BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Pra Survey

EP 1.
0
EP 2
0
EP 3
0

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4

10

10

EP 5
Ep 6

0
0

10
10
60

10
10
60

Jumlah

FAKTA/ANALISIS

Pendokumentasian Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain

100.00%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

10

10
30

10
30

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

EP 3

0
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat

terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat belum ada
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat belum ada
100.00%

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya belum ada

Kriteria.1.1.1. Pra Survey

Kriteria 1.1.5.
EP 1
0
EP 2
0
EP 3

SKOR
SKOR
10
10

SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10

10

10

0
30

10
40

75.00%

15

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

100.00%

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

100.00%

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

EP 4

0
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

10
5

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

0
0

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

0
0
0
0
0
0
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2

0
0

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3

10

10

FAKTA/ANALISIS

SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut

monitoring (tindak lanjut dan monitoring belum ada)

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial

terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

Kriteria.1.1.1. Pra Survey

SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA/ANALISIS

EP 4

10

10

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan

pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.

EP 5

10

10

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas

EP 6

10

10

EP 7

10

10

EP
EP
EP
EP

0
0
0
0
0

10
10
10
10
110

10
10
10
10
110

100.00%

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

8
9
10
11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2

0
0

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3

10

EP 4
EP 5

0
0

10
10
40

10
10
50

Jumlah

Total Skor

570

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian

kinerja

80.00%

Kriteria.1.1.1. Pra Survey

Skor Maksimum
EP
CAPAIAN

SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA/ANALISIS

59
96.61%

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Pendokumentasian hasil identifikasi

Membuat SPO
Menyiapkan dokumen respons

Membuat hasil identifikasi

3

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Membuat SPO
4

Membuat hasil kajian dan tindak lanjut

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Mendokumentasikan bukti pemberian informasi
Mendokumentasikan bukti perbaikan alur kerja

Mendokumentasikan bukti perbaikan alur kerja

11

Membuat rekaman tindak lanjut

5

59

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

:
Pra Survey
Akr
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

FAKTA (DIISI DOKUMEN DAN TELUSUR YANG

DIMILIKI)

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 2.1.4.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

Kurang foto genset

EP 2

10

Bukti tindak lanjut pemeliharaan sarana puskesmas

EP 3

10

Bukti tindak lanjut hasil monitoring sarana puskesmas

EP 4

10

EP 5

10

Form monitoring fungsi sarana

Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi sarana
puskesmas

20

50

SKOR
10
5

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2

0
0

40.00%

Hasil monitoring untuk barang non medis belum ada

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

5
5
0
10
10
45

10
10
10
10
10
70

64.29%

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

SKOR
5
0
10
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

Hasil monitoring untuk barang non medis belum ada

Belum ada evaluasi kinerja pengganti petugas

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

0
0
0
0
0

EP 6

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

0
0

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA

0
0
0
0
0

2.3.7.

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0

KRITERIA 2.3.8.
EP 1
EP 2

0
0

SKOR
5
5
10
10
10
0
40

SKOR
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

Belum ada pedoman penerapan pelatihan petugas

66.67%

SKOR Maksimal
10
Belum ada KAK program tentang kewajiban mengikuti
orientasi

10
10
30

SKOR
10
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

16.67%

Belum ada kebijakan tentang penilaian kinerja

37.50%

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

10
0
5
10
10
25

10
10
10
40

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

62.50%

EP 3
Jumlah

0
0

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0

0
0
0
0
0

2.3.11.
0
0
0
0
0
0

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

0
0
0
0

EP 5

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.

10
30

10
30

100.00%

SKOR
5
10
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

SKOR
10
10
5
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

90.00%

SKOR
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

0
40

50

SKOR

SKOR Maksimal

10

EP 2

10

EP 3

10

30

Belum ada bukti tindak alnjut rekomendasi hasil

komunikasi internal

10

EP 1

Jumlah

Belum ada evaluasi peran pihak terkait

80.00%

Belum ada SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan

puskesmas
Belum ada hasil dan tindak lanjut tentang kajian dampak
negatif kegiatan puskesmas
16.67%

KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2

0
0

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

0
0

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10

Belum ada panduan pentahapan pencapaian kinerja

10
10
50

100.00%

SKOR
10
10
10
10
10
5
55

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

91.67%

SKOR
10
0
5
0
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

25.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0

0
0
0
0

KRITERIA 2.4.2.
EP 1

EP 2
Jumlah

0
0

KRITERIA 2.5.1.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

0
0

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

0
0
0
0

EP 5

EP 6
EP 7

0
0

0
10
40

10

Belum ada SPO pelaporan dan distribusi informasi

10
50

80.00%

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR

SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan aturan main
dalam pelaksanaan program dan kegiatan

10
10
10
20

10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

100.00%

SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kontrak pihak

ketiga

10
10
10
30

100.00%

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

SKOR
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

5
10
10

10
10
10

Belum ada Kebijakan tentang penyimpanan barang

termasuk bahan ebrbahaya

EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

Total Skor
Skor Maksimum
EP
CAPAIAN

0
0
0
0

10
10
10
95

10
10
10
100

95.00%

970
1270
76.38%

s.(KMP).

REKOMENDASI

Dibuat foto genset

Pembuatan Bukti tindak lanjut pemeliharaan sarana
puskesmas
Pembuatan Bukti tindak lanjut hasil monitoring sarana
puskesmas
Form monitoring fungsi sarana
Pembuatan Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi
sarana puskesmas

Pembuatan Hasil monitoring untuk barang non medis

belum ada

Pembuatan Hasil monitoring untuk barang non medis

belum ada

Pembuatan evaluasi kinerja pengganti petugas

Pembuatan pedoman penerapan pelatihan petugas

Pembuatan KAK program tentang kewajiban mengikuti

orientasi
3

Pembuatan kebijakan tentang penilaian kinerja

4

Pembuatan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas

maupun oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.

Pembuatan evaluasi peran pihak terkait

Pembuatan bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal

Pembuatan SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan puskesmas
Penyusunan hasil dan tindak lanjut tentang kajian
dampak negatif kegiatan puskesmas

Pembuatan panduan pentahapan pencapaian kinerja

5

Pembuatan SPO pelaporan dan distribusi informasi

5

Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan

aturan main dalam pelaksanaan program dan kegiatan
2

Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan

kontrak pihak ketiga
3

Pembuatan Kebijakan tentang penyimpanan barang

termasuk bahan ebrbahaya

10

127

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.3.1.1.

Pra Survey Akr

SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA (DIISI DOKUMEN DAN TELUSUR YANG DIMILIKI)

EP 1
EP 2

0
0

10
0

10
10

EP 3

10

Pedoman peningkatan mutu klinis sudah ada, pedoman peningkatan

mutu UKM beluma da

EP 4

10

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu

5
15

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

0
0
0

10
10
10

10
10
10

EP 4

10

35

40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10

10
10
10
10

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0

KRITERIA 3.1.4.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

0
0
0
0

30.00%

RTL terhadap Tinjauan Manajemen Non Klinis/UKM belum ada

87.50%

100.00%

EP 5
Jumlah

0
0

KRITERIA 3.1.5.

10

40

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

25

30

SKOR

SKOR Maksimal

0
5
10
10
10
35

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
0
0
0
0
30

10
10
10
10
10
10
10
70

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0
0

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Skor Maksimum
EP
CAPAIAN

0
0
0
0
0
0
0
0

Belum ada SPO Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit inetrnal
80.00%

Belum ada SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

puskesmas
Belum ada analisis dan tindak lanjut asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas
83.33%

70.00%

42.86%

210
320
65.63%

REKOMENDASI

Penyusunan pedoman peningkatan mutu non klinis / UKM

Pembuatan ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Mutu
5

Segera dibuat RTL terhadap Tinjauan Manajemen Non

Klinis/UKM belum ada

Pembuatan SPO Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan

masalah hasil rekomendasi audit inetrnal

Pembuatan SPO untuk mendapatkan asupan pengguna

tentang kinerja puskesmas
Pembuatan analisis dan tindak lanjut asupan pengguna
tentang kinerja puskesmas

32

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Be

Puskesmas

Kab./Kota

Tanggal

Surveior

KRITERIA
4.1.1.

Pra Survey
Akr

SKOR

SKOR
Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

10

EP 5

10

10

EP 6

10

10

EP 7

10

10

70

70

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah

KRITERIA
4.1.2.
EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4
EP 5

0
0

0
0

10
10

15

50

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah

KRITERIA
4.1.3.
EP 1

10

EP 2
EP 3

0
0

0
0

10
10

EP 4

10

0
0

10
50

SKOR

SKOR
Maksimal

EP 5

0
Jumlah

KRITERIA
4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3

0
0
0

10
10
5

10
10
10

EP 4

10

10

100.00%

30.00%

0.00%

EP 5

0
Jumlah

KRITERIA
4.2.2.

10

35

50

SKOR

SKOR
Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

15

50

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah

KRITERIA
4.2.3.
EP 1
EP 2

0
0

10
5

10
10

EP 3

10

10

EP 4
EP 5

0
0

0
0

10
10

EP 6

10

10

35

60

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah

KRITERIA
4.2.4.
EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3
EP 4
EP 5

0
0
0

5
5
0
30

10
10
10
50

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah

KRITERIA
4.2.5.
EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4
EP 5

0
0

0
0
0

10
10
50

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah
KRITERIA
4.2.6
EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

70.00%

30.00%

58.33%

60.00%

0.00%

EP 4

10

EP 5

10

10

40

50

SKOR

SKOR
Maksimal

Jumlah

KRITERIA
4.3.1.
EP 1

10

EP 2
EP 3
EP 4

0
0
0

0
0
0

10
10
10

0
5

10
50

EP 5

0
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

80.00%

10.00%

245
530
46.23%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program.
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat /
sasaran program.

Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

(Renstra, Perencanaan BOK, Perencanaan Operasional).
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran. (Arsip Undangan, daftar hadir, Notulen)
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.
(BOK, Rencana tahunan kegiatan tiap upaya puskesmas, Rencana
kegiatan bulanan puskesmas, Rencana kegiatan bulanan tiap upaya
puskesmas).

FAKTA/ANALISIS
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program.

SPO pembahasan umpan balik program.

FAKTA/ANALISIS

FAKTA/ANALISIS

FAKTA/ANALISIS
SPO penyampaian informasi tentang kegiatan program kepada
masyarakat.
SPO penyampaian informasi tentang kegiatan program kepada lintas
program.
SPO penyampaian informasi tentang kegiatan program kepada lintas
sektor.

FAKTA/ANALISIS

SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan (edit)

FAKTA/ANALISIS
SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat.
SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor.
SPO Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Program.
SPO evaluasi pelaksanaan kegiatan program.

