3 Kumpulan Profil Indikator Mutu Unit

KUMPULAN PROFIL INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT
RSU PERMATA BLORA

2022
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA
Jl. Reksodiputro No. 57 Telp (0296) 531624 Fax (0296) 532261 BLORA
www.rsupermatablora.com/ rs.permata@yahoo.co.id
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

NOMOR : 263.2/PER-DIR/RSP/BLA/R.00/VII/2022
TENTANG
PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Permata Blora sebagai institusi yang
bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan
dalam melayani pasien;
c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
dalam huruf a, b dan c, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama
tentang Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Keperawatan;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Lain;
6. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Mekes/Per/X/2011 tentang ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013
tentang ijin dan penyelengaraan Praktik Perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
tentang Penyelenggaran Praktik Perawat;
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
tentang Keselamatan Pasien;
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) DI Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2018 tentang Standar Pelayan Minimal Rumah Sakit;
15. Permenkes Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 tentang perijinan
dan klasifikasi Rumah Sakit;
16. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu No.10/OPR/X/2021/P tentang Pemberian Ijin
Operasional Sementara kepada Rumah Sakit Umum Permata Blora;
17. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Permata Medi Husada Blora No.
19/PT.PMH/BLA/VII/2020 tentang penunjukan Pejabat Direktur Rumah
Sakit Umum Permata Blora
ii
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMATENTANG PROFIL INDIKATOR

MUTU UNIT
Pasal1 Dalam
Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:
1) Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifik untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan, atau dengan kata lain merupakan variabel yang digunakan untuk
menilaiperubahan;
2) Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk pemenuhan
standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan, yang cocok untuk
digunakan dan menjadikan pelangganpuas;
3) Unit kerja adalah suatu unit pelayanan yang berada di Rumah Sakit Umum
PermataBlora.
Pasal 2
Peraturan direktur ini menjadi acuan tata laksana dalam pengukuran mutu di masing- masing
unit kerja.
Pasal 3
Dalam melaksanakan tugasnya, penanggung jawab data bertanggungjawab kepada Ketua
PMKP dan ketua PMKP bertanggung jawab ke Direktur Rumah Sakit Umum Permata Blora.
Pasal 4
Pengaturan profil indikator mutu unit kerja bertujuan untuk:
a. menjadikan alat untuk mengukur mutu di masing masing unitkerja;
b. meningkatkan mutu Pelayanan unitkerja.
Pasal 5
1) Indikator mutu unit kerja yang tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur ini,
dijadikan acuan dalam melakukan tugas dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Peraturan Direkturini;
2) Peraturan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggalditetapkan.
Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 1 Juli 2022
DIREKTUR RSU PERMATA BLORA
dr.S. ADI WINARNO, MMR

NIK.19761026.20080731.01.01
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................................... i
SURAT KEPUTUSAN......................................................................................................ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................... iv
TABEL PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT.....................................................1
iii
A Indikator Mutu Unit Instalasi Rawat Inap.......................................................................3
B Indikator Mutu Unit Instalasi Rawat Jalan...................................................................17
C Indikator Mutu Unit CSSD...........................................................................................19
D Indikator Mutu Unit Farmasi........................................................................................20
E Indikator Mutu Unit Gizi...............................................................................................25
F Indikator Mutu Unit IBS...............................................................................................28
G Indikator Mutu Unit IGD..............................................................................................35
H Indikator Mutu Unit IPSRS..........................................................................................39
I Indikator Mutu Unit Pemulasaran Jenazah...................................................................40
J Indikator Mutu Unit Laborat.........................................................................................41
K Indikator Mutu Unit Loundry........................................................................................43
L Indikator Mutu Unit PPI...............................................................................................44
M Indikator Mutu Unit Radiologi.....................................................................................52
N Indikator Mutu Unit RM...............................................................................................54
O Indikator Mutu Unit Administrasi.................................................................................59
P Indikator Mutu Unit ICU .........................................................................................63
iv
TABEL PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
v
No Unit Indikator Mutu Rumah Sakit
1 Rawat Inap - Kepatuhan waktu visite dokter
- Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stampel
TBAK
- Kepatuhan terhadap alur klinik (Clinical Pathway)
- Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
- Kelengkapan catatan perkembangan pasien obsgyn
di Berkas Rekam Medis
2 Rawat Jalan - Kecepatan waktu tanggap komplain

- Waktu tunggu rawat jalan
3 CSSD - Ketepatan waktu penyediaan alat steril
4 Farmasi - Tidak adanya kejadian salah pemberian obat

- Waktu tunggu pelayanan obat racikan rawat jalan ≤
60 menit
- Kepatuhan penggunaan formularium nasional
- Kesalahan penyimpanan obat high alert di instalasi
farmasi
- Waktu tunggu pelayanan obat jadi rawat jalan < 30
menit
5 Gizi - Ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat

inap
- Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
- Adanya kejadian kesalahan pemberian diet
6 IBS - Penundaan operasi elektif

- Dilakukannya Asesmen pra anestesi
- Pelaksanaan prosedur sign in, time out, dan sign out
di kamar operasi
- Kelengkapan informed consent pre operasi
- Tidak adanya kejadian salah sisi operasi
- Ketepatan diagnose pre dan post operasi
7 IGD - Respon time pasien gawat darurat ≤ 5 menit

- Kepatuhan identifikasi pasien
- Waktu tanggap pelayanan kegawatdaruratan
- Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
8 IPSRS - Ketepatan waktu kalibrasi alat kedokteran sesuai

jadwal
9 Pemulasaran - Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Jenazah
10 Laboratorium - Waktu tunggu pemenuhan kebutuhan darah bagi
setiap pelayanan ≤ 2 jam
- Pelaporan hasil kritis laboratorium
11 Laundry - Tidak adanya kejadian linen hilang
12 PPI - Angka infeksi luka operasi

- Kejadian petugas terluka karena benda tajam
- Infeksi saluran kemih
- Rate decubitus
- Rate phlebitis
- Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
- Kepatuhan kebersihan tangan
13 Radiologi - Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

- Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
14 RM - Waktu penyediaan dokumen rekam medik untuk

pasien poli spesialis <10 menit
- Keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis
rawat inap
15 Administrasi - Angka Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien

umum rawat inap
- Cost recovery pasien obsgyn
- Kepuasan pasien
vi
16 ICU - Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
A. Indikator Mutu Unit Instalasi Rawat Inap
1. Indikator Mutu Unit Berlian
Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00
– 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
vii
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang diobservasi
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi dan - Inklusi
Eksklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
- Eksklusi
 Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medic
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Data
Populasi/ Sampel (Besar - Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
sampel dan Cara - Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Pengambilan Sampel)
Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap
viii
Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Stampel TBAK
(Tulis, Baca,Konfirmasi)
Judul Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stampel TBAK

