PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. RSUD GEMA SANTI NUSA PENIDA
Alamat : Jl. Pendidikkan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida
Telp : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

GEMA SANTI NUSA PENIDA

NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN LAINNYA PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GEMA SANTI NUSA PENIDA

DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMA SANTI

NUSA PENIDA,

Menimbang : a. bahwa untuk melindungi keselamatan pasien, maka rumah

sakit wajib memastikan kompetensi staf profesional
pemberi asuhan lainnya dan staf klinis lainnya yang akan
memberikan pelayanan melalui kredensial dan
rekredensial;

b. bahwa untuk pelaksanaan kredensial dan rekrendesial staf

tenaga kesehatan lainnya perlu ada acuan untuk
subkomite kredensial untuk pelaksanaan kegiatan
rekredensial dan rekredensial staf tenaga kesehatan
lainnya ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Direktur UPTD. Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi
Nusa Penida tentang Panduan Pelaksanaan Kredensial dan
Rekrendesial Tenaga Kesehatan Lainnya pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Gema Santi Nusa Penida;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 4431);

1
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5063 );
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072
);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagai mana
telah diubah beberapa kali, dan terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/320/2020 tentang Standar Profesi
Bidan;
7. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
374/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi;
8. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/316/2020 tentang Standar Profesi
Radiografer;
9. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/313/2020 tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Medik;
10. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
11. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
378/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat
Gigi;
12. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/722/2020 tentang Standar Profesi
Penata Anastesi;
13. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
573/MENKES/SK/IV/2008 tentang Standar Profesi Asisten

2
 Apoteker;
14. Keputusan Pimpinan Pusat Himpunan Seminat Farmasi
Rumah Sakit (HISFARSI) Nomor
02/SK/PP-HISFARSI/VI/2018 tentang Pedoman
Kredensial Apoteker di Rumah Sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan ( Berita Negara
Republik Indonesia tahun 2013 );
16. Peraturan Bupati Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi
Nusa Penida (Berita Daerah Kabupaten Klungkung Tahun
2020 Nomor 10);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH GEMA SANTI NUSA PENIDA TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA
KESEHATAN LAINNYA PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GEMA SANTI
NUSA PENIDA.

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Klungkung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Klungkung.
3. Bupati adalah Bupati Klungkung.
4. Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi
Nusa Penida yang selanjutnya disebut RSUD Gema Santi adalah Unit
Pelaksana Teknis Daerah di lingkungan perangkat daerah yang
menyelenggarakan urusan dibidang kesehatan.
5. Direktur adalah Direktur RSUD Gema Santi.
6. Pola tata kelola staf keperawatan (Medical Staff Bylaws) adalah peraturan
internal yang mengatur tentang hubungan, hak dan kewajiban dari staf
keperawatan fungsional di rumah sakit.
7. Tenaga Kesehatan Lainnya adalah profesi yang memberikan pelayanan

3
 medis dan penunjang medis yang meliputi profesi bidan, ahli gizi, radiografer,
analis kesehatan, asisten apoteker, apoteker, perekam medis, perawat gigi,
elektromedis dan penata anastesi
Pasal 2

(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Direktur ini adalah dalam rangka upaya
menjamin mutu pelayanan dan melindungi keselamatan pasien maka perlu
pelaksanaan kredensial dan rekrendesial tenaga kesehatan lainnya di
RSUD Gema Santi.
(2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Direktur ini adalah agar seluruh tenaga
kesehatan lainnya setelah melaksanakan proses kredensial/rekredensial
mampu meningkatkan profesionalisme staf tersebut.

Pasal 3
(1) Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya di RSUD
Gema Santi meliputi :
a. Definisi
b. Ruang Lingkup
c. Tata Laksana
d. Dokumentasi
(2) Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Kesehatan Lainnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertuang dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 4
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada saat ditetapkan.

Ditetapkan di Ped
Pada tanggal Desember 2020
DIREKTUR UPTD. RSUD
GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

4
 NIP 19790401 200604 1 012

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung;

2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Para Kepala Seksi di lingkungan
UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida;
3. Kepala Instalasi di lingkungan UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida;
4. Kepala Unit di lingkungan UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida;
5. Arsip.

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR

UPTD. RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GEMA SANTI NUSA
PENIDA NOMOR TAHUN 2020
TENTANG PANDUAN
KREDENSIAL DAN

5
 REKREDENSIAL TENAGA
KESEHATAN LAINNYA PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH GEMA SANTI
NUSA PENIDA.

PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIALTENAGA KESEHATAN

LAINNYA PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH GEMA SANTI NUSA PENIDA

BAB I
DEFINISI

1. Proses Keredensial (Credentialing): proses evaluasi suatu

rumah sakit terhadap seorang untuk menentukan apakah yang
bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (kewenagan klinis
(clinical privilege)) menjalankan tindakan medis / keperawatan
tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode
tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : proses re-evaluasi oleh
rumah sakit terhadap perawat yang telah bekerja dan memiliki
kewenangan klinis (kewenangan klinis(clinical privilege)) di
rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang
bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk
suatu periode tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege) : kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan medis / Keperawatan tertentu dalam
lingkungan rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang
diberikan Direktur Rumah Sakit
4. Surat Penugasan (clinical Appointment) : surat yang diterbitkan
oleh Direktur Rumah Sakit kepada seorang Bidan untuk melakukan
tindakan medis / Keperawatan di rumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.
5. Tenaga Profesional Pemberi Asuhan : tenaga professional

6
 kesehatan lain yang melakukan fungsi tugas keperawatan dan
pelimpahan kewenangan dari petugas medis.
6. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya : wadah non struktural RSUD
Gema Santi Nusa Penida yang mempunyai tugas utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tenaga klinis lainnya melalui
kredensial dan rekredensial, penjagaan mutu profesi, pemeliharaan
etika dan disiplin profesi.
7. Mitra Bestari : sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang memiliki
kesamaan profesi, spesialisasi dengan seorang dokter yang sedang
menjalani proses kredensial, dan atau dianggap dapat menilai
kompetensi untuk melakukan tindakan medis tertentu.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup peserta kredensial

7
 Adapun tenaga kesehatan lainnya yang mengikuti proses kredensial
dan rekredensial di RSUD Gema Santi meliputi :
a. Staf bidan
b. Staf analis kesehatan
c. Staf radiografer
d. Staf ahli gizi
e. Staf perawat gigi
f. Staf perekam medis
g. Staf asisten apoteker
h. Staf apoteker
i. Staf penata anastesi

2. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Panduan ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk
melindungi keselamatan pasien melalui mekanisme
kredensial/rekredensial tenaga kesehatan lainnya.
B. Tujuan Khusus :
1) Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-
kredensial bagi tenaga kesehatan lainnya di UPTD. RSUD
Gema Santi Nusa Penida
2) Memberikan panduan bagi komite Tenaga Kesehatan
Lainnya untuk menyusun jenis – jenis kewenangan klinis
(clinical privilege) bagi setiap tenaga kesehatan lainnya
yang memberikan pelayanan di UPTD. RSUD Gema Santi
Nusa Penida
3) Memberikan panduan bagi Direktur rumah sakit untuk
menerbitkan kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap tenaga kesehatan lainnya di UPTD. RSUD Gema
Santi Nusa Penida.
4) Meningkatan profesionalisme dan akuntabilitas tenaga
kesehatan lainnya di UPTD. RSUD Gema Santi Nusa
Penida
5) Meningkatkan reputasi dan kredibilitas tenaga kesehatan

8
 lainnya dan institusi UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida
dihadapan pasien, penyandang dana, dan stake holder
rumah sakit lainnya.