FAKTA/ANALISIS

FAKTA/ANALISIS
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran program.
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program.

SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan.

FAKTA/ANALISIS

saran (PPBS)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana

kegiatan program.
Dokumen eksternal : Pedoman penyelenggaraan program puskesmas
dari kemenkes.

Dokumen eksternal : Pedoman penyelenggaraan program puskesmas

dari kemenkes.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Dokumentasi pelaksanaan, pembahasan, hasil pembahasan, dan tindak
lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll. Dokumen eksternal :
Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan
program dari kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan.
Data kepegawaian pelaksana program.
Bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan program. (Undangan)
Bukti pelaksanaan kegiatan program. (Daftar hadir, undangan, notulen)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan program.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada masyarakat.
bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas program.
bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas sektor.
SPO evaluasi terhadap kejelasan informasi. Instrumen evaluasi,
pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
penyampaian informasi.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Jadwal pelaksanaan kegiatan program.
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan teknologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap kegiatan.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses masyarakat terhadap
kegiatan.
Dokumen perubahan jadwal.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan program.

Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan program.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan program.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan program.
Rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut masalah dan hambatan.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Bukti analisis keluhan. (Kertas kritik dan saran, hasil analisa kepuasan
pelanggan)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan dari sasaran program.

(jawaban keluhan pelanggan pada papan informasi puskesmas)
Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan. (jawaban
keluhan pelanggan pada papan informasi puskesmas)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI

Ketetapan kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
program. Dokumen eksternal : Indikator dan target dari dinas kesehatan
kabupaten/kota.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian
indikator.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.

:
Pra Survey Akr

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0

10
10
10
40

10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2.

FAKTA (DIISI DOKUMEN YG DITELUSURI)

SK Syarat kompetensi penanggung jawab program, pedoman
penyelenggaraan program
SK Penetapan penanggung jawab program
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
100.00%

EP 1
EP 2

0
0

10
10

10
10

SK Pusk ttg kewajiban ikut kompetensi

EP 3

10

10

SPO Pelaksanaan orientasi, Laporan pelaksanaan orientasi

0
30

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2

0
0

5
10

10
10

EP 3

10

10

25

30

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

KRITERIA 5.1.4

75.00%

KAK Setiap Program

Bukti pelaksanaan orientasi

83.33%

EP 1

10

10

SPO Pelaksanaan pembinaan, bukti pelaksanaan pembinaan

EP 2

10

KAK Pembinaan

EP 3

10

10

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

EP 4

10

10

EP 5

10

10

SPO koordinasi linprog dan linsek

EP 6

10

EP 7

10

10

60

70

0
0
0

10
10
10

10
10
10

EP 4

10

10

EP 5
EP 6
Jumlah

0
0

10
5
55

10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.1.6.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

0
0
0
0

10
10
10
10

10
10
10
10

EP 5

10

10

50

50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0
0

KRITERIA 5.2.2.

SPO evaluasi pelaksanaan komunikasi linsek dan linprog

85.71%

91.67%

SPO Pemberdayaan masy

SPO Pelaksanaan SMD, Dokumentasi SMD
SPO komunikasi dgn masy
Bukti rencana dan pelaksanaan SMD/kegiatan yang
dilaksanakan wilayah
100.00%

RUP pusk dan kejelasan kegiatan tiap program

RPK pusk dan kejelasan kegiatan tiap program
RUK, RPK
sama dgn 5.1.4.1
jadwal kegiatan
100.00%

EP 1

10

10

SPO Kajian kebutuhan masy, hasil kajian kebutuhan masy

EP 2

10

10

SPO Kajian kebutuhan sasaran, hasil kajian kebutuhan sasaran

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0

10
10
10
50

10
10
10
50

Survey kepuasan pelanggan, hasil analisis pembahasan

RPK Pusk dg mempertimbangkan hasil kajian
Jadwal kegiatan program sesuai dg usulan masy

100.00%

KRITERIA 5.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

0
0
0
0
0

10
10
0
10
5
55

10
10
10
10
10
70

SKOR

SKOR Maksimal

0
10
10
10
0
10
0
40

10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR

SKOR Maksimal

0
10
0
10
20

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0
0

KRITERIA 5.3.3.
EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3
EP 4
Jumlah

0
0

10
10
35

10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10

KRITERIA 5.4.1.
EP 1

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

SPO Monitoring pelaksanaan kegiatan, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
SPO Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan
Hasil penyesuaian rencana
Dokumen hasil monitoring
78.57%

Dokumen uraian tugas penanggungjawab

Dokumen uraian tugas pelaksana
Isi dokumen uraian tugas
Isi dokumen uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
57.14%

50.00%

SK dan SPO Kajian uraian tugas

87.50%

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0

KRITERIA 5.4.2.

0
5
0
10
15

10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

uraian peran linprog utk tiap program

uraian peran linprog utk tiap program
sama dgn EP 5.1.4.6
Bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek
30.00%

EP 1

10

10

SK dan SPO Mekanisme komunikasi dan koordinasi program

EP 2

10

10

Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linprog & linsek

EP 3

10

10

Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linprog & linsek

EP 4

10

10

40

40

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

10

EP 4

10

10

30

40

SKOR

SKOR Maksimal

0
10
5
10
0
25

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
5
10

10
10
10
10

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0
0

KRITERIA 5.5.3.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

0
0
0
0

100.00%

SPO pengendalian dokumen dan pedoman pengendalian

dokumen
SPO pengendalian dokumen
SPO penyimpanan dan pengendalian arsip rencana dan
penyelenggaraan program
75.00%

SPO monitoring pelaksanaan program

Pemahaman thd kebijakan dan prosedur monitoring

50.00%

SK Evaluasi kinerja program

SPO evaluasi kinerja program
Pemahaman thd kebijakan
SPO evaluasi kinerja program

EP 5
Jumlah

0
0

KRITERIA 5.6.1.

10

35

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

0
0

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
0
10
20

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0
0

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

0
0
0

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3

0
0
0

10
5
5

10
10
10

EP 4

10

20

40

Jumlah

70.00%

0.00%

SPO Pengarahan thd pelaksana program

100.00%

66.67%

SK dan hak kewajiban sasaran program

SPO Sos. Hak & kewajiban sasaran
100.00%

SK aturan tata nilai budaya

Pemahaman thd aturan, tata nilai budaya
Pelaksanaan aturan, tata nilai budaya

50.00%

Total Skor
Skor Maksimum
EP
CAPAIAN

765
1020
75.00%

(KMPP).

REKOMENDASI

KAK program orientasi oleh KaPusk

Hasil evaluasi dan tindak lanjut orientasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sos. Sasaran&tujuan

Ingatkan bu tri untuk bikin jadwal pertemuan rutin bulanan

KAK masing2 program yg dikomunikasikan pada linprog dan
linsek

KAK program ttg peran linsek dan linprog (lanjutan 5.1.4.4)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Hasil identifikasi risiko akibat program (lihat bab 2)

Hasil analisis resiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi risiko
Hasil evaluasi thd upaya pencegahan risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut

SK Ka pusk ttg memfasilitasi peran serta masy

KA Pemberdayaan masy dan rencana

SPO perubahan rencana kegiatan program

Dokumen proses dan hasil pembahasan

Bukti pelaksanaan sos uraian tugas

Bukti pelaksanaan sos uraian tugas pd linprog

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Bukti TL monitoring pelaksanaan uraian tugas
Bukti TL monitoring pelaksanaan uraian tugas

Bukti pelaksanaan kajian uraian tugas dan hasil tinjau ulang

uraian tugas yg direvisi
ketetapan hasil revisi uraian tugas

Identifikasi pihak terkait ttb peran masing2

Hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut thd pelaks. Koordinasi

SK dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program

SK ka pusk ttg monitoring pelaksanaan program

Hasil monitoring
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur

Hasil evaluasi kinerja program

Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program

SPO monitoring kesesuaian pelaksanaan program

Hail monitoring, RTL dan bukti tindak lanjut monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan kajian

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian & pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

Hasil penilaian kinerja

KAK dan SPO Pertemuan penilaian kinerja dan bukti
Bukti tindak lanjut dan laporan ke Dinkes

Bukti tindak lanjut pelaksanaan aturan, tata nilai budaya

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. Pra Survey Akr

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

0
0
0
0
0
0
0

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
5
10
10
55

10
10
10
10
10
10
60

FAKTA (DIISI DOKUMEN DAN TELUSUR YANG DIMILIKI)

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan kinerja

Belum ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
0.00%

0
0
0
0
0

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

0
0
0
0

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

SKOR
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

0
0
0
0

Belum ada Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.

40

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
Jumlah

0
0

10
10
20

10
10
30

SKOR
10
10
10
10
0
0
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0

Total Skor

245

Skor Maksimum
EP

290

CAPAIAN

100.00%

Belum SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja.

66.67%

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding, Laporan pelaksanaan perbaikan.
57.14%

84.48%

M).

REKOMENDASI

Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan kinerja

Pembuatan ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

Penyusunan Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Pembuatan SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja.

Penyusunan Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan

UKM berdasar hasil kaji banding, Laporan pelaksanaan perbaikan.

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

0
0
0
0

SKOR
10
10
10
10

SKOR
Maksimal
10
10
10
10

0
0

10
10

10
10

5
65

10
70

Pra Survey Akr

FAKTA/ANALISIS
spo pendaftaran
bagan alur pendaftaran
spo pendaftaran, petugas mengikuti prosedur
pemahaman pasien thd alur pendaftaran
spo kepuasan pelanggan, mekanisme survey, form survey, hasil survey
hasil survey, tindak lanjut survey
spo identifikasi pasien, pelaksanaan pendaft menjamin tdk tjd kesalahan
identifikasi
92.86%

SKOR
Maksimal
10
10

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2

SKOR
0
10
0
10

EP 3

10

10

spo penyampaian informasi, proses pemberian informasi di pendaftaran

EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

0
0
0

5
5
0
40

10
10
10
60

proses pemberian informasi di pendaftaran

ketersediaan informasi fasilitas rujukan

SKOR

SKOR
Maksimal

KRITERIA 7.1.3.
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
5
10

10
10
10
10
10
10

EP 7

10

10

tersedia media informasi di tempat pendataran

proses pemberian informasi di pendaftaran

66.67%

informasi ttg hak dan kewajiban pasien, hak & kewajiban pasien ditempel
proses pendaftaran memperhatikan hak-hak pasien
SK,spo hak dan kewajiban pasien
persyaratan kompetensi petugas pendaftaran sesuai
persyaratan kompetensi petugas pendaftaran sesuai
spo pendaftaran, proses pendaftaran

EP 8
Jumlah

0
0

10
75

KRITERIA 7.1.4.
EP 1

SKOR
0
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0

KRITERIA 7.1.5.

10
80

10
10
0
30

10
10
10
40

SKOR

SKOR
Maksimal

10

EP 2

10

EP 3
Jumlah

0
0

10
15

10
30

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

SKOR
0
5
0
10

SKOR
Maksimal
10
10

0
0
0
0

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.

0
0

93.75%

SKOR
Maksimal
10

EP 1

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

poster hak dan kewajiban pasien

10
25

10
30

SKOR

SKOR
Maksimal

spo alur pelayanan pasien

spo alur pelayanan pasien, proses pemberian informasi ttg alur pelayanan
pasien
pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
75.00%

sk identifikasi hambatan dan budaya

upaya telah dilaksanakan: pemisahan lansia, anak, pendaftaran &

pemanggilan pasien
50.00%

spo pengkajian awal

kompetensi pemberian pelayanan klinis (dokter, perawat)
spo pelayanan medis, spo asuhan keperawatan
spo pelayanan medis,tidak ada pengulangan yang tidak perlu
100.00%

spo pengkajian awal

spo pengkajian awal
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi informasi kajian kpd petugas terkait
83.33%

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0
0

10
5
10
10
35

10
10
10
10
40

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

SKOR
0
5
0
10
0
10
25

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

0
0
0
0

KRITERIA 7.4.1.
EP 1

SKOR
0
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0

5
5
0
0
20

KRITERIA 7.4.2.
EP 1

SKOR
0
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0

KRITERIA 7.4.3.

spo triase
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan triase
spo rujukan pasien emergensi
87.50%

kompetensi pemberi pelayanan klinis

spo tim interprosfesi
spo pendelegasian wewenang
persyaratan pelatihan yg hrs diikuti, sertifikat
100.00%

persyaratan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis

spo pemeliharaan alat, spo sterilisasi peralatan, jadwal
spo sterilisasi peralatan, spo pemeliharaan gedung, jadwal
83.33%

SKOR
Maksimal
10

sk, spo penyusunan rencana layanan medis dan terpadu

10
10
10
10
50

pemahaman ttg sk dan spo penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
spo audit klinis

40.00%

SKOR
Maksimal
10

5
5
0
20

10
10
10
40

SKOR

SKOR
Maksimal

sk, spo melibatkan pasien dlm rencana layanan

rencana layanan disusun utk setiap pasien dg kejelasan tujuan yg ingin
dicapai, RM
proses penyusunan rencana layanan, RM, petugas pemberi layanan
50.00%

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

0
0
0
0
0

10
10
10
10
10

10
10
10
10
10

spo
spo
spo
spo
spo

EP 6
EP 7
Jumlah

0
0

10
10
70

pendokumentasian rencana layanan terpadu

spo pendidikan pasien

5
5
60

SKOR
10
10
10
10
5
45

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

SKOR
0
10
0
10
0
5
25

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

SKOR
5
0
0
0
5

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

SKOR

SKOR
Maksimal

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

layanan terpadu, pelaksanaan layanan terpadu

layanan terpadu, pelaksanaan layanan terpadu
layanan terpadu, pelaksanaan layanan terpadu
penyusunan layanan terpadu
pemberian informasi ttg efek samping & resiko pengobatan

85.71%

spo informed consent

form informed consent
spo informed consent
dokumen bukti pelaksanaan informed consent pd RM
spo evaluasi informed consent
90.00%

spo
spo
spo
spo

rujukan
rujukan
persiapan rujukan
rujukan

87.50%

spo rujukan
spo rujukan
83.33%

spo rujukan

12.50%

EP 1
EP 2
Jumlah

0
0

10
5
15

10
10
20

SKOR
10
10
10
10
10

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10

10
10
10
80

10
10
10
80

SKOR
10
5
10
0
5
30

SKOR
0
5
0
10
15

SKOR
Maksimal
10
10
20

SKOR

SKOR
Maksimal

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

KRITERIA 7.6.4.

spo rujukan
kompetensi petugas yg melakukan monitoring
75.00%

spo pelayanan klinis

prose penyusunan rencana layanan mengacu pd prosedur yg berlaku
proses pelaksanaan layanan
prose pelaksanaan layanan: diberikan sesuai rencana layanan
rekam medis: dokumentasi layanan yg diberikan
rekam medis: perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien
rekam medis: perubahan layanan dicatat
informed consent thd tindakan medis
100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

EP 1

10

10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0

0
0
0
0
10

10
10
10
10
50

daftar kasus-kasus di ruang darurat/tindakan

spo penanganan pasien gawat darurat
sk,spo penanganan pasien berisiko tinggi
spo kewaspadaan universal
60.00%

spo pemberian cairan intravena

RM: yg mendpt cairan intravena((tidak ada)
75.00%

20.00%

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR
Maksimal
10
10

spo identifikasi dan penanganan keluhan

spo identifikasi dan penanganan keluhan

10
10
40

10
10
40

hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

dokumentasi hasil identifikasi,analisis,dan tindak lanjut keluhan

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
5
25

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.6.7.
EP 1

SKOR
10

SKOR
Maksimal
10

EP 2

10

10

informasi ttg konsekuensi dari keputusan menolak tindakan atau rujukan

EP 3
EP 4
Jumlah

10
5
35

10
10
40

informasi ttg tangg jwb mereka ttg keputusan menolak tindakan atau rujukan
informasi tersedianya alternatif lain pelayanan dan pengobatan

