MANAJEMEN RESIKO

PROSEDUR KERJA PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS LANDASAN

ULIN
MENGGUNAKAN FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS

TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS LANDASAN ULIN

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I. Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1. Pra peracikan obat :
1. Penerimaan resep 1. Salah identifikasi
2. Resep tertukar
2. Memeriksa kelengkapan resep
3. Pengisian data kelengkapan resep kurang
lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
2. Peracikan obat :
1. Penyiapan obat 1. Resiko kegagalan pengambilan obat
2. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
2. Pelabelan obat
3. Salah labeling
4. Salah checking
3. Paska peracikan obat :
1. Penyerahan obat ke pasien 1. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)
2. Pemberian informasi 2. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya
insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial
menimbulkan cidera).
 III. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan

Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien (salah 80 1495 92.97%
identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep kurang 49 1608 100%
lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

IV. PELAKSANAAN
 Pemisahan obat gol. LASA
 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru
Gambar Alur  (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA