Rumah Sakit Umum

Cut Nyak Dhien Langsa Nomor RM :

Jln. TM. Bachrum No. 1 Kota Nama :
Langsa Tanggal Lahir : L/P
Tlp. (0641) 21039, Fax. (0641) (Wajib diisi atau temple kanstiker jika ada)
22228

Tanggal masuk ruang rawat : …………………………20…… Pukul : ……………….Unit Kerja : ……………………………………..

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

( Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut
dan dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan ……………………………………………… Reaksi ………………………………………………………………
 Alergi makanan, sebutkan ………………………………………. Reaksi ………………………………………………………………
 Alergi lainnya, sebutkan ………………………………………….. Reaksi ………………………………………………………………
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/ farmasis (apoteker)/ dietisien (coret salah satu)

ALASAN MASUK RS (keluhan utama saat masuk RS) :

RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:

Riwayat Kesehatan Umum

Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan ……………………… Di mana
………………………………………………………….
Diagnosis …………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Alat implan yang terpasang, sebutkan: …………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah/ ibu dan kakek/ nenek) memiliki penyakit Mayor: Asma/ DM/
Cardiovascular/ Kanker/ Talasemia/ Lain-lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)……………………………………………………

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan Bunuh Diri, dilaporkan ke ……………………. Lain-lain, Sebutkan…………………….…………………..

Status Mental :
Sadar dan orentasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya : ………………………………………………………………………………………………….

Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :Nama:……………………..Hubungan: …………………….. Telp: ………………………
c. pekerjaan pasien ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK :

010/Rev01/IMR/2023
TD :… / ./mmHg Nadi :………………..x/menit P:… ……..x/menit Suhu:… ….. OC

Gastro Intestinal:
Keluhan: Tidak Ya,
jika ya, sebutkan………………………………………………………………………………………………
Pembatasan makanan, sebutkan:………………………………………………………………………………………………………..

Gigi palsu : Ya, gigi atas/ gigi bawah (lingkari salah satunya / keduanya) Tidak
Mual : Ya Tidak Muntah :Ya Tidak BB: ………………….Kg TB:…………………cm

Neurosensori:
a. Pendengaran Normal Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………………………………………
b. Penglihatan Normal Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………………………………………

Eliminasi :
a. Defekasi Normal Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………………………………………
b. Miksi Normal Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………………………………………

Obstetric dan Ginekologi (khusus untuk pasien wanita) :

Hamil : Ya  Tidak HPHT: Keluhan menstruasi :…………………………………………..

Kulit/ Kelamin :
a. Keadaan kulit NormalTidak Normal, Sebutkan……………………………………………………………………………………
b. Urogenitalia NormalTidak Normal, Sebutkan……………………………………………………………………………………
c. Skor Norton : ………/20 Risiko dekubitus: Ya  Tidak Terdapat Luka : Ya  Tidak
d. Lokasi luka/ lesi lain: (Berikan tanda X / arsiran lokasi luka / lesi/ edema ditubuh pasien pada gambar)
Diberitahukan ke dokter Ya, Pukul :………………………………. Tidak

Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :

010/Rev01/IMR/2023
Terlampir formulir pemeriksaan kelompok khusus  Ya  Tidak

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Nomor RM :
Nama :
SKRINNING GIZI : (Berdasarkan Malnutrition Screening ToolTanggal
/ MST) Lahir : L/P
(Wajib diisi atau temple kanstiker jika ada)
( Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien )

Parameter

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalan 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
- 1-5 Kg
- 6-10 Kg
- 11-15 Kg
- > 15 Kg

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak
b. Ya
Total Skor :

3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak

(DM/KemoTherapi/Hemodialis a/Geriatri/Immunitas/lain-lain, sebutkan…………………………………………………………..)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (di isi oleh Dietisien) Ya, Pukul…………………………………  Tidak

SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH :

Tidak Ya Bila Ya, lampirkan dan isi formulir penilaian resiko jatuh pasien Dewasa / Geriatri (sesuai
kebutuhan). Jika nilainya resiko tinggi, gelang resiko jatuh (di pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brangkar/ kursi
roda) warna kuning terpasang

010/Rev01/IMR/2023
 Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul …………………………………  Tidak

NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT SKRINING NYERI

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : ……………………. Lokasi : ……………..……

Durasi: ……………………Frekwensi: menit

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Karakteristik……………………………………………………..

Nyeri hilang, bila:

 Minum obat Mendengar Musik

 Istirahat  Berubah posisi / tidur

0 1 2 3 4 5 Lain- lain, sebutkan :…………………………………………

TIDAK NYERI NYERI NYERI YG NYERI NYERI SGT Diberitahukan ke dokter :

NYERI RINGAN MENGANGGU MENYUSAHKAN HEBAT
HEBAT  Ya, Pukul……………… Tidak
Nomor RM :
(Diisi oleh Perawat) Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau temple kanstiker jika ada)

KEBUTUHAN EDUKASI :(dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Diagnosa & Manajemen Obat-obatan Perawatan Luka
Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
Lainnya……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

PERENCANAAN PULANG:(dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

a. Pasien tinggal dengan siapa?  Sendiri Anak/Lain-lain,

sebutkan…………….Suami………………………………………
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? Lantai dasar Lantai
dua/tiga……………………………………
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat denga kamar mandi (coret salah satu)
 WC Jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimanakah perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagianDibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? Ya, sebutkan……………………………………..Tidak
f. Apa makanan pasien ? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan….
………………………………..
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu ? Tidak Ya, sebutkan …………………………

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

010/Rev01/IMR/2023
 MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TARGET TERUKUR

Tanggal………………..…..Pukul…………… Tanggal………………..……Pukul………………………….
Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi pengkajian

(…………………………………………………….) (……………………………………………………………)
Diisi nama lengkap beserta gelar diisi nama lengkap beserta gelar

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

010/Rev01/IMR/2023