SKOR
10

SKOR
Maksimal
10

EP 2
EP 3

10
0

10
10

EP 4

10

10

EP 5
Jumlah

10
40

10
50

SKOR
5

SKOR
Maksimal
10

10

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2

100.00%

sk, spo utk menghindari pengulangan yg tdk perlu

sk, spo layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan
pelaksanaan layanan klinis menjamin kesinambungan
83.33%

sk, spo hak menolak tindakan medis atau rujukan

87.50%

sk ttg jenis sedasi di puskesmas

spo pemberian anestesi

80.00%

EP 3
EP 4

5
10

10
10

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

10
10
0
45

10
10
10
70

KRITERIA 7.8.1.
EP 1

SKOR
10

10

10

EP 3

10

0
20

10
40

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

64.29%

SKOR
Maksimal

EP 2

EP 4
Jumlah

spo informed consent, pelaksanaan informed consernt

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
30

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

sk, spo pendidikan pd pasien

tersedia metode pendidikan pasien, misal tdk bisa baca( contoh di gizi)

50.00%

MAKANAN & NUTRISI (RAWAT INAP)

0.00%

MAKANAN & NUTRISI (RAWAT INAP)

0.00%

MAKANAN & NUTRISI (RAWAT INAP)

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

5
5

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

Total Skor

1010

Skor Maksimum
EP
CAPAIAN

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

ada rujukan balik dari RM

50.00%

PEMULANGAN PASIEN

0.00%

spo
spo
spo
spo
100.00%

1510
66.89%

transportasi rujukan
rujukan
rujukan
rujukan, form persetujuan rujukan

KPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

petugas mengikuti prosedur dg benar?

pasien paham alur pendaftaran?

pelaksanaan pendaftaran apakah menjamin tjd kesalahan

identifikasi

hasil evaluasi penyampaian informasi di pendaftaran

proses pemberian informasi pelanggan mendpt tanggapan yg

sesuai?
MOU dg tempat rujukan
MOU dg tempat rujukan

proses pendaftaran memperhatikan hak-hak pasien?

bukti pelaksanaan informasi hak dan kewajiban pasien
bukti pelatihan pelayanan prima belum ada

spo koord pendaftaran dg unit-unit terkait, spo transfer pasien

bukti sosialisaasi hak kewajiban pasien kpd pasien & petugas

MOU dg tempat rujukan

spo identifikasi hambatan dan budaya , hasil identifikasi

hambatan
bukti tindak lanjut utk mengatasi hambatan dlm pelayanan
upaya yg dilakukan apakah sudah benar?

kelengkapan catatan di rekam medis

kelengkapan catatan di rekam medis

pedoman triase
kak pelatihan petugas ugd

peralatan klinis kurang lengkap

pelaksanaan audit klinis

hasil evaluasi, bukti tindak lanjut
bukti evaluasi tindak lanjut

apakah sudah lengkap?

kelengkapan bukti penyusunan rencana layanan
SK hak memilih tenaga kesehatan

kelengkapan pendokumentasian rencana layanan terpadu RM

pendidikan pasien dalam rekam medis

hasil evaluasi informed consent, tindak lanjut

komunikasi dg fasilitas sasaran rujukan

MOU dg tempat rujukan

resume klinis
isi resume klinis
isi resume klinis
isi resume klinis

bukti pelaksanaan monitoring rujukan

sk penanganan pasien gawat darurat

MOU kerjasama
panduan kewaspadaan universal

sk pemberian cairan intravena

daftar indikator klinis utk pemantauan & evaluasi layanan klinis

pelaksanaan pemantauan & penilaian dg indikator yg
ditetapkan
data hasil monitoring dan evaluasi
data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

sk ttg tenaga kesehatan ygmpy wewenang melakukan sedasi

sk, spo monitoring status fisiologi pasien selama pemberia
anestesi
RM: pencatatan teknik pemberian anestesi lokal & sedasi

sk jenis pembedahan minor di puskesmas

spo tindakan pembedahanrencana asuhan pembedahan

spo, bukti penjelasan pasien:risiko,manfaat, komplikasi dan

alternatif

spo pembahan minor, apakah pelaksanaan sesuai prosedur?

RM: pencatatan laporan tindakan
RM: pencatatan monitoring status fisiologis pasien

panduan penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan pasien dlm

RM
panduan penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan pasien dlm
RM
penilaian efektifitas penyampaian informasi kpd pasien

70
60
80
40
30
40

40
40
30
50
40
70
50
40
30
40
20
80
50

kriteria pasien yang dirujuk

20
50
40
30
40
50
70
40
10
40
1320

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10

10
10
10

10
10
10
10
10
5
10
10
105

10
10
10
10
10
10
10
10
110

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
5

10
10
30

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.

