PMKP 1 Ep A Indikator Mutu Unit 2022

INDIKATOR MUTU UNIT
TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSD dr. SOEBANDI
Instalasi Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Daerah RSD dr.Soebandi
Jl. dr.Soebandi No. 124 Telp. (0331) 487441
Fax. (0331) 487564 Jember
Cepat, Tepat, Bermutu dan Manusiawi

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
Jalan dr. Soebandi No.124 Telp.(0331)487441/fax (0331)487564
JEMBER
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 440/307/610/2022
TENTANG
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER
Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

dibutuhkan indikator kerja unit sebagai alat ukur pengelolaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku;
b. bahwa Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi mempunyai komitmen

selalu berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
sebagaimana huruf a konsideran menimbang dan sebagai acuan
pengukuran/penilaian dan pengembangan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit;
c. bahwa sebagai dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b maka dipandang perlu ditetapkan
Keputusan Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu Unit
Kerja di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
tentang Rumah Sakit;
Tentang Aparatur Sipil Negara;
Tentang Tenaga Kesehatan;
Tentang Keperawatan;
Tentang Kebidanan;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 Tentang Fasilitas Kesehatan;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2018 tentang Kewajiban Pasien dan Kewajiban Rumah
Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1097/MENKES/SK/IX/2002 tentang Peningkatan Kelas B
RSUD dr. Soebandi milik pemerintah Kabupaten Jember;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit
16. Peraturan Bupati Jember Nomor 34 Tahun 2009 tentang
Penyelenggaraan Sarana Kesehatan Kabupaten Jember;
17. Peraturan Bupati Jember Nomor 6 Tahun 2022 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata
Kerja Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit Daerah dr.
Soebandi Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : INDIKATOR MUTU UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT DAERAH

dr. SOEBANDI JEMBER
Pertama : Indikator Mutu Unit Kerja di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Kedua : Setiap unit kerja melakukan pengukuran indikator mutu dan

keselamatan pasien sesuai dengan yang ditetapkan oleh rumah
sakit dan melaporkan data hasil pengukurannya ke Komite Mutu
melalui Bidang atau Bagian yang membawahi unit kerja tersebut;
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanakan Indikator Mutu dan

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi
dilaksanakan oleh Direktur melalui Wakil Direktur Rumah Sakit
Daerah dr. Soebandi;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila ada kekurang
sempurnaan atau kekeliruan dikemudian hari.
Ditetapkan di :JEMBER
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
DIREKTUR
dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM.,M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19660418 200212 1 001
Tembusan :
1. Wakil Direktur Pelayanan

2. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
3. Wakil Direktur SDM dan Pendidikan
4. Komite Medik
5. Ka. Instalasi
6. Bidang Pelayanan dan Penunjang Medik
7. Bidang Keperawatan
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................................1
DAFTAR ISI ...............................................................................................................2
A. DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT .......................................................................3
B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT.........................................................................9

1. Instalasi ISS dan Loundry ...............................................................................9
2. Bidang Pendidikan dan Pelatihan .................................................................. 12
3. Instalasi Farmasi ........................................................................................... 14
4. Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah .................................................... 19
5. Instalasi Gizi ................................................................................................. 23
6. Instalasi Hemodialisis.................................................................................... 34
7. Instalasi Humas dan PKRS ............................................................................ 36
8. Instalasi Bedah Sentral ................................................................................. 41
9. Instalasi Gawat Darurat ................................................................................ 49
10. Instalasi Rawat Intensif ................................................................................. 60
11. Instalasi Pengelola Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan ................................... 72
12. Instalasi Pemeliharaan Sarana Medik ............................................................ 77
13. Instalasi Rawat Inap ...................................................................................... 80
14. Instalasi Patologi Anatomi ............................................................................. 98
15. Instalasi Pengolahan Data Elektronik .......................................................... 102
16. Instalasi Peristi ............................................................................................ 106
17. Instalasi Patologi Klinik ............................................................................... 119
18 Instalasi Radiologi ...................................................................................... 126
19. Instalasi Rawat Jalan .................................................................................. 131
20 Instalasi Rehabilitasi Medik ......................................................................... 135
21 Instalasi Admisi dan Rekam Medik .............................................................. 142
22 Instalasi Penyehatan Lingkungan ................................................................ 146
23 Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medis ................................................... 150
2
A. DAFTAR INDIKATOR UNIT
Unit
No Judul Indikator Target Pengambilan
Data
1 Pemenuhan Linen dan Instrumen 100% ISS dan Loundry
steril dikamar Operasi
2 Tidak adanya kejadian linen yang 100% ISS dan Loundry
hilang
3 Ketepatan waktu penyediaan linen 100% ISS dan Loundry
untuk rawat inap dan IBS
4 Kepuasan Peserta Didik 80% DIKLAT
5 Kepatuhan pelaksanaan supervise 100% DIKLAT
terhadap Peserta didik.
6 Kepatuhan pelaksanaan supervisi 100% DIKLAT
terhadap Peserta didik.
7 Terpenuhinya Tim Penyelenggara 80% DIKLAT
Akreditasi Pelatihan
8 Kepatuhan Penggunaan 80% FARMASI
Formularium Nasional (KPFN)
Rumah Sakit Provider Badan
Penyelenggaraan Jaminan Nasional
9 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan 100% FARMASI
Pemberian Perbekalan Farmasi (Obat
dan Alat Kesehatan)
10 Tidak adanya perbekalan farmasi 100% FARMASI
kadaluarsa (ED)
11 Ketersediaan Permintaan Obat 100% FARMASI
sesuai Formularium Rumah sakit
12 Ketersediaan obat antivirus Covid-19 100% FARMASI
untuk pasien rawat inap
13 Kelengkapan perbekalan farmasi 100% FARMASI
(obat dan alat kesehatan) dalam
emergency kit dan trolley code blue
14 Ketersediaan Alat Pelindung Diri 100% FARMASI
(APD) Level 3 untuk Tenaga
Kesehatan di RSD dr. Soebandi
15 Waktu Pelayanan Kereta Jenazah 24 Jam Forensik dan
Perawatan
Jenazah
16 Kecepatan memberikan pelayanan < 30 menit Forensik dan
Kereta Jenazah di Rumah Sakit Perawatan
Jenazah
17 Waktu tanggap pelayanan <2 jam Forensik dan
pemulasaraan jenazah Perawatan
Jenazah
18 Kepatuhan Identifikasi Jenazah 100% Forensik dan
Perawatan
Jenazah
19 Ketersediaan Kain Kafan Dan Plastik 100% Forensik dan
Jenazah Covid-19 Perawatan
Jenazah
20 Kepatuhan pengisian form serah 100% Forensik dan
terima jenazah Perawatan
Jenazah
21 Ketepatan Suhu Ruang 100% GIZI
Penyimpanan Bahan makanan
basah dan kering
22 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% GIZI
3
23 Ketepatan Suhu Ruang Pengolahan 100% GIZI
dan Distribusi Makanan
24 Sisa Makanan yang tidak termakan 5% GIZI

oleh Pasien
25 Kesalahan Diet Waktu makan siang 100% GIZI
26 Ketepatan Waktu Pemberian 90% GIZI

Makanan
27 Keluhan Pasien Melalui Survey 80% GIZI

Kepuasan Pasien
28 Cakupan Assesmen awal Gizi Pasien 80% GIZI
di ruang rawat inap
29 Sterilisasi alat makan dan alat 100% GIZI
masak pasien
30 Sisa makanan yang tidak termakan <20% GIZI
oleh pasien covid-19
31 Ketersediaan tenaga kompeten 100% GIZI
penyedia produksi makanan pasien
32 Kenaikan berat badan setiap siklus 10% HEMODIALISA
HD > 3 Kg
33 Insiden ketidaktepatan insersi vena 0% HEMODIALISA
dan arteri pada pasien hemodialisa
34 Perawat pemberi layanan 100% HEMODIALISA
hemodialisis
35 Kecepatan Respon Terhadap >75% Humas dan
Komplain PKRS
36 Kepuasan Pasien dan Keluarga 76,61% Humas dan
PKRS
37 Kepatuhan Pelaporan Kepuasan > 80% Humas dan
Pasien dan Keluarga PKRS
38 Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah 100% IBS
39 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur 100% IBS
Site Marking
40 Pelaksanaan surgical safety checklist 100% IBS
41 Kesalahan Diagnosa Pre dan post 100% IBS
operasi
42 Pelaksanaan Dokumen Asesmen Pra 100% IBS
Sedasi Dan Pra Anestesi
43 Proses Monitoring Status Fisiologis 100% IBS
Selama Anestesi
44 Kelengkapan Dokumen Monitoring 100% IBS
Pemulihan Anestesi dan Sedasi
Dalam
45 Konversi anastesi 10% IBS
46 Insisi operasi Ronde Pertama IBS
47 Penundaan Operasi Elektif 5% IBS
48 Waktu tunggu operasi elektif <2 hari IBS
49 Kejadian Kematian Dimeja Operasi <1% IBS
50 Kelengkapan pengisian ceklis 100% IBS
perioperatif pasien covid-19
51 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% IGD
52 Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100% IGD
cedera akibat pasien jatuh
53 Keterlambatan penyediaan darah <60 menit IGD
54 Kemampuan menangani life saving 100% IGD
anak dan dewasa
4
55 Pemberi pelayanan 100% IGD
kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/
PPGDON/ Emergency Nursing
56 Ketersediaan Tim Penanggulangan 100% IGD
Bencana
57 Kematian Pasien ≤ 8 jam di Instalasi < 2.5% IGD
Gawat Darurat
58 Pasien jiwa dapat di tenangkan 100% IGD
dalam waktu ≤ 48 Jam
59 Keterlambatan pelayanan ambulans 3% IGD
di Rumah Sakit
60 Emergency respon time (waktu 100% IGD
Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤
5 Menit)
61 Kejadian kematian ibu karena Pendarahan IGD
persalinan <1%,
pre-eklampsia
< 30%,
sepsis ≤ 0,2 %
62 Angka kelengkapan asesmen awal 100% INTENSIF
medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
63 Pneumonia akibat pemakaian <5.8% INTENSIF
ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia/VAP)
64 Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 0% INTENSIF
Atau Lebih Tinggi Akibat Perawatan
Di Rumah Sakit
65 Rata-rata pasien yang kembali ke Maksimum 3% INTENSIF
perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
66 Kesiapan Dokumen Penagihan 100% Pengelola Klaim
untuk Proses Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatan
67 Ketidaklengkapan dokumen 0% Pengelola Klaim
pendukung penagihan Biaya Pelayanan
Kesehatan
68 Ketepatan waktu pengembalian 100% Pengelola Klaim
dokumen penagihan yang tidak Biaya Pelayanan
lengkap. Kesehatan
69 Ketepatan penyelesaian klaim 100% Pengelola Klaim
pelayanan pasien BPJS Rawat Inap. Biaya Pelayanan
Kesehatan
70 Jumlah kasus inkonsistensi dari 100% Pengelola Klaim
pengajuan klaim BPJS Rawat Jalan Biaya Pelayanan
Kesehatan
71 Ketepatan Penyelesaian Klaim 100% Pengelola Klaim
Pelayanan Pasien COVID-19 Biaya Pelayanan
Kemenkes Kesehatan
71 Keterlambatan waktu menangani 100% IPSM
kerusakan alat
73 Ketepatan waktu pemeliharaan 100% IPSM
peralatan medis
74 Angka ketepatan waktu pelaksanaan 80% IPSM
kalibrasi pada peralatan medis di RS
75 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap 100% IRNA

76 Dokter penanggung jawab pasien 100% IRNA
rawat inap
5
77 Ketersediaan pelayanan rawat inap IRNA
78 Kepatuhan waktu visite dokter 80% IRNA
spesialis / DPJP
79 Kematian pasien > 48 jam NDR 25/1000, IRNA
Indonesia
80 Kejadian Pulang atas Permintaan Maksimum 5% IRNA
Sendiri
81 Pasien Jiwa dapat ditenangkan 100% IRNA
dalam waktu ≤ 48 Jam
82 Ketersediaan pelayanan rawat inap Minimal IRNA

Pasien Jiwa a. NAPZA
b. Gangguan
Psikotik
c. Gangguan
Neurotik
d. Mental
Organik
83 Kejadian (re-admision) pasien 100% IRNA
gangguan jiwa tidak kembali dalam
perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan
84 Lama hari perawatan pasien 6 Minggu IRNA
gangguan jiwa
85 Angka kelengkapan asesmen awal 100% IRNA
rawat inap
86 Efektifitas penggunaan darah 90% IRNA
87 Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 <5% IRNA
Atau Lebih Tinggi Akibat Perawatan
Di Rumah Sakit
88 Pasien Baru Kurang Dari 24 Jam 100% IRNA
Paham Tentang Identifikasi Pasien
Dengan Menggunakan 2 (Dua)
Parameter Di Ruang Rawat Inap
89 Kepatuhan petugas untuk 100% IRNA
melaksanakan komunikasi efektif
dalam melaporkan dan menerima
perintah verbal melalui telepon
90 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% IRNA
Cidera
91 Kepatuhan petugas dalam prosedur 100% IRNA
pemberia obat high allert
92 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥ 85 % IRNA
93 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan 8- 80% Lab. PA
Histopatologi
94 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Lab. PA
95 Kerusakan Sampel Jaringan 8- 10% Lab. PA
96 Angka penyelesaian permasalahan 100% PDE
perangkat komputer di rumah sakit
Printer di rumah sakit
data SIMRS di rumah sakit
jaringan SIMRS di rumah sakit
100 Kepatuhan identifikasi pasien 100% PERISTI
101 Kepatuhan waktu visite dokter 80% PERISTI
spesialis / dpjp
102 Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100% PERISTI
pasien jatuh
6
103 Angka kelengkapan asesmen awal 100% PERISTI
rawat inap
104 Ketidak tepatan/Kesalahan 100% PERISTI
Pemberian Obat
105 Bayi baru lahir yang tidak 0% PERISTI
mendapatkan ASI eksklusif selama
rawat inap
106 Kejadian kematian ibu karena Pendarahan< 1 PERISTI
persalinan %, pre-
eklampsia<
30%, sepsis ≤
0,2 %
107 Keterlambatan waktu mulai operasi < 30% PERISTI
SC emergensi > 30 menit
108 Keterlambatan penyediaan darah 0% PERISTI
109 Kejadian tidak dilakukannya inisiasi < 20% PERISTI
menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
110 Kejadian pulang atas permintaan 1% PERISTI
sendiri
111 Ketidak mampuan Menangani BBLR < 20% PERISTI
1500 gr – 2500 gr
112 Ketidak mampuan Menangani BBLR 50% PERISTI
1000 gr – 1500 gr
113 Kejadian dilaksanakannya metode 75% PERISTI
kanguru
114 Kepuasan pasien dan keluarga 76.61% PERISTI
115 Waktu lapor hasil kritis 75% Lab.PK
Laboratorium
116 Kerusakan sampel darah 0% Lab.PK
117 Waktu tunggu hasil laboratorium 140 menit (80%) Lab.PK
118 Pelaksanaan ekspertisi hasil 100% Lab.PK
pemeriksaan laboratorium
119 Tidak ada kesalahan hasil 100% Lab.PK
laboratorium
120 Kepatuhan identifikasi pasien 100% Lab.PK
121 Kesalahan Pemeriksaan golongan 0% Lab.PK
darah
122 Hasil PCR Selesai dalam 24 Jam 100% Lab.PK
123 Penggunaan antibiotic secara Komite PPRA
kuantitatif
124 Penggunaan antibiotic secara Komite PPRA
kualitatif
125 Pola sensitivitas antibiotic dan < 70% Komite PPRA
penurunan resistensi
126 Mutu penanganan infeksi secara Komite PPRA
multi disiplin
127 Respontime hasil tunggu foto thorax 80% RADIOLOGI
128 Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% RADIOLOGI
129 Pemeriksaan ulang radiologi <0.5% RADIOLOGI
130 Tidak dilakukannya asesmen 1% RADIOLOGI
sebelum dilakukan foto
131 Informasi dosis pasien 10% RADIOLOGI
132 Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis 100% IRJA
133 Ketersediaan Pelayanan di Rawat 100% IRJA
Jalan
134 Buka pelayanan rawat jalan sesuai 100% IRJA
ketentuan
7
135 Waktu tunggu pelayanan di klinik 60 menit IRJA
spesialis rawat jalan
136 Kejadian drop out pasien terhadap Maks. 50% REHAB MEDIK
pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
137 Tidak adanya kesalahan Tindakan 100% REHAB MEDIK
Rehabilitasi Medik
138 Kepuasan Pasien dan Keluarga <80% REHAB MEDIK
139 Kepatuhan Identifikasi pasien 100% REHAB MEDIK
140 Angka Kejadian Komplain Terhadap <10% REHAB MEDIK
Pelayanan Rehabilitasi Medik
141 Kepatuhan petugas rehab medik 100% REHAB MEDIK
terhadap pendokumentasian
tindakan
142 Ketidaklengkapan Catatan Medis 1% REKAM MEDIS
Pasien (KLPCM)
143 Ketidaklengkapan Informed Consent 1% REKAM MEDIS
144 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam 80% REKAM MEDIS
Medis Pelayanan Rawat Jalan
145 Penomeran Rekam Medis Ganda 1% REKAM MEDIS
/Dobel
146 Baku Mutu Limbah Cair 100% IPL
147 Pengolahan Limbah Padat 100% IPL
Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
148 Baku Mutu Air Bersih 100% IPL
149 Kepatuhan Pengawas Kebersihan 100% IPL
Melaksanakan Supervisi Kebersihan
150 Respon Time Terhadap Komplain 80% IPSNM
Jaringan Air Bersih
8
B. ROFIL INDIKATOR
1. INSTALASI STERILISASI SENTRAL DAN LAUNDRY
a. Indikator Mutu Pemenuhan Linen dan Instrumen steril dikamar Operasi

Judul Indikator Pemenuhan Linen dan Instrumen steril dikamar
Operasi
Definisi Operasional Pelayanan kamar operasi merupakan salah salu
pelayanan yang komplek dan membutuhkan sumber
daya yang baik, salah satu sumber daya yang
diperlukan adalah persedian linen dan instrumen
yang cukup dan mampu di suplai dengan tepat
waktu dan mutu yang terjamin.
1. Pemenuhan instrumen steril dikamar Operasi
2. Pemenuhan Linen di Kamar Operasi
Tujuan Memenuhi kebutuhan instrumen steril dan linen
steril yang tepat waktu sehingga mampu menunjang
dan meningkatkan operasi yang tepat waktu
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Efisiensi
3. Efektif
Dasar Pemikiran StandarAkreditasi RS
Jenis indikator Proses dan Outcome
Kriteria : a. Inklusi Jumlah dan jenis instrumen serta linen

b. Eksklusi -
Numerator (pembilang) Jumlah Produksi linen dan instrumen steril
Denumerator (penyebut) Jumlah Seluruh permintaan linen dan instrumen
steril dari kamar operasi
Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%

Metodologi pengumpulan Prosfektif
Data
Cakupan data (Total atau Populasi
Sampel)
Frekuensi Pengumpulan Harian
data
Frekuensi Analisa data Bulanan
Metodologi Analisa Data tControl Chart
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Jumlah Operasi di OK
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi ISSL
Periode Pelaporan data a. Bulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit
ke Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10
setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau
pemilik (termasuk feedback dari Dewan
Pengawas)
Publikasi data Internal:
- Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
report/Focus group Discussion) dengan bidang/
bagian/Instalasi/Unit/Komite/ Tim.
- Data dipasang di story board
instalasi/bagian/ruangan/ komite.
9
Eksternal:
- Melalui laporan Bulanan
Instrumen Pengambilan Form Observasi
data
b. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Indikator Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Definisi Operasional
Tidak adanya kejadian linen yang hilang adalah
kesesuaian jumlah linen pada saat pengambilan
dengan jumlah linen pada saat pengiriman
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu layanan unit
laundry khususnya di bidang laundry
Dimensi Mutu 1. Linen bersih dari noda.
2. Linen harum.
3. Linen tidak berubah warna.
4. Linen terlipat dan terbungkus dengan rapi.
Dasar Pemikiran Standart akreditasi RS
Jenis Indikator Proses dan outcome
Kriteria : a. Inklusi Kesesuaian antara linen saat pengambilan dan
distribusi
b. Eksklusi Tidak ada
Numerator (pembilang) Jumlah linen pada saat pengiriman
Denumerator (penyebut) Jumlah linen pada saat pengambilan
Formula Pengukuran Numerator/Denumerator X 100 %
Metodologi pengumpulan
data Prosfektif
Cakupan data (total atau
sampel) Populasi
Frekuensi Pengumpulan
data Harian
Ftrekuensi analisa data Bulanan
Metodologi analisa data
Standart/Target 100%
Sumber data/
area monitoring Jumlah linen
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi / Penanggung jawab laundry
Periode pelaporan dataBulanan:
Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
Semester:
Laporan Direktur Ke Dewan Pengawas atau pemilik
(termasuk feedback dari Dewan Pengawas)
Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
Data dipasang di story board
Eksternal:
Melalui laporan Bulanan
Instrumen pengambilan Cheklist
data
10
c. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap dan IBS
Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
dan IBS
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan.
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu layanan unit
laundry khususnya di bidang laundry
Dimensi Mutu 1. Linen bersih dari noda.
2. Linen harum.
3. Linen tidak berubah warna.
4. Linen terlipat dan terbungkus dengan rapi.
Dasar Pemikiran Standart akreditasi RS
Jenis Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen
Kriteria : a. Inklusi Ketepatan sesuai dengan waktu yang ditetapkan
b. Eksklusi
Numerator (pembilang) Ketepatan waktu pengiriman linen
Denumerator (penyebut) Ketepatan waktu pengambilan linen
Formula Pengukuran Numerator/Denumerator X 100 %
Prosfektif
Metodologi pengumpulan
data
Populasi
Cakupan data (total atau
sampel)
data
Ftrekuensi analisa data Bulanan
Metodologi analisa data Control Chart
Standart/Target 100%
Sumber data/area
monitoring Ketepatan waktu pengiriman dan pengambilan
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi / Penanggung jawab laundry
Periode pelaporan data Bulanan:
Semester:
Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
Data dipasang di story board
Eksternal:
Melalui laporan Bulanan
Instrumen pengambilan Cheklist
data
11
2. PROFIL INDIKATOR BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
a. Kepuasan Peserta Didik

Judul Indikator Kepuasan Peserta Didik
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Rumah Sakit Pendidikan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan peserta didik sebagai dasar
terselenggaranya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Pendidikan
Definisi Operasional Kepuasan peserta didik adalah pernyataan tentang
persepsi peserta didik terhadap proses pendidikan
yang diberikan oleh RS. Kepuasan peserta didik
dapat dicapai apabila peserta didik mendapatkan
pembelajaran sesuai atau melampaui harapan
peserta didik.
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Peserta

Didik adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan proses Pendidikan di RS yang diberikan
dengan harapan peserta didik selama proses
pembelajaran di RS.
Numerator (pembilang) Total Dari Nilai Persepsi Per Unsur
Denumerator (penyebut) Total Unsur yang Terisi
Target pencapaian 80 %
Kriteria : a. Inklusi Peserta didik yang menjalani praktek di RSD dr.
Soebandi
b. Eksklusi -
Formula Pengukuran
Total Dari NilaiPersepsi
Per Unsur
= X NilaiPenimbang
Total Unsur yang Terisi
Sumber data Survey kepuasan peserta didik
Frekuensi Pengumpulan Setelah peserta didik (DM) menjalani praktek klinik
data di setiap KSM dan peserta didik (perawat , Bidan dan
Nakes Lain)
Frekuensi Analisa data 3 Bulan
Cara pengumpulan data Restrospektif
Sampel Populasi
Rencanaanalisis Run chart
Instrument pengambilan Kuesioner
data
PJ Pengumpul data Bidang Diklat
12
b. Kepatuhan pelaksanaan supervise terhadap Peserta didik
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan supervise terhadap Peserta
didik.
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.01.07 /
MENKES / 225 / 2018 tentang Penetapan Rumah
Sakit Daerah dr. Soebandi Kabupaten Jember
Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama untuk
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien dan kontinuitas
Tujuan Mengetahui kualitas penyelenggaraan proses

Pendidikan profesidi rumahsakit
Definisi Operasional Supervisi oleh bidang diklat terhadap

penyelenggaraan proses Pendidikan profesi di Rumah
sakit
Numerator (pembilang) Jumlah pelaksanaan supervisi
Denumerator (penyebut) Jadwal supervisi.
Target pencapaian 100%

Kriteria : a. Inklusi Instalasi rawat inap
b. Eksklusi Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Instensif,
IGD,IBS dan Peristi
Formula Pengukuran Numerator x 100 %
Denumerator
Sumber data catatan
Frekuensi Pengumpulan Tiap1 bulan
data
Frekuensi Analisa data Tri Bulan
Cara pengumpulan data Restrospektif / pengamatan
Sampel populasi
Instrument pengambilan ceklist
data
c. Terpenuhinya Tim Penyelenggara Akreditasi Pelatihan

Judul Indikator Terpenuhinya Tim Penyelenggara Akreditasi
Pelatihan
Dasar Pemikiran Peraturan tentang pedoman penyelenggaraan
pelatihan SK …
Dimensi Mutu Personal kompetensi
Tujuan Terselenggaranya pelatihan yang terakreditasi
Definisi Operasional Terpenuhinya tim penyelenggara pelatihan yang
sudah tersertifikasi dengan jumlah minimal setiap
pelatihan TOC: 2, MOT: 2, TPM: 4, TPPK/TOT: ...
Jenis indikator input
Numerator (pembilang) Jumlah pelatihan yang diselenggarakan memenuhi
syarat minimal penyelenggaraan pelatihan
Denumerator (penyebut) Seluruh jumlah pelatihan yang diselenggarakan.
Target pencapaian 80 %
Kriteria : a. Inklusi Pelatihan internal di RSD soebandi
b. Eksklusi
Formula Pengukuran Numerator x 100 %
Denumerator
Sumber data Laporan pelatihan internal
13
Frekuensi Pengumpulan Setiap pelatihan
data
Frekuensi Analisa data 3 Bulan
Cara pengumpulan data Restrospektif
Sampel Populasi
Instrument pengambilan Ceklist
data
3. PROFIL INDIKATOR INSTALASI FARMASI
a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN) Rumah Sakit Provider

Badan Penyelenggaraan Jaminan Nasional
Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
(KPFN) Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggaraan
Jaminan Nasional
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang Formularium
Nasional
Dimensi mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Definisi operasional 1. Formularium Nasional adalah daftar obat yang
disusun berdasarkan bukti ilmiah mutakhir oleh
komite nasional penyusunan Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien
sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang sesuai dengan Formularium
Nasional.
Denuminator ( penyebut) Jumlah total R/ yang disurvei
Target Pencapaian 80 %
Kriteria : a. Inklusi Seluruh jenis / item yang ada pada Formularium
Nasional
b. Eksklusi Seluruh jenis / item di luar Formularium Nasional
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Periode Analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel  Populasi
 Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart Control Chart
Instrumen Pengambilan Form resep
Data
PJ Pengumpul data Tim Mutu Instalasi Farmasi
14
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Perbekalan Farmasi (Obat dan Alat
Kesehatan)
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian
Perbekalan Farmasi (Obat dan Alat Kesehatan)
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus pada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian perbekalan farmasi
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. Meminimalkan terjadinya kesalahan pemberian
perbekalan farmasi
Definisi operasional Kesalahan pemberian perbekalan farmasi meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat dan alat
kesehatan
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah nama pasien
4. Salah jumlah obat dan alat kesehatan
5. Salah etiket obat
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi - Jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian
perbekalan farmasi
Denuminator ( penyebut) Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi
Kriteria : a. Inklusi Kesalahan dari proses penerimaan resep sampai
penyerahan perbekalan farmasi
b. Eksklusi Ketidakjelasan penulisan resep
Sumber data Laporan IKP
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan SIM RS dan Form Laporan IKP
Data
c. Tidak Adanya Perbekalan Farmasi Kadaluarsa (ED)

Judul Tidak adanya perbekalan farmasi kadaluarsa (ED)
Dimensi mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada Pasien
Tujuan 1. Meningkatkan keselamatan pasien
2. Meminimalkan obat kadaluarsa (ED)
3. Meminimalkan kerugian rumah sakit akibat obat
kadaluarsa (ED)
Definisi operasional Expired Date adalah waktu yang tertera pada
kemasan yang menunjukkan batas waktu
diperbolehkannya perbekalan farmasi tersebut
15
digunakan karena diharapkan masih memenuhi
spesifikasi yang ditetapkan.
Pengecekan secara berkala tanggal kadaluarsa pada
perbekalan farmasi dan menjamin keamanan pasien
Numerator (pembilang) Jumlah total perbekalan farmasi yang tersedia di
Depo Farmasi – Jumlah perbekalan farmasi yang
kadaluarsa (ED)
Denuminator ( penyebut) Jumlah total perbekalan farmasi yang tersedia di
Depo Farmasi
Kriteria : a. Inklusi Semua perbekalan farmasi di depo farmasi
b. Eksklusi 1. Perbekalan farmasi kausal tertentu
2. Perbekalan farmasi yang datang dari distributor
dengan tanggal kadaluarsa (ED) kurang dari 6
bulan
Sumber data Laporan obat kadaluarsa (ED) saat stok opname
triwulanan
Sampel Populasi (seluruh jumlah obat kadaluarsa di Instalasi
Farmasi yang dilaporkan setiap bulan dan stok
opname triwulanan)
Instrumen Pengambilan Data obat ED dari setiap Depo Farmasi setiap bulan
Data dan stok opname (triwulan)
PJ Pengumpul data Tim Mutu instalasi Farmasi
d. Ketersediaan Permintaan Obat Sesuai Formularium Rumah Sakit

Judul Ketersediaan Permintaan Obat sesuai Formularium
Rumah sakit
2. Keselamatan pasien
Tujuan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan kefarmasian
dengan menyediakan obat sesuai formularium
rumah sakit yang berlaku
2. Terwujudnya efisiensi dan keselamatan pasien
Definisi operasional Tersedianya obat atas permintaan resep dari dokter
sesuai dengan formularium rumah sakit yang telah
ditetapkan
Numerator (pembilang) Jumlah item obat yang tersedia – jumlah item obat
yang kosong
Denuminator ( penyebut) Jumlah item obat yang tersedia
Target Pencapaian 100%
Kriteria : a. Inklusi Item obat sesuai formularium rumah sakit
b. Eksklusi 1. Apabila terjadi kekosongan distributor dan atau
pabrik
2. Adanya lonjakan pasien akibat kejadian luar
biasa (KLB)
3. Permintaan obat diluar formularium
4. Permintaan diluar persetujuan pejabat yang
berwenang
16
5. Pemesanan obat tidak dapat dilayani oleh
distributor karena keterlambatan pembayaran
Sumber data Form Resep dan SIM RS
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Form Resep dan form pencatatan obat tidak terlayani
Data
e. Ketersediaan Obat Antivirus COVID-19 Untuk Pasien Rawat Inap
Judul Ketersediaan obat antivirus Covid-19 untuk pasien

rawat inap
Dasar Pemikiran Pedoman Tatalaksana Covid 19 edisi 2 Agustus 2020

Tujuan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan kefarmasian
dengan menyediakan obat antivirus Covid-19
sesuai pedoman yang berlaku
2. Terwujudnya efisiensi dan keselamatan pasien
Definisi operasional Tersedianya obat antivirus atas permintaan resep dari
dokter untuk pasien terkonfirmasi Covid-19 di rawat
inap
Numerator (pembilang) Jumlah resep antivirus yang terlayani
Denominator ( penyebut) Jumlah seluruh Resep obat antivirus yang disurvei

Kriteria : a. Inklusi Antivirus Covid-19 sesuai pedoman terkini
(Oseltamivir. Favipiravir, Remdesivir)
b. Eksklusi 1. Kekosongan distributor dan atau pabrik
2. Keterlambatan expedisi
3. Permintaan diluar persetujuan pejabat yang
berwenang
4. Permintaan diluar pedoman
Sumber data Form Resep dan SIM RS
Sampel Populasi
Instrumen Pengambilan Form Resep dan SIM RS
Data
17
f. Kelengkapan Perbekalan Farmasi (Obat dan Alat Kesehatan) Dalam Emergency Kit
dan Trolley Code Blue
Judul Kelengkapan perbekalan farmasi (obat dan alat
kesehatan) dalam emergency kit dan trolley code blue
Dasar Pemikiran Permenkes no 72 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di RumahSakit
Dimensi mutu 1. Keamanan
2. Kesinambungan pelayanan
Tujuan 1. Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan
kefarmasian
2. Meningkatkan keselamatan pasien
Definisi operasional Menghitung kelengkapan jumlah dan item obat dan
alat kesehatan dalam box emergency dan trolley code
blue. Sediaan emergency yang dimaksud adalah obat-
obat yang bersifat life saving atau life threatening
beserta alat kesehatan yang mendukung kondisi
emergency.
Numerator (pembilang) Jumlah obat yang tersedia (item dan jumlah)

Denuminator ( penyebut) Jumlah seluruh obat yang ada dalam daftar obat
dalam emergency kit dan trolley code blue (item dan
jumlah)
Kriteria : a. Inklusi Seluruh daftar item perbekalan farmasi
b. Eksklusi
Sumber data Form Ceklist daftar obat emergency kit dan code blue
di ruang rawat inap
Sampel Populasi
Seluruh daftar item perbekalan farmasi di emergency
kit dan code blue
Sampel
Instrumen Pengambilan Form Ceklist daftar obat emergency kit dan code blue
Data di ruang rawat inap
g. Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Level 3 Untuk Tenaga Kesehatan di RSD.
dr. Soebandi
Judul Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Level 3 untuk

Tenaga Kesehatan di RSD dr. Soebandi
Dasar Pemikiran
Dimensi mutu Efisiensi

Tujuan 1. Menurunkan resiko penularan / paparan penyakit
covid 19 ke tenaga kesehatan
Definisi operasional Tersedianya APD level 3 untuk tenaga kesehatan di
RSD dr Soebandi meliputi:
1. Coverall/hazmat/gown
2. Masker n95 atau ekivalen
3. Pelindung mata dan face shield
4. Penutup kepala / headcap
18
5. Sarung tangan bedah karet steril sekali pakai
6. Boots/ Sepatu karet dengan pelindung sepatu
Numerator (pembilang) Jumlah permintaan APD level 3 yang terlayani di

gudang
Denominator ( penyebut) Jumlah seluruh permintaan APD level 3

Kriteria : a. Inklusi 1. Coverall/hazmat/gown
2. Masker n95 atau ekivalen
3. Pelindung mata dan face shield
b. Eksklusi 1. Penutup kepala / headcap
2. Sarung tangan bedah karet steril sekali pakai
3. Boots/ Sepatu karet dengan pelindung sepatu
4. Masker bedah
Sumber data Lembar permintaan floorstok dari ruangan dan SIM
RS
Sampel Populasi
Instrumen Pengambilan Form Resep dan SIM RS
Data
4. PROFIL INDIKATOR INSTALASI FORENSIK DAN PERAWATAN JENAZAH
a. Waktu Pelayanan Kereta Jenazah

Judul Indikator Waktu Pelayanan Kereta Jenazah
Dasar Pemikiran SPM
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan Kereta Jenazah yang dapat

diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan Kereta Jenazah adalah ketersediaan
waktu penyediaan kereta jenazah untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan kereta

jenazah dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 24 jam
Kriteria Inklusi Pelayanan kereta jenazah

Eksklusi -
19
Formula Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan kereta jenazah dalam satu bulan
x 100%
Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah

Data
Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Sampel Total sampel
Rencana Analisis Run Chart
Instrumen Pengambilan Catatan harian

Data
PJ Pengumpul Data Koordinator Mutu Instalasi Forensik dan Perawatan
Jenazah
b. Kecepatan Pelayanan Kereta Jenazah

Judul Indikator Kecepatan memberikan pelayanan Kereta Jenazah di
Rumah Sakit
Dasar Pemikiran SPM
Dimensi Mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan Kereta Jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan kereta jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
Kereta Jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumahsakit sampai tersedianya Kereta
Jenazah. Maksimal 30 menit.
Numerator Jumlah penyediaan Kereta Jenazah yang tepat waktu

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan Kereta Jenazah dalam
satu bulan
Target Pencapaian Waktu pelayanan < 30 menit
Kriteria Inklusi Pelayanan kereta jenazah
Eksklusi -
Formula Jumlah penyediaan Kereta Jenazah

yang tepat waktu dalam 1 bulan
Jumlah seluruh permintaan x 100%
kereta jenazah dalam 1 bulan

Data
20

Sampel Total sampel

Data
Jenazah
c. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dasar Pemikiran SPM
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap

kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

jenazah yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total jenazah yang diamati dalam satu bulan
Target Pencapaian Waktu pemulasaraan <2 jam
Kriteria Inklusi Pelayanan pemulasaran jenazah
Eksklusi -
Formula Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah

yang diamati dalam satu bulan
Total jenazah yang diamati dalam satu bulan
X 100%

Data

Sampel Total sampel
21
Data
Jenazah
d. Kepatuhan Identifikasi Jenazah

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Jenazah
Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Membantu membedakan antara jenazah yang satu
dengan yang lain guna ketepatan pemberian
pelayanan dan tindakan kepada jenazah
Definisi Operasional Suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang
mencakup nomor rekam medis dan identitas
pasien/jenazah
Numerator Total kumulatif jenazah yang diidentifikasi
Denominator Total pasien/jenazah yang diamati dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Jenazah yang dilakukan pemulasaran
Eksklusi -
Formula Total kumulatif jenazah yang memakai

gelang identitas yang diamati dalam satu bulan
𝑋 100%
Total jenazah yang diamati dalam satu bulan

Data

Sampel Total sampel

Data
Jenazah
e. Ketersediaan Paket Jenazah COVID-19

Judul Indikator Ketersediaan Kain Kafan Dan Plastik Jenazah Covid-
19
Dasar Pemikiran Undang-undang No 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular
Dimensi Mutu Keamanan
22
Tujuan Meminimalisir penularan penyakit dari jenazah ke
keluarga, petugas dan masyarakat
Definisi Operasional Ketersediaan kain kafan dan plastik pembungkus
jenazah covid-19 setelah dilakukan pemulasaraan
jenazah.
Jenis Indikator Output
Numerator Jumlah paket kain kafan dan plastik dalam 1 bulan
Denominator Total jenazah covid-19 dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Jenazah COVID-19
Eksklusi -
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑘𝑒𝑡 𝑘𝑎𝑖𝑛 𝑘𝑎𝑓𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑛

𝑝𝑙𝑎𝑠𝑡𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝑋 100%
Total jenazah COVID − 19 satu bulan
Sumber Data Instalasi Forensik dan Pemulasaraan Jenazah

Data

Sampel Populasi
Rencana Analisis Run chart

Data
PJ Pengumpul Data Ka. Instalasi Forensik dan Pemulasaraan Jenazah
f. Kepatuhan Pengisian Form Serah Terima Jenazah

Judul Indikator Kepatuhan pengisian form serah terima jenazah
Dasar Pemikiran Standart Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Kelengkapan administrasi jenazah
Definisi Operasional Kepatuhan pengisian kelengkapan form serah terima

jenazah yang terdiri dari identitas jenazah, asal ruang,
carapembayaran (status), diagnosa, tanggal MRS,
tanggal/jam meninggal, suratkematian (Form A),
kebutuhan pemulasaran, dan kebutuhan kereta
jenazah.
Jenis Indikator Input
Numerator Total kumulatif surat serah terima yang telah diisi

lengkap dalam waktu satu bulan.
23
Denominator Total kumulatif surat serah terima yang diterima
dalam waktu satu bulan.
Kriteria Inklusi Form serah terima jenazah
Eksklusi -
Formula Total kumulatif surat serah terima yang telah

diisi lengkap dalam waktu satu bulan.
𝑋 100%
Total kumulatif surat serah terima yang diterima
dalam waktu satu bulan.

Data
Sampel Total sampel

Data
Jenazah
5. PROFIL INDIKATOR INSTALASI GIZI
1. Ketepatan Suhu Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Basah Dan Kering

Judul Indikator Ketepatan Suhu Ruang Penyimpanan Bahan
makanan basah dan kering
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
Fokus kepada pasien
Tujuan Dihasillkannya bahan makanan yang bermutu dari
segi kualitasnya sehingga bahan makanan aman
untuk dikonsumsi
Definisi Operasional Kesesuaian suhu ruang penyimpanan bahan
makanan basah dan kering dibandingkan dengan
standar suhu ruang penyimpanan sesuai dengan
Buku PGRS
Jenis indikator Proses
Numerator pengamatan Suhu penyimpanan yang sesuai dengan
standar
Denominator Jumlah pengamatan suhu dalam satu bulan
Kriteria Ini inklusi
Ekeksklusi
Formula Numerator / Denumerator x 100%
Sumber Data Hasil data observasi dari Unit Pelayanan
24
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Tri wulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel 80 (berdasarkan tabel Morgan dan Krejcie)
Rencana Analisis Run chartControl Chart
Instrumen Pengambilan Form observasi Ketepatan Suhu
Data
PJ Pengumpul Data Petugas Pengolahan dan distribusi makanan, Ka. Ur
Produksi, Ka. Inst. gizi
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
25
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
𝑥 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis dan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
3. Ketepatan Suhu Ruang Pengolahan Dan Distribusi Makanan

Judul Indikator Ketepatan Suhu Ruang Pengolahan dan Distribusi
Makanan
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
26
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Dihasillkannya bahan makanan yang bermutu dari segi
kualitasnya sehingga bahan makanan aman untuk
dikonsumsi dan bebas kontaminasi mikroba
Definisi Kesesuaian suhu ruang pengolahan, ruang distribusi
Operasional dan kelembaban Udara dibandingkan dengan standar
suhu ruangan pengolahan, distribusi sesuai dengan
PMK No. 7 Tahun 2019
Numerator Data pengamatan Suhu pengolahan dan penyajian
makanan yang sesuai dengan standar
Denominator Jumlah pengamatan suhu dalam satu bulan

Krite Inklusi Data Mengamati Suhu ruang Pengolahan dan Penyajian

ria makanan
Eksklusi Suhu di luar ruang pengolahan dan penyajian makanan

Frekuensi Harian selama 3 x
Pengumpulan
Data
Instrumen Form observasi Ketepatan Suhu Ruang Pengolahan dan
Pengambilan Data Distribusi Makanan
PJ Pengumpul Data Petugas Pengolahan dan distribusi makanan, Ka. Ur
Produksi, Ka. Inst. gizi
4. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Indikator Sisa Makanan yang tidak termakan oleh Pasien
pasien
Fokus kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi Pelayanan Instalasi
Gizi
Definisi Operasional Jumlah porsi makanan yang bersisa yang tidak dimakan
oleh pasien untuk pasien yang berdiit biasa dan lunak
(non Diet) pada saat makan siang di seluruh ruang rawat
inap Dahlia, Orthopedi
Numerator Jumlah sisa makanan pasien > 50 % di 2 ruang rawat
inap
Denominator Jumlah pasien yang mendapat makanan non diet (Nasi,
Nasi tim, BK) di 2 ruang rawat inap
27
Kriteria Ini inklusi
Ekeksklusi
Frekuensi Harian selama 3 x
Pengumpulan
Data
Instrumen Form Taksiran Sisa makanan pasien
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ahli Gizi rawat inap.
5. Ketepatan Diet Waktu Makan Siang

Judul Indikator Ketepatan Diet Waktu makan siang
pasien
Gizi
Definisi Operasional Ketepatan dalam memberikan jenis diet
Numerator Jumlah pemberian makanan yang di survey dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet saat makan
siang
Denominator Jumlah pasien yang disurvey di semua ruang rawat inap
selama 3 hari saat makan siang
Kriteria Inklusi
Eksklusi
Frekuensi Harian selama 3 x dalam 1 bulan
Pengumpulan
Data
Instrumen Form Kesalahan Diet
Pengambilan Data
6. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan
pasien
28
Gizi
Definisi Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
Operasional jadual yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey

Kriteria
Ini inklusi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat jatah makan siang
Ekeksklusi Jumlah pasien yang puasa

Pengumpulan
Data
Instrumen Form Ketepatan Distribusi Makanan
Pengambilan Data
7. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan
pasien
Gizi
Definisi Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
Operasional jadual yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
29
Kriteria
Ini inklusi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat jatah makan siang
Ekeksklusi Jumlah pasien yang puasa

Pengumpulan
Data
Instrumen Form Ketepatan Distribusi Makanan
Pengambilan Data
8. Keluhan Pasien Melalui Survey Kepuasan Pasien

Judul Indikator Keluhan Pasien Melalui Survey Kepuasan Pasien
pasien
Fokus kepada pasien
Gizi
Definisi Survey tentang keluhan pasien dalam menerima pelayanan
Operasional Gizi
Numerator Jumlah prosentase hasil survey kepuasan makanan pasien
Denominator Jumlah hasil perhitungan standar pelayanan makanan

pasien
Kriteria Inklusi Pasien yang mendapat makanan 9 x makan
Eksklusi Pasien yang mendapat makanan kurang dari 9 x makan
dan pasien puasa
Frekuensi 3 bulan sekali
Pengumpulan
30
Data
Instrumen Form Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Gizi
Pengambilan Data
9. Cakupan Assesmen Awal Gizi Pasien Di Ruang Rawat Inap

Judul Indikator Cakupan Assesmen awal Gizi Pasien di ruang rawat inap
pasien
Fokus kepada pasien
Gizi
Definisi Jumlah pasien yang dilakukan assesmen awal gizi dalam
Operasional waktu 2 x 24 jam
Numerator Jumlah Pasien baru yang dilakukan assesmen awal gizi
pasien dalam waktu 2 x 24 jam dalam waktu 1 bulan di
semua ruang rawat inap
Denominator Jumlah semua pasien baru yang di rawat inap selama 1
bulan
Kriteria Inklusi Pasien baru yang masuk ke ruang rawat inap 2 x 24 jam
Eksklusi Pasien baru yang dirawat lebih dari 2 x 24 jam

Frekuensi Tiap hari selama 1 bulan
Pengumpulan
Data
Instrumen Form Laporan harian pasien gizi Rawat Inap
Pengambilan Data
31
10. Sterilisasi Alat Makan dan Lat Masak Pasien
Judul Indikator Sterilisasi alat makan dan alat masak pasien
pasien
Tujuan Menghasilkan makanan yang bebas dari kontaminasi
kuman
Definisi Tindakan Melakukan sterilisasi alat makan sebelum
Operasional disajikan dan alat masak sebelum digunakan dengan
menggunakan air panas 100 derajat celcius.
Numerator Jumlah alat makan dan alat masak yang disterilisasi
Denominator Jumlah seluruh alat makan dan alat masak.

Kriteria Inklusi Inklusi

Eksklusi Eksklusi

Sumber Data Instalasi Gizi
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Periode Analisis Bulanan
Data
Sampel Populasi
Instrumen Form lembar observasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi
11. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien di Ruang Isolasi COVID-19
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien covid-19
pasien
Fokus kepada pasien
Gizi
Definisi Jumlah porsi makanan yang bersisa yang tidak dimakan
Operasional oleh pasien untuk pasien yang berdiit biasa (nasi dan tim)
pada saat makan siang di Ruang Isolasi COVID-19
32
Numerator Jumlah sisa makanan pasien > 50 % di 2 ruang rawat inap
Denominator Jumlah pasien yang mendapat makanan non diet (Nasi,

Nasi tim) di ruang Isolasi COVID-19
Target Pencapaian < 20 %
Kriteria Inklusi Pasien COVID-19 tanpa penyakit penyerta (Nasi dan Nasi
tim)
Eksklusi Jumlah dengan penyakit penyerta (Diabetes Melitus,

Hipertensi, Ginjal, jantung dll).
Pasien dengan diet BK, BH, cair, diet sonde
Frekuensi Harian selama 3 hari
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi
Instrumen Form Taksiran Sisa makanan pasien
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi
12. Ketersediaan Tenaga Kompeten Penyedia Produksi Makanan Pasien

Judul Indikator Ketersediaan tenaga kompeten penyedia produksi
makanan pasien
DasarPemikiran Permenkes Nomor 11 tahun 2017
Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketersediaan tenaga yang kompeten untuk
menjamin pelayanan produksi makanan dapat terlaksana
dengan baik
Definisi Pemenuhan tenaga yang berkompeten, berijazah dan/atau

Operasional berpengalaman untuk memimpin, memproduksi dan
melayani pelaksanaan pekerjaan penyediaan makanan dan
minuman dengan baik serta menjamin kebersihan baik
makanan dan minuman maupun peralatan yang
digunakan dengan Jumlah dan spesifikasi tenaga sebagai
berikut:
 Koordinator : 1 orang
 Wakil koordinator : 1 orang, merangkap sebagai
cheef
 Supervisor : 1 orang, pendidikan S1/D4
pendidikan dasar D3Gizi
 Pelaksana : 3 orang, pendidikan S1/D4
pendidikan dasar D3Gizi
33
 Pemasak : 15 orang, pendidikan SMK/yang
sederajat
 Pramusaji : 20 orang , pendidikan SMK/yang
sederajat
 Kebersihan (clear up) : 6 orang, pendidikan SMK/yang
sederajat
Jenis indikator Input

Numerator Jumlah dan tenaga yang memenuhi kriteria kompetensi
sesuai bagian di produksi makanan pasien
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang dipekerjakan sesuai
bagiannya di produksi makanan pasien
Kriteria Inklusi Seluruh tenaga produksi makanan pasien yang

dipekerjakan
Eksklusi -
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Sumber Data Data karyawan tenaga produksi makanan pasien
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
Rencana Analisis Runchart
Instrumen Form Observasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IBS
6. PROFIL INDIKATOR INSTALASI HEMODIALISA
34
1. Kenaikan Berat Badan Setiap Siklus HD >3Kg
Judul Indikator Kenaikan berat badan setiap siklus HD > 3 Kg
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
3. Kesinambungan
Tujuan Identifikasi jumlah pasien dengan kenaikan berat
badan > 3 Kg setiap siklus HD
Definisi Operasional Pasien mengalami kenaikan berat badan setiap siklus
HD > 3 Kg yang beresiko pasien mengalami komplikasi
intra HD saat dilakukan ultrafiltrasi
Jenis indikator Outcome
Numerator Jumlah pasien dengan kenaikan berat badan > 3 kg

Denominator Jumlah total tindakan perbulan
Krit Inklusi Pasien dengan kenaikan berat badan setiap siklus HD

eria > 3 Kg
Eksklusi -

Sumber Data Seluruh pasien Hemodialisis
FrekuensiPengumpula Bulanan
n
Data
Sampel Populasi
Rencana Analisis PDSA
Instrumen Buku catatan pasien pre tindakan HD
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Tim PJ Mutu Instalasi Hemodialisis
2. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri pada Pasien Hemodialisa

Judul Indikator Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada
pasien hemodialisa
3. Kesinambungan
Tujuan Identifikasi jumlah kejadian kegagalan penusukan
pasien HD
Definisi Operasional Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah
ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik
vena maupun arteri perifer atau AV shunt.
35
Numerator Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri
perbulan
Denominator Jumlah total tindakan insersi vena dan arteri pada
bulan tersebut
Krit Inklusi Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV

eria shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap
akses yang dimaksud.
Eksklusi -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi

Instrumen Buku catatan tindakan Ketidaktepatan insersi vena
Pengambilan Data dan arteri pada pasien hemodialisa
PJ Pengumpul Data Tim PJ Mutu Instalasi Hemodialisa
3. Perawat Pemberi Layanan Hemodialisis

Judul Indikator Perawat pemberi layanan hemodialisis
3. Kesinambungan
Tujuan Identifikasi jumlah tenaga pemberi layanan
Definisi Operasional Jumlah tenaga perawat pemberi layanan hemodialisis
yang bersertifikat perawat hemodilisis
Numerator Jumlah perawat pemberi layanan HD yang sudah
bersertifikat
Denominator Jumlah seluruh tenaga perawat pemberi layanan di
Instalasi hemodialisa
Krit Inklusi Perawat HD

eria
Eksklusi -
36
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi

Instrumen Data Tenaga HD dari Bidang SDM
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Tim PJ Mutu Instalasi Hemodialisa
7. PROFIL INDIKATOR INSTALASI HUMAS DAN PKRS
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk
mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah ditetapkan agar keluhan
pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan
ditingkatkan untuk sebagai bentuk pemenuhan hak
pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
tertulis, lisan atau melalui media massa melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko,
analisis hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
37
keluhan disampaikan oleh pasien/ keluarga/
pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan
lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/keluarga/
pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian
immaterial, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/keluarga/
pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Numerator (Pembilang) Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti

sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(Penyebut)
Kriteria Kriteria Inklusi:

Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
𝑥100%
Jumlah komplain yang disurvei
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Data
□ Run chart
38
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang
menangani complain
2. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (Pembilang) Tidak ada
39
Denominator Tidak ada
(Penyebut)
Target Pencapaian 76,61%

Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
𝑥100%
Total unsur yang terisi dari
seluruh responden
Metode Pengumpulan Survey
Data
Sumber Data Hasil survey
Instrumen Kuisener
Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
□ Run chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas
3. Kepatuhan Pelaporan Survey Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Judul Indikator Kepatuhan Pelaporan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan 14 tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya ketertiban dalam pelaporan survey
kepuasanpasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Definisi Operasional  Kepatuhan adalah suatu ukuran kegiatan yang harus
dilakukan agar mendapatkan hasil yang valid sesuai
dengan aturan dan kebijakan yang sudah ditentukan.
 Pelaporan adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh
unit/ ruangan/ instalasi untuk menyampaikan hal- hal
yang berhubungan dengan hasil pekerjaan yang telah
dilakukan selama satu periode tertentu yang tertuang
dalam bentuk tulisan.
40
 Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
 Alur pelaporan Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
sebagai berikut:
1. Form kuesioner survey kepuasan pasien dan keluarga
diserahkan ke seluruh unit pelayanan/ ruangan.
2. Ruangan/ unit yang telah menerima kuesioner
menyebarkan kuesioner kepada pasien dan keluarga
untuk diisi sesuai materi dalam kuesioner.
3. Ruangan/ unit melakukan perekapan setiap 3 bulan
4. Ruangan/ unit melakukan perekapan kuesioner yang
telah terisi sesuai dengan skor yang diperoleh, serta
merekap data responden berdasarkan: jenis kelamin
dan pendidikan.
5. Ruangan/ unit melaporkan hasil rekap kuesioner
kepada Kepala Instalasinya masing- masing.
6. Kepala Instalasi mengirimkan rekap kuesioner kepada
Instalasi Humas dan PKRS.
7. Instalasi Humas dan PKRS mengolah data untuk
mendapatkan nilai Indeks Kepuasan Pasien sesuai
dengan Kepmenpan 14 tahun 2017 Tentang Pedoman
Penyelenggara Pelayanan Publik sesuai periode saat
itu.
8. Instalasi Humas dan PKRS bertugas untuk mengolah
data IKM di seluruh Instalasi yang ada di rumah sakit,
membuat grafik capaian, serta menyusun PDSA.
9. Instalasi Humas dan PKRS bertugas untuk
melaporkan hasil tersebut kepada Instalasi Mutu.
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah Instalasi yang melaporkan hasil survey Kepuasan
(pembilang) Pasien dan Keluarga tepat waktu kepada Instalasi Humas
dan PKRS
Denominator Jumlah seluruh Instalasi yang ada di RSD dr. Soebandi
(penyebut)
Target Pencapaian > 80% Instalasi memberikan laporan kepada Instalasi
Humas dan PKRS tepat waktu
Kriteria: Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Jumlah Instalasi yang menyampaikan laporan tepat waktu
X 100%
Jumlah seluruh Instalasi yang ada di RSD dr. Soebandi
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner, Hasil
Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 bulan sekali
Periode analisis 3 bulan sekali
Cara Pengumpulan Menghitung berapa jumlah Instalasi yang menyampaikan
Data laporan kepuasan pasien dan keluarga sesuai kaidah dan
tepat waktu
Sampel Sesuai Kebijakan RS
41
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai
antar unit yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang
diambil
3. Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Instalasi Humas dan PKRS
8. PROFIL INDIKATOR INSTALASI BEDAH SENTRAL
1. Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

Nama Indikator Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam mengisi form
asesmen prabedah
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pra bedah meliputi : dokter
bedah tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan operasi
Kriteria Semua pasien yang akan dilakukan operasi
a. Inklusi
b. Eksklusi
Tipe Indikator Proses
Jenis indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra bedah
Cara pengukuran Data di ambil saat timbang terima di ruang penerimaan pra
bedah
Target pengukuran 100%
Sumber data DRM timbang terima.
Tempat Dokumen rekam medik

pengambilan data
Metodologi Concurent
pengambilan data
Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Periode waktu 3 bulan
pelaporan
Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC,
mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data
analisis terhadap Pasien yang dioperasi yang beda diagnosa pra dan
post nya. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
42
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
bagaimana hasil- Instalasi Bedah Sentral
hasil data akan
disebarluaskan
pada staf
Penanggung jawab Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
2. Penandaan Lokasi Operasi

Nama Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien pada tindakan operasi
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Kriteria Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
a. Inklusi kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple
level (tulang belakang)
b. Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau
lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung,
TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan
gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi
tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan site marking
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan site marking x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
tindakan operasi
Sumber data Rekam Medik (lembar time out)
Target sampel dan □ ≥ 640, jumlah sampel 128
ukuran sampel (n) □ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
□ 64-319, jumlah sampel 64
□ < 64, jumlah sampel 100% populasi
Tempat Instalasi Bedah Sentral
pengambilan data
pengambilan data
data
pelaporan
analisis terhadap ketaatan melaksanakan site marking. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
43
hasil data akan
disebarluas-kan
pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
3. Pelaksanaan Surgical Safety Checklist

Nama Indikator Pelaksanaan surgical safety checklist
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya operasi salah sisi, salah orang dan
menjamin keselamatan pasien yang menjalani operasi
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1) TahapanSign-indilakukan sebelum induksi anestesi
minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2) TahapanTime-outdilakukan sebelum insisi kulit, diisi
oleh perawat, dokteranestesidanoperator.
3) TahapanSign-outdilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator
Kriteria Operasi yang dilakukan di ruang OK
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Proses dan Outcome