(tulis,baca,konfirmasi)
Dasar pemikiran Instruksi verbal merupakan Tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit,kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan intruksi yang diterima,sehingga Tindakan
dapat membahayakan pasien.Prosedur TBAK adalah kegiatan
untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya komunikasi yang benar antara penerima dan
pemberi instruksi
Definisi Kepatuhan melakukan TBAK adalaah kepatuhan dari penerima
Operasional dan pemberi instruksi verbal melalui telefon yang meliputi tulisan
yang benar, dibaca dan konfirmasi dengan melakukan tanda
tangan atau paraf oleh penerima dan pemberi perintah
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kelengkapan paraf pada stampel TBAK oleh penerima dan
pemberi instruksi di rawat inap
Denominator Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi:Jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi

verbal yang terdokumentasi
Eklusi:-
Formula N/D x 100%
Metode Sensus harian

Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis, Rawat Inap
Instrumen Formulir Kepatuhan Pengisian TBaK

Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua pasien rawat inap
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Instalasi Rawat Inap Berlian
Jawab
Pengumpul
Data
2. Indikator Mutu Unit Safir

kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang
ditetapkan.
– 14.00.
jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
- Eksklusi
 Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
medic
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Populasi/ Sampel - Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
(Besar sampel dan - Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan
Sampel) Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
2. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan standar
pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya
yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
(pembilang) pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
(penyebut) yang diobservasi
Target ≥ 80%
Eksklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinical pathway yang diukur
- Eksklusi
 Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
 Pasien yang meninggal
 Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
(berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Komite Medis

(Tulis,Baca,Konfirmasi)

Dasar pemikiran Instruksi verbal merupakan Tindakan yang sering dilakukan
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi
untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga
Tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur TBAK adalah
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar
dilakukan dengan benar sesuai instruksi.
Dimensi Mutu Safety
pemberi instruksi
Operasional dan pemberi instruksi verbal melalui telefon yang meliputi
tulisan yang benar, dibaca dan konfirmasi dengan melakukan
tanda tangan atau paraf oleh penerima dan pemberi perintah
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kelengkapan paraf pada stampel TBAK oleh penerima
dan pemberi instruksi di rawat inap
Kriteria Inklusi = jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi

verbal dalam dokumentasi.
Eksklusi = -
Formula N/D x 100%

Pengumpulan Data
Instrumen Formulir kepatuhan pengisian TBaK

Pengambilan Data
Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal
sesuai dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Data Instalasi Rawat Inap Safir
Jawab
Pengumpul
Data
3. Indikator Mutu Unit Intan

– 14.00.
jawabnya.
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
- Eksklusi
 Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
medic
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart

pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga Tindakan
dapat membahayakan pasien. Prosedur TBAK adalah kegiatan
benar sesuai instruksi.
Dimensi Mutu Safety
pemberi instruksi
Operasional dan pemberi instruksi verbal melalui telefon yang meliputi tulisan
yang benar, dibaca dan konfirmasi dengan melakukan tanda
tangan atau paraf oleh penerima dan pemberi perintah
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran

Eksklusi = -
Formula N/D x 100%

Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam MedisRawat Inap
Instrumen Formulir Kepatuhan Pengisian TBaK

Pengambilan Data
Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Instalasi Rawat Inap Intan
Jawab
Pengumpul
Data
4. Indikator Mutu Unit Ruby

– 14.00.
jawabnya.
Target ≥ 80%
- Eksklusi
 Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Data
medic
Data
Pengambilan Sampel)
Data
Pelaporan Data
Run chart
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 Th 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan
pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada
pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Target 100%
Eksklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
- Eksklusi
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula N/D x 100%
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Pengambilan Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Data
Pengambilan Sampel)
(berdasarkan Unit Pelayanan)
Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
5. Indikator Mutu Unit Mutiara
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dasar Pemikiran 3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan
prioritas nasional adalah :
f. Hipertensi
g. Diabetes melitus
h. TB
i. HIV
j. Keganasan
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi Operasional 3. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan standar
pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya
yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
4. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
yang diobservasi
Target ≥ 80%
Eksklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinical pathway yang diukur
- Eksklusi
 Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
 Pasien yang meninggal
 Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Formula N/D x 100%
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Data
Pengambilan Sampel)
(berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Komite Medis

– 14.00.
jawabnya.
Target ≥ 80%
- Eksklusi
 Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Data
medic
Data
Pengambilan Sampel)
Data
Pelaporan Data
Run chart
Kelengkapan Catatan Perkembangan Pasien Obsgyn di Berkas Rekam
Medis
Judul Kelengkapan catatan perkembangan pasien obsgyn di berkas

rekam medis
Dasar pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua pelayanan di
rumah sakit, yang berkaitan dengan hukum/legal.
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi, kontinuitas, kenyamanan
Tujuan Kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap
Definisi Proses kepatuhan dalam melengkapi berkas rekam medis ketika
Operasional pasien selama rawat inap oleh DPJP dengan membubuhkan
tanggal, jam, nama dan tanda tangan di dalam stempel verifikasi
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang diisi oleh dpjp
Denominator Jumlah semua rekam medis pasien obsgyn rawat inap
Kriteria Insklusi = identitas pasien, waktu pelayanan yang diberikan
(tanggal dan jam), data klinik (anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi dan Tindakan) tanda
tangan dokter dan nama dokter
Eksklusi = belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang
direncanakan
Formula N/DX100%
Metode Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan
Pengumpulan Data dikumpulkan maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir Kelengkapan Catatan Perkembangan
Pengambilan Data Pasien
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Instalasi Rawat Inap Mutiara
Jawab
Pengumpul
Data

pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga Tindakan
dapat membahayakan pasien. Prosedur TBAK adalah kegiatan
benar sesuai instruksi.
Dimensi Mutu Safety
pemberi instruksi
Definisi Kepatuhan melakukan TBAK adalaah kepatuhan dari penerima dan
Operasional pemberi instruksi verbal melalui telefon yang meliputi tulisan yang
benar, dibaca dan konfirmasi dengan melakukan tanda tangan atau
paraf oleh penerima dan pemberi perintah
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran

Eksklusi = -
Formula N/D x 100%

Pengumpulan Data
Instrumen Formulir Kepatuhan pengisian TBaK

Pengambilan Data
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Instalasi Rawat Inap Mutiara
Jawab
Pengumpul
Data
B. Indikator Mutu Unit Instalasi Rawat Jalan
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam
waktu yang telah ditetapkan agar keluhan pasien dapat
segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga tindak
lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/ kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(pembilang) waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Eksklusi Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
- Eksklusi
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen Formulir Komplain
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
Sampel) Probability Sampling – Simple Random Sampling
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target >80%
Eksklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
- Eksklusi
 Pasien medical check up, pasien poli gigi
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang
sudah ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
C. Indikator Mutu Unit CSSD
Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Steril
Judul Ketepatan waktu penyediaan alat steril

Dasar pemikiran Ketersediaan alat steril yang memadai dapat mepermudah dalam
pemberian pelayanan medis
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tersedianya alat steril yang di butuhkan oleh setiap ruangan
dengan tepat waktu untuk meningkatkan pelayanan.
Definisi Waktu penyediaan alat steril dihitung sejak staf menulis di buku
Operasional permintaan alat di CSSD hingga alat di teima.
Di katakan tepat waktu apabila waktunya < 5 menit
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penyediaan alat medis steril yang tepat waktu
Denominator Jumlah permintan alat medis steril

Kriteria Inklusi:Seluruh alat yang digunakan
Eklusi:Alat yang tidak digunakan
Formula N/DX100%
Metode Data dikumpulkam di excel,diisi setiap hari dan
Pengumpulan Data dikumpulkan maksimal tanggal 5 bulan tiap
bulannya
Sumber Data Buku Register CSSD
Instrumen Formulir Penyediaan Alat Steril CSSD
Pengambilan Data
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Instalasi CSSD
Jawab
Pengumpul
Data
D. Indikator Mutu Unit Farmasi
Tidak Adanya Kejadian Salah Pemberian Obat
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Pemberian Obat

Dasar Pemikiran Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
kebijakan instalasi farmasi tentang keselamatan pasien dalam
mengurangi insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan
atau KTD, kejadian nyaris cidera KNC, kejadian sentinel, dan
langkah -langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keefektifan kinerja instalasi farmasi dalam
memberikan obat bagi pasien.
Definisi Kejadian salah pemberian obat meliputi:
Operasional a. Salah dalam memberikan jenisobat
b. Salah dalam memberikandosis
c. Salahpasien
d. Salah jumlahobat

Numerator Jumlah resep yang masuk dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kejadian salah pemberian obat
Denominator Jumlah resep yang masuk di instalasi farmasi
Target Pencapaian
Krirteria Inklusi : semua resep yang diserahkan ke instalasi farmasi
Eksklusi : -
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan dikumpulkan
Data maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Buku Register
Instrumen Pengambilan Formulir kejadian salah pemberian obat,
Data
Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi
Periode Pengumpulan Harian
Data
Penyajian Data - Tabel
- Run chart
- Control chart
Periode Analisis - Periode Analisis : Tiap 3 Bulan
Pelaporan Data - Pelaporan Data : Bulanan
Penanggung Jawab
Pengumpul Data PIC Data Instalasi Farmasi
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Rawat Jalan ≤ 60 Menit
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Rawat Jalan ≤ 60 Menit

Dasar Pemikiran Efektifitas waktu tunggu yang singkat dapat meningkatkan
pelayanan dan mutu pada obat racikan.
Dimensi Mutu Efektivitas, Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan instalasi farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan rawat jalan adalah waktu
Operasional tunggu mulai pasien/ perawat menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan resep racikan yang ≤ 60 menit
Denominator Jumlah total resep racikan yang masuk di instalasi farmasi
Kriteria Inklusi : resep obat racikan
Eksklus : resep obat bukan racikan
Formula N/D x 100%
Metode Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan dikumpulkan
Pengumpulan Data maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Buku pengerjaan waktu tunggu rawat jalan
Instrumen Form/ buku register
Pengambilan Data
referensi
Periode Harian
Pengumpulan Data
- Run chart
- Control chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Data Instalasi Farmasi
Jawab Pengumpul
Data
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
Operasional yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan
resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/ :recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
(pembilang) formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Eksklusi Resep yang dilayani di RS
- Eksklusi
 Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan
komite medik dan direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Kesalahan Penyimpanan Obat High Alert di Instalasi Farmasi
Judul Kesalahan Penyimpanan Obat High Alert di Instalasi

Farmasi
Dasar Pemikiran Obat, elektrolit pekat merupakan obat yang
dapat menimbulkan efek sangat besar bila diberikan kepada
pasien yang tidak sesuai indikasi.
Tujuan Tergambarnya kejadian penyimpanan obat high alert di
Instalasi Farmasi
Definisi Operasional Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menyebabkan atau menimbulkan adanya
komplikasi membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapatkesalahan penggunaan(dosis, interval,
pemilihannya).
Kesalahan penyimpanan obat high alert di Instalasi Farmasi
meliputi:
a. Tidak diberi stiker high alert pada obat highalert
b. Tidak diberi stiker LASA pada sediaan injeksi obat high
alert
Numerator Jumlah kesalahan penyimpanan item obat high alert
Denominator Jumlah item obat high alert yang ada di Instalasi Farmasi
Kriteria Inklusif : penyimpanan obat higt alert di instalasi farmasi
Eksklusif : semua obat higt alert di instalasi farmasi
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Data Survei langsung
Instrumen Pengambilan Formulir Survey
Data
Populasi /Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi
Periode Pengumpulan Data Harian
- Run chart
- Control chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan , Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Rawat Jalan ≤ 30 Menit

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Rawat Jalan ≤ 30
Menit
Dasar Pemikiran Efektifitas waktu tunggu yang singkat dapat meningkatkan
pelayanan dan mutu pada obat jadi
Dimensi Mutu Efektivitas, Ketepatan waktu, Efisiensi, Profesionalitas untuk
memberikan pelayanan yang cepat dan berkualitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan instalasi farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu
tunggu mulai pasien/ perawat menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien

rawat jalan pada hari berjalan yang ≤ 30 Menit
Denominator Jumlah pasien yang menyerahkan resep obat jadi pada hari
berjalan
Kriteria Inklusi : resep obat jadi
Eksklusi : resep bukan obat jadi/racikan
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Data Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan dikumpulkan
maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Instrumen Pengambilan Data Form pengerjaan waktu tunggu rawat jalan
referensi
- Run chart
- Control chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Instalasi Farmasi
Jawab Pengumpul Data
E. Indikator Mutu Unit Gizi

Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien Rawat Inap

Dasar Pemikiran Guna memberikan pelayanan gizi sesuai waktu yang telah ditentukan
dan meningkatkan mutu dari unit gizi
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan
Definisi Ketidaktepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
Operasional jadwal yang telah ditentukan (jadwal pemberian makan pasien pagi
pukul 06.00, pukul jam 09.00, siang pukul 12.00, extra sore pukul
15.00, malam jam 17.00WIB)
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberian makan yang tidak sesuai dengan jadwal
Denominator Jumlah seluruh waktu pemberian makanan
Kriteria Inklusi : seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan diet
Eksklusi : pasien puasa dan pasien yang mendapatkan nutrisi
parenteral
Formula N/D x 100%
Metode Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan dikumpulkan maksimal
Pengumpulan Data tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Buku Ekspedisi Makanan
Instrumen Formulir Penyediaan Makanan Pasien
Pengambilan Data
Populasi/ Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan referensi
Periode Harian
Pengumpulan Data
- Run chart
- Control chart
dan Pelaporan - Pelaporan Data : Bulanan
Data
Penanggung
Jawab PIC Data Instalasi Gizi
Pengumpul Data
Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Dasar Pemikiran Perhitungan sisa makanan pasien dilakukan sesuai peningkatan
indikator mutu pelayanan gizi
Tujuan Mengetahui sisa makanan pasien
Definisi Porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
Operasional (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Jenis Proses
Indikator
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvei

Denominator Jumlah hidangan yang disurvei
Target Pencapaian <20%
Kriteria Inklusi : pasien perawatan yang mendapatkan diet makan biasa dan
makan lunak (makan siang )
Eksklusi : pasien yang dipuasakan oleh DPJP sesuai terapi dan
pasien dengan diet formula khusus (cair dan saring )
Formula N/D x 100%
Pengambilan Data
Populasi /Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi
Periode Harian
Pengumpulan Data
- Run chart
- Control chart
dan Pelaporan - Pelaporan Data : Bulanan
Data
Penanggung
Jawab PIC Data Instalasi Gizi
Pengumpul Data
Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet
Judul Adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Dasar Pemikiran Kesalahan pemberian diet dapat menghambat program terapy yang
diberikan oleh DPJP
Dimensi Mutu Efektivitas pelayanan, keselamatan
Tujuan Pemberian diet sesuai dengan permintaan diet
Definisi Pesentasi ketepatan diet yang disajikan sesuai dengan diet order dan
Operasional rencana asuhan gizi
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei
Kriteria Inklusi : kesalahan pemberian diet
Eksklusi : pasien yang mendapatkan program diet
Formula N/D x 100%
Pengambilan Data
Populasi/ Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan referensi
Periode Harian
Pengumpulan Data
- Run chart
- Control chart
Periode Analisis Tiap 3 bulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Data Instalasi Gizi
Jawab Pengumpul
Data
F. Indikator Mutu Unit IBS
Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk Tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
(pembilang) jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
Eksklusi Pasien operasi elektif
- Eksklusi
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi
dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Dilakukannya Asesmen Pra Anestesi
Judul Dilakukannya Asesmen Pra Anestesi
Dasar Pemikiran 1) Undang-undang NO 44 tahun 2009 ttg Rumah Sakit, pada

pasal 29 ayat 1, disebutkan bahwa setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman , bermutu,anti deskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan
Rumah Sakit
2) Rumah Sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi.
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Meningkatkan kelengkapan asesmen pra anestesi oleh dokter
spesialis anestesi
Definisi Asesmen pre anestesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan
Operasional anestesi oleh dokter spesialis anestesi yang merupakan rangkaian
kegiatan yang mengawali suatu operasi yang akan dilakukan.
Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsivital sign; melakukan
penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran, fungsi
kardiovaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal; mengkaji status fisik
pasien pre operasi; mengetahui dan menganalisis jenis operasi;
memilihjenis anestesi yang sesuai; meramalkan penyulit
yangmungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi;
mempersiapkan alat atau obat guna menanggulangi penyulit yang
mungkin terjadi.
Asesmen pra anestesi yang dimaksud dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra anestesi sebelum operasi
elektif
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi elektif
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : pasien yang dilakukan assesment pra anestesi
Eksklusi :semua pasien yang dilakukan operasi
Formula N/D x 100%
Pengumpulan tanggal 5 tiap bulannya
Data
Sumber Data Berkas Rekam medik, Buku register
Instrumen Formulir assesment Pra Anastesi
Pengambilan
Data
Populasi Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan referensi
/Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data
Penyajian - Tabel
Data - Run chart
- Control chart
Periode - Periode Analisis : Tiap 3 Bulan
Analisis dan - Pelaporan Data : Bulanan
Pelaporan
Data
Penanggung
Jawab PIC Data Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul
Data
Pelaksanaan Prosedur sign in, time out, dan sign out di Kamar Operasi
Judul Pelaksanaan prosedur sign in, time out, dan sign out
di kamar operasi
Dasar Pemikiran 1) Undang-undang NO 44 tahun 2009 ttg Rumah Sakit,
pada pasal 29 ayat 1, disebutkan bahwa setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman , bermutu,anti
deskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dengan prosedur
sign in, time out dan sign out di kamar
Operasi
Definisi Operasional Kegiatan yang dilakukan untuk memberikan penandaan
lokasi operasi, sign in, time out, sign out pada pasien
yang akan dilakukan tindakan
pembedahan/ kedokteran

Numerator Jumlah pelaksanaan prosedur sign in, time out, sign out
di kamar operasi
Denominator Jumlah tindakan/ operasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusif : pasien yang dilakukan operasi sesuai
prosedur
Eksklusif : semua pasien yang dilakukan operasi
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Data Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan
dikumpulkan maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Rekam medis, catatan register IBS
Instrumen Pengambilan Data Formulir register IBS
Populasi/ Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi
- Run chart
- Control chart
Periode Analisis dan Pelaporan - Periode Analisis : Tiap 3 Bulan
Data - Pelaporan Data : Bulanan
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Bedah Sentral

Pengumpul Data
Kelengkapan Informed Consent Pre-Operasi
Judul Kelengkapan informed consent pre-operasi
Dasar Pemikiran 1) Undang-undang NO 44 tahun 2009 ttg Rumah Sakit,

pada pasal 29 ayat 1, disebutkan bahwa setiap Rumah
Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan
kesehatan yang aman , bermutu,anti deskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai standar pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi serta kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan pasien atas upaya
medis yang akan dilakukan dokter terhadap dirinya,
setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter
mengenai upaya medis yang dapat dilakukan oleh dokter
untuk menolong dirinya, disertai informasi segala risiko
yang mungkin terjadi.
Kelengkapan dokumentasi informed consent meliputi
identitas pasien, tandatangan DPJP, tandatangan pasien,
tandatangan saksi, tanggal dan jamnya.