3. Konsep Dasar Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Di UPTD.

RSUD. Gema Santi Nusa Penida
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah
dengan menjaga standar profesi dan kompetensi para PPA yang
melakukan pelayanan medis dan penunjang medis terhadap pasien di
rumah sakit.
Persyaratan dengan cara mengatur agar setiap tindakan
pelayanan yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh
tenaga PPA yang benar – benar kompeten. Persyaratan kompetensi
ini meliputi dua komponen
1) Komponen kompetensi keprofesian yang terdiri dari
pengetahuan, ketrampilan dan perilaku professional ; dan
2) Komponen kesehatan yang meliputi kesehatan fisik dan
mental.
Walaupun seorang PPA telah mendapatkan pendidikan selama
kuliah, namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi kembali
kompetensi seseorang untuk melakukan asuhan dalam lingkup
spesialisasi tersebut, hal ini dikenal dengan istilah credentialing.
Proses credentialing ini dilakukan dengan dua alasan utama.
1) Alasan pertama, banyak faktor yang mempengaruhi
kompetensi setelah seseorang mendapatkan pendidikan.
Perkembangan ilmu dibidang keprofesian PPA untuk suatu
tindakan medis dan penunjang medis tertentu sangat pesat,
sehingga kompetensi yang diperoleh dapat berubah sewaktu
waktu, bahkan dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak
aman bagi pasien.
2) Alasan kedua, kesehatan seseorang dapat saja menurun
akibat penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga
mengurangi keamanan tindakan medis yang dilakukan.

9
 Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelayakan
kesehatan baik fisik maupun mental. Tindakan verifikasi
kompetensi profesi medis tersebut oleh rumah sakit disebut
sebagai mekanisme Re-credentialing, dan hal ini dilakukan demi
keselamatan pasien. Tindakan verifikasi kompetensi ini juga
dilakukan pada profesi lain untuk keamanan kliennya. Misalnya
kompetensi profesi penerbang (pilot) yang senantiasa diperiksa
secara teratur dalam periode tertentu oleh perusahaan
penerbangan.
Setelah seorang PPA dinyatakan kompeten melalui suatu
proses kredensial, rumah sakit menerbitkan suatu ijin bagi
yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian tindakan –
tindakan medis tertentu di rumah sakit tersebut, hal ini dikenal
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpa adanya
kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut seorang PPA
tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis dan
penunjang medis dirumah sakit tersebut. Kewenangan klinik ini
akan dievaluasi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dan Sub
Komite Kredensial setiap 3 tahun sekali. Hal ini diharapkan tenaga
PPA /tenaga kesehatan lainnya mampu memperoleh kewenangan
klinis yang lebih tinggi / baik.
4. Landasan Hukum
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
d. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07
/MENKES/320/2020 tentang Standar Profesi Bidan
e. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 374/MENKES/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Gizi;
f. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/316/2020 tentang Standar Profesi
Radiografer;

10
 g. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/313/2020 tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Medik;
h. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan;
i. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 378/MENKES/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perawat Gigi;
j. Keputusan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/722/2020 tentang Standar Profesi Penata
Anastesi;
k. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 573/MENKES/SK/IV/2008
tentang Standar Profesi Asisten Apoteker;
l. Keputusan Pimpinan Pusat Himpunan Seminat Farmasi Rumah
Sakit (HISFARSI) Nomor 02/SK/PP-HISFARSI/VI/2018 tentang
Pedoman Kredensial Apoteker di Rumah Sakit;
m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan ( Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2013 );
n. Peraturan Bupati Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pembentukan
dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Gema Santi Nusa Penida (Berita Daerah
Kabupaten Klungkung Tahun 2020 Nomor 10);
o. SK Direktur UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida Nomor 26
Tahun 2020 tentang Pembentukan Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya Pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Gema Santi Nusa Penida Periode 2020-2022.

