DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV. 02.07.04

LAPORAN FAILURE MODE AND EFFECT

ANALYSIS
( FMEA )

RUMAH SAKIT TK. IV TK. IV. 02.07.04

Bandar Lampung, Oktober 2019

 I. PENDAHULUAN

Pelayanan farmasi merupakan wilayah paling berisiko dalam lingkup

kegiatan di rumah sakit yang menunjang mutu sebuah pelayanan

kesehatan.California Health Care Foundation(CHCF) pada tahun 2001

melaporkan setidaknya ada 7000 kasus kematian tiap tahunnya di

Amerika Serikat diakibatkan medication error. Pemilihan Tema

“Manajemen Risiko ‘Kejadian Medication Error di Instalasi Farmasi

Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04” adalah pemikiran akan

kekhawatiran kesalahan pelayanan obat atau Medication  error (ME) 

yang dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat kepada

pasien mulai dari produksi, peresepan,  pembacaan resep,  peracikan, 

penyerahan, dan  monitoring pasien serta dengan tujuan untuk

pencegahan kesalahan pelayanan obat dengan perlu dilakukan

berbagai konsep manajemen diantaranya adalah manajemen resiko

guna memberikan pelayanan pengobatan  yang  aman bagi pasien.

Pada tahun 2019 di Unit Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Tingkat IV

02.07.04, Laporan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang diambil

berdasarkan laporan kegiatan harian Instalasi Farmasi ditemukan data

bahwa selama bulan Januari - juni 2019 terjadi sejumlah 12 laporan

KNC, KTC yang merupakan kejadian dispensing error seperti

kesalahan pengambilan obat, kesalahan pemberian dan kesalahan

telaah resep.
 II. HASIL PROSES PEMBAHASAN

Redesign pelayanan farmasi di Rumkit Tk IV ini menggunakan metode

FMEA diawali dengan melakukan tahap diagnosing, dilanjutkan dengan

tahap planning action,selanjutnya tahap taking action dan diakhiri

dengan tahap evaluating

Adapun hasil dari proses menerapkan metode FMEA dapat diuraikan

sebagai berikut:

1. Tahap Diagnosing ( LANGKAH 1, 2 )

1.1. Alur Proses dan sub proses:

1.1.1. Penerimaan resep oleh apoteker/ asisten Apoteker

1.1.1.1. Petugas memeriksa identitas pasien

1.1.1.2. Petugas mengidentifikasi apakah resep ini

termasuk rawat inap/rawat jalan

1.1.2. Telaah Resep oleh Apoteker/ asisten Apoteker

 1.1.2.1. Petugas membaca resep

1.1.2.2. Petugas melakukan pengkajian tentang nama,

jenis, dosis, jumlah dan cara pemberian obat

1.1.3. Konfirmasi ke dokter penulis resep

1.1.3.1. Jika diperlukan, petugas farmasi akan

melakukan konfirmasi resep kepada dokter

penulis resep (misal: jika tulisan tdk terbaca dgn

jelas)

1.1.4. Mencetak kwitansi obat

1.1.4.1. Petugas melakukan entry data obat

1.1.4.2. Petugas melakukan entry jumlah obat

1.1.4.3. Petugas memasukkan data penanggung

1.1.5. AA menyerahkan resep ke bagian peracikan

1.1.5.1. Petugas memberikan resep ke bagian peracikan

obat sesuai dengan urutan resep

1.1.6. AA mengambil/ meracik obat

1.1.6.1. Petugas mengambil jenis&jumlah obat yang

sesuai dengan resep

1.1.6.2. Petugas meracik obat sesuai resep

1.1.6.3. Petugas mengukur dan membagi obat sesuai resep

1.1.6.4. Petugas memberi etiket pada obat

1.1.7. Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian

penyerahan

1.1.7.1. Petugas mengemasi obat

1.1.7.2. Petugas menyerahkan obat yang sudah dikemas

ke petugas di bagian penyerahan obat

 1.1.8. Telaah Obat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker

1.1.8.1. Petugas melakukan telaah obat sebelum

diserahkan ke pasien

1.1.9. Apoteker menyerahkan obat kepada pasien

1.1.9.1. Petugas melakukan identifikasi kecocokan

obat& pasien yang menerima

1.1.9.2. Petugas memberikan KIE tentang jenis obat,

cara penggunaan, dsb.