Numerator Jumlah kelengkapan dokumentasi informed consent
meliputi identitas pasien, tandatangan DPJP, tandatangan
pasien, tandatangan saksi, tanggal dan jamnya
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Kriteria Inklusi : kelengkapan inform consent pre op

Eksklusi: pasien yang dilakukan tindakan operasi
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Data Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan dikumpulkan
maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Formulir Register IBS
Populasi/ Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi
- Run chart
- Control chart
Periode Analisis dan - Periode Analisis : Tiap 3 Bulan
Pelapoaran Data - Pelaporan Data : Bulanan

Pengumpul Data
Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi Operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah sisi operasi

mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar
pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi operasional Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak
terjadinya operasi salah sisi.
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar
operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh
operator maupun oleh asisten bedahnya.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Inklusi : pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Eksklusi : Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah
pasien yang dilakukan operasi) x 100 %
Sumber Data Rekam Medik

Instrumen Formulir register IBS
Pengambilan Data
Populasi/ Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi
Periode Harian
Pengumpuolan Data
- Run chart
Control chart

Pengumpulan Data
Ketepatan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Judul Ketepatan diagnosa pre dan post operasi
mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar
pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam diagnosa pasien pre dan post operasi
Tidak Adanya Kejadian perbedaan diagnosa sebelum dan
Definisi operasional sesudah operasi. Agar terhindar dari kejadian sentinel dan
meningkatkan upaya keselamatan pasien.
Diagnosa pre dan post operasi harus sama karena jika berbeda
penanganan dan terapi juga akan berbeda, sehingga akan
memungkinkan terjadinya kesalahan dalam terapi dan perawatan.
Numerator Jumlah pasien yang tepat 35diagnose pre dan post operasi
Denominator Jumlah semua pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Inklusi :pasien dengan diangnose pre post yang tepat
Eksklusi :Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Formula (Jumlah pasien yang tepat diagnosa pre dan post o
perasi Jumlah pasien yang dilakukan operasi) x 100 %
Sumber Data Berkas Rekam Medik
Instrumen Form register IBS
Pengambilan Data
referensi
Data
- Run chart
- Control chart

Pengumpulan Data
G. Indikator Mutu Unit IGD
Respon Time Pasien Gawat Darurat ≤ 5 Menit
Judul Indikator Respon time pasien gawat darurat ≤ 5 menit
Dasar Pemikiran Waktu yang dibutuhkan agar pasien kegawat daruratan

segera di layani dan mencegah mortalisasi pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan dan ketepatan penanganan

gawat darurat
2. Meningkatkan kepuasan pasien dalam pelayanan di

IGD
Definisi Operasional Respon time adalah waktu tanggap untuk pasien di IGD ≤ 5
menit untuk mendapatkan penanganan kegawatdaruratan
Numerator (pembilang) Jumlah pasien gawat darurat yang ditangani ≤ 5 menit
Denominator (penyebut) Jumlah pasien gawat darurat yang disurvei
Target 100%

Eksklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit
- Eksklusi
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Sumber Data Jumlah 100% populasi (seluruh pasien gawat darurat yang
disurvei)
Instrumen Pengambilan Observasi

Data
Populasi/ Sampel (Besar Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
sampel dan Cara referensi
Pengambilan Sampel)

Data
Periode Analisis dan - Pelaporan Data

Pelaporan Data Bulanan
- Analisis
Triwulan
Run chart
Control chart
Penanggungjawab PIC data Instalasi Gawat Darurat
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah
sakit.
c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Target 100%
Eksklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
- Eksklusi
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
Pengambilan Sampel)
Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Kasie Keperawatan
Waktu Tanggap Pelayanan Kegawatdaruratan
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan kegawatdaruratan
Dasar Pemikiran Waktu yang dibutuhkan agar pasien kegawat daruratan

segera di layani dan mencegah mortalisasi pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,

responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang

dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi
Numerator (pembilang) Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan

tindakan operasi cito
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
diputuskan operasi
Target 100%

Eksklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito pasien obgyn
- Eksklusi
- Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak
diputuskan harus operasi
- Pasien non obgyn
Formula N/D x 100%
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah

pasien > 50 pasien per bulan
Instrumen Pengambilan Observasi

Data
Populasi/ Sampel (Besar Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
sampel dan Cara referensi
Pengambilan Sampel)

Data
Periode Analisis dan - Pelaporan Data

Pelaporan Data Bulanan
- Analisis
Triwulan
Run chart
Control chart
Penanggungjawab PIC data Instalasi Gawat Darurat

keselamatan pasien
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
(pembilang) ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien IGD berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Eksklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
- Eksklusi
intervensi
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Cara Pengambilan
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Run chart
H. Indikator Mutu Unit IPSRS
Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Kedokteran Sesuai Jadwal
Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Kedokteran Sesuai Jadwal

Dasar Pemikiran Menjamin kesiapan operasional sarana prasarana rumah
sakit dalam keadaan darurat sewaktu-waktu siap
dioperasionalkan
Dimensi Mutu Kontinuitas
Tujuan Peralatan kedokteran dapat terkalibrasi dengan baik dan
tepat waktu sesuai jadwal untuk meningkatkan pelayanan.
Definisi Waktu kalibrasi alat adalah waktu yang telah
Operasional ditentukan untuk melakukan pengecekan dan
pemeliharaan alat.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah alat kedokteran yang tidak terkalibrasi sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat kedokteran yang dijadwalkan untuk dilakukan
kalibrasi
Kriteria Inklusi : jadwal pelaksanaan pemeliharaan bertepatan
waktunya dengan kereusakan alat medis
Eksklusi : keterbatasan jumlah teknisi alat medis
Formula N/D x 100%
data maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Data inventaris alat kedokteran RSU Permata Blora
Instrumen Pengambilan Formulir waktu kalibrasi alat kedokteran
Data
Populasi / Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan
referensi
Data
- Run chart
- Control chart
Penanggung Jawab
Pengumpul Data PIC Data Instalasi IPSRS
I. Indikator Mutu Unit Pemulasaraan Jenazah
Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Dasar pemikiran Pelayanan pemulasaran jenazah lebih optimal
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
Operasional waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Kriteria Inklusi : seluruh pelayanan pemulasaran jenazah
Eksklusi : -
Formula N/DX100%
Sumber Data Buku register pemulasaran jenazah
Instrumen Formulir register pemulasaran jenazah
Pengambilan Data
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data Instalasi Kamar Jenazah atau Pemulasaran
Pengumpul
Data
J. Indikator Mutu Unit Laborat
Waktu Tunggu Pemenuhan Kebutuhan Darah BagiSetiapPelayanan ≤ 2Jam
Judul Indikator Waktu Tunggu Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap

Pelayanan ≤ 2 Jam
Dasar Pemikiran Peningkatan kecepatan respon pelayanan laboratorium terhadap
pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium sangat penting dalam
membantu diagnose serta pemberian terapi.
Dimensi Mutu Keselamatan, Ketepatan waktu

Tujuan Menjamin ketepatan waktu kebutuhan darah bagi setiap pasien
yang memerlukan.
Definisi Waktu tunggu pemenuhan kebutuhan darah dihitung sejaksampel

Operasional darah diterima laboratorium sampai laboratorium menyerahkan ke
rawat inap, maksimal 2jam.

Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ketepatan waktu pemenuhan kebutuhan darah ≤ 2 jam
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : waktu pemenuhan darah
Eksklusi Eksklusi : seluruh hasil pmeriksaan laboratorium
Formula N/D x 100%

Pengumpulan Data maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Rekam medik, Buku register permintaan darah
Instrumen Formulir register permintaan darah

Pengambilan Data
Populasi / Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan

( Besar sampel dan referensi
Cara Pengambilan
Sampel)
Periode Harian
Pengumpulan Data

- Run chart
- Control chart
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Laboratorium
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil
kritis menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien
dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Definisi Operasional 1. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
2. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Target 100%
Eksklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis.
- Eksklusi
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Data
Sumber Data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Pengambilan Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Data
Pengambilan Sampel)
Probability Sampling – Simple Random Sampling
Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
K. Indikator Mutu Unit Loundry
Adanya Kejadian Linen Hilang

Judul Adanya Kejadian Linen Hilang
Dasar pemikiran Hilangnya linen dapat mempengaruhi mutu pelayanan Rumah
Sakit
Tujuan Tergambarnya pengendalian mutu pelayanan laundry
Definisi Adanya linen hilang adalah kondisi linen di ruangan dan di
Operasional laundry yang tidak sesuai dengan stok awal dan stok akhir
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah linen yang sesuai dengan jumlah stok awal
Denominator Jumlah semua linen yang ada

Kriteria Inklusi : seluruh jenis linen yang di Kelola unit laundry
Eksklusi : -
Formula N/D X 100%
Metode Pengumpulan Data dikumpulkan di excel, diisi tiap hari dan
Data dikumpulkan maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Sumber Data Buku Stok Linen
Instrumen Pengambilan Formulir data stok linen
Data
dengan referensi
Data
Chart
Pelaporan Data
Penanggung PIC Data Ruang Laundry
Jawab Pengumpul
Data
L. Indikator Mutu Unit PPI
Angka Infeksi Luka Operasi

Judul Angka Infeksi Luka Operasi
Dasar pemikiran Operasi yang memenuhi prosedur standar tidak menimbulkan
infeksi luka operasi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
Operasional operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai

daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang

dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif).
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut

Kriteria Inklusi : pasien opersi termasuk operasi cito dan elektif
Eksklusi : infeksi sudah terjadi pada daerah yang akan dilakukan
tindakan pembedahan sebelum masuk rumah sakit
Formula N/DX100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
ruang rawat inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung,
Catatan Rekam medis pasien
Instrumen Formulir catatan pasien operasi

Pengambilan Data
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data PPI
Pengumpul
Data
Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam
Judul Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam

Dasar pemikiran Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang PPI
Permenkes No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Tujuan Menjaga keselamatan dan kesehatan petugas
Definisi Kejadian petugas terluka karena benda tajam seperti pisau,
Operasional gunting, jarum, dan instrumen lainnya yang seharusnya
diinsersikan ke pasien.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang terkena benda tajam
Denominator Jumlah seluruh petugas

Kriteria Inklusi : seluruh petugas yang terkena benda tajam
Eksklusi : -
Formula N/DX100%
Sumber Data Laporan dari petugas
Instrumen Formulir pelaporan petugas terluka karena benda
Pengambilan Data tajam
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data PPI
Pengumpul
Data
Infeksi Saluran Kemih
Judul Infeksi Saluran Kemih

Dasar pemikiran Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang PPI
Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi saluran
kemih di rumah sakit.
Definisi Infeksi saluran kemih yang terjadi setelah pemasangan urine
Operasional kateter ≥ 2 x 24 jam (48 jam). Memiliki minimal 1 dari tanda-
tanda/ gejala berikut dengan tidak ada penyebab lain: demam >
380 C, disuria, nyeri suprapubis, atau tanpa keluhan tersebut
dengan hasil kultur urine
positif ≥ 105 CFU/ml dengan jenis kuman tidak lebih dati
2spesies mikroorganisme.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kasus ISK
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap per seribu
pemasangan kateter urin menetap.
Kriteria Inklusi : tidak ditemukan sumber infeksi selama pemasangan
kateter
Eksklusi : pasien yang terpasang kateter kurang dari 8 jam
Formula N/DX100%
Sumber Data Rekam medis pasien
Instrumen Formulir catatan pasien dengan ISK
Pengambilan Data
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data PPI
Pengumpul
Data
Rate Dekubitus
Judul Rate Dekubitus

Dasar pemikiran Permenkes No 27 tahun 2017 tentang PPI
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan HAIs di rumah sakit.
Definisi Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan
Operasional diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien non
ambulatory yang tidak dilakukan alih posisi.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kasus dekubitus pasien non ambulatory (tirah baring)
dalam periode waktu tertentu.
Denominator Jumlah lama seluruh pasien non ambulatory (tirah baring) dalam
periode waktu yang sama.
Kriteria Inklusi : semua pasien yang terjadi decubitus setelah di rawat 2x24
jam
Eksklusi : pasien yang telah terjadi decubitus sebelum di rawat
atau masuk rumah sakit
Formula N/DX100%
Instrumen Formulir Worksheet excel
Pengambilan Data
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data PPI
Pengumpul
Data
Rate Phlebitis
Judul Rate Phlebitis

