6.

Pengelolaan risiko di area prioritas dengan FMEA

(di bawah ini contoh untuk UKP di Unit Farmasi)

LAPORAN FMEA

( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

Unit kerja: Farmasi

Tim FMEA:

Ketua : dr. well winner (koord. Keselamatan pasien),

Sekretaris : Yeni (staf farmasi)

Anggota : dr.Rita (kasatpel UKP), Sri Utami,Apt (PJ Farmasi), Indri ( staf Farmasi)

Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua : mengkoordinasikan pertemuan FMEA

Sekretaris : mendokumentasikan hasil pertemuan

Anggota :

Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi di unit farmasi

Jadual kegiatan tim:

Kegiatan waktu pelaksana keterangan

1. Identifikasi 15 juni 2016 Menggunakan form

failure mode di failure mode
farmasi
2. Analisis dan 15 juni 2016 Menggunakan form
evaluasi failure failure mode
mode
3. Menyusun RTL 16 juni 2016 Menggunakan form
TPTP

Alur proses yang sekarang tentang pelayanan penyerahan obat :

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep

2. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
adaluwarsa
3. Petugas memanggil nama pasien dan mengkonfirmasi identitas pasien
 4. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
5. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat

Identifikasi Failure modes pada pelayanan obat

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Petugas memeriksa kesesuaian Obat yang diberikan tidak sesuai dengan

etiket dengan resep resep

2 Petugas memeriksa waktu -

kadaluwarsa obat untuk
memastikan obat yang
diserahkan tidak adaluwarsa

3 Petugas memanggil nama pasien Obat yang diberikan tidak sesuai dengan
dan mengkonfirmasi identitas identitas pasien yang seharusnya menerima
pasien obat ( salah orang )

4 Petugas menyerahkan obat 1. Dosis yang diberikan tidak tepat

beserta informasi obat yang
diperlukan
5 Petugas meminta nama, nomer
telepon, dan tanda tangan
pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat
(salah dosis)
2. Salah waktu pemberian
3. Salah rute
4. Adnya ESO setelah penggunaan
obat karena petugas tidak
memberikan informasi yang
adekuat ttg penggunaan obat
-

Matriks FMEA:

N Failure Penyeba Akibat O S D RPN Solusi Indikato

o modes b (occur (seve (detec (OxSxD r untuk
rence) rity)1 tability ) validasi
1-10 -10 ) 1-10

1 Obat yang
diberikan
tidak
sesuai
dengan
resep
2 -

3 Obat yang
diberikan
tidak
sesuai
dengan
identitas
pasien
yang
seharusnya
menerima
obat (
salah
orang )

4 Dosis yang
diberikan
tidak tepat
(salah
dosis)

5 Salah
waktu
pemberian

Salah rute

6 Adnya ESO
setelah
penggunaa
n obat
karena
petugas
tidak
memberika
n informasi
yang
adekuat
ttg
penggunaa
n obat
Diagram/Tabel Pareto

Model Kegagalan/ RPN Kumulatif Persentase Penentuan

Failure Mode kumulatif COP

Obat yang 64 64 22,6%

diberikan tidak
sesuai dengan
resep

Dosis yang 64 128 45,2%

diberikan tidak
tepat (salah dosis)

Salah rute 64 192 67,8%

Obat yang 56 248 87,6% Cut off point

diberikan tidak di atas 80%
sesuai dengan
identitas pasien
yang seharusnya
menerima obat (
salah orang )

Salah waktu 35 283 100%

pemberian

Alur proses yang baru:

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep

2. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
adaluwarsa
3. Petugas memanggil nama pasien dan mengkonfirmasi identitas pasien
4. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
5. Petugas mennayakan kembali , cara minum obat yang telah diberikan dan telah dijelaskan
6. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan pertanyaan berupa yaitu : siapa namanya,
berapa usia/ tanggal lahir
7. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat
 Pelaksanaan:

UNIT ASPEK kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALU Penetapan

LAYANAN ASI Tindak lanjut

Farmasi Proses Sosialisasi alur 16 juni 2016 Apoteker

prosedur yang
baru

Melaksanakan 18 juni 2016 Apoteker dan

alur tenaga teknis
kefarmasian
(TTK)

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi dan pelaporan

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

(occur (seve (detecta (OxSxD) untuk
rence) rity) bility) validasi

Obat yang
diberikan tidak
sesuai dengan
resep

Obat yang
diberikan tidak
sesuai dengan
identitas
pasien yang
seharusnya
menerima
obat ( salah
orang )

Dosis yang
diberikan tidak
tepat (salah
dosis)

Salah waktu
pemberian
 Salah rute

Rekomendasi :

Menambahkan prosedur penyerahan obat menjadi prosedur revisi sbb :

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep

2. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
adaluwarsa
3. Petugas memanggil nama pasien dan mengkonfirmasi identitas pasien
4. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
5. Petugas mennayakan kembali , cara minum obat yang telah diberikan dan telah dijelaskan
6. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan pertanyaan berupa yaitu : siapa namanya,
berapa usia/ tanggal lahir
7. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat