Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker)
ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………….. Reaksi…………............ .........
Alergi makanan, sebutkan…………………………………………….. Reaksi………………...
…………..
Alergi lainnya, sebutkan ............................................................... Reaksi…………....................
Diberitahukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari yang sesuai) Ya, pukul………….
Tidak
Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah) Ya Tidak
Tidak diketahui.
KELUHAN UTAMA:
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
a. Nama Pengasuh/Carer...............................................................Hubungan.........................................
b. Status Psikologis : Tenang / Stabil Cemas/ Takut Marah Sedih Kecenderungan
Bunuh Diri Lain-lain, sebutkan ……………………………………
SKRINING NYERI :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Tanggal ……………………20………….Pukul…………
Perawat,
(…………………………………………………………)
Nama lengkap perawat yang melakukan pengkajian