Dasar pemikiran Permenkes no 27 tahun 2017 tentang PPI
Dimensi Mutu Efektivitas dan keamanan dari asuhan keperawatan pada pasien
rawat inap yang mendapatkan infus.
Tujuan Tergambarnya kejadian phlebitis di rumah sakit
Definisi Angka kejadian terjadinya phlebitis pasca pemasangan kateter
Operasional vena perifer yang timbul setelah 3x 24 jam.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah lokasi pemasangan infus yang mengalami infeksi dalam
periode waktu tertentu
Denominator Jumlah lama hari seluruh lokasi pemakaian kateter vena perifer
dalam periode waktu yang sama per seribu.
Target Pencapaian <3%
Kriteria Inklusi : pasien yang terpasang infus perifer
Eksklusi : pasien dengan phlebitis seblumpemasangan IVL
Formula N/DX100%
Instrumen Formulir Worksheet excel
Pengambilan Data
dengan referensi
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data PPI
Pengumpul
Data
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
Pasien.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19).
3. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
Target 100%
Eksklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
- Eksklusi
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Data
Pengambilan Sampel)
Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Komite PPI
Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi No.27 tahun 2017
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19)
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan
cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan steril atau aseptik, contoh : pemasangan intra
vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-
lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien.
4. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
Numerator (pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (penyebut) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Eksklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
- Eksklusi
Tidak ada
Formula N/D x 100%
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data
Populasi/ Sampel (Besar Minimal 200 Peluang
sampel dan Cara
Pengambilan Sampel) Non probability sampling – Consecutive sampling
Data
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Komite PPI
M. Indikator Mutu Unit Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal Rumah Sakit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil <60 menit
Numerator Jumlah pasien yang mendapatakan pelayanan
thorax foto <60menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut.
Target < 100%
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Inklusi : waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Eksklusi : jumlah seluruh pasien yang melakukan
thorax foto
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Pengambilan Data Formulir Catatan Pasien Rontgen
Populasi/Sampel ( besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai

dan cara pengambilan sampel) dengan referensi
Periode analisis dan Pelaporan Periode analisis : tiap 3 bulan

data
Pelaporan data : bulanan

Run chart
Control chart
Penanggung jawab PIC Data Instalasi Radiologi
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Judul Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal Rumah Sakit
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan.
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Inklusi : hasil pemeriksaan rontgen
Eksklusi : pelaksana ekspertisi
Formula N/D x 100%
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Instrumen Pengambilan data Formulir Catatan Pasien Rontgen
Populasi/ Sampel (Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dan Cara Pengambilan Sampel) dengan referensi
Periode pengumpulan data Harian
Periode Analisis dan Pelaporan - Periode analisis : tiap 3 bulan

Data - Pelaporan data : bulanan
Run chart
Control chart
Penanggung jawab PIC Data Instalasi Radiologi
N. Indikator Mutu Unit RM
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Untuk Pasien Poli Spesialis <10
Menit
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Untuk Pasien

Poli Spesialis <10 Menit
Dasar Pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua
pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan dengan hukum
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendistribusian rekam
medis rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
Operasional medis untuk pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik dihitung sejak
pasien mendaftar sampai rekam medis diserahkan oleh
instalasi rekam medis ke poli spesialis.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Waktu penyediaan dokumen rekam medis poli spesialis
yang tepat waktu (≤ 10 menit).
Denominator Jumlah pasien poli spesialis
Target >80%
Kriteria Inklusi Inklusi : Dokumen rekam medis pasien rawat jalan

dan Eksklusi Eksklusi : dokumen rekam medis pasien unit lainnya
Formula N/D x 100%

Pengumpulan maksimal tanggal 5 tiap bulannya
Data
Sumber Data Buku permintaan rekam medis
Instrumen Formulir pencatatan waktu penyediaan dokumen rekam

Pengambilan medik rawat jalan
Data
Populasi/ Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
Sampel (Besar dengan referensi
sampel dan Cara
Pengambilan
Sampel)
Data
Periode Analisis dan Periode Analisis : tiap 3 bulan
pelaporan data Pelaporan data : bulanan
Penyajian data Tabel
Run chart
Control chart
Penanggung jawab PIC Data Instalasi Rekam Medis
Keterlambatan Pengembalian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Judul Indikator Keterlambatan Pengembalian Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap
Dasar Pemikiran Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua
pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan dengan hukum
Tujuan Tergambarnya kejadian keterlambatan (1x24 jam)
pengembalian dokumen rekam medik rawat inap.
Definisi Angka keterlambatan pengembalian dokumen rekam medik
Operasional rawat inap yang dikembalikan ke rekam medic
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah dokumen rekam medik rawat inap yang terlambat >
24 jam sejak pasien dipulangkan.
Denominator Seluruh dokumen rekam medis yang seharusnya
dipulangkan.
Target 0%
Kriteria Inklusi Inklusi :keterlambatan pengembalian dokumen rekam medik
dan Eksklusi rawat inap.
Eksklusi : dokumen rekam medik rawat inap yang terlambat
Formula N/D x 100%
Sumber Data Buku pengembalian rekam medik pasien rawat inap
Instrumen Formulir pencatatan pengembalian dokumen rekam medik

Pengambilan Data rawat inap

(Besar sampel dan referensi
Cara Pengambilan
Sampel)

Data
Periode Analisis dan Periode Analisis : tiap 3 bulan

Pelaporan Data
Run chart
Control chart
Penanggung jawab PIC Data Instalasi Rekam Medis
Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 Menit
Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan <60 Menit

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
Mutufasyankes Apps diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang
diobservasi
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang
diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria -
Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
- Kriteria eksklusi:
Pasien medical check up, pasien poli gigi
Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang
lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula N/DX100%
Instrumen Formulir respon time
Pengambilan Data
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data Instalasi Pendaftaran
Pengumpul
Data
Penggunaan Aplikasi Pendaftaran Online
Judul Penggunaan aplikasi pendaftaran online

Dasar pemikiran Mempermudah pasien mendaftar rawat jalan
Tujuan Mengurangi antrian di pendaftaran
Definisi Proses pendaftaran dimana pasien menggunakan aplikasi
Operasional online rumah sakit untuk mendapatakan nomor antrian

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendaftar online di hari berjalan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan di hari berjalan
Target Pencapaian ≥ 70%

Kriteria Kriteria inklusi : semua pasien rawat jalan yang mendaftar
online
Kriteria eksklusi: -
Formula N/DX100%
Instrumen Form catatan pasien rawat jalan yang mendaftar

