PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBAK
Jl. Bhakti No.44 Tambak Tlp. (0325)411118
E-mail : puskesmastambak@yahoo.com
GRESIK 61181

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUANG PELAYANAN OBAT (APOTIK) DI PUSKESMAS TAMBAK

I. Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Alur Proses Failure Modes

1 Pra peracikan obat :

1. Penerimaan resep
2. Memeriksa kelengkapan
resep
2 Peracikan obat :
3. Penyiapan obat
4. Pelebelan obat
3 Paska peracikan obat
5. Penyerahan obat ke
pasien
6. Pemberian informasi 10. Resiko kegagalan dalam
1. Salah identifikasi
2. Resep tertukar
3. Pengisian data kelengkapan
resep kurang lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
5. Resiko kegagalan pengambilan
obat
6. Resiko kegagalan salah dosis
dalam meracik obat
7. Salah labeling
8. Salah checking
9. Salah pemberian obat ke pasien
(salah identitas)
memberikan KIE
 IV. Menetapkan Cut Off Point :

No Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Presentasi Keterangan

kumulatif

1 Salah pengambilan obat 252 252 15,67 %

2 Salah identitas 224 476 29,04 %

3 Resep tertukar 224 700 43,53 %

4 Salah dosis obat saat 224 924 57,46 %

peracikan

5 Salah labeling 224 1148 71,39 %

6 Salah checking 147 1295 80,53 % Cut off point

7 Salah pemberian informasi 120 1415 88 %

seputar obat

8 Salah pemberian obat kepada 80 1495 92,97 %

pasien (salah identitas)

9 Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96,96 %

10 Pengisian data kelengkapan 49 1608 100 %

resep kurang

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point,
didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracika
5. Salah labeling
6. Salah checking

V. Pelaksanaan
 Pemisahan obat golongan LASA
 Pemisahan penyimpanan obat yang kedaluwarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan obat
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan obat yang baru
Gambar Alur (SOP) Kamar Obat yang telah dilakukan FMEA
 Menerima resep

Validasi identitas Tidak

Dengan unit pemberian
layanan sebelumnya
Sesuai Sesuai

Pemberian nomer antrian

Memeriksa kelengkapan
administrasi resep

Tidak Konsultasi ke dokter

Lengkap

ya

Racikan Ya Melakukan proses

peracikan resep

Tidak

Menyiapkan obat sesuai resep

Memberikan etiket pada obat

Melakukan pengecekan

Memanggil pasien

Melakukan pengecekan ulang

Memberikan informasi obat

Mengerti Tidak Mengulang pemberian

informasi

Memberikan obat pada

pasien