1.2. FAILURE MODE

1.2.1. Penerimaan resep oleh apoteker/ asisten Apoteker

1.2.1.1. Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama

pasien salah, resep tertukar)

1.2.1.2. Kegagalan identifikasi resep rawat inap atau

rawat jalan

1.2.2. Telaah Resep oleh Apoteker/ asisten Apoteker

1.2.2.1. Kegagalan dalam membaca resep karena

ketidak jelasan tulisan dokter

1.2.2.2. Kegagalan mendeteksi komposisi resep

karena ketidak lengkapan penulisan resep

1.2.2.3. Kegagalan membaca nama obat

1.2.2.4. Kegagalan mendeteksi jumlah obat

1.2.2.5. Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis

obat

1.2.3. Konfirmasi ke dokter penulis resep

1.2.3.1. Kegagalan komunikasi dengan dokter

1.2.4. Mencetak kwitansi obat

1.2.4.1. Kegagalan entry data obat

1.2.4.2. Kegagalan entry jumlah obat

1.2.4.3. Kegagalan entry data penanggung

1.2.5. AA menyerahkan resep ke bagian peracikan

1.2.5.1. Kegagalan dalam menyerahkan resep

1.2.6. AA mengambil/ meracik obat

1.2.6.1. Kegagalan dalam mengambil nama obat

1.2.6.2. Kegagalan dalam mengambil jumlah obat

1.2.6.3. Kegagalan dalam menimbang dan

mengukur

1.2.6.4. Kegagalan dalam penggunaan pelarut

1.2.6.5. Kegagalan dalam pembagian obat

racikan

1.2.6.6. Kegagalan dalam penulisan dan

penempelan etiket

1.2.7. Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan

1.2.7.1. Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum

diserahkan

1.2.7.2. Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian

penyerahan

1.2.8. Telaah Obat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker

1.2.8.1. Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat

1.2.9. Apoteker menyerahkan obat kepada pasien

1.2.9.1. Kegagalan dalam memberikan

komunikasi, edukasi, informasi

1.2.9.2. Kegagalan dalam memberikan obat

( salah obat)

1.2.9.3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien

(salah pasien)
2. REKOMENDASI
NO KEGAGALAN
1 • Kegagalan memeriksa identitas
pasien (nama pasien salah,
resep tertukar)
• Kegagalan identifikasi resep
rawat inap atau rawat jalan
REDESAIN
• Ada petugas jaga bagian
penerima resep yang
melakukan skrining identitas
pasien saat penyerahan
resep
• Pemisahan tempat
pelayanan resep rawat inap,
 rawat jalan umum & IGD,
rawat jalan BPJS
• Kegagalan dalam mengambil • Penataan obat berdasarkan
nama obat golongan dan bentuk
• sediaan serta pelabelannya
•
• Kegagalan tidak dilakukannya • Bagian penyerahan obat
telaah obat melakukan telaah obat
• sebelum diserahkan ke
pasien
• Kegagalan dalam memberikan • Petugas bagian penyerahan
obat ( salah obat, salah pasien) obat melakukan telaah obat
• yang meliputi nama obat,
jumlah obat, nama pasien
dgn identitas pasien minimal
2 identitas sebelum obat
diserahkan
 III. KESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULAN

Pada penyusunan desain yang diterapkan dapat meminimalkan

kejadian medication error, sehingga Insiden keselamatan pasien

dapan diturunkan. Pada akhirnya, semua hal tersebut bertujuan

untuk meningkatkan keselamatan pasien.

2. SARAN.

Redesain proses yang sudah dirumuskan serta diimplementasikan

harus dilakukan evaluasi ulang. Hasil evaluasi ulang tersebut dapat

kita amati dari laporan IKP mengenai medication error yang masuk

ke KPRS setelah redesain diterapkan, waktu tunggu pelayanan

farmasi yang semakin pendek (dapat dilihat dari indikator mutu unit)

serta dapat dilakukan penilaian ulang RPN di lembar kerja RCA. Dari

hasil pelaporan implementasi redesain proses baru, besar harapan

kami potensi kegagalan yang ada semakin berkurang sehingga

keselamatan pasien rumah sakit semakin meningkat.

 IV. PENUTUP

Penyusun Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) meskipun masih

banyak kekurangan dan ketidaklengkapan dalam penyusunan ini,

tetapi kami akan berusaha untuk melakukan perbaikan secara

bertahap. Dengan tersusunnya Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA) ini diharapkan dapat dijadikan evaluasi dan perbaikan mutu

pelayanan dirumah sakit pada umumnya dan pelayanan Farmasi pada

khususnya.

Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa kepedulian dalam rangka

memperbaiki dan meningkatkan Mutu Rumah Sakit menjadi tanggung

jawab yang harus dilakukan oleh masing masing petugas dimana

mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu pelayanan yang bermutu

dan terjaminnya keselamatan pasien di rumah sakit.

Mengetahui, Bandar Lampung, Oktober

2019
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Ketua Komite Mutu dan
PS
 dr. Teguh Ismanto, Sp.An dr. Imelda Meilina
Mayor Ckm Nrp 11020000391071 PNS III/d Nip 197605042009122002