Pengambilan Data secara online
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung
Jawab PIC Data Instalasi Pendaftaran
Pengumpul
Data
O. Indikator Mutu Unit Administrasi
Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pembayaran Pasien Umum Rawat Inap
Judul Indikator Angka Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum

rawat inap
Dasar Pemikiran Pengelolaan keuangan yang dikelola dengan baik akan
berdampak baik pula pada hasil kegiatan operasional Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan,
hubungan antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian
biaya perawatan
Definisi Operasional Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu
yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus
administrasi pasien pulang sejak petugas administrasi
menerima telp hingga petugas administrasi menyampaikan
informasi kepada petugas rawat inap bahwa perhitungan
tagihan telah selesai.
Dikatakan tepat waktu bilaman proses tersebut selesai dalam
waktu 120 menit.
Numerator Jumlah penyelesaian penghitungan tagihan pasien umum

rawat inap yang kurang dari 2 jam.
Denominator Jumlah penyelesaian penghitungan tagihan pasien umum
rawat inap yang disurvey.
Target 100%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap
Eksklusi Eksklusi : tagihan pasien umum rawat inap
Formula N/D x 100%
Data bagian keuangan
Sumber Data Sub bagian administrasi&keuangan
Instrumen Formulir Laporan pasien pulang

Pengambilan Data

(Besar sampel dan referensi
Cara Pengambilan
Sampel)
Periode pengumpulan Harian

Data
Periode Analisis Periode Analisis : tiap 3 bulan

dan Pelaporan Pelaporan data : bulanan
Data
Penyajian data Tabel
Run chart
Control chart
Penanggung Jawab PIC Data Administrasi dan Keuangan
Cost Recovery Pasien Obsgyn
Judul Indikator Cost recovery pasien obsgyn

Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Pemulihan keuangan penting untuk perputaran
Indikator keuangan pada waktu selanjutnya. Dimana
sudah dibuatkan perencanaan yang terstruktur
setiap waktunya rawat jalan.
Dimensi Mutu Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan
rumah sakit serta seluruh data keuangan
pembelanjaan keluar dan pendapatan terkait
obsgyn.
Efisensi
Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan

rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah pendapatan fungsional terkait obsgyn
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan
jumlah pembelanjaan operasional terkait obsgyn
pada periode waktu tertentu

Numerator (N) Jumlah pendapatan fungsional terkait obsgyn
pada bulan tersebut
Denominator(D) Jumlah pembelanjaan terkait obsgyn pada bulan
tersebut
Target ≥ 40 %
Kriteria Inklusi dan Eksklusi Inklusi : jumlah pendapatan terkait obsgyn
Eksklusi : jumlah pendapatan selain obsgyn
Formula N/D x 100%
Jumlah pendapatan fungsional terkait obsgyn
pada bulan tersebut / jumlah pembelanjaan
terkait obsgyn pada bulan tersebut X 100%=
%
Metodologi pengumpulan data Data diambil dari bidang keuangan berupa
laporan keuangan/ catatan data keuangan
Sumber data Data dari bidang keuangan mengenai

pendapatan fungsional dan pengeluaran.
Sub Bag. Administrasi dan Keuangan
Instrumen Pengambilan Data Form Laporan Keuangan
Populasi/ Sampel (Besar sampel dan Menggunakan populasi atau sampel minimal
Cara Pengambilan Sampel) sesuai dengan referensi
Periode pengumpulan data Harian
Periode Analisis dan Pelaporan Data Periode Analisis : tiap 3 bulan

Run chart
Control chart
Penanggung jawab PIC Data Administrasi dan Keuangan
Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (pembilang) Tidak ada
Denominator (penyebut) Tidak ada
Target ≥ 76,61
Eksklusi Seluruh pasien
- Eksklusi
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi
Formula
Metode Pengumpulan Survei

Data
Sumber Data Hasil survey
Instrumen Pengambilan Kuisioner (terlampir)
Data
Populasi/ Sampel (Besar Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
sampel dan Cara
Pengambilan Sampel) Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Bagian Humas
P. Indikator Mutu Unit ICU

– 14.00.
jawabnya.
Target ≥ 80%
- Eksklusi
 Pasien konsul
Formula N/D x 100%
Data
medik
Data
Pengambilan Sampel)
Data
Pelaporan Data
Run chart

keselamatan pasien
a.Asesment awal risiko jatuh
b.Assesment ulang risiko jatuh
c.Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. .Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah

pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat inapberisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Target 100%
Eksklusi Pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
- Eksklusi
intervensi
Formula N/D x 100%
Data
Instrumen Pengambilan Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Data
Pengambilan Sampel)
Data
Pelaporan Data
Run chart

3 Kumpulan Profil Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 Kumpulan Profil Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUMPULAN PROFIL INDIKATOR MUTU

RSU PERMATA BLORA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMATENTANG PROFIL INDIKATOR

dr.S. ADI WINARNO, MMR

TABEL PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT.....................................................1

2 Rawat Jalan - Kecepatan waktu tanggap komplain

3 CSSD - Ketepatan waktu penyediaan alat steril

4 Farmasi - Tidak adanya kejadian salah pemberian obat

5 Gizi - Ketepatan waktu pemberian makan pasien rawat

6 IBS - Penundaan operasi elektif

7 IGD - Respon time pasien gawat darurat ≤ 5 menit

8 IPSRS - Ketepatan waktu kalibrasi alat kedokteran sesuai

11 Laundry - Tidak adanya kejadian linen hilang

12 PPI - Angka infeksi luka operasi

13 Radiologi - Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

14 RM - Waktu penyediaan dokumen rekam medik untuk

15 Administrasi - Angka Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien

1. Indikator Mutu Unit Berlian

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stampel TBAK

Denominator Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi:Jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi

Metode Sensus harian

Instrumen Formulir Kepatuhan Pengisian TBaK

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Stampel TBAK

Judul Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stampel TBAK

Denominator Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi = jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi

Metode Sensus harian

Instrumen Formulir kepatuhan pengisian TBaK

3. Indikator Mutu Unit Intan

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stampel TBAK

Denominator Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi = jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi

Metode Sensus harian

Instrumen Formulir Kepatuhan Pengisian TBaK

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Kelengkapan catatan perkembangan pasien obsgyn di berkas

Judul Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stampel TBAK

Denominator Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi = jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi

Metode Sensus harian

Instrumen Formulir Kepatuhan pengisian TBaK

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

C. Indikator Mutu Unit CSSD

Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Steril

Judul Ketepatan waktu penyediaan alat steril

Denominator Jumlah permintan alat medis steril