Numerator Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani tindakan operasi
yang dilakukan time out
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi
Cara pengukuran Jumlahseluruh pasien yang akan menjalani
tindakan operasi yang dilakukan time outx 100%
Jumlahseluruh pasien yang akan menjalani
tindakan operasi
Sumber data Catatan data pasien operasi
Target sampel dan □ ≥ 640, jumlah sampel 128

ukuran sampel (n): □ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
□ < 64, jumlah sampel 100% populasi
Tempat Instalasi Bedah Sentral
pengambilan data
pengambilan data
data
pelaporan
analisis terhadap kepatuhan melaksanakan proses time out pada
pasien di kamar operasi. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
44
hasil data akan
disebarluaskan
pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
4. Pemantauan Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

Nama Indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mencegah KNC, KTD pada pasien bedah
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Kriteria Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra
a. Inklusi dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun
b. Eksklusi

Numerator
Denominator
Cara pengukuran
Sumber data Laporan Insiden
Tempat Instalasi Bedah Sentral dan rawat inap

pengambilan data
pengambilan data
data
pelaporan
angka capaian
Bagaimana hasil- Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
hasil data akan Instalasi Bedah Sentral
disebarluaskan
pada staf
5. Pelaksanaan Dokumen Assesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi

Nama Indikator Pelaksanaan Dokumen Asesmen Pra Sedasi Dan Pra Anestesi
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter anestesi dalam melakukan
pengisian form
asesmenpraanestesisebelummelakukananestesi.
45
Definisi Operasional Kelengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent), dan rekam medis terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan anestesi
Kriteria Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan
a. Inklusi pembiusan
b. Eksklusi Pasien operasi dengan anestesi local

Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan
untuk pemeriksaan diagnostic

Numerator jumlah pasien yang dioperasi dengan pembiusan dalam satu
bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan yang tidak
dilakukan asesmen
Cara pengukuran
Sumber data Laporan Insiden
Tempat Dokumen rekam medik

pengambilan data
pengambilan data
data
pelaporan
angka capaian
Bagaimana hasil- Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
hasil data akan Instalasi Bedah Sentral
disebarluaskan
pada staf
6. Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi

Judul Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Menurunkan angka KTD, KNC atau kejadian sentinel yang
Tujuan menyebabkan kematian atau cidera serius selama
dilakukan anestesi/ sedasi.
Monitoring status fisiologis pasien intra anestesi/ sedasi

merupakan suatu proses pengawasan keadaan umum
pasien selama anestesi /sedasi. Menggunakan sebuah
Definisi operasional daftar tilik untuk memberikan pelayanan anestesi yang
aman dan berkualitas pada pasien sebagai alat
komunikasi untuk keselamatan pasien yang digunakan
oleh tim profesional di ruang operasi.
46
Kriteria Semua pasien yang mendapat layanan anestesi / sedasi di
kamar bedah
Frekuensi
Harian, bulanan triwulan dan tahunan
pengumpulan data
Periode analisis bulanan
Jumlah pasien dengan pengisian status fisiologis intra
Numerator
anestesi/ sedasi yang lengkap
Jumlah seluruh pasien yang mendapat layanan anestesi/
Denominator
sedasi di kamar operasi
Sumber data IBS
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Bedah sentral
7. Proses Monitroring Proses Pemulihan Anestesi dan sedasi dalam

Kelengkapan Dokumen Monitoring Pemulihan Anestesi
Judul
dan Sedasi Dalam
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Menurunkan angka KTD, KNC atau kejadian sentinel yang
Tujuan menyebabkan kematian atau cidera serius selama masa
pemulihan anestesi
Monitoring status fisiologis pasien pasca anestesi/ sedasi

merupakan suatu proses pengawasan keadaan umum
Definisi operasional pasien selama masa pemulihan anestesii. Menggunakan
sebuah daftar tilik untuk memberikan pelayanan anestesi
yang aman dan berkualitas pada pasien.
Kriteria
Semua pasien pasca anestesi / sedasi di kamar bedah
Frekuensi
Harian, bulanan triwulan dan tahunan
pengumpulan data
Periode analisis bulanan
Numerator Pasien yang tidak dilakukan monitoring status fisiologis
Denominator Jumlah pasien bedah yang dilakukan pembiusan
Sumber data IBS
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Instalasi Bedah sentral
8. Evaluasi Ulang Jika terjadi Konversi Anesthesi

Judul Konversi anastesi
Dimensi mutu Keselamtan pasien
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi Biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi operasional Kejadian perubahan pemberian jenis tindakan anesthesi
lokal/regional menjadi anesthesi general pada saat
pasiendilakukanoperasi dengan pertimbangan faktor yang
berpengaruhpadarespon pasien dan temuan pada saat
monitoring kebutuhan pasien
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan anesthesi baik
lokal/regional di kamar operasi
Eksklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan anesthesi diluar

kamar operasi
Frekuensi Harian
pengumpulan data
47
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami konversi anesthesi
Numerator
lokal/regionalmenjadi general dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anasthesi baik
Denominator lokal /regional / general dikamar operasi dalam waktu satu
bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 10%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
9. Insisi Operasi Ronde Pertama

Judul Insisi operasi Ronde Pertama
Dimensi Mutu Menejemen Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan bedah yang efektifitas,
berkesinambungan dan efisiensi
Definisi Operasional Waktu yang di butuhkan seorang operator bedah untuk
memulai insisi bedah operasi terencana.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jam mulai insisi ronde pertama operasi terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar Maksimal jam 08.00 WIB
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
10. Penundaan Operasi elektif

Judul Penundaan Operasi Elektif
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan sentral terhadap keselamatan dan menjaga mutu layanan
pasien.
Perubahan jadwal operasi terencana yang disebabkan oleh
Definisi operasional
faktor-faktor pasien.
1. Inklusi :
- Faktor-faktor pasien (status kesehatan, pasien tidak
Kriteria hadir, atas permintaan pasien sendiri)
- Faktor rumah sakit : Peralatan tidak siap, sarana
prasarana, waktu.
2. Eklusi : Pasien pulang paksa, meninggal, cadangan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator dikurangi jumlah operasi yang ditunda dalam waktu satu
bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
Sumber data
operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan
Standar 5%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
48
11. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
12. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian Kematian Dimeja Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di
atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
13. Kelengkapan pengisian ceklis perioperatif pasien covid-19

Judul Indikator Kelengkapan pengisian ceklis perioperatif pasien covid-19

Tujuan Meminimalkan transmisi covid-19 kepetugas yang bekerja
di kamar bedah
Definisi Kelengkapan pengisian ceklis perioperatif pasien covid-19
Operasional adalah pengisian checklist bedah pasien covid-19/suspek
pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan preoperative, pre-anestesi
2. Tahapan intraoperative, intra-anestesi
3. Tahapan pos operatif , post-anestesi
Numerator Jumlah form/ceklist terisi lengkap
49
Denominator Jumlah seluruh pasien confirm, suspek, probable Covid-
19 yang dilakukan tindakan operasi
Kriteri Inklusi Pasien tindakan operatif dengan confirm, suspek,
a probable di Kamar Operasi Covid-9
Eksklusi
𝑥 100
Sumber Data Rekam Medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Total sampel
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IBS
9. PROFIL INDIKATOR INSTALASI GAWAT DARURAT

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan
pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Operasional kesehatan.
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
50
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk
darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(penyebut) observasi
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit
Eksklusi
Tidak ada
𝑥 100
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
□ Run chart
51
Periode Analisis Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
2. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi SC Emergency >30 menit

Judul Indikator Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit

2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian
Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305
per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian
ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu
diperlukan indikator untuk memantau kecepatan
proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu
atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(Pembilang) sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(Penyebut) sesarea emergensi kategori I
Kriteria Inklusi
Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal
distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
52
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum
dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas
Seksio Sesarea (PBS).
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu)yang mendapatkan
𝑥100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
□ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
Tujuan Pencegahan kejadian pasien jatuh
Definisi Operasional Upaya pencegahan meliputi;
1. Screning di Instalasi Gawat Darurat
2. Assesmen awal risiko jatuh
Adalah suatu proses identifikasi awal terhadap
pasien yang berisiko jatuh.
3. Assesmen ulang risiko jatuh
Adalah suatu proses identifikasi ulang terhadap
pasien yang berisiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Adalah pemberian penjelasan kepada pasien atau
keluarga tentang upaya pencegahan jatuh, mulai
dari pemberian klip tanda risiko jatuh berwarna
kuning pada gelang identitas pasien, pemberian
tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien,
pemasangan pagar pengaman, pastikan tempat tidur
posisi rendah dan roda terkunci.
53
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standart yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Jenis indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan tiga upaya

(pembilang) pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
(penyebut)
Kriteria: Semua pasien berisiko jatuh
a. Inklusi
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan assesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi
Formula Jumlah kasus yang mendapatkan tiga upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
x 100%
Sumber data Rekam Medis pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel Berdasarkan tabel Morgan & Krecjie
Rencana Analisis  Run chart
Instrumen Format Observasi Resiko Jatuh
Pengumpulan data
PJ Pengumpul Data Kepala IGD
4. Keterlambatan penyediaan darah

Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
Dasar Pemikiran Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan

pasien
Tujuan Terlaksananya proses penyediaan darah agar menjamin

mutu pelayanan pasien
Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah
sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai form
permintaan darah diterima oleh petugas bank darah
rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh
petugas IGD pada pasien yang memerlukan tindakan
resusitasi dengan produk darah
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan persediaan produk

(pembilang) darah > 60 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan produk
(penyebut) darah yang harus tersedia < 60 menit
Target Pencapaian ≤ 60 menit
54
Kriteria: Jenis produk Whole Blood (WB)
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Formula Jumlah pasien yang mendapatkan persediaan
produk darah > 60 menit
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan x 100%
produk darah yang harus tersedia <60 menit
Sumber data Rekam Medis Pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Instrumen Format observasi keterlambatan penyediaan darah
Pengumpulan data
5. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Judul Indikator Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Dasar Pemikiran SK Bupati jember nomor:188.45/46/012/2011 tentang
Standar Pelayanan Minimal RSD dr. Soebandi Jember
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan Gawat Darurat
Definisi Operasional Life saving adalah tindakan yang melibatkan
penyelamatan jiwa pada korban dan resusitasi dengan
urutan Airway, Breathing, Circulation
Jenis indikator proses
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan
(pembilang) Life Saving di IGD
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang datang ke IGD yang
(penyebut) membutuhkan pelayanan Life Saving
Kriteria:
a. Inklusi Seluruh pasien katagori Life Saving yang datang ke IGD
b. Eksklusi Pasien katagori non Life Saving yang datang ke IGD
Formula Jumlah kumulatif pasien yang mendapatkan
pertolongan 𝐿𝑖𝑓𝑒 𝑆𝑎𝑣𝑖𝑛𝑔 di IGD
Jumlah seluruh pasien yang datang ke IGD x 100 %
yang membutuhkan pelayanan 𝐿𝑖𝑓𝑒 𝑆𝑎𝑣𝑖𝑛𝑔
Sumber data Rekam Medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan

Data
Instrumen Format tabel menangani life saving anak dan dewasa
Pengumpulan data
55
6. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/
PPGDON/Emergency Nursing
Judul Indikator Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/ PPGDON/ Emergency
Nursing
Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga yang
kompeten dalam bidang ke gawatdaruratan
Definisi Operasional Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTCLS/ ACLS/ PPGD/ PPGDON/Nursing
Emergency adalah semua petugas yang melakukan
pelayanan emergency di Instalasi Gawat Darurat
memiliki sertifikat bersertifikat ATLS/ BTCLS/ ACLS/
PPGD/ Emergency Nursing
Jenis indikator Output
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTCLS/ACLS/
(pembilang) PPGD/ PPGDON/ Emergency Nursing di IGD
Denumerator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
(penyebut) kegawatdaruratan di IGD
Kriteria: Seluruh pemberi pelayanan Kegawatdaruratan (dokter/
a. Inklusi perawat IGD)
b. Eksklusi -
Formula Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTCLS/
ACLS/PPGD/ PPGDON/Emergency Nursing di IGD
Jumlah seluruh tenagan yang memberikan x 100 %
pelayanan kegawatdaruratan di IGD
Sumber data Kepegawaian/ SDM
Frekuensi Setiap selesai pelatihan
Pengumpulan

Data
Instrumen Daftar/ Tabel data kompetensi petugas
Pengumpulan data
7. Ketersediaan Tim Penanganan Bencana

Judul Indikator Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
3. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya tim penanggulangan bencana jika sewaktu-
waktu terjadi bencana
Definisi Operasional Ketersediaan tim penanggulangan bencana adalah
adanya tim penanganan bencana yang sudah disiapkan
ketika sewaktu-waktu ada bencana
Tim penanggulangan bencana saat ini adalah tim
ambulans yang jaga oncall
56
Numerator adanya petugas tim ambulans yang jaga setiap hari dalm
(pembilang) 1 bulan
Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan
(penyebut)
Kriteria: Kebutuhan tim penanggulangan bencana saat ada
a. Inklusi kejadian bencana
b. Eksklusi kebutuhan tim di luar kejadian bencana
Formula Adanya petugas tim ambulans yang jaga setiap
hari dalam 1 bulan
Jumlah hari dalam 1 bulan x 100 %
Sumber data Rekam Medik Ambulans

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Instrumen Daftar jaga Tim ambulans
Pengumpulan data
8. Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Judul Indikator Kematian Pasien ≤ 8 jam di Instalasi Gawat Darurat
2. Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian pasien di Instalasi Gawat Darurat adalah
kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak
pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat.
Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
(pembilang)
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
(penyebut)
Target Pencapaian < 2,5 ‰
Kriteria:
a. Inklusi Seluruh pasien yang emninggal ≤ 8 jam di IGD
b. Eksklusi Seluruh pasien DOA (Death On Arrival) dan meninggal >
8 jam di IGD
Formula Jumlah pasien meninggal di IGD ≤8 jam
sejak datang
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
x 1000
Sumber data Rekam Medis
Frekuensi Harian
Pengumpulan

Data
Instrumen Format Tabel Data
Pengumpulan data
57
9. Pasien jiwa dapat di tenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Judul Indikator Pasien jiwa dapat di tenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
2. Efektivitas
menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam
pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Operasional Pasien jiwa dapat di tenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
adalah pasien dengan gangguan jiwa dengan intervensi
medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif
yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain
sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita dalam waktu
≤ 48 Jam
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
(pembilang) dalam waktu ≤ 48 Jam
Denumerator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang ditangani di
(penyebut) Instalasi Gawat Darurat
Kriteria: Semua pasien jiwa yang di rawat di IGD
a. Inklusi
b. Eksklusi -
Formula Jumlah pasien gangguan jiwa yang
dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang x 100
ditangani di Instalasi Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Instrumen Format tabel data

Pengumpulan data
10. Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit

Judul Indikator Keterlambatan pelayanan ambulans di Rumah Sakit
2. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah

keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih
dari 15 menit
58
Keterlambatan di hitung mulai telepon permintaan
ambulans di terima sampai dengan ambulans siap
berangkat
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans perbulan
(pembilang)
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan
(penyebut) tersebut
Kriteria: Seluruh permintaan pelayanan ambulans dalam wilayah
a. Inklusi jember
b. Eksklusi Permintaan di luar wilayah jember
Formula Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
perbulan
jumlah seluruh permintaan ambulans dalam x 100 %
bulan tersebut
Sumber data Laporan pelayanan ambulans
Frekuensi Harian
Pengumpulan

Data
Instrumen Format permintaan ambulans
Pengumpulan data
11. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5menit)
Judul Indikator Emergency respon time (waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat ≤ 5 Menit)
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triase
di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triase adalah usaha pemilahan pasien sebelum di

tangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/
trauma/ penyakit dengan memepertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat yang
(pembilang) diberikan pelayanan dalam waktu ≤ 5 menit.
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat dan gawat
(penyebut) darurat yang disurvey
Kriteria: Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
a. Inklusi darurat
b. Eksklusi Situasi bencana (disaster/ musibah massal), pasien
tidak gawat darurat
59
Formula Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat
darurat yang diberikan pelayanan
dalm waktu ≤ 5 menit
Jumlah seluruh pasien gawat,darurat dan x 100%
gawat darurat yang di survey
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Instrumen Format observasi waktu tanggap pelayanan gawat
Pengumpulan data darurat
12. Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan

Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dasar pemikiran Standar Akreditasi RS
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
Demensi mutu 1. Kesalamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama,
dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan
diastolik > 110 mmhg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat

penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Numerator Jumlah pasien melahirkan yang meninggal
(pembilang) disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia,
eklampsia, partus lama, dan sepsis.
Denumerator Seluruh pasien hamil, melahirkan, nifas yang
(penyebut) mengalami perdarahan, pre-eklamsia, eklampsia,
partus lama, dan sepsis
Target Pencapaian Pendarahan< 1 %, pre-eklampsia< 30%, sepsis ≤ 0,2 %
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh kematian ibu hamil, melahirkan, nifas yang
disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia,
eklampsia, partus lama, dan sepsis
b. Eksklusi -
60
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Periode Analisa data Triwulan
Cara pengumpulan Concurent
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana analais Analisis dengan Run chart
Instrumen Form observasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala instalasi Peristi
10. PROFIL INDIKATOR INSTALASI RAWAT INTENSIF
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
Judul Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Fokus kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melakukan assesmen medis dalam 24 jam
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap
:
1. Identitaspasien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Pemeriksaan fisik
5. Masalah
6. Diagnosis masuk
7. Rencana Terapi
8. Tanggal&jam
9. Tandatangan dokter dan nama
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap
dalam 24 jam
Denumerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang disurvey
(Penyebut)
Kriteria : Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis
Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu <24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
61
Sumber Data Rekam medik
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Data
Sampel Metode pengambilan sample menggunakan tabel
Morgan & Krecjie (terlampir)
Rencana Analisis  Run chart  Control Chart
Instrumen Form harian Asesmen awal medis
pengambilan data
Penanggung jawab data Kepala Instalasi Rawat Intensif
2. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP)

Judul Indikator Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator
Associated Pneumonia/VAP)
Fokus kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
Definisi operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi
saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik> 48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran nafas.
Kriteria :
1. Pada hari ke 3 atau lebih terpasang ventilator dan
selama 2 hari sebelum atau sesudah
memburuknya oksigenasi*, pasien memenuhi
criteria berikut:
a. Suhu >38°C atau <36°C, ATAU leukosit
≥12000/mm3 atau ≤4000/mm3
b. Antimikroba baru mulai diberikan, dan
dilanjutkan selama ≥4 hari
c. Sekresi purulen dari respirasi (dari 1 atau lebih
pengambilan spesimen) ATAU kultur positif
(kualitatif, semikuantitatif atau kuantitatif) dari
sputum, aspirasi ETT, broncho-alveolar lavage,
jaringan paru, atau protected specimen brushing
2. Memenuhi kriteria 1a dan 1b disertai 1 kriteria
berikut:
a. Kultur positif dari aspirasi ETT ≥105 CFU/ml
b. Kultur positif dari broncho-alveolar lavage ≥104
CFU/ml
c. Kultur positif dari jaringanparu ≥104CFU/g
d. Kultur positif dari protected specimen brush
≥103CFU/ml
Memburuknya oksigenasi::
62
1. Peningkatan nilai minimal harian FiO2 ≥0,20 (20
poin) dari nilai minimal harian FiO2 sebelumnya.
2. Peningkatan nilai minimal harian PEEP ≥3cmH2O
dari nilai minimal harian PEEP sebelumnya
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Denumerator Jumlah lama haripemakaianVentilasi Mekanik
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤ 5,8‰
Kriteria : Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanik > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya
Sumber Data Rekam Medis pasien di ruang perawatan Intensif yang
menggunakan ventilasi mekanik
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Data
Morgan & Krecjie (terlampir)
Instrumen pengambilan Form Harian VAP
data
3. Kejadian dekubitus selama masa perawatan

