UPTD.

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan . Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS Nama :

Tgl Lahir :
(PENYAKIT TERMINAL, KEMOTERAPI DAN GANGGUAN JIWA)
L/P
No RM :
Tanggal : …./…./…….. Waktu :…………Wita

A. Pengkajian Pasien Dengan Penyakit terminal

Keadaan umum pasien :
Tenang Gelisah Berontak
Pasien menggunakan alat bantu (gigi palsu, soflen, alat bantu dengr) : Ya Tidak
Apakah ada :
mual muntah kesulitan pernafasan konstipasi kembung
nadi lemah tensi turun kulit dingin lain-lain.........
tindakan yang dilakukan : .............................................................................................
Respon pasien : .............................................................................................
Apakah ada perasaan :
Putus asa penderitaan bersalah / pengampunan
Keluarga menghendaki pelayanan pendampngan petugas kerohanian : Ya Tidak
Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah : Ada Tidak
Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain : Ya Tidak
*Bila Ya : kebersihan diri mengontrol rasa sakit Nutrisi mobilisasi
Membesarkan jalan nafas lain-lain...................
Kebutuhan alternatif/pelayanan lain : Ya Tidak
Faktor resiko yang ditinggalkan :................................................................
Cara mengatasi : ................................................................
Reaksi patologis atas kesediaan : ................................................................
Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis : Tidak ya, alasannya.........
B. Pengkajian Pada Pasien Dengan Kemoterapi
Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada Ada, Sebutkan .......................
Pernah mendapat kemoterapi sebelumnya : tidak ya, pemberian ke............
Waktu terakhir diberikan : ......................
Cara pemberian kemoterapi : Disuntiki diminum
Obat kemoterapi yang di minum di rumah : tidak ada ada, nama obat ................
Efek samping yang terjadi : Mual muntah jantung berdebar pusing
Rambut rontok Lainnya,. ..............
C. Pengkajian Pada Pasien Dengan Kelainan Emosional Atau Gangguan Jiwa
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya : Ya Tidak
Riwayat penyakit sebelumnya : Ya Tidak
Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa serupa : Ya Tidak
Apakah pasien bisa merawat diri sendiri : Ya Tidak
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik : Ya Tidak
Apakah bicara pasien bisa dipahami oleh dokter /perawat : Ya Tidak
Adakah resiko mencederai diri sendiri : Ya Tidak
Adakah resiko mencederai orang lain : Ya Tidak
Apakah pasien dapat memahami intruksi dokter/perawat : Ya Tidak
Daftar masalah diagnosa keperawatan :

Nama yang mengkaji

Tanda tangan