KRITERIA 8.1.4.
EP 1

Pra Survey Akr

FAKTA/ANALISIS
SK Jenis2 pem lab, SPO pem lab, Panduan pem Lab
Pola ketenagaan, kompetensi ptgs, jam buka sesuai
Syarat kompetensi ptgs sesuai
Syarat kompetensi ptgs sesuai

SPO permintaan, pemeriksaaan, penerimaan, pengambilan & penyimpanan

spesimen ada
SPO PEM LAB
Hasil pemantauan & tindak lanjut ada

SPO Proteksi Diri

SPO Proteksi Diri
SPO Pengelolaan Limbah
SPO Pengelolaan Reagen
SPO Pengelolaan Limbah
95.45%

16.67%

EP 2
EP 3
EP 4

0
10
10

10
10
10

EP 5
Jumlah

5
35

10
50

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

0
10
10
10
30

10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR
5
10
10
10
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Hasil Pemeriksaan ditulis di RM

Bukti rapat internal
70.00%

PERMENKES 43/2013, 37/2012, Bukti ada di pelaksanaan PMI

di SPO Penelolaan Reagen

Dilakukan eveluasi belum ada SPO& bukti

Dilakukan perbaikan

Kerangka acuan Program keselamatan/keamanan lab

SPO Pelaporan Program Keselamatan & pelaporan insiden.

EP 7
Jumlah

0
35

10
70

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggung jawab obat

EP 4
EP 5
EP 6

5
10
10

10
10
10

SPO Penyediaan obat

Bukan pelayanan 24 jam
Formularium obat ada

EP 7

10

10

EP 8
Jumlah

10
75

10
80

SKOR
0
10

SKOR Maksimal
10
10

SK ttg persyaratan ptgs yg berhak menyediakan obat

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2

50.00%

SPO evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hsl evaluasi & TL

93.75%

EP 3
EP 4

10
5

10
10

SK ttg pelatihan ptgs yg diberi kewenangan menyediakan obat ttp blm sesuai
persyaratan
SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

EP 5
EP 6
EP 7

10
10
10

10
10
10

Pelaksanaan FIFO dan FEFO sdh, Kartu stok/kendali ada dan dilaksanakan
SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika ada
Bukti pengawsan rutin dari dinkes kota ada

EP 8

10

10

Bukan rawat inap/ RS

EP 9
Jumlah

10
75

10
90

SKOR
10
10
10
10
10
10
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

83.33%

SPO PENYIMPANAN OBAT

SPO PENYIMPANAN OBAT
SPO pemberian obat kpd pasien dan pelabelan
SPO pemberian informasi penggunaan obat

SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak

SPO dan pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa /rusak sdh

Jumlah

70

80

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
10
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 8.2.5.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
0
10
30

10
10
10
10
40

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
10
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

87.50%

SPO pelaporan ESO

SPO penctatan pemantauan pelaporan ESO
SPO tindak lanjut ESO
87.50%

75.00%

Daftar obat emergensi di unit kj ada

83.33%

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik

ada
ada
ada
ada
ada

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
10
10
5

SKOR Maksimal
10
10
10

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik
radiodiagnostik

66.67%

SPO akses thd rekam medis

Pertimbangan ka Pusk

EP 4
EP 5

5
5

10
10

10
45

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

5
0
0
5

10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
0
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
10
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 8.7.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.

75.00%

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
0
10
10
30

10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
5
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

Total Skor

1375

Skor Maksimum
EP
CAPAIAN

1720
79.94%

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

SPO pemantauan pelaks prosedur pem Lab blm

SPO penilaian ketepatan wkt penyerahan hsl, Hasil evaluasi &
tind lanjut
SPO pelayanan di luar jam kj
SPO pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi
SPO Kesehatan&Keselamatan kerja bg petugas
SPO Pemantauan Penggunaan APD
SPO Pengelolaan B3

SK Waktu penyampaian lap hsl pemeriksaan Lab (tmsk u pasien

Cito)
SPO Pemantauan waktu penyampaian hsl pem Lab psn Urgen&
Hasil Pemantauannya.
Hasil Pemantauan Pelaporan Hasil Pem Lab

SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab Kritis

SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab Kritis

spO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab Kritis
SPO Hasil monitoring,hasil tindaklanjut monitoring,rapat2
monitoring pelayanan Lab

SK ttg Jenis2 Reagen esensial&bahan lain yg hrs tersedia

SK ttg Waktu Ketersediaan reagen ( Batas buffer stok u order)

Form Laporan hasil pemeriksaan Lab Luar: koord BPU

SPO Perbaikan

Belum dilakukan ,bukti pelaksanaan belum ada

Belum ada insiden,bukti tidak ada.

SK ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat blm ada

SPO evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi &

TL blm ada

SK ttg persyaratan ptgs yg berhak memberi resep

SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kadaluarsa

SK dan SPO penggunaan obat yg dibw sendiri oleh

pasien/keluarga (utk RS atau rawat inap)

SPO Pemberian informasi efek samping obat

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK penanganan obat kadaluarsa/rusak blm ada

Pendokumentasian ESO di RM blm

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
Laporannya blm
SK penanggungjawab tindak lanjut laporan blm
Laporan dan bukti perbaikan blm

SK SPO penyediaan obat emergensi di unit kj blm

SPO penyimpanan obat emergensi di unit blm
SPO monitoring penyediaan obat di unit kj , Hasil TL blm

SK akses terhadap rekam medis

SK Sistem pengkodean,penyimpanan dokumentasi RM

SK penyimpanan RM

SK Pelayanan RM&metode identifikasi

SK Sistem pengkodean,penyimpanan dokumentasi RM
SK Penyimpanan RM

Bukti pemeliharaan&pemantauan listrik belum ada

Pelatihan kebakaran belum ada

Dokumentasipelaksaan,pemantauan,pemeliharaan,perbaikan
belumlengkap

SK, SPO Inventarisasi pengelolaan penyimpanan&penggunaan b3

SK Pegendalian limbah dan pembuangan limbah berbahaya.