Judul Indikator Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 Atau Lebih Tinggi
Akibat Perawatan Di Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Pedoman Indikator mutu Pelayanan Keperawatan

Klinik. Dirjen Bina pelayanan medik Depkes RI. 2008
FokuskepadaPasien
Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya identifikasi kejadian dekubitus derajat
II atau lebih
Definisi operasional 1. Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di
daerah kulit dan jaringan dibawahnya.
2. Dekubitus derajat II adalah sebagian ketebalan
kulit hilang yang meliputi epidermis, dermis atau
keduanya. Luka permukaan dan secara klinis
sebagai suatu abrasi, blister atau lobang dangkal.
3. Dekubitus derajat III adalah hilangnya secara
penuh ketebalan kulit meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringan subkutan yang dapat
meluas ke bagian bawah tetapi tidak melewati
fasia. Adanya luka secara klinis sebagai lubang
dalam dengan atau tanpa mengikis jaringan yang
ada disebelahnya.
4. Dekubitus derajat IV adalah hilangnya secara
penuh ketebalan kulit dengan kerusakan yang
luas, nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang
atau struktur pendukung (tendon atau kapsul
sendi). Rongga dan saluran sinus juga dapat
dikaitkan dengan luka tekan derajat IV.
63
5. Pasien yang berisiko terjadinya dekubitus adalah
pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki
satu atau lebih faktor resiko sebagai berikut:
a. Usia > 75 tahun
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian
tertentu
c. Malnutrisi, obesitas
d. Berbaring lama ditempat tidur/ penggunaan
kursi roda
e. Kondisi kronis (DM atau penyakit vaskuler)
f. Inkontinensia urine dan feses
Jenis Indikator Hasil

Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian dekubitus derajat II atau lebih
Denumerator Jumlah pasien yang berisiko terjadinya dekubitus
(Penyebut)
Kriteria : Inklusi
Eksklusi Pasien MRS sudah mengalami decubitus
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Data
Morgan & Krecjie
Instrumen pengambilan Form Harian
data
4. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Target Pencapaian Maksimum 3 %
Kriteria : Inklusi Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Eksklusi Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama > 72 jam dalam 1 bulan atau
kembali ke intensif < 72 jam dengan kasus yang
berbeda.
64
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Data
Morgan & Krecjie
Instrumen pengambilan Form Harian
data

Keselamatan Pasien.
keselamatan pasien.
tindakan pelayanan.
tenaga kesehatan.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
secara benar pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
e. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
f. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
g. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
h. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
65
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Kriteria Inklusi
Rumah Sakit
Eksklusi
Tidak ada
𝑥 100

Data
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan
6. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan
rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
66
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul
06.00 – 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
(Pembilang) 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(Penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%

Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu,
Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di − visite dokter
pada pukul 06.00 – 14.00
𝑥100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
7. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan

Keselamatan Pasien
67
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol-based
handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba
selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
atau pakaian pasien, sebelum menangani
obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
68
di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai dengan
waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang
agar dapat mencatat semua indikasi kegiatan
yang dilakukan.

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(Pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
(Penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian >85%
Kriteria Inklusi
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
Eksklusi
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan
yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan x 100%
yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Data
Sumber Data Hasil observasi
69
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
PJ Pengumpul Data Komite PPI
8. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(Pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(Penyebut) diobservasi

Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
pasien menolak intervensi
70
Formula Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
𝑥100%
Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)

Data
□ Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
pasien
9. Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi efektif dalam melaporkan

dan menerima perintah verbal melalui telepon.
Judul Indikator Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi
efektif dalam melaporkan dan menerima perintah
verbal melalui telepon
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas untuk melaksanakan
komunikasi efektif dalam melaporkan dan menerima
perintah verbal melalui telepon
71
Definisi Operasional Komunikasi efektif adalah teknik komunikasi petugas
dengan menggunakan teknik SBAR-TBAK/
TULBAKON saat melaporkan kondisi pasien pada
DPJP / dokter lainnya.
A. SBAR
Dilakukan pada saat Petugas melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP dengan kriteria:
S (Situation) : menyampaikan kondisi
pasien saat ini
B (background) : Menyampaikan riwayat
pasien
A (Asesment) : penilaian saat ini
R (Recomendation) : mohon advice dokter
B. TBAK/ TULBAKON
Dilakukan saat petugas menerima jawaban dari
dokter dengan cara:
T : Tulis
BA : Baca ulang
K : Konfirmasi , dokter menjawab “ya benar”
C. Pendokumentasian teknik komuniasi SBAR-

TBAK dalam CPPT meliputi;
a. Nama dan tandatangan penerima perintah
b. Nama dan tandatangan pemberi perintah
c. Tanggal, jam
d. Isi perintah.

Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap
(pembilang) (PATUH)
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang di
(penyebut) survey
Kriteria Inklusi
Semua proses komunikasi yang dilakukan oleh
petugas saat melaporkan dan menerima perintah
Eksklusi
Proses komunikasi verbal melalui telepon hanya
proses menerima perintah saja
Formula Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK
yang lengkap (PATUH)
𝑥 100
Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan
TBAK yang di survey
Data
Instrumen Formulir observasi kepatuhan komunikasi efektif
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
72
Pelaporan
Penanggungjawab Kepala instalasi/ keperawatan Instalasi Peristi,
Instalasi Rawat Intensif
11. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PENGELOLA KLAIM BIAYA PELAYANAN

KESEHATAN
1. Kesiapan Dokumen Penagihan untuk Proses Klaim

Judul Indikator Kesiapan Dokumen Penagihan untuk Proses Klaim
Dasar Pemikiran Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit dengan BPJS
Dimensi Mutu 1. Ketepatan
2. Ketersediaan
Tujuan Ketepatan waktu penagihan klaim
Definisi Operasional Ketepatan waktu dan kelengkapan penyerahan
dokumen penagihan dari ruangan / poli ke Instalasi
Pengelola Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan
(IPKBPK) maksimal 2x24 jam hari kerja untuk Rawat
Inap, dan 1x24 jam hari kerja untuk rawat jalan
sejak tanggal keluar Rumah Sakit (KRS) yang
meliputi pengantar rawat inap, resume medis, hasil
pemeriksaan penunjang, billing dan dokumen yang
berhubungan dengan status pasien.
Jenis indikator Hasil
Numerator Jenis Dokumen penagihan yang tepat dan lengkap
setiap bulan.
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan yang harus
disetor pada bulan yang sama.
Kriteria Inklusi Seluruh berkas klaim BPJS

Eksklusi Seluruh berkas klaim non BPJS
Formula Numerator/Denumerator x 100%

Sumber Data Instalasi pengelola klaim biaya pelayanan kesehatan.
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
 Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : ≤ 640 = 128 Sampel
320-639 = 20% dari total populasi
64-319 = 64 sampel
<64 = 100% Populasi
Rencana Analisis □ Run Chart □ Control Chart
73
Instrumen Form Observasi ketepatan penyetoran dan
Pengambilan Data kelengkapan dokumen penagihan
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Pengelola Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatan
2. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan

Judul Indikator Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
2. Ketersediaan
Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan meliputi pengantar
rawat inap, resume medis, hasil pemeriksaan
penunjang, billing dan dokumen yang berhubungan
dengan status pasien.
Numerator Jumlah dokumen penagihan yang tidak lengkap
setiap bulan
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan yang harus
disetor pada bulan yang sama.

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
64-319 = 64 sampel
<64 = 100% Populasi
Instrumen Form Observasi ketidaklengkapan dokumen
Pengambilan Data penagihan
Kesehatan
74
3. Ketepatan waktu pengembalian dokumen penagihan yang tidak lengkap.
Judul Indikator Ketepatan waktu pengembalian dokumen penagihan
yang tidak lengkap.
2. Ketersediaan
Definisi Operasional Ketepatan waktu dan kelengkapan penyerahan
dokumen penagihan yang tidak lengkap dari
ruangan / poli ke Instalasi Pengelola Klaim Biaya
Pelayanan Kesehatan (IPKBPK) maksimal 3x24 jam
hari kerja untuk rawat inap dan rawat jalan sejak
berkas penagihan dikembalikan dari IPKBPK.
Numerator Jenis Dokumen penagihan tidak lengkap yang
dikembalikan tepat waktu setiap bulan.
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan yang tidak
lengkap pada bulan yang sama.

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
64-319 = 64 sampel
<64 = 100% Populasi
Instrumen Form Observasi ketidaklengkapan dokumen
Pengambilan Data penagihan
Kesehatan
4. Ketepatan penyelesaian klaim pelayanan pasien BPJS Rawat Inap.

Judul Indikator Ketepatan penyelesaian klaim pelayanan pasien
BPJS Rawat Inap.
75
2. Ketersediaan
Definisi Operasional Jumlah dokumen penagihan BPJS rawat inap yang
diajukan ke BPJS
Numerator Jumlah dokumen penagihan Rawat Inap yang
diajukan ke BPJS (entry).
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan Rawat Inap
pasien BPJS yang KRS melalui kasir keuangan pada
bulan yang sama.

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
64-319 = 64 sampel
<64 = 100% Populasi
Kesehatan
5. Jumlah kasus inkonsistensi dari pengajuan klaim BPJS Rawat Jalan

Judul Indikator Jumlah kasus inkonsistensi dari pengajuan klaim
BPJS Rawat Jalan
2. Ketersediaan
Tujuan Menghindari klaim Inkonsistensi pada Rawat Jalan
Definisi Operasional Klaim rawat jalan yang ditagihkan dengan rawat inap
pada periode perawatan yang sama.
76
Numerator Jumlah klaim rawat jalan yang inkonsistensi
Denominator Seluruh jumlah klaim rawat jalan pada bulan yang
sama.

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
64-319 = 64 sampel
<64 = 100% Populasi
Instrumen Form data gagal klaim dari BPJS
Pengambilan Data
Kesehatan
6. Ketepatan Penyelesaian Klaim Pelayanan Pasien COVID-19 Kemenkes

Judul Indikator Ketepatan Penyelesaian Klaim Pelayanan Pasien
COVID-19 Kemenkes
Dasar Pemikiran KMK No.HK.01.07/MENKES/446/2020 sebagai
pedoman pengajuan klaim COVID-19
2. Ketersediaan
Tujuan Ketepatan penagihan klaim

Definisi Operasional Jumlah dokumen penagihan COVID-19 yang
disetujui oleh BPJS .
Numerator Jumlah dokumen penagihan COVID-19 yang
disetujui ke BPJS.
Denominator Seluruh jumlah dokumen penagihan COVID-19
Rawat Inap yang diajukan ke BPJS.
77
Kriteria Inklusi Seluruh berkas klaim COVID-19 KEMENKES
Eksklusi Seluruh berkas klaim COVID-19 non KEMENKES
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi

Kesehatan
12. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA MEDIS
1. Indikator Mutu Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alkes

Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
2. Efisiensi
3. Efektif
Tujuan 1. Agar alat dapat berfungsi dengan baik.
2. Agar pengguna dapat terhindar dari bahaya yang
ditimbulkan oleh kesalahan pengoperasian
3. Menjamin kestabilan kondisi sarana rumah sakit
serta menjamin keselamatan pengguna baik
operator atau pasien.
DefinisiOperasional 1. Kegiatan perbaikan ringan pada peralatan medik
yang mengalami kerusakan/eror namun tidak
memerlukan spare-part di upayakan secepatnya
yaitu ≤ 1 hari dari 15 menit
2. Rusak berat dengan memanggil rekanan
Jenis indikator Input
Numerator Jumlah penanganan kerusakan alat yang tepat
waktu
Denominator Jumlah seluruh penanganan kerusakan alat yang
dilakukan dalam waktu yang sama
Kriteria Inklusi Perbaikan beberapa peralatan medis dalam waktu
yang bersamaan
Eksklusi Keterbatasan jumlah teknisi elektromedis
78
Sumber Data Laporan permohonan perbaikan dari unit kerja dan
laporan hasil pekerjaan
Frekuensi Bulanan:
Pengumpulan Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap bulan
Bulanan
Periode Analisis Semester:
Cara Pengumpulan Dokumentasi dari masing masing PJ Area
Data
Sampel Semua alat kesehatan yang ada diruangan
Rencana Analisis Analisa data dengan metode PDSA
Instrumen Surat perintah kerja
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IPSM
2. Indikator Mutu Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alkes

Judu Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan peralatan medis
DasarPemikiran Standar Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Keselamatan pasien
2. Efisiensi
3. Efektif
Tujuan 1. Memperpanjang usia kegunaan alat medis
2. Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat medis di RS.
3. Menjamin kesiapan operasional alat medis didalam
melaksanakan pelayanan kepada pelanggan
sehingga mendapatkan operasional RS dapat
diperoleh semaksimal mungkin
4. Menjamin kesiapan operasional alat medis RS
dalam keadaan darurat sewaktu-waktu siap
dioperasionalkan
5. Menjamin kestabilan kondisi alat medis serta
menjamin keselamatan pengguna baik operator
ataupun pelanggan (pasien).
Definisi Operasional 1. Ketepatan waktu dalam kegiatan pemeliharaan
adalah ketepatan waktu yang dilakukan serta
langkah-langkah teknis yang dilaksanakan oleh
petugas IPS medis terhadap semua peralatan medis
yang ada di RS agar selalu dalam kondisi baik, siap
dan laik pakai, handal, dan tercapai usia teknis.
2. Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan untuk tiap-tiap
alat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Numerator Jumlah pemeliharaan alat medis yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pemeliharaan alat medis yang dilakukan
dalam waktu yang sama
79
Kriter
Inklusi Jadwal pelaksanaan pemeliharaan tepat waktu dengan
ia kerusakan alat medis
Eksklusi Keterbatasan jumlah teknisi elektromedis

Sumber Data Jadwal pemeliharaan alat medis (dengan melihat dari
tingkat resiko alat dengan sumber data dari standar WHO
/Severiti index.
FrekuensiPengumpul Bulanan:
an Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu
Periode Analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Dokumentasi dari masing masing PJ Area
Data
Sampel Masing-masing area (semua Ruangan)
Instrumen Form lembar kerja pemeliharaan
Pengambilan Data
3. Indikator Mutu Ketepatan Waktu Melakukan Kalibrasi Alkes

Judul Indikator Angka ketepatan waktu pelaksanaan kalibrasi pada
peralatan medis di RS

DimensiMutu 1. Keselamatan pasien
2. Efisiensi
3. Efektif
Tujuan 1. Proses pengecekan dan pengaturan akurasi alat medis
dengan cara membandingkan dengan standart atau
tolak ukur
2. Kalibrasi diperlukan untuk memastikan hasil
pengukuran atau pemeriksaan yang dilakukan alat
medis tersebut akurat dan konsisten dengan
instrumen lainnya.
DefinisiOperasional Ketepatan waktu pelaksaan kalibrasi sesuai jadwal .
Numerator Jumlah alat medis yang dikalibrasi sesuai jadwal dalam 2
smester pertahun
Denominator Jumlah alat medis yang terjadwal dalam 2 semester
pertahun
80
Kriteria Inklusi Semua alat medis yang terjadwal untuk dikalibrasi
Eksklusi Alat-alat medis yang sudah dinyatakan
1. Diskontinue
2. Ditarik oleh pabrik
3. Rusak permanen
4. alat yang sedang dipakai pasien
Sumber Data 1. Jadwal kalibrasi
2. Lembar kerja kalibrasi
3. - Label/stiker
Frekuensi Semester
Pengumpulan
Periode Analisis semester
Cara Pengumpulan Dokumentasi dari pihak 3 eksternal
Data
Sampel Pihak ketiga ( dari semua alkes yang sesuai pengajuan
untuk dikalibrasimasing masing ruangan
Instrumen Hasil Lembar Kerja dan bukti sertifikat
Pengambilan Data
13. PROFIL INDIKATOR INSTALASI RAWAT INAP
1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Judul Indikator Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Dasar Pemikiran Kepmenkes 129/Menkes/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah 5 Profesi Pemberi
Asuhan ( PPA ), dokter spesialis termasuk PPDS, Perawat,
Nutrisionis,Fisioteraphis
Jenis indikator Proses & Outcme
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas
di rawat inap
81
Kriteria Inklusi Seluruh petugas yang melayani rawat inap
Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Kepegawaian
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan
Cara Pengumpulan Concuren
Data
Sampel Seluruh DPJP & PPA Lain yang Melayani Pasien di Rawat
Inap
Rencana Analisis Tiap Akhir Bulan
Instrumen Observasi dan Pencatatan
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Ruang
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Indikator Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis,
PPDS dengan Supervisi
Numerator Jumlah Spesialiasi Sebagai DPJP
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter Spesialis,PPDS yang
bertugas di rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh dokter spesialis

Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Kepegawaian
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh DPJP yang Melayani Pasien di Rawat Inap
82
Rencana Analisis Tiap Akhir Bulan
Pengambilan Data
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

JudulIndikator Ketersediaan pelayanan rawat inap
DasarPemikiran Kepmenkes 129/Menkes/II/2008 tentang standar
DimensiMutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal
harus ada di rumahsakit.
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumahsakit
yang diberikan kepada pasien tirah baring di
rumahsakit, penempatan ruangan sesuai dengan
kasus/ Jenis spesialisasi yang ada.
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada
(kualitatif).
Target Pencapaian Minimal 4 jenis spesialis dasar seperti kesehatan anak,
penyakit dalam, kebidanan, dan bedah ditambah dengan
jenis spesialis lain yang ada di rumahsakit.
Kriteria Inklusi Seluruh ruang rawat inap
Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Register rawat inap
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Spesialisasi Pemberi layanan pasien
Rencana Analisis Tiap Akhir Tri Wulan
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala instalasi rawat inap
83
4. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah
sakit.

Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang
ditetapkan.
06.00 – 14.00.
tanggung jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 –
(Pembilang) 14.00
(Penyebut)

Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b. Pasien konsul
pada pukul 06.00 – 14.00
𝑥100%
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
Pengambilan Data
Data
□ Run chart
84
Pelaporan Data
5. Kematian pasien > 48 jam

Judul Indikator Kematian pasien > 48 jam
Dimensi Mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Target Pencapaian NDR 25/1000, Indonesia
Kriteria Inklusi Seluruh kematian lebih dari 48 jam
Eksklusi Tidak ada

Sumber Data rekam medis
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh kematian Pasien rawat inap
Rencana Analisis Tri Wulan
Instrumen Medical Record
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ka.Ruang
6. Kejadian Pulang atas Permintaan Sendiri

Judul Indikator Kejadian Pulang atas Permintaan Sendiri
Dimensi Mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
85
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh dokter
Jenis indikator Proses & Outcome
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Target Pencapaian Maksimum 5 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan pulang atas permintaan sendiri

Eksklusi Tidak ada

Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Jiwa yang dirawat
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ka.Ruang
7. Pasien Jiwa Dapat Ditenangkan Dalam Waktu ≤ 48 Jam

Judul Indikator Pasien Jiwa dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam
pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan
gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi
menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat
mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai
akibat gangguan jiwa yang diderita.
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang
menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani di
Gawat Darurat
86
Kriteria Inklusi Seluruh pasien jiwa dengan gaduh gelisah
Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi
Concuren
Pengumpulan
Cara Pengumpulan Harian
Data
Rencana Analisis Akhir Bulan
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Ka.Ruang JIwa
8. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Pasien Jiwa

Judul Indikator Ketersediaan pelayanan rawat inap Pasien Jiwa
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang disediakan
oleh Rumah Sakit bagi pasien Jiwa
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit
Jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah
tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa
Target Pencapaian Minimal
a. NAPZA
b. Gangguan Psikotik
c. Gangguan Neurotik
d. Mental Organik
Kriteria Inklusi Ruang rawat jiwa
Eksklusi Tidak ada

Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
87
Sampel Seluruh Pasien Jiwa yang dirawat dalam Ruang Khusus
pasien jiwa
Pengambilan Data
9. Kejadian (Re-Admision) Pasien Gangguan Jiwa Tidak Kembali Dalam Perawatan

Dalam Waktu ≤ 1 Bulan
Judul Indikator Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak
kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
sakit pada kasus jiwa yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah
dipulangkan tidak kembali ke perawatan di rumah
sakit jiwa.
Numerator jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang
dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian
pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam
waktu ≤1 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang
dipulangkan dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien jiwa yang dirawat inap yang pulang atas
indikasi medik
Eksklusi Pulang paksa

Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Instrumen Medical Recors
Pengambilan Data
88
10. Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa
Judul Indikator Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
sakit jiwa yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di
rumah sakit jiwa
Numerator jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6
minggu
Denominator Seluruh Pasien Jiwa yang dirawat
Target Pencapaian 6 minggu
Kriteria Inklusi Seluruh pasien jiwa yang rawat inap
Eksklusi Tidak ada

FrekuensiPengumpul
1 bulan
an
Data
Pengambilan Data
11. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran Permenkes tentang keselamatan pasien
DimensiMutu 1. Keselamatan
3. Kesinambungan
DefinisiOperasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
89
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap:
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
4. Masalah
5. Diagnosis masuk
6. Rencana Terapi
7. Follow up
8. Tanggal & jam
9. Tanda tangan dokter dan nama

Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap
dalam 24 jam
Denominator Jumlah lembar asesmen awal medis yang disurvey
Kriteria Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis
Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah

Sumber Data Rekam medic
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis a. Bulanan:
b. Semester:
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi /keperawatan Instalasi rawat Inap
90
12. Efektifitas Penggunaan Darah
Judul Indikator Efektifitas penggunaan darah
DimensiMutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas penggunaan darah sesuai
dengan permintaan
Definisi Operasional Adalah kesesuaian antara darah yang sudah diambil
dengan darah yang sudah dimasukkan ke pasien.
Numerator Jumlah darah yang sudah di masukkan ke pasien
Denominator Jumlah seluruh darah yang diambil dan yang telah
dilakukan crossmatch
Kriteria Inklusi Seluruh permintaan darah yang sudah dilakukan
crossmatch
Esklusi -
Formula Numerator/Denuminator x 100

Sumber Data Rekam Medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Sampel □ ≥ 640, jumlah sampel 128
□ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
pasien bedah
□ < 64, jumlah sampel 100% populasi pasien bedah
Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC,
penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap efektifitas penggunaan darah. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Ruang Rawat Inap
13. Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 Atau Lebih Tinggi Akibat Perawatan Di
Rumah Sakit
Judul Indikator Angka Kejadian Dekubitus Derajat 2 Atau Lebih Tinggi
Akibat Perawatan Di Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Nursing Sensitif Care
DimensiMutu Keselamatan
Fokus kepada Pasien
91
Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya identifikasi kejadian dekubitus derajat
II atau lebih
DefinisiOperasional 1. Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di
daerah kulit dan jaringan dibawahnya.
2. Dekubitus derajat II adalah sebagian ketebalan
kulit hilang yang meliputi epidermis, dermis atau
keduanya. Luka permukaan dan secara klinis
sebagai suatu abrasi, blister atau lobang dangkal.
3. Dekubitus derajat III adalah hilangnya secara
penuh ketebalan kulit meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringan subkutan yang dapat
meluas ke bagian bawah tetapi tidak melewati
fasia. Adanya luka secara klinis sebagai lubang
dalam dengan atau tanpa mengikis jaringan yang
ada disebelahnya.
4. Dekubitus derajat IV adalah hilangnya secara
penuh ketebalan kulit dengan kerusakan yang
luas, nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang
atau struktur pendukung (tendon atau kapsul
sendi). Rongga dan saluran sinus juga dapat
dikaitkan dengan luka tekan derajat IV.
5. Pasien yang berisiko terjadinya dekubitus adalah
pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki
satu atau lebih faktor resiko sebagai berikut:
a. Usia > 75 tahun
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian
tertentu
c. Malnutrisi, obesitas
d. Berbaring lama ditempat tidur/ penggunaan
kursi roda
e. Kondisi kronis (DM atau penyakit vaskuler)
f. Inkontinensia urine dan feses
Numerator Jumlah kejadian dekubitus derajat II atau lebih
Denominator Jumlah pasien yang berisiko terjadinya dekubitus
Target Pencapaian <5%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang tirah baring

Ekslusi Pasien MRS sudah mengalami decubitus derajat 2 atau
lebih
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
92
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
1. Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit
setiap bulan)
b. Triwulan :
1. LaporanKepalaBidang/Instalasi/Komite/Unit
ke Komite/Tim mutu
2. Laporan komite/Tim mutu ke Direktur
Instrumen Form observasi Angka Kejadian Dekubitus

Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi/Kepala keperawatan Instalasi Inap,
Intensif dan Peristi

Judul Indikator Pasien Baru Kurang Dari 24 Jam Paham Tentang
Identifikasi Pasien Dengan Menggunakan 2 (Dua)
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tujuan Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi dan
tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Operasional Evaluasi kepahaman pasien baru (<24 jam) tentang
identifikasi pasien dengan menggunakan 2
(dua) parameter yaitu nama dan tanggal lahir,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
Numerator Jumlah pasien baru yang paham identifikasi dalam
waktu kurang dari 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Rawat Inap
FrekuensiPengumpul Harian
an
93
Cara Pengumpulan Observasi
Data
Sampel  Populasi
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Komite/Tim KPRS (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim KPRS ke Direktur
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi/ Keperawatan Rawat Inap
15. Kepatuhan Petugas Untuk Melaksanakan Komunikasi Efektif

Judul Indikator Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi
efektif dalam melaporkan dan menerima perintah
2. FokuskepadaPasien
3. Kesinambungan
Tujuan Petugas dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal

order) melalui telepon untuk mencegah terjadinya
insiden keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi Operasional Komunikasi efektif adalah teknik komunikasi petugas
dengan menggunakan teknik SBAR-TBAK/Tulbakon
saat melaporkan kondisi pasien pada DPJP / dokter
lainnya.
D. SBAR
Dilakukan pada saat Petugas melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP dengan kriteria:
S (Situation) : menyampaikan kondisi pasien saat
ini
B (background): Menyampaikan riwayat pasien
A (Asesment) : penilaian saat ini
R (recomendation): mohon advice dokter
E. TBAK/ TULBAKON
Dilakukan saat petugas menerima jawaban dari
dokter dengan cara:
T: Tulis
BA: Baca ulang
K:Konfirmasi , dokter menjawab “ya benar”
F. Pendokumentasian teknik komuniasi SBAR-TBAK
dalam CPPT meliputi;
e. Nama dan tandatangan penerima perintah
94
f. Nama dan tandatangan pemberi perintah
g. Tanggal, jam
Isi perintah.
Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap
(PATUH)
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang
disurvey
Kriteria Inklusi Semua proses komunikasi yang dilakukan oleh petugas

saat melaporkan dan menerima perintah verbal melalui
telepon
Eklusi Proses komunikasi verbal melalui telepon hanya proses
menerima perintah saja
Formula Numerator / Denumeratorx 100%
Sumber Data Rekam medik Form CPPT
Frekuensi Harian
Pengumpulan

Data
Sampel  Populasi
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
b. Semester:
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala instalasi/ keperawatan Instalasi rawat Inap
16. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
95
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang

(Pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(Penyebut) diobservasi

Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
𝑥100%
Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)

Data
□ Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
96
17. Kepatuhan Petugas Dalam Prosedur Pemberian Obat High Allert
Judul Indikator Kepatuhan petugas dalam prosedur pemberia obat high
allert
2. 2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan kesalahan pemberian obat High
alert meliputi :
1. Double ceck.
2. Ceck dengan 5 benar
Jenis indikator 1. Keselamatan
2. 2. Fokus kepada pasien
Numerator Seluruh Pasien yang mendapat pemberian obat
kategori high alert dilakukan dengan benar
Denominator Semua pasien yang mendapatkan obat high alert
Kriteria Inklusi Seluruh obat dalam daftar high allert

Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Rekam medis
Frekuensi Tiap Hari
Pengumpulan
Periode Analisis Akhir bulan
Data
Sampel Seluruh pasien dengan indikasi pemberian obat high
alert
Rencana Analisis Akhir Tri wulan
Instrumen Lembar observasi
Pengambilan Data
18. Kepuasan Pasien

2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
97
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
meliputi:
a. Persyaratan.
d. Biaya/Tarif.
Numerator Tidak ada
(Pembilang)
(Penyebut)

Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
mendampingi.
𝑥100%
seluruh responden

Data
98
Instrumen Kuisener
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
14. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PATOLOGI ANATOMI
1. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Histopatologi

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Histopatologi
DasarPemikiran Sering ditemukan hasil pemeriksaan histopatologi yang
melebihi waktu yang ditentukan
DimensiMutu Efektifitas, Efisiensi, Kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DefinisiOperasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pemeriksaan histopatologi. Yang dimaksud dengan
waktu tunggu hasil pelayanan laboratorum untuk
pemeriksaan Histopatologi adalah Tenggang waktu
mulai dari sampel diterima sampai dengan keluar hasil
yang sudah diekspertisi. Hasil selesai dalam waktu 10
hari kerja (sabtu, minggu dan hari libur tidak dihitung).
Jenis indikator IAK
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang disurvey waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium Patologi Anatomi untuk
Pemeriksaan Histopatologi yang selesai tepat waktu
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey untuk
Pemeriksaan Histopatologi di laboratorium Patologi
Anatomi
Target Pencapaian 8- 80%
Kriteria a. Inklusi Seluruh lembar blanko permintaan pemeriksaan di

laboratorium Patologi Anataomi
b. Eksklusi Seluruh lembar blanko permintaan permintaan
pemeriksaan histopatologi yang tepat waktu
Sumber Data Survey
99
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Cara Pengumpulan 1. Melihat no RM pasien
Data 2. Melihat no register lab. PA
3. Menghitung jumlah hari pemeriksaan mulai sampel
diterima sampai keluar hasil pemeriksaan
Sampel Sampel diambil sebanyak 64 pasien setiap bulannya
Instrumen Lembar Hasil Pemeriksaan dan SIMRS
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Lab. PA

Keselamatan Pasien.
keselamatan pasien.
tindakan pelayanan.
tenaga kesehatan.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan).
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
100
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Kriteria Inklusi
Rumah Sakit
Eksklusi
Tidak ada
𝑥 100
Data
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan
101
3. Kerusakan Sampel Jaringan Histopatologi
Judul Indikator Kerusakan Sampel Jaringan
Dasar Pemikiran Agar sampel jaringan histopatologi dapat terfiksasi
dengan baik sehingga mempermudah dalam
penegakan diagnosa
Dimensi Mutu Kelnagsungan Pelayanan, Keselamatan Pasien
Tujuan Untuk mencegah jaringan nekrosis
Untuk mempermudah dalam prosessing jaringan
Diagnosa lebih mudah ditegakkan
Definisi Operasional Kerusakan sampel jaringan adalah Sampel jaringan
histopatologi yang tidak terfiksasi dengan baik
sehingga menyebabkan jaringan nekrosis .
Kriteria jaringan terfiksasi dengan baik:
1. Cairan fiksasi harus menggunakan Buffer
Formalin 10%.
2. Jaringan terendam sempurna
3. Apabila jaringan besar, harus di slicing dan
dibagian atas diberi kain kasa
4. Wadah atau container jaringan harus sesuai
dengan besar kecil jaringan
5. Wadah atau Container harus bermulut lebar
6. Tertera dengasn jelas identitas pasien
Numerator Jaringan histopatologi yamg tidak terfiksasi dengan
tidak baik
Denumerator Seluruh jaringan histopatologi yang disurvey yang
diperiksakan ke laboratorium patologi Anatomi
Target Pencapaian 8- 0%
Kriteria a. Inklusi Seluruh jaringan yang tidak terfiksasi dengan baik
b. Eksklusi Seluruh jaringan yang terfiksasi

Sumber Data Survey
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Cara Pengumpulan Pengamatan dan Pencatatan data
Data
Sampel Seluruh sampel jaringan histopatologi yang diperiksa
di lab. PA
Rencana Analisis Run chart
Instrumen Sampel jaringan histopatologi dari IBS yang
Pengambilan Data diperiksakan ke Lab. PA
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Lab. PA
102
15. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PENGELOLAAN DATA ELEKTRONIK
1. Angka penyelesaian permasalahan perangkat komputer di rumah sakit.

Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan perangkat
komputer di rumah sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan perangkat komputer
sangat berpengaruh dengan keberlangsungan
pelayanan terhadap pasien. Penanganan terhadap
permasalahan komputer di rumah sakit dilakukan
oleh Instalasi PDE.
Tujuan Terjaganya perangkat komputer dalam kondisi baik.
Dimensi Mutu 1. Kecepatan
2. Ketepatan
3. Kesinambungan
Kriteria a. Inklusi Permasalahan perangkat komputer di rumah sakit
: yang di tangani Instalasi PDE
b. Eksklusi Permasalahan perangkat komputer di seluruh rumah
sakit yang ditangani unit lain
Numerator (pembilang) Jumlah perangkat komputer selesai diperbaiki
Denumerator Jumlah perangkat komputer yang mengalami
(penyebut) kerusakan
Metodologi Retrospektif
pengumpulan Data
Cakupan data (Total  Populasi
atau Sampel)  Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : berdasarkan tabel Morgan & Krecjie
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa data Triwulan
Metodologi Analisa Run chart Control Chart
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Target
Sumber data/ Area Instalasi PDE
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi PDE
setiap bulan)
b. Semester:
Pengawas)
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
103
2. Angka penyelesaian permasalahan Printer di rumah sakit.
Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan Printer di rumah
sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan Printer sangat
berpengaruh dengan keberlangsungan pelayanan
terhadap pasien. Penanganan terhadap permasalahan
Printer di rumah sakit dilakukan oleh Instalasi PDE.
Tujuan Terjaganya Printer dalam kondisi baik.
2. Ketepatan
3. Kesinambungan
Kriteria a. Inklusi Permasalahan Printer di rumah sakit yang di tangani

: Instalasi PDE
b. Eksklusi Permasalahan printer di seluruh rumah sakit yang
ditangani unit lain
Numerator (pembilang) Jumlah printer selesai diperbaiki
Denumerator Jumlah printer yang mengalami kerusakan
(penyebut)
pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Metodologi Analisa Run char tControl Chart
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Target
Monitoring
setiap bulan)
b. Semester:
Pengawas)
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
104
3. Angka penyelesaian permasalahan data SIMRS di rumah sakit.
Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan data SIMRS di rumah
sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan data SIMRS sangat
data SIMRS di rumah sakit dilakukan oleh oleh Instalasi
PDE.
Tujuan Terjaganya data SIMRS dalam kondisi baik.

2. Ketepatan
3. Kesinambungan
Kriteria a. Inklusi Permasalahan data SIMRS di rumah sakit yang di tangani

: bagian PDE
b. Eksklusi Permasalahan data SIMRS di seluruh rumah sakit yang
ditangani unit lain
Numerator Jumlah data SIMRS selesai diperbaiki
(pembilang)
Denumerator Jumlah data SIMRS yang mengalami kerusakan
(penyebut)
Pengukuran
pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
Frekuensi Analisa Triwulan
data
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Target
Monitoring
Periode Pelaporan a. Bulanan:
data Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu (maksimal tanggal 10 setiap
bulan)
b. Semester:
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
105
4. Angka penyelesaian permasalahan Jaringan di rumah sakit.
Judul Indikator Angka penyelesaian permasalahan jaringan SIMRS di
rumah sakit
Definisi Operasional Penyelesaian permasalahan jaringan SIMRS sangat
jaringan di rumah sakit dilakukan oleh Instalasi PDE.
Tujuan Terjaganya jaringan SIMRS dalam kondisi baik.

2. Ketepatan
3. Kesinambungan
Kriteria a. Inklusi Permasalahan jaringan di rumah sakit yang di tangani

: Instalasi PDE
b. Eksklusi Permasalahan jaringan di seluruh rumah sakit yang
ditangani unit lain
Numerator Jumlah jaringan SIMRS selesai diperbaiki
(pembilang)
Denumerator Jumlah jaringan SIMRS yang mengalami kerusakan
(penyebut)
Pengukuran
pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan data
data
Metodologi Analisa Run char tControl Chart
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Target
Monitoring
Periode Pelaporan a. Bulanan:
data Laporan Kepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
bulan)
b. Semester:
Pengawas)
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
106
16. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PERISTI

Judul Indikator Pasien Baru Kurang Dari 24 Jam Paham Tentang
Identifikasi Pasien Dengan Menggunakan 2 (Dua)
Tujuan Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi dan
tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Operasional Evaluasi kepahaman pasien baru (<24 jam) tentang
identifikasi pasien dengan menggunakan 2
(dua) parameter yaitu nama dan tanggal lahir,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi
pasien
Numerator Jumlah pasien baru yang paham identifikasi dalam
waktu kurang dari 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi Tidak ada

Sumber Data Rawat Inap
FrekuensiPengumpul Harian
an

Data
Sampel  Populasi
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Komite/Tim KPRS (maksimal tanggal 10 setiap bulan)
b. Semester:
Laporan komite/Tim KPRS ke Direktur
107
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi/ Keperawatan Rawat Inap
2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah
sakit.