BAB III
TATA LAKSANA

1. Proses Kredensial

11
a. Peserta kredensial mengajukan surat permohonan kredensial
kepada Direktur UPTD. RSUD. Gema Santi
Surat Permohonan dilengkapi dengan melampirkan :
1) Fotocopy Ijasah terakhir yang telah dilegalisir
2) Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi)
3) Fotocopy Surat Keputusan (SK PNS 100% bagi PNS dan SK
Kontrak bagi non PNS)
4) Fotocopy SIP/SIK bagi yang sudah bekerja
5) Fotocopy Sertifikat Bukti Pengembangan Profesi Berkelanjutan
3 tahun terakhir.
6) Surat Keterangan Sehat
b. Direktur kemudian mengajukan surat permohonan kredensial
kepada Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
c. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya berkoordinasi dengan Sub
Komite Kredensial
d. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi dokumen permohonan
kredensial
e. Sub Komite Kredensial melakukan kerja sama dengan Mitra Bestari
untuk review, verifikasi dan evaluasi Clinical Privilege. F
f. Bilamana Sub Komite Kredensial belum bekerja sama dengan mitra
bestari maka kredensialing akan dilakukan dengan tata cara:
1) Bila keprofesian pada peserta kredensial terdiri dari 1 orang
maka Ketua Tenaga Kesehatan Lainnya berwenang untuk
melakukan proses kredensial meliputi wawancara,
mencocokkan kewenangan klinis peserta dengan buku putih
dan praktek.
2) Bila keprofesian pada peserta kredensial berjumlah lebih
dari 1 orang maka peserta tersebut di kredensialing oleh Sub
Komite Kredensial dengan melakukan proses kredensial
meliputi wawancara, mencocokkan kewenangan klinis
peserta dengan buku putih dan praktek.
g. Sub Komite Kredensial memberikan hasil kredensial kepada
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya sebagai bahan rapat untuk
menentukan kewenangan klinis.

12
 h. Seluruh proses kredensial dan hasil rapat penentuan kewenangan
klinis selanjutnya dilaporkan secara tertulis oleh Sub Komite
Kredensial kepada Komite Tenaga Kesehatan Lainnya untuk
diteruskan kepada direktur dan dijadikan bahan rekomendasi
kepada direktur.
i. Direktur mengeluarkan Penugasan Klinis terhadap bidan
bersangkutan.

2. Proses Rekredensial
1. Tenaga kesehatan lain yang sudah habis masa berlaku
kewenangan klinisnya mengajukan permohonan untuk memperoleh
kewenangan klinis baru kepada Direktur UPTD. RSUD. Gema
Santi
2. Pengajuan permohonan rekredensial dilaksanakan paling lambat 3
bulan sebelum masa berlaku kewenangan klinis lama habis
(setelah 3 tahun sejak ditetapkan)
3. Ketua Tenaga Kesehatan Lainnya menugaskan Sub Komite
Kredensial untuk melakukan proses rekredensial (dapat dilakukan
secara individu atau kelompok)
4. Sub Komite Kredensial melakukan review, verifikasi dan evaluasi
dengan wawancara, mencocokkan kewenangan klinis peserta
dengan buku putih dan praktek.
5. Sub Komite Kredensial melakukan rapat untuk menentukan
seorang tenaga kesehatan lainnya kompeten atau tidak sesuai
dengan level yang diusulkan.
6. Bagi tenaga kesehatan lainnya yang kompeten sesuai dengan
levelnya akan direkomendasikan oleh Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk mendapatkan surat kewenangan klinis
dari Direktur Rumah Sakit.
7. Bagi tenaga bidan dan tenaga kesehatan lain yang tidak kompeten
ditindak lanjuti dengan program pembinaan.
8. Rekredensial bisa dilaksanakan setiap saat jika dipandang perlu
terkait dengan adanya dugaan kesalahan tindakan yang

13
 berhubungan dengan kurang kompetennya bidan dan tenaga
kesehatan lain dalam melaksanakan tugas kompetensinya.
9. Bagi peserta rekredensial yang berasal dari sub komite kredensial
maka peserta tersebut di kredensialing oleh tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan profesinya dengan tingkat kesenioran
minimal dibawah sub komite kredensial dan didampingi oleh ketua
komite tenaga kesehatan lainnya.

BAB IV
DOKUMENTASI

Proses kredensial dan rekredensial didokumentasikan dalam

14
1. Form usulan kredensial/rekredensial staf tenaga kesehatan lainnya
2. Form proses kredensial/rekredensial
3. Rincian kewenangan klinis
4. Surat penugasan klinis

Ditetapkan di Ped
Pada tanggal,
DIREKTUR UPTD. RSUD. GEMA SANTI
NUSA PENIDA

dr. I Ketut Rai Sutapa

NIP. 19790401 200604 1 012

15