 n
3 4 5
Probabilitas 2

Sangat sering
terjadi (tiap Sangat
sedang sedang tinggi Sangat tinggi
minggu/bulan tinggi
)5
Sering Terjadi Sangat
(>1 kali/tahun) sedang sedang tinggi Sangat tinggi
tinggi
4
mungkin
Sangat
terjadi (1-2 rendah sedang tinggi Sangat tinggi
tinggi
tahun 1 kali)
3
jarang (3-5 tahun
1 kali) rendah rendah sedang tinggi Sangat tinggi
2
Sangat jarang (>5
rendah rendah sedang tinggi Sangat tinggi
tahun 1 kali) 1

Tindakan sesuai bands risiko

Level Tindakan
Sangat Tinggi Risiko “sangat tinggi” dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian tertinggi
sampai ke
Tinggi Risiko “tinggi” dilakukan Rca paling lama 45 hari, kaji
dengan
detail dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan
Sedang Risiko “sedang” dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2 minggu, Manajer/Pimpinan Klinis sebaiknya
menilai dampak
Rendah Risiko “rendah” dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1
minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
 Contoh Lampiran Investigasi Sederhana

LAPORAN KEJADIAN KNC, KTC, KPC DAN KTD

I . DATA PASIEN

Nama : ....................................No MR : ..........................Poli/Unit: .

Umur * : : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

Jaminan Kesehatan Nasional Perusahaan*
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Kejadian : ………....….............…..........Jam ….................…………......

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kejadian

Tanggal : ………………..................….......... Jam …..........................…………......

2. Kejadian .....................................................................................................

3. Kronologis Kejadian :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.
4. Jenis Kejadian* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse

Event) Kejadian Potensial Cedera / KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadian*

Karyawan Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien

Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung

Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)

6. Kejadian terjadi pada*

Pasien

Lain-lain....................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke Tim PMKP.

7. Kejadian menyangkut pasien

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan Pasien UGD

Lain-lain ..................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Kejadian

Lokasi kejadian ...........................................................................................(sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit )

Lokasi kejadian………………………………………………….. …………….( sebutkan)

10. Unit terkait yang menyebabkan Kejadian

Unit kerja penyebab .....................................................................................(sebutkan)

11. Akibat Kejadian Terhadap Pasien* :

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim terdiri dari : ....................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas
lainnya...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Grading Resiko Kejadian * ( dapat diisi atasan pelapor ) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Tanggal Diterima : Tanggal Lapor :

Penerima laporan : Pembuat laporan

Paraf : Paraf :

NB * = pilih satu jawaban

 BUKTI ANALISA DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PERIODE :

NO TANGGAL NAMA KORBAN LOKASI IDENTIFIKASI ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK

KEJADIAN KESELAMATAN LANJUT
PASIEN

Mengetahui, Bekasi,.................................
Kepala UPTD Puskesmas Mekarsari PJ PMKP

HERU HERMAWAN dr. sena

LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SESDERHANA UNTUK BANDS RISIKO BIRU
/ HIJAU

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melaataarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Jawab Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab Tanggal

Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama: Tanggal Mulai Investigasi :

TTD: Tanggal Selesai Investigasi :

LAMPIRAN BUKTI FOTO