Bukti analisis,bukti tindak lanjut

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.

:
Pra Survey
Akr

SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA/ANALISIS

10
5
5
0
10
10
10

10
10
10
10
10
10
10

SK KEWAJIBAN PENINGKATAN LAYANAN KLINIS

10

5
0
60

10
10
100

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3

10

10

Jumlah

30

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

RENCANA PENINGKATAN YANIS DAN DUKUNGAN SUMBER DAYA

EP 2

10

10

PERENCANAAN,KAK,EV DAN TL PENINGKATAN YANIS

EP 3

10

25

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2
EP 3

10
0

10
10

EP 4

10

10

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7

EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2

KRITERIA 9.1.3.

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.

SK,SPO PENANGANAN KTD,KPC,KNC

LAPORAN KTD,KPC,KNC

60.00%

SK TTG EVALUASI KLINIS DAN PERBAIKAN PERILAKU KLINIS

SK PJ PELAKSANAAN EV PERILAKU PETUGAS DLM YANIS

100.00%

83.33%

SPO FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN YG PRIORITAS UTK

DIPERBAIKI
DOK PENGGALANGAAN KOMITMEN
BUKTI LAP KETERLIBATAN KAPUS DAN TENAGA KLINIS DLM
PENETAPAN PRIORITAS

EP 5

10

10

Jumlah

40

50

80.00%

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

10.00%

EP 2

10

10

EP 3

10

0
0
20

10
10
50

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3

10

EP 4

10

20

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

30

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

10

20

30

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

10

KRITERIA 9.2.2.
EP 1

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

RENCANA PRIORITAS PERBAIKAN KLINIS DAN HSL MONITORING

SK STANDAR LAYANAN KLINIS, SK INDIKATOR MUTU YANIS

SK TTG PENYUSUNAN STANDAR MENGACU PD ACUAN YG JELAS

40.00%

SK INDIKATOR MUTU YANIS

SK SASARAN KESELAMATAN PASIEN

50.00%

LAPORAN TARGET MUTU YANIS RASIONAL DI PKM

33.33%

LAPORAN SARMUT PERBULAN UTK TIAP POLI

LAPORAN TERTULIS SARMUT PERBULAN / POLI

66.67%

EP 4
Jumlah

0
0

10
40

SKOR
10
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4

10

EP 5

10

0
0
0
10

10
10
10
80

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

10

10
10

10
40

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor

255

Skor Maksimum
EP

560

CAPAIAN

0.00%

LAPORAN SARMUT PERBULAN UTK TIAP POLI

12.50%

DOKUMEN KESELURUHAN PMKP

25.00%

SK,SPO PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PMKP

25.00%

45.54%

an Pasien (PMPK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

SK PEMILIHAN PRIORITAS LAYANAN KLINIS
BUKTI LAPORAN PENGUMPULAN DATA ANALISIS
BUKTI LAPORAN MONITORING ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

SK PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS,ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

LAPORAN ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO KLINIS
PERENCANAAN, KAK, LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

SK PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI

YANIS DAN PENILAIAN

DOKUMEN RENCANA PENINGKATAN MUTU, BUKTI PELAKSANAAN, BUKTI EV

DAN TL

PEMAHAMAN TTG MUTU LAYANAN KLINIS

SK PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL SBG ACUAN STANDAR YANIS

SPO PROSEDUR PENYUSUNAN KLINIS
DOKUMEN SPO LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS

LAPORAN PENGUKURAN MUTU YANIS: ASKEP PASIEN,PX LAB,TERAPI AB,

PROGRAM PPI
LAPORAN PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN, LAPORAN EV
DAN TL

DOKUMEN INDIKATOR PENCAPAIAN TARGET MUTU YANIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN PETUGAS PEMBERI YANIS DLM MENETAPKAN TK PENCAPAIAN
MUTU KLINIS

LAPORAN ANALISIS PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PMKP

SK PERSONIL PMKP DAN URAIAN TUGASNYA

SK TIM PMKP, URAIAN TUGAS DAN PROGRAM KERJA TIM
DOKUMEN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB MASING-MASING
ANGGOTA TIM

LAPORAN MONEV PROGRAM KERJA TIM PMKP

LAPORAN HASIL MONITORING PMKP

LAPORAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH PMKP
DOKUMEN RENCANA PERBAIKAN MUTU YANIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DOKUMEN RENCANA PERBAIKAN MUTU YANIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DOKUMEN PETUGAS PJ PELAKSANAAN PMKP
SK PETUGAS PJ PEMANTAUAN PELAKSANAAN PMKP
LAPORAN EV. DAN TL PROGRAM PMKP

BUKTI PENCATATAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PMKP

BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN INDIKATOR PMKP
BUKTI TINDAK LANJUT DAN BUKTI PERUBAHAN JIKA DIPERLUKAN OLEH
PERBAIKAN LAYANAN KLINIS

DOKUMEN KEGIATAN PMKP

LAPORAN HASIL EV DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PMKP
LAPORAN KEGIATAN PMKP KE DINAS KESEHATAN KOTA YK

LASI CAPAIAN SELURUH BAB

Puskesmas
Kab./ Kota
Tanggal
Surveior

: Mantrijeron
: Yogyakarta

NO

CAPAIAN

96.61%

76.38%

65.63%

46.23%

75.00%

84.48%

66.89%

79.94%

45.54%
72.28%
72.28%