Tujuan 3. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang
ditetapkan.
06.00 – 14.00.
tanggung jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 –
(Pembilang) 14.00
(Penyebut)

Kriteria Eksklusi:
c. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
d. Pasien konsul
pada pukul 06.00 – 14.00
𝑥100%
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
Pengambilan Data
108
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Demensi mutu 1. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah

pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien

Numerator (pembilang) Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga
Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei
(penyebut)
Kriteria : Pasien rawat inap
a. Inklusi
b. Eksklusi maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
pasien/keluarga menolak intervensi
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Cara pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi

Instrumen Formulir kepatuhan pencegahanupaya risiko jatuh
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi dan kepala ruang di instalasi Peristi
109
4. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran Permenkes tentang keselamatan pasien
DimensiMutu 1. Keselamatan
3. Kesinambungan
DefinisiOperasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap:
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
4. Masalah
5. Diagnosis masuk
6. Rencana Terapi
7. Follow up
8. Tanggal & jam
9. Tanda tangan dokter dan nama

Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap
dalam 24 jam
Denominator Jumlah lembar asesmen awal medis yang disurvey
Kriteria Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis
Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah

Sumber Data Rekam medic
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
110
b. Semester:
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi /keperawatan Instalasi rawat Inap
5. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Judul Indikator Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif
selama rawat inap
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan
program ASI eksklusif sebagai salah satu menurunkan
angka kesakitan dan kematian bayi baru lahir
Definisi operasional Pemberian air susu ibu sajak pada bayi umur 0 – 6
bulan tanpa diberikan makanan atau minuman
tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan
penyakit) selama masa rawat inap
Jenis indikator Proses dan out come
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi baru lahir yang tidak
mendapatkan ASI eksklusif selama rawat inap
Denumerator Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
(penyebut) rumah sakit
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh bayi umur ≤ 6 bulan yang di rawat
Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine,
b. Eksklusi dan fenil ketonuria, ibu menderita HIV/AIDS, bayi
dengan residu > 30%
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala instalasi, kepala ruang perinatologi dan rawat
gabung
111
6. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi operasional 1. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama,
dan sepsis.
2. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
3. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :
a. Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolik
> 110 mmhg
b. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif
c. Udem tungkai
4. Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
5. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien melahirkan yang meninggal disebabkan
karena pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus
lama, dan sepsis.
Denumerator Seluruh pasien hamil, melahirkan, nifas yang
(penyebut) mengalami perdarahan, pre-eklamsia, eklampsia,
partus lama, dan sepsis
Target Pencapaian Pendarahan< 1 %, pre-eklampsia< 30%, sepsis ≤ 0,2 %
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh kematian ibu hamil, melahirkan, nifas yang
disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia,
eklampsia, partus lama, dan sepsis
b. Eksklusi Kematian akibat kecelakaan
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi

Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala instalasi Peristi
112
7. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Judul Indikator Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit

2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian
Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305
per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian
ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu
diperlukan indikator untuk memantau kecepatan
proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu
atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(Pembilang) sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(Penyebut) sesarea emergensi kategori I
Kriteria Inklusi
Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal
distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum
dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas
Seksio Sesarea (PBS).
Eksklusi
113
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

emergensi kategori I (satu)yang mendapatkan
𝑥100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
8. Keterlambatan Penyediaan Darah

Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
Tujuan Tergambarnya waktu penyediaan darah dari PMI / bank

darah
Definisi operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah
sesuai pesanan> 60 menit terhitung mulai form
permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah
rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh
perawat/bidan ruangan
Jenis indikator Output (Hasil)
Numerator (pembilang) Keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai

pesanan> 60 menit
Denumerator Jumlah penyediaan darah dalam waktu > 60 menit dan
(penyebut) < 60 menit
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan transfusi darah
Sumber data Catatan Buku laporan
114
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Instalasi Peristi dan IGD PONEK
9. Kejadian Tidak Dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini
(IMD) pada bayi baru lahir
Demensi mutu Proses dan out come
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan
program inisiasi menyusu dini sebagai salah satu
menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru
lahir
Definisi operasional Permulaan bayi menyusu pertama kali pada satu jam
pertama setelah bayi lahir secara pervaginam dengan
kondisi ibu dan bayi sehat ( apgar 7 – 10, usia kehamilan
≥ 37 minggu )
Jenis indikator Output (Hasil)
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi baru lahir pervaginam yang tidak
dilakukan IMD
Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir secara pervaginam
(penyebut) dengan kondisi ibu dan bayi sehat ( apgar 7 – 10, usia
kehamilan ≥ 37 minggu )
Target Pencapaian < 20 %
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh bayi yang lahir spontan
b. Eksklusi 1. Bayi lahir dengan SC, ibu dengan komplikasi
2. Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, asfiksia, hydrocephalus, meningokel,
labio palatoskisis, omvalokel / tidak ada dinding
perut.
Sumber data Rekam medik pasien
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
115
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi, kepala ruang bersalin, IGD PONEK,
kamar operasi
10. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

Judul Indikator Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Tujuan Tergambarnya jumlah pasien yang pulang atas
permintaan sendiri di rumah sakit
Definisi operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Numerator (pembilang) Jumlah semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Denumerator Jumlah semua pasien rawat inap di rumah sakit
(penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Seluruh pasien pulang atas permintaan sendiri
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Cara pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan peristi
11. KetidakMampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Judul Indikator Ketidak mampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi operasional Tindakan petugas dalam memberikan perawatan pada
bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Numerator (pembilang) Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang tidak berhasil
ditangani
116
Denumerator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
(penyebut)
Target Pencapaian <20 %
Kriteria : Semua bayi yang lahir dengan BBL antara 1500-2500
a. Inklusi gr, rujukan dan lahir di rumah sakit
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala ruang Perinatologi
12. Kejadian Dilaksanakannya Metode Kanguru

Judul Indikator Kejadian dilaksanakannya metode kanguru
Dasar pemikiran Mengacu pada kegiatan PONEK
Demensi mutu 1. Kelayakan efisiensi efikasi
2. Ketersedian ketepatan waktu
3. Kesinambungan manfaat
4. Efiktifitas keselamatan
Tujuan Untuk menstabilkan suhu dengan lebih cepat,
menstabilkan denyut nadi dan pernapasan.
Definisi operasional Tindakan perawatan pada BBLR seperti bayi kanguru
dalam kantung kanguru selama diperlukan dengan
menyediakan situasi dan kondisi yang bisa memberikan
kehangatan / sumber panas secara lansung dari kulit
ibu ke kulit bayi.
Numerator (pembilang) Jumlah BBLR antara 1500 – 2000 yang dilakukan PMK
Denumerator Jumlah semua BBLR antara 1500 – 2000 dalam satu
(penyebut) bulan.
Kriteria : Semua BBLR antara 1500 – 2000 gram tanpa
a. Inklusi memandang usia kehamilan, baik prematur atau cukup
bulan yang memenuhi kriteria untuk PMK (grafik BB
cenderung naik, KU baik, suhu tubuh stabil,mampu
menghisap dan menelan, tidak pakai infus,
ibu/pengganti bersedia).
b. Eksklusi ibu/ pengganti yang tidak bersedia
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
117
Data
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Pengambilan data
PJ Pengumpul data Kepala ruang Perinatologi
13. Tingkat Kepuasan Pasien

kepuasan pasien.
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
meliputi:
a. Persyaratan.
d. Biaya/Tarif.
118
Numerator Tidak ada
(Pembilang)
(Penyebut)

Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
mendampingi.
𝑥100%
seluruh responden

Data
Instrumen Kuisener
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
119
17. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PATOLOGI KLINIK
1. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan
tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis
yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
(Pembilang) menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(Penyebut)

Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium
yang dilaporkan ≤ 30 menit
𝑥100%
Jumlah hasil kritis laboratorium
yang diobservasi
Data
Sumber Data Data sekunder dari: Catatan Data Laporan Hasil Tes
Kritis Laboratorium
120
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan Data
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Sampel Systematic Random Sampling
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
2. Kerusakan Sampel Darah

Judul indicator Kerusakan sampel darah
Definisi Operasional Kerusakan sampel darah adalah sampel darah yang
mengalami kerusakan saat pengambilan dan tidak
layak untuk dilakukan pemeriksaan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketepatan
pelayanan laboratorium
Dimensi mutu 1. Kelayakan
2. Efisiensi
3. Ketepatan
Dasar pemikiran Kecepatan pelayanan dan keselamatan pasien
Kriteria : a. Inklusi Seluruh sampel darah yang rusak
b. Eksklusi Seluruh sampel darah yang diperiksa
Numerator (Pembilang) Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan
Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
darah di laboratorium dalam bulan tersebut
Formula pengukuran Numerator / Denumerator x 100%
Metodologi Pengukuran Retrospektif
Data
Cakupan Data (Total atau Total
Sampel)
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Frekeunsi Analisa Data Bulanan
Metodologi Analisa Data Run chart
Nilai 0%
Ambang/Standart/Target
Sumber Data/Area Sampel rawat jalan
Monitoring
PJ Pengumpul Data 1. Kordinator laboratatotium
2. Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi Data 1. Internal: Koordinasi dan Integrasi
2. Eksternal: Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan Data Triwulan
Instrumen Pengambilan Form pelaporan sampel rusak
Data
121
3. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil laboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien melakukan pendaftaran
sampai pasien mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang telah diexpertisi.
Tujuan Tersedianya kecepatan pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu 1. Kepercayaan
2. Keselamatan
Dasar Pemikiran SK Bupati Jember nomor:188.45/46/012/2011
tentang Standar Pelayanan Minimal RSD dr. Soebandi
Jember
Kriteria : a. Inklusi Seluruh hasil laboraorium yang tidak sesuai dengan

standart pelayanan
b. Eksklusi Seluruh hasil laboratorium yang sesuai standart
pelayanan
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien laboratorium 140
menit
Denumerator Jumlah pasien laboratorium yang disurvei
(penyebut)
Nilai Ambang / 140 menit (80%)
Standar / Target
pengumpulan Data
Cakupan data (Total
atau Sampel) Convinience
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
data
Metodologi Analisa Run chart
Data
Sumber data/ Area Catatan rekam medik pasien laboratorium Rawat inap dan
Monitoring rawat jalan
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Laboratorium
Periode Pelaporan a. Bulanan
data b. Semester:
Koordinasi melalui rapat internal
Eksternal:
Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium
Pengambilan data
122
4. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul indikator Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi Operasional Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
adalah pemberian exspertisi hasil laboratorium oleh
dokter SpPk yang mempunyai kewenangan klinis dalam
pembacaan hasil laboratoriumnya. Pemeriksaan
laboratorium yg memerlukan expertisi adalah sesuai dan
tertuang dalam buku Standar Profesi dan Sertifikasi
Dokter Spesialis Patologi Klinik 2019. ( Terlampir)
Tujuan Ketepatan hasil

2. Ketersediaan
3. Kepercayaan
4. Manfaat
Dasar pemikiran Akurasi dan Presisi hasil Laboratorium
Jenis Indikator 1. Struktur
2. Proses
Kriteria : a. Inklusi Hasil pemeriksaan laboratorium yg tidak diexpertisi oleh
DSPK
b. Eksklusi Hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan
expertisi oleh DSPK
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yg tidak
diexpertisi
Denumerator Jumlah hasil laboraorium yg diexpertisi
(Penyebut)

Data
Cakupan Data (Total Total
atau Sampel)
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi Analisa Data Run Chart
Nilai 100%
Ambang/Standart/
Target
Sumber Data/ Catatan rekam medik pasien laboratorium Rawat inap
Area Monitoring dan rawat jalan
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi Data Internal:
Koordinasi melalui rapat internal
Eksternal:
Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan Data a. Bulanan
b. Semester:
Instrumen Pengambilan Form Observasi Ekspertisi Hasil Laboratorium
Data
123
5. Tidak Ada Kesalahan Hasil Laboratorium
Judul indikator Tidak ada kesalahan hasil laboratorium
Definisi Operasional Tidak ada kesalahan hasil laboratorium adalah Tidak ada
kesalahan pada keseluruhan proses pemeriksaan
laboratorium ( praanalitik, analitik dan pasca analitik)
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan pelayanan
laboratorium
2. Ketersediaan
3. Kepercayaan
4. Manfaat
Dasar pemikiran Keselamatam
Kriteria : a. Inklusi Seluruh hasil laboratorium yang tidak sesuai
dengan penderita
b. Eksklusi Seluruh hasil laboratorium yang diperiksa
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yg tidak sesuai
dengan penderita dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
(Penyebut) bulan tersebut
Data
Cakupan Data Total
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi Analisa Run Chart

Data
Nilai Ambang/ 100 %
Standart/ Target
Sumber Data/ Rekam medis
Area Monitoring
Publikasi Data 1. Internal: Koordinasi melalui rapat internal
2. External Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan Data Triwulan
Instrumen Pengambilan Pasien rawat jalan dan Atas Permintaan sendiri
Data

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien secara benar adalah proses
pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah
sakit.
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien
pasien
124
Kriteria : a. Inklusi Jumlah identitas pasien yang tidak lengkap dalam
kurun waktu satu bulan
b. Eksklusi Seluruh formulir pemeriksaan dalam kurun waktu satu
bulan
Numerator (pembilang) Jumlah proses Pelayanan yang telah dilakukan
identifikasi secara benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Metodologi Observasi
pengumpulan Data
Cakupan data
Convinience
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Metodologi Analisa Data  Run chart
Nilai Ambang/ Standar 100%
Sumber data/ Area Hasil data observasi dari Unit Pelayanan
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Laboratorium
Publikasi data Internal: Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning)
Eksternal: Melalui SISMADAK
LaporanKepala Bidang/Instalasi/Komite/Unit ke
Komite/Tim mutu
b. Semester:
Instrumen Pengambilan Form observasi Kepatuhan Indentifikasi Pasien (KIP)
data
7. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah

Judul indicator Kesalahan Pemeriksaan golongan darah
Definisi Operasional Kesalahan Pemeriksaan golongan darah adalah ketidak
sesuain hasil pemeriksaan dengan golongan darah
pasien yang sebenarnya.
Tujuan Terlaksananya kelancaran proses distribusi darah dan
terjaminnya keselamatan pasien.
Dimensi mutu Kelayakan dan Pelayanan
Dasar pemikiran Keselamatan
Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
Kriteria : a. Inklusi Total sampel pemeriksaan golongan darah dalam kurun
waktu bulan tersebut
b. Eksklusi Seluruh hasil pemeriksaan golongan darah yang salah
Numerator (Pembilang) Jumlah total kesalahan pemeriksaan golongan darah
dalam kurun waktu satu bulan
Denumerator Jumlah total pemeriksaan golongan darah dalam bulan
(Penyebut) tersebut
125
Metodologi Pengukuran Concurent
Data
Cakupan Data Total
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi Analisa Data Run Chart
Nilai Ambang/ 0%
Standart/Target
Sumber Data/ Sampel pasien rawat inap
Area Monitoring
Publikasi Data 1. Internal: Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
2. External: Melalui SISMADAK
Periode Pelaporan Data 1. Bulanan
2. Triwulan
Instrumen Pengambilan Pasien rawat inap
Data
8. Hasil PCR Selesai Dalam 24 Jam

Judul Hasil PCR Selesai dalam 24 Jam
Dasar Pemikiran Undang-undang No 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular
Dimensi mutu Efisien dan Efektif
Tujuan Mendapatkan hasil PCR cepat dan akurat
Definisi operasional Waktu mendapatkan hasil pemeriksaan PCR mulai dari
proses ekstraksi sampai dengan hasil pemeriksaan
keluar dalam waktu maksimal 24jam.
Numerator (pembilang) Jumlah hasil PCR yang selesai < 24 jam
Denuminator Jumlah pemeriksaan PCR
(penyebut)
Kriteria : a. Inklusi Hasil pemeriksaan PCR yang telah tervalidasi
b. Eksklusi Hasil pemeriksaan PCR yang invalid dan inkonklusif
Formula Pengukuran Numerator/Denumerator x 100%
Sumber data Instalasi Laboratorium PK
Frekuensi Satu Bulan
Pengumpulan
Periode Analisis Tiga bulan
Data
Sampel Populasi
Instrumen Pengambilan Lembar catatan observasi
Data
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Lab. PK
126
18. PROFIL INDIKATOR INSTALASI RADIOLOGI
1. Respon time hasil tunggu foto rawat jalan < 3 jam

Judul Indikator Respontime hasil tunggu foto thorax
Definisi Operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan
hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan
lebih dari tiga jam.
Tujuan Mengetahui selisih waktu keterlambatan/ketidaktepatan
penyerahan hasil expertise radiologi dari jadwal yang
sudah ditetapkan.
Dimensi Mutu 1. Ketepatan waktu pemeriksaan
2. Ketepatan dokter memberikan pengobatan
3. Kenyamanan pasien
Kriteria : a. Inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan
tindakan radiologi
b. Eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Numerator (pembilang) Jumlah hasil foto rawat jalan yang ditangani < 3 jam
Denumerator Semua hasil foto yang di survey
(penyebut)
pengumpulan Data
Cakupan data (Total Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
atau Sampel) Besar sampel : 2400 = 331 dari total populasi
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Metodologi Analisa Run chartControl Chart
Data
Nilai Ambang/ 80%
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Hasil bacaan foto
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi
bagian/Instalasi/Unit/ Komite / Tim.
- Data dipasang di story board instalasi/
bagian/ruangan/ komite.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
bulan)
b. Semester:
Instrumen Form permintaan foto
Pengambilan data
127
Pasien.
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
tindakan pelayanan.
tenaga kesehatan.
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Rumah Sakit.
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
128
Kriteria Inklusi
Sakit
Eksklusi
Tidak ada
𝑥 100
Data
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan
3. Pengulangan Foto Pasien

Judul Indikator Pemeriksaan ulang radiologi
Definisi Operasional Pemeriksaan ulang radiologi. Terjadinya kesalahan
pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Tujuan Menjamin ketepatan pemeriksaan untuk membantu
menegakkan diagnosa pemeriksaan yang lainnya.
2. Keamanan
Dasar Pemikiran Keselamatan pasien
Kriteria : Pemeriksaan ulang radiologi Terjadinya kesalan
a. Inklusi Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi,
kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan
permintaan.han pelaksanaan pemeriksaan radiologi
b. Eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan pengulangan pada kurun
waktu yang dinilai.
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan pada kurun
(penyebut) waktu yang dinilai.
Besar sampel : 2400 = 331 dari total populasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
129
Data
Nilai Ambang/ ≤ 0.5 %
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Pasien irna dan irja
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Radiologi
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
b. Semester:
Instrumen Lembar observasi
Pengambilan data
4. Anamnese Sebelum Dilakukan Foto

Judul Indikator Tidak dilakukannya asesmen sebelum dilakukan foto
Definisi Operasional Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan
yang dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum
tindakan radiologi, serta didokumentasikan secara benar
dan lengkap.
Tujuan Menjamin ketepatan pemeriksaan untuk membantu
menegakkan diagnosa pemeriksaan yang lainnya.
Dimensi Mutu 1. Keselamatan pasien
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Rumah Sakit
Jenis indikator input
Kriteria : a. Inklusi Pasien yang melakukan tindakan di radiologi, beberapa hal
yang di lengkapi Riwayat penyakit, anamnese, foto yang
pernah dilakukan
b. Eksklusi Pasien yang tidak komunikatif dan tidak ada pendamping.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pada kurun
waktu terukur.
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan
(penyebut)
Metodologi Form pasien assesment
pengumpulan Data
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Data
130
Nilai Ambang/ 1%
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Instalasi radiologi
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi radiologi
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
b. Semester:
Instrumen Form assesment pasien
Pengambilan data
5. Identifikasi Dosis Pasien

Judul Indikator Informasi dosis pasien
Definisi Operasional Informasi dosis yang nanti diterima pasien sesuai
pemeriksaan yang dijalani dan diinformasikan ke pasien
sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi
Tujuan Memberi jaminan bahwa dosis yang diterima sesuai
dengan yang dibutuhkan pasien pada saat pemeriksaan.
Dimensi Mutu 1. Meminimalisasi dosis yang diberikan ke pasien
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kriteria : a. Inklusi Pasien yang melakukan tindakan di radiologi.
b. Eksklusi Pasien IGD dan CT-Scan
Numerator (pembilang) Pasien yang mendapatkan informasi dosis yang digunakan
sesuai jenis pemeriksaan.
Denumerator Pasien yang tidak diberikan informasi dosis.
(penyebut)
Metodologi Form pasien
pengumpulan Data
Frekuensi Harian
Pengumpulan data
Metodologi Analisa Run chartControl Chart
Data
Nilai Ambang/ 10 %
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Instalasi radiologi
Monitoring
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi radiologi
131
-Koordinasi dan Integrasi (Rapat/Morning
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
b. Semester:
Instrumen Form assesment pasien

Pengambilan data
19. PROFIL INDIKATOR INSTALASI RAWAT JALAN
1. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis

Judul Indikator Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di RSD
dr Soebandi dilayani oleh dokter spesialis dan atau dokter
PPDS sesuai dengan Clinical Privilege yang diberikan oleh
direktur.
Tujuan Tersedianya pelayanan medis oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Dimensi Mutu 1. Kompetensi klinis
2. Fokus kepada Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal dan Standar Akreditasi RS
Kriteria : a. Inklusi Seluruh dr. Spesialis dan atau PPDS yang memberikan
pelayanan di klinik spesialis rawat jalan
b. Eksklusi -
Numerator (pembilang) Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter
spesialis / PPDS dalam waktu satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh hari buka pelayanan klinik spesialis
(penyebut) dalam satu bulan
pengumpulan Data
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan data
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Ttarget
Sumber data/ Area Regestrasi rawat jalan poli klinik spesialis dan format
Monitoring pengumpulan data
132
PJ Pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Jalan
Laporan hasil pengumpulan data ( pada format
pengumpulan data ) dari Ka. Klinik Spesialis kepada
Ka.Instalasi Rawat Jalan (maksimal tanggal 10
setiap bulan)
b. Triwulan :
Hasil rekapitulasi tiga bulan di laporkan kepada
Ka,Sie Asuhan dan Profesi keperawatan dengan
tembusan kepada Instalasi PMKP. (maksimal
tanggal 10 setiap pada tri-wulan tersebut )
- Koordinasi dan Integrasi saat rapat bulanan Instalasi
Rawat Jalan dengan Ka. Klinik Spesialis.
- Data dipasang di story board instalasi rawat jalan.
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
2. Ketersediaan Pelayanan di Rawat Jalan

Judul Indikator Ketersediaan Pelayanan di Rawat Jalan
Definisi Operasional Tersediannya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
ada di RSD dr.Soebandi terdir dari 25 klinik spesialis.
Tujuan Tersedianya akses pelayanan yang fleksibel di rawat jalan
RSD dr Soebandi.
Dimensi Mutu 1 Aksen pelayanan
Kriteria : a. Inklusi Akses pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien

akan pelayanan spesialis yang diinginkan di klinik
spesialis rawat jalan.
b. Eksklusi -
Numerator (pembilang) Jenis-Jenis pelayanan rawat jalas spesialis yang ada (
kwalitatif)
Denumerator -
(penyebut)
Formula Pengukuran 100% sesuai dengan kebijakan yang berlaku terkait
ketersediaan pelayanan di rawat jalan.
pengumpulan Data
Pengumpulan data
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Ttarget
133
setiap bulan)
b. Triwulan :
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Instrumen Form Observasi Pengumpulan Data
Pengambilan data
3. Buka Jam Pelayanan

Judul Indikator Buka pelayanan rawat jalan sesuai ketentuan
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah dimulainya pelayanan rawat
jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 – 15.00 WIB
setiap hari kerja ( senin-kamis), kecuali harti jumat jam
08.00 – 15.30 WIB .hari buka pelayanan klinik spesialis di
RSDS adalah lima (5) hari kerja
Tujuan Tersediannya pelayanan rawat jalan spesialistik setiap
hari kerja di RSDS.
Kriteria : a. Inklusi Waktu / jam bula pelayanan spesialis sesuai dengan
ketentuan/kebijakan yang berlaku yaitu spesialis jam
buka 08.00 – 15.00 WIB setiap hari kerja ( senin-kamis),
kecuali harti jumat jam 08.00 – 15.30 WIB .hari buka
pelayanan klinik spesialis di RSD dr Soebandi adalah lima
(5) hari kerja
b. Eksklusi -
Numerator (pembilang) Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan klinik spesialis
(penyebut) dalam satu bulan
Formula Pengukuran Numerator : Denumerator x100%
pengumpulan Data
Pengumpulan data
Data
Nilai Ambang/ 100%
Standar/Ttarget
134
setiap bulan)
b. Triwulan :
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
4. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan di klinik spesialis rawat jalan
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien mendaftarkan sampai dilayani oleh dokter
spesialis di klinik spesialis yang ada di RSD dr Soebandi.
Tujuan Tersediannya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di RSD dr Soebandi yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien.
Kriteria : a. Inklusi Waktu tunggu pasien sampai dengan mendapatkan
pelayanan dokter spesialis paling lamam adalah 60 menit
sejak dimulai dari oendaftaran.
b. Eksklusi -
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di
survey.
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
(penyebut)
Formula Pengukuran Numerator : Denumerator x100%
pengumpulan Data
Pengumpulan data
Data
Nilai Ambang/ 60 menit
Standar/Ttarget
Sumber data/ Survei pasien rawat jalan dan format pengumpulan data
Area Monitoring
setiap bulan)
135
b. Triwulan :
tembusan kepada Instalasi PMKP. (maksimal tanggal
10 setiap pada tri-wulan tersebut )
Eksternal:
- Melalui SISMADAK
Pengambilan data
20. PROFIL INDIKATOR INSTALASI REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rehabilitasi Medik

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi

sesuai yang direncanakan
Definisi Operasional Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik

dalam 3 bulan
Target Pencapaian M Maksimal 50%
Kriteria Inklusi Pasien yang diprogramkan jadwal terapinya (minimal 2

kali/bulan)
Eksklusi -
Sumber Data Instalasi Rehabilitasi Medik
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Sampel Total Populasi
136
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Instalasi Rehabilitasi Medik
2. Tidak adanya kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Judul Indikator Tidak adanya kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Dasar Pemikiran SPM (Standart Pelayanan Minimal)
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Target Pencapaian M 100%
Kriteria Inklusi Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Eksklusi -
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi

Instrumen Form Observasi kejadian kesalahan tindakan
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Instalasi Rehabilitasi Medik
137
3. Kepuasan Pasien dan Keluarga
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan
oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan kepada pasien.
meliputi:
a. Persyaratan.
d. Biaya/Tarif.
Numerator Tidak ada
(Pembilang)
(Penyebut)

Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
138
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
𝑥100%
seluruh responden

Data
Instrumen Kuisener
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan Data
4. Kepatuhan Identifikasi pasien

Pasien.
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
tindakan pelayanan.
tenaga kesehatan.
dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
139
pemberian cairan intravena, pemberian darah dan
produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
Kriteria Inklusi
Sakit
Eksklusi
Tidak ada
𝑥 100
Data
Pengambilan Data
Sampel
Data
□ Run chart
Pelaporan
140
5. Angka Kejadian Komplain Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medik

Judul Indikator Angka Kejadian Komplain Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Medik
Tujuan Peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Instalasi
Rehabilitasi Medik
Definisi Operasional Komplain adalah pernyataan/ keluhan secara lisan/
tertulis dari pelanggan internal/eksternal tentang
ketidaksesuaian/ masalah terkait respon atau
pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik
Numerator Jumlah seluruh keluhan/komplain terhadap respon/
pelayanan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di Instalasi
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Target Pencapaian M < 10%
Kriteria Inklusi Pernyataan komplain secara lisan/tertulis yang

disampaikan oleh pasien atau keluarga
Eksklusi Komplain yang disampaikan melalui social media yang

tidak diketahui identitasnya.
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total Populasi
Instrumen Form obsevasi
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
6. Kepatuhan petugas rehab medik terhadap pendokumentasian Tindakan

Judul Indikator Kepatuhan petugas rehab medik terhadap
pendokumentasian tindakan
141
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis dan Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses pendokumentasian rekam medik
(CPPT dan lembar bukti tindakan) rawat inap untuk
memenuhi standar kelengkapan DRM sebagai
persyaratan klaim pembayaran.
Definisi Operasional Kepatuhan petugas melaksanakan pencatatan
berdasarkan tindakan yang telah dilakukan kedalam
lembar CPPT dan lembar bukti tindakan pelayanan
rehabilitasi medik
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan rehabilitasi
medik yang didokumentasikan kedalam CPPT dan bukti
tindakan tiap 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
rehabilitasi medik tiap 1 bulan
Target Pencapaian M 100%
Kriteria Inklusi Semua tindakan rehabilitasi medik di rawat inap

Eksklusi -
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi
Instrumen Form Laporan harian
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
142
21. PROFIL INDIKATOR INSTALASI ADMISI DAN REKAM MEDIS
1. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Judul Indikator Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Dasar Penilaian Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008,
UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam
Medis nomor 269 tahun 2008 :Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan
yang diberikan di rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi dan Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf profesional pemberi
asuhan dan ruangan kepada pasien dalam kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis
Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir
yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar
dari Rumah Sakit
Jenis Indikator outcome
Numerator Jumlah dokumen rekam medis rawat inap yang tidak
lengkap dalam episode pelaporan
Denumerator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap dalam episode pelaporan
Kriteria :
1. Inklusi Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed
consent, laporan), tanda tangan dokter
2. Eksklusi -
Formula = Numerator X 100%
Denumerator
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tribulan
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Morgan dan Krecjie, dalam uma sekaran 2003
Rencana analisis Runcart
Instrumen
Dokumen rekam medis
pengambilan data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Admisi dan Rekam Medis
2. Ketidaklengkapan Informed Consent

Judul Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent
Dasar Penilaian Berdasarkan hasil capaian standar pelayanan minimal
untuk indikator ketidaklengkapan informed consent
belum mencapai 1%. Berarti ada informasi yang belum
lengkap diisi oleh profesional pemberi asuhan sehingga
perlu dilakukan evaluasi dan monitoring.
Dimensi Mutu Safety dan Legal Art
143
Tergambarnya tanggungjawab staf profesional pemberi
asuhan kepada pasien dalam ketidaklengkapan
Tujuan
pengisian persetujuan operasi/tindakan pada dokumen
rekam medis
Informed Concent adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang
akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
terisinya form informed consent secara lengkap, data
maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi
maupun pada lembar consent.
Jenis Indikator Input dan outcome
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
Numerator mendapat informasi tidak lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam episode pelaporan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan medik
Denumerator
yang disurvei dalam episode pelaporan
Kriteria : Inklusi
Pasien yang setuju dilakukan tindakan medik dan
menandatangani informed consent
Eksklusi
Pasien yang tidak setuju dilakukan tindakan medik
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Morgan dan Krecjie, dalam uma sekaran 2003
Instrumen
Formulir Informed Consent
pengambilan data
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan
Judul Indikator
Rawat Jalan
Berdasarkan hasil capaian standar pelayanan minimal
untuk indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam
Dasar Penilaian
Medis Pelayanan Rawat Jalan masih diatas 10 menit,
sehingga perlu dilakukan evaluasi dan monitoring.
Dimensi Mutu Efektifitas, Kepuasan Pasien
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendistribusian
Tujuan
dokume rekam medis rawat jalan
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau lama yang digunakan
pada pelayanan rawat jalan, waktu penyediaan
Definisi Operasional dokumen rekam medis mulai dari pasien mendaftar,
dokumen rekam medis dicari dan ditemukan sampai
dengan terdistribusikan keklinik oleh petugas rekam
medis.
Jenis Indikator Outcome
144
Jumlah dokumen rekam medis yang ditemukan sampai
Numerator
ke klinik < 10 menit
Total sampel penyediaan dokumen rekam medis yang
Denumerator ditemukan dan didistribusikan sampai ke klinik pada
periode pelaporan
Kriteria : Inklusi
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Eksklusi
Dokumen rekam medis gawat darurat
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Sumber data SIMRS
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Morgan dan Krecjie
Instrumen
Aplikasi Peminjaman DRM
pengambilan data
4. Penomeran Rekam Medis Ganda / Dobel

Judul Indikator Penomeran Rekam Medis Ganda /Dobel
Semua pasien di RSD dr. Soebandi Jember wajib
Dasar Penilaian
memiliki satu nomor rekam medis
Memudahkan penyimpanan dan pencarian kembali
Tujuan
dokumen rekam medis pasien
Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah
sakit. Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah
pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang
diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
Jumlah pasien yang mendapat lebih dari satu nomor
Numerator
rekam medis dalam periode waktu tertentu
Jumlah seluruh dokumen rekam medis pada periode
Denumerator
pelaporan
Kriteria : Inklusi
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari
satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Eksklusi
Dokumen rekam medis yang sudah dimusnahkan
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Total sample
145
Rencana analisis Run cart
Instrumen
SIMRS
pengambilan data
5. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Judul Indikator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Berdasarkan hasil capaian untuk indikator Kehilangan
Dasar Penilaian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan belum 1%,
sehingga perlu dilakukan evaluasi dan monitoring.
Menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam
Tujuan
medis
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah
sakit. Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam
medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di
tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun
terbawa pasien.
Jumlah dokumen yang hilang pada periode waktu
Numerator
pelaporan
Jumlah seluruh dokumen rekam medis yang
Denumerator dimasukkan dalam rak penyimpanan pada periode
pelaporan
Inklusi
Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat
Kriteria : sedang diperlukan.
Eksklusi
-
= Numerator X 100%
Formula
Denumerator
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Cara pengumpulan
Retrospektif
data
Sampel Total sample
Instrumen
Template kehilangan dokumen rekam medis rawat jalan
pengambilan data
146
22. PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI PENYEHATAN LINGKUNGAN
1. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair

Dasar Pemikiran PermenLHK No.5 Tahun 2014 dan Pergub 72 Tahun
2013
Dimensi Mutu 1 Keselamatan
2 Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan
indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
pH : 6-9
MPN Coli : 5000 MPN/100ml
Jenis indikator Proses dan Out come
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Kriteria Inklusi BOD, COD, TSS, pH dan MPN Coli
Eksklusi Logam, NH3, PO4, Suhu, Minyak dan lemak,

Sumber Data Instalasi Pengolahan air Limbah
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
Rencana Analisis Run chart tControl Chart
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi
147
2. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
Judul Indikator Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan

aturan
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS, permenkes 7 tahun 2019,
permenlhk 101 tahun 2014
2 Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di rumah sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
Standar Prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Kriteria Inklusi Limbah medis padat yang dihasilkan dan di

olah/dimusnahkan
Eksklusi -

Sumber Data Unit Incenerator/TPS
Frekuensi perbulan
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
Pengambilan Data
148
3. Baku Mutu Air Bersih
Judul Indikator Baku mutu air bersih
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS, permenkes 7 tahun 2019,
pedoman sanitasi rumah sakit, permenkes RI
416/menkes/per/IX/1990
2 Kesinambungan
3 Kesehatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu air bersih di rumah sakit
Definisi Operasional Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air bersih
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu :
1. Parameter fisika
2. Parameter kimia
3. Parameter mikrobiologi
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan air bersih rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan air bersih
Kriteria Inklusi Parameter fisika : kekeruhan,jumlah zat padat terlarut

Parameter kimia : PH
Parameter mikrobiologi : MPn coli
Eksklusi Bau, rasa, suhu, warna, besi, timbal. arsen

Sumber Data Pelayanan rumah sakit/penyimpanan air/pemakaian
air
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Sampel  Populasi
Pengambilan Data
149
4. Kepatuhan Pengawas Kebersihan Melaksanakan Supervisi Kebersihan
Judul Indikator Kepatuhan pengawas kebersihan melaksanakan
supervisi kebersihan
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 tahun 2017
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengawas kebersihan

melaksanakan supervisi untuk menjamin
pelaksanaan kebersihan berjalan dengan baik
Definisi Operasional Kepatuhan pengawas kebersihan melaksanakan
supervisi kebersihan ke seluruh area yang menjadi
kewajiban penyedia alih daya kebersihan minimal 2
(dua) kali seminggu
Jenis indikator outcome
Numerator Jumlah pelaksanaan supervisi dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pelaksanaan supervisi yang harus
dilaksanakan setiap bulan (sesuai jadwal) dalam
bulan yang sama.
Krit Inklusi Jadwal supervisi

eria
Eksklusi -
𝑥 100
Sumber Data Cheklist supervisi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi
Rencana Analisis Runchart
Pengambilan Data
PJ Pengumpul Data Kepala IPL
150
23. PROFIL INDIKATOR INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA NON MEDIS
1. Respon Time Terhadap Komplain Jaringan Air Bersih

Judul Respon Time Terhadap Komplain Jaringan Air Bersih
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk
mengajukan komplain.
Dimensi mutu 1. Efektif
2. Efisiensi
3. Keselamatan
Tujuan Memenuhi kebutuhan air bersih di Rumah Sakit.
Definisi operasional Kecepatan dalam merespon semua keluhan terkait
dengan perbaikan kerusakan ringan jaringan air
dengan kriteria sebagai berikut:
1. Kerusakan kran
2. Wastafel buntu
3. Kloset buntu
Dengan waktu perbaikan maksimal 60 menit hingga
pekerjaan selesai.
Jenis Indikator Input dan Outcome
Numerator (pembilang) Respon waktu perbaikan < 60 menit
Denuminator (penyebut) Semua complain terhadap jaringan air

Kriteria : a. Inklusi 1. Kran patah
2. Kebuntuan jaringan air yang disebabkan oleh
kotoran sisa makanan dan minuman
3. Kebuntuan kloset yang disebabkan oleh bahan
lunak (tas plastik, pembalut, dst)
b. Eksklusi 1. Komplain yang terjadi pada 22.00-07.00
Formula Pengukuran Numerator/Denumerator x 100%
Sumber data Laporan kerusakan dan perbaikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi
Instrumen Pengambilan Lembar catatan
Data
PJ Pengumpul data Ka. IPSNM
151

PMKP 1 Ep A Indikator Mutu Unit 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 1 Ep A Indikator Mutu Unit 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU UNIT

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Instalasi Mutu dan Keselamatan Pasien

Cepat, Tepat, Bermutu dan Manusiawi

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

b. bahwa Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi mempunyai komitmen

c. bahwa sebagai dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Menetapkan : INDIKATOR MUTU UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT DAERAH

Kedua : Setiap unit kerja melakukan pengukuran indikator mutu dan

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanakan Indikator Mutu dan

dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM.,M.Kes

1. Wakil Direktur Pelayanan

HALAMAN JUDUL ......................................................................................................1

DAFTAR ISI ...............................................................................................................2

A. DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT .......................................................................3

B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT.........................................................................9

24 Sisa Makanan yang tidak termakan 5% GIZI

26 Ketepatan Waktu Pemberian 90% GIZI

27 Keluhan Pasien Melalui Survey 80% GIZI

75 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap 100% IRNA

82 Ketersediaan pelayanan rawat inap Minimal IRNA

1. INSTALASI STERILISASI SENTRAL DAN LAUNDRY

a. Indikator Mutu Pemenuhan Linen dan Instrumen steril dikamar Operasi

Kriteria : a. Inklusi Jumlah dan jenis instrumen serta linen

Formula Pengukuran Numerator / Denumerator x 100%

b. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

a. Kepuasan Peserta Didik

Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Peserta

Tujuan Mengetahui kualitas penyelenggaraan proses

Definisi Operasional Supervisi oleh bidang diklat terhadap

Denumerator (penyebut) Jadwal supervisi.

Target pencapaian 100%

c. Terpenuhinya Tim Penyelenggara Akreditasi Pelatihan

3. PROFIL INDIKATOR INSTALASI FARMASI

a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN) Rumah Sakit Provider

c. Tidak Adanya Perbekalan Farmasi Kadaluarsa (ED)

d. Ketersediaan Permintaan Obat Sesuai Formularium Rumah Sakit

e. Ketersediaan Obat Antivirus COVID-19 Untuk Pasien Rawat Inap

Judul Ketersediaan obat antivirus Covid-19 untuk pasien

Dimensi mutu 1. Efisiensi

Numerator (pembilang) Jumlah resep antivirus yang terlayani

Denominator ( penyebut) Jumlah seluruh Resep obat antivirus yang disurvei

Numerator (pembilang) Jumlah obat yang tersedia (item dan jumlah)

Judul Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Level 3 untuk

Dimensi mutu Efisiensi

Numerator (pembilang) Jumlah permintaan APD level 3 yang terlayani di

Denominator ( penyebut) Jumlah seluruh permintaan APD level 3

4. PROFIL INDIKATOR INSTALASI FORENSIK DAN PERAWATAN JENAZAH

a. Waktu Pelayanan Kereta Jenazah

Dasar Pemikiran SPM

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan Kereta Jenazah yang dapat

Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan kereta

Target Pencapaian 24 jam

Kriteria Inklusi Pelayanan kereta jenazah

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Rencana Analisis Run Chart

Instrumen Pengambilan Catatan harian

b. Kecepatan Pelayanan Kereta Jenazah