KAJIAN AWAL KLINIK (DEWASA) NAMA :

NO. RM :

TGL. LAHIR : Laki-laki Perempuan

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................

Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter

1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PEMERIKSAAN :

BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C

TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . . x / Menit

3. RIWAYAT KESEHATAN :

a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .

 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .

 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluaraga

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal , Lainnya . . . . )

c. Ketergantungan Terhadap

Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Riwayat Alergi TidakYaObat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . . . . . . . . . .

 Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi

Cemas Takut Sedih Marah Tenang

b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi

Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan

Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya........

Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya

Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi

Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri

Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Tidak Ya
 7. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya

0 Tanpa nyeri

1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi

8 – 10 Nyeri Berat

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .

Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Nyeri Hilang :

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition, Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penuruna berat badan yang tidak di inginkan dalam
6 (enam) bulan terakhir ?
a. Tidak penerunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
˃ 15 Kg
 Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak
b. Ya

Total skor :

3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM, Ginjal,

Hati, Jantung
Paru, Stroke, Kanker Penurunan imunitas, Geriatri, Lain- lain . . . )

10. SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Nama :

No RM :

Merah Orange Kuning Hijau Risiko Jatuh

Tanda dan 1.Tidak 1. Nyeri hebat 1. Tampak pucat 1. Kondisi 1. Menggunakan
Gejala sadarkan diri 2. Nyeri dada 2. Lemas Stabil alat bantu
atau pingsan 3. Sempoyongan jalan
2. Tidak 2. Gangguan
bernafas atau pola jalan
kesulitan 3. Menggunakan
bernafas penutup pada
3.Nadi tidak setidaknya
teraba atau satu mata
henti jantung
4, Kejang
berulang
atau kejang
lama
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur

Disusun Rencana Keperawatan