PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOMALIA
Jln. SMK Posigadan Desa Iloheluma Kec. Posigadan Kode Pos 95774
EMAIL :pkm.momalia@yahoo.com HOT LINE SMS : 081355685519

STATUS Label Triage : NO. REKAM MEDIS

M H I
PASIEN
UGD NAMA :
Alamat Lengkap: No Telp :
TTL/Umur : Jenis Pelayanan : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Pekerjaan :
.. .. . .

Penanggung Jawab : Hub. Keluarga : Pekerjaan :

Keadaan Datang : Penyakit KLL Dll
Tgl Pelayanan : Jam Pelayanan :
1. ANAMNESA :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

2. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : ..x/Menit
Respirasi : x/Menit SB : ...C
Status Neurologis :
- Kesadaran :
- Kepala :

- Thoraks :

- Abdomen :

- Ekstremitas :

3. Pemeriksaan penunjang :

4. DIAGNOSA :
5. TERAPI : 6. TINDAKAN LANJUT :
Pulang berobat atau Dll
Di rujuk ke ..
Rawat Inap
Menolak di rawat inap
Meninggal.jam
 Dokter